CC BY
68
ЛИПИДО-КОЛЛОИДНЫЕ ПОВЯЗКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ОБШИРНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ
Дарвин В.В.1, Лобанов Д.С.2, Васильев В.В.2, Краснов Е.А.2 УДК: 616.717/.718-002.44:615.451.3
1 МИ ГОУ ВПО «СурГУ ХМАО-Югры», г. Сургут
2 БУХМАО-Югры «Сургутская ОКБ»
Резюме
Проведен анализ эффективности включения в комплексную программу лечения больных с трофическими язвами и длительно незаживающими обширными ранами конечностей современных липидо-коллоидных перевязочных материалов. Выявлено сокращение времени перевязки на 4,9 ± 0,6 минут и длительности стационарного лечения на 7,8 ± 3,2 суток.
Ключевые слова: трофические язвы, липидно-коллоидные повязки, некрэктомия.
Одной из существенных проблем современной хирургии остаются гнойно-некротические поражения тканей конечностей, развивающиеся как на фоне сосудистой патологии, так и у больных сахарным диабетом. Длительно незаживающие инфицированные язвы влекут за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации конечности до смерти пациента [5, 6, 12]. Среди причин летальных исходов доля хирургической инфекции составляет 1,7-35,3% [4, 5, 12]. Количество пациентов, страдающих длительно незаживающими трофическими язвами различной этиологии, достигает 2-6% [2, 3, 5, 6, 7, 11, 12]. Также, в мире сохраняется тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых в США составляет 3-8%, в России
- 4-10% от числа всех больных сахарным диабетом [1, 5, 7, 9, 11, 12]. При этом, сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней и ставит под сомнение благополучный исход лечения. Как правило, такие больные обременены тяжелыми сопутствующими заболеваниями, резко повышающими риск хирургического вмешательства.
Отталкивающий вид, специфический запах язв ведет к серьезным психосоциальным последствиям. К тому же одной из существенных особенностей таких язв является то, что они никогда не заживают без специального лечения. При этом хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимно заменяющими методами. Их можно рассматривать только как дополняющими друг друга компонентами комплексной терапии.
Наибольшее распространение в современной практической хирургии получила методика лечения гнойных ран и трофических язв под повязкой с использованием различных мазей, которая на сегодняшний день остается основной в клинической практике, так как она удобна практически и выгодна экономически [1, 3]. Как известно,
THE LIPID-COLLOID DRESSING USE FOR TREATMENT OF NON-HEALING WOUNDS AND VENOUS ULCERS
Damn VV, Lobanov DS, Vasilev VV, Krasnov EA
The analysis of the effectiveness of inclusion of lipid-colloid dressings into comprehensive treatment program for patients with venous (trophic) ulcers and non-healing wounds of limbs is presented.
Keywords: trophic ulcers, lipido-colloid dressings, necrectomy.
основное назначение перевязочных средств состоит в создании условий, обеспечивающих успешное заживление. Ранее эта задача решалась с помощью ватно-марлевых повязок, которые предохраняли рану от загрязнения и впитывали экссудат [3]. Доказано, что такая повязка приводит к замедлению или даже полному подавлению пролиферации кератиноцитов, образованию струпа, который состоит из высохшего экссудата и клеточного детрита, который служит механическим препятствием для миграции с краев раны эпителиоцитов, и значительно удлиняет время заживления [9, 11]. К тому же, низкая дегидратирующая способность и слабое некролитиче-ское действие общепринятых препаратов для лечения ран и язв не обеспечивает достаточное их очищение. Большинство используемых на сегодняшний день мазей, обладает узконаправленным действием, а, например, для лечения в первой фазе раневого процесса необходимо воздействие как минимум в трех направлениях: усиление оттока из раны, некролитическое действие, подавление микрофлоры [3, 8].
Для эффективного воздействия на раневой процесс современный перевязочный материал должен быть атравматичным и обеспечивать заживление раны во влажной среде [2, 6, 7, 8]. В России зарегистрирован ряд повязок созданных с применением липидо-коллоидной технологии, которая обеспечивает соблюдение выше указанных принципов. Основой данной технологии является соединение гидроколлоидных частиц с частицами вазелина на неокллюзионной мелкоячеистой сетчатой матрице (Се1к^огЬ® NA, Ц^оШ1® <^аЬога^^ Ц^о»). Значительный интерес представляют липидо-коллоидные повязки, импрегнированные ионами серебра. Данные перевязочные средства обладают широким спектром бактерицидного действия и характеризуются быстрым и пролонгированным антибактериальным действием (Се1^огЬ® Ag, ЦроШ1® S.Ag «^аЬога^М^ Цро»). Применение топических средств, содержащих сульфадиазин
серебра, особенно оправдано в условиях критической колонизации при наличии обширных раневых дефектов с высоким риском инфицирования [10].
