CC BY
24
□CSD*
International Journal of Endocrinology
Орипнальж досл^ження
/Original Researches/
УДК 616.441-008.61-089.87:612.017.1. DOI: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136415
Гончарова О.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Лимфоцитарный профиль периферической крови больных с диффузным токсическим зобом в зависимости от степени его компенсации
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij Zurnal. 2018;14(3):219-223. doi: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136415
Резюме. Актуальность. В Украине на сегодняшний день основным методом лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) является назначение антитиреоидных препаратов с целью достижения эутиреоза. При этом в инициации развития ДТЗ и его рецидивов основную роль отводят нарушению различных звеньев иммунной системы, поэтому конкретизация таких нарушений остается актуальной задачей в разработке системы профилактики развития рецидивов ДТЗ. Цель работы — установить влияние тиреоста-тиков на лимфоцитарный профиль периферической крови у больных ДТЗ для назначения адекватной иммунотропной терапии. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ лимфоцитарного спектра периферической крови женщин, больных ДТЗ, на фоне гипертиреоза и в состоянии медикаментозной компенсации. Установлены отклонения отдельных показателей, которые могли бы стать триггерами рецидивирования заболевания. Результаты. В группе женщин с ДТЗ в состоянии гипертиреоза на фоне курса терапии препаратами тиомочевины произошла нормализация тиреоидного гомеостаза. Это сопровождалось положительной динамикой (снижением) активности Т-хелперов и В-лимфоцитов, что необходимо для уменьшения образования антител. В то же время наблюдалось снижение супрессорной активности с повышением иммунорегуляторного индекса супрессии, а также формированием дефицита натуральных киллеров. Имело место повышение индексов CD4/CD16 и CD8/CD16, что свидетельствует о преобладании антителозависимого иммунного процесса над неспецифической клеточной цитотоксичностью. Выводы. Проведение терапии ДТЗ с помощью препаратов тиомочевины не только способствует медикаментозной компенсации, но и оказывает иммуномодулирующее действие. Лимфограмма периферической крови у пролеченных больных ДТЗ характеризуется снижением Т-хелперной активности и уровня В-лимфоцитов (р < 0,05), что позволяет уменьшить антителообразование, и снижением Т-супрессоров, а также натуральных киллеров (р < 0,001), что создает условия для рецидивирования заболевания. Больные ДТЗ, получающие курс тиреостатиков, нуждаются в дополнительном назначении иммуномодуляторов (в том числе селенсодержащих), способных, повысить супрессорную активность.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб; медикаментозная терапия; лимфоцитарный профиль периферической крови
Введение
В Украине на сегодняшний день приоритетным методом лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) является назначение антитиреоидных препаратов. Их основное действие связано с ингибиро-ванием двух стадий биосинтеза тиреоидных гормонов: стадии органификации и конденсации путем снижения активности окисления и органификации
йода [1, 2]. Помимо своих основных эффектов, эти препараты обладают и дополнительными свойствами, в том числе оказывают иммуномодулиру-ющее влияние. По данным Н. Escobаr-Morreаle и М. Salvi, терапия тиреостатиками сопровождается индукцией образования Т-супрессоров (CD8) и повышением их уровня в циркулирующей крови, а также снижением Т-киллеров [3, 4]. Но эти про-
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Гончарова О.А., Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: [email protected] For correspondence: 0. Goncharova, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
явления имеют место не у всех больных, а только у тех, у которых не развился рецидив. R. Volpe (2001) связывает иммуномодулирующий эффект тирео-статиков при ДТЗ с их влиянием на механизмы сигнальных взаимоотношений между тиреоцитами и иммунокомпетентными клетками [5]. Тем не менее В.Э. Ванушко и В.В. Фадеев приводят данные, что в правильно подобранных группах пациентов с ДТЗ на фоне поддержания тионамидами эутиреоза в течение 12—24 месяцев примерно в 20—30 % случаев (только!) можно ожидать стойкую ремиссию заболевания [6].
Поскольку в инициации развития ДТЗ и его рецидивов основную роль отводят нарушению различных звеньев иммунной системы, то конкретизация таких нарушений и их адекватная коррекция остается актуальной задачей в разработке системы профилактики развития рецидивов ДТЗ.
Целью данного исследования явилось установление влияния терапии тиреостатиками на лимфоци-тарный профиль периферической крови у больных ДТЗ для назначения адекватной иммунотропной терапии.
Материалы и методы
У 30 женщин с ДТЗ в возрасте 28—53 лет с использованием иммуноферментного фотоэлектрического стрипового анализатора Stat Fax 2100 и наборов фирмы «Хема» (Украина) исследованы уровни свободного тироксина (свТ4) (лабораторная норма — 10—25 пмоль/л), свободного трийодтиронина (свТ3) (лабораторная норма — 2,8—5,8 пмоль/л) и тиреотропного гормона (ТТГ) (лабораторная норма — 0,4—4,0 мМЕд/л). В зависимости от степени компенсации больные были разделены на две группы: 15 женщин — в состоянии гипертиреоза и 15 — в состоянии медикаментозной компенсации на фоне антитиреоидной терапии. С использованием стабильных диагностикумов на основе монокло-нальных антител иммунопероксидазным методом
проведен анализ иммунофенотипа лимфоцитов: общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-лимфоцитов хелпе-ров (CD4+), Т-супрессоров/цитотоксиков (CD8+), натуральных киллеров (CD16+) и В-лимфоцитов (CD22+). Подсчет результатов исследования проведен в световом микроскопе с иммерсионной системой. Рассчитаны иммунорегуляторные индексы (ИРИ): CD4+/CD8+, CD4+/CD16+, CD8+/CD16+. Проведен сравнительный анализ лимфоцитарного спектра в периферической крови у женщин, больных ДТЗ, на фоне гипертиреоза и в состоянии медикаментозной компенсации.
Данные представлены в виде среднего арифметического и статистической ошибки среднего арифметического (М ± т). Сравнение средних величин по количественным признакам проводилось с использованием ^критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты
Тиреоидный статус в группе женщин с медикаментозной компенсацией ДТЗ характеризовался достоверно более низкими уровнями свободных ти-реоидных гормонов Т3 и Т4 и более высоким уровнем ТТГ. Все показатели достигли референсных норм, то есть у всех больных произошла нормализация тиреоидного статуса (табл. 1).
На фоне положительной динамики состояния тиреоидного статуса у больных ДТЗ происходили изменения и в состоянии клеточного иммунитета (табл. 2.)
Таким образом, медикаментозная терапия ДТЗ с использованием тиреостатиков позволила достичь медикаментозной компенсации. Такая терапия оказала влияние и на иммунологическую составляющую патологии: у больных снизился и нормализовался уровень Т-хелперов (CD4), в связи с чем достоверно (р < 0,05) уменьшилась активация В-лимфоцитов (CD22), а это способствует уменьшению продукции антитиреоидных антител.
Таблица 1. Тиреоидный статус женщин с ДТЗ до и на фоне антитиреоидной терапии
Показатель тиреоидного статуса (норма) До лечения тиреостатиками На фоне медикаментозной компенсации ДТЗ Р
СвТ3 (2,8-5,8 пмоль/л) 7,99 ± 1,11 3,96 ± 0,31 < 0,05
СвТ4 (10-25 пмоль/л) 33,40 ± 3,04 18,83 ± 0,79 < 0,05
ТТГ