Кроме того, в последнее время в изучении хирургической инфекции обоснованно уделяется огромное внимание биопленкам, которые являются основной формой бактериальной жизни и представляют собой способ адаптации и устойчивости бактерии к антибактериальным средствам: большинство лекарств не проникают через пленку. Липидо-коллоидные абсорбирующие повязки обладают впитывающим эффектом, ведущим к устранению клеток биопленки. Так, после контакта повязок с биопленками численность бактерий в зависимости от вида сокращается на 55-70% [10]. В лабораторных условиях Quatravaux S. с соавт. [10] было продемонстрировано антимикробное воздействие липидо-коллоидной серебросодержащей абсорбирующей повязки на биопленки бактерий S. aureus и P. aeruginosa. Биопленки подверглись разрушению на 99,97% и 99,98%, соответственно, после первого дня контакта. Антимикробное действие на
S. aureus сохранялось в течение 7 дней. Наблюдения показали существенное сокращение популяции бактерий в биопленках после 2 дней контакта с липидо-коллоидной серебросодержащей абсорбирующей повязкой [10].
Цель исследования: изучить эффективность включения в комплексную программу лечения больных с трофическими язвами и длительно незаживающими обширными ранами конечностей современных липидноколлоидных перевязочных материалов.
Материалы и методы
Анализу подвергнуты 14 пациентов с трофическими язвами и обширными длительно незаживающими ранами конечностей, пролеченных на базе хирургического отделения Сургутской ОКБ в 2010-2011 гг., которые составили основную группу. Мужчин из них 6 (42,9%), женщин - 8 (57,1%). Средний возраст - 54 ± 1,1 лет, при этом 74,2% трудоспособного населения.
В группу сравнения (контрольная группа) вошли 12 пациентов, которые получили лечение в 2008-2009 гг. с применением традиционных марлевых повязок с водорастворимыми мазями («левомеколь», «левосин» или «актовегин», «солкосерил» в зависимости от фаз раневого процесса). Консервативная медикаментозная терапия и объем хирургического пособия не отличались от основной группы. Пациенты контрольной группы сопоставимы по основным параметрам (возраст, пол, основная и сопутствующая патологии, длительность заболевания и площадь поражения конечности) с основной группой больных.
В комплексную терапию гнойных ран и язв включали: антибактериальные препараты с учетом региональной чувствительности микроорганизмов, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови, антикоагулянты, физиолечение и гипербарическую оксигенацию, вторичную хирургическую обработку язв и этапные
некрэктомии «по требованию»; по показаниям - аутодермопластику свободным расщепленным лоскутом. В основной группе местно, в зависимости от фазы раневого процесса, использовали повязки французской фирмы «Laboratoires Ц^о»: Ц^оШ1®, Ц^оШ1® S.Ag, Urgosorb®, Се1^огЬ® и А^ор^ие®. На выбор повязки влияло наличие признаков критической микробной колонизации: при явлениях активного воспаления использовали повязки, содержащие сульфадиазин серебра.
В первой фазе раневого процесса перевязки проводили ежедневно: промывание язвы физиологическим раствором с наложением повязки Urgosorb® либо Се1^огЬ®. На гранулирующие раны и язвы (вторая фаза раневого процесса) накладывали А^ор^ие® либо Ц^оШ1®, Цро-Ш1® S.Ag. Смену повязок осуществляли раз в 2-4 дня.
Нами были использованы как моно повязки <^а-boratoires Ц^о», так и их различные комбинации. Наилучший результат, по нашему мнению, удалось добиться сочетанием Ц^оШ1® или Ц^оШ1® S.Ag с Urgosorb® либо Се1^оЛ® в зависимости от фазы раневого процесса, степени колонизации и объема экссудации.
Результаты и их обсуждения
Объективный анализ больных с трофическими язвами и длительно незаживающими инфицированными ранами, позволил установить, что по этиологии поражений преобладали пациенты с трофическими язвами при сочетанной патологии (сахарный диабет + облитерирующий атеросклероз) - 3 (21,4%), синдромом диабетической стопы - 3 (21,4%), венозными трофическими язвами - 3 (21,4%). У 2 (14,3%) больных были язвы на фоне хронической артериальной недостаточности, у 2 (14,3%) - травматические повреждения кожного покрова дистальных отделов конечностей (кисти и стопы), в том числе после вскрытия обширных абсцессов и флегмон и у 1 (7,2%) - тотальное поражение левой нижней конечности буллезно-некротической формой рожи.
При анализе удобства и степени выраженности болевого синдрома при смене повязок у больных основной группы установлено: 87,7% опрошенных вовсе не испытывали или испытывали незначительный дискомфорт при удалении повязки, 8,2% - отмечали невыраженные боли, а 4,1% больных - умеренные боли. При этом обезболивания, как во время перевязок, так и непосредственно после них, не потребовалось ни у одного больного основной группы. Тогда как в контрольной группе анальгетики назначались при перевязках у 57,8% пациентов, и только 24,8% пациентов отметили умеренный или слабо выраженный болевой синдром.
Время, затраченное на проведение перевязки в основной группе, составило 12,5 ± 3,4 мин, в контрольной
- 17,4 ± 2,8 мин. Сокращение времени связано с отсутствием необходимости проводить отмачивание салфеток при использовании липидно-коллоидных повязок.
Исчезновение специфического запаха, исходящего от язв и ран и улучшение их внешнего вида в основной
группе наблюдалось на 6,4 ± 0,4 сутки, в контрольной
- на 8,6 ± 0,5 сутки.
Площадь трофических язв перед началом лечения составляла от 12 до 34 см2. Посттравматические раны
- площадь составила 25,4 и 32,1 см2.
В основной группе у всех пациентов удалось достигнуть полной эпителизации трофических язв и заживления обширных раневых дефектов. Средний срок лечения при этом у больных с трофическими язвами составил 59,8 ± 3,6 суток, с гнойными ранами - 12,4 ± 1,6 суток. В контрольной группе полной эпителизации трофических язв удалось достичь у 77,7% больных, средние сроки лечения - 76,7 ± 4,1 и 16,3 ± 1,4 суток, соответственно. Статистически достоверные различия выявлены при заживлении трофических язв (р < 0,05), в группе больных с гнойными ранами достоверных различий не было обнаружено (р > 0,05), но выявлена тенденция к появлению статистически значимых различий.
В целом средний койко-день составил: в основной группе - 21,6 ± 4,1 суток, в группе сравнения - 29,4 ± 7,3 суток. Статистически достоверные различия выявлены не были (р > 0,05).
Как в основной, так и в контрольной группах больных осложнений местного лечения трофических язв и обширных ран конечностей нами не зафиксировано.
Заключение
Комплексная терапия трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран с использованием прогрессивных раневых покрытий (advanced wound care), произведенных по липидно-коллоидной технологии, своевременное выполнение этапных некрэктомий «по требованию» в сочетании с адекватно подобранной медикаментозной терапией основного заболевания позволяются добиться оптимальных результатов лечения, значительно улучшить переносимость перевязок, сократить длительность пребывания пациента в стационаре и в общей сложности - длительность временной нетрудоспособности, что, в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни пациентов данной сложной категории.
Литература
1. Даценко Б.М., Ляпунов М.А., Мохерт Н.А. Теория и практика местного лечения гнойных ран // Киев: «Здоров'я», 1995. - 190 стр.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом // Министерство Здравоохранения РФ.- М., 2003.
3. Раны и раневая инфекция: рук. для врачей. / Кузин М. И., Костюченок Б. А.
- М.: Медицина, 1990. - 592 стр.
4. Сажин В.П., Ющенко Г.В., Бодрова Н.Г. Влияние эндовидеохирургических операций на частоту развития гнойных хирургических осложнений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова № 9, - 2007. - С. 36-39.
5. Синдром диабетической стопы / под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова, Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой. - Москва - 1998. - 143 с.
6. Флебология: рук. для врачей / под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина,
- 2001. - С. 520-521.
7. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam // The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot - 2007.
8. Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet. - 2003; 361. - P. 1545-1551.
9. Melissa F. Green, Zarrintaj Aliabadi, Bryan T. Green Diabetic foot: Evaluation and management. // South Med. J., 2002; 95(1): P. 95-101.
10. Quatravaux S., Rodrigues S., Desroche N. et al Comparison of two methods for the quantification of a bacterial biofilm in the presence of bactericidal agent. // Franc., Nexidia SAS, ENESAD, Dijon; Laboratoires Urgo, Chenove., 2002.
11. Ragnerson-Tennvall G., Apelqvist J. Cost - effective management of diabetic foot ulcers. // Pharmacoeconomics, 1997 Jul.; 12(1): P. 42-53.
12. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. / Ltvin and O'Neal's The Diabetic Foot / Mosby. 2001. - P. 13-32.
Контактная информация
Дарвин Владимир Васильевич
628412, г. Сургут, Тюменская обл., ул. Энергетиков, 22, каб. 411 Тел.: +7 (3462) 527-450 e-mail: [email protected]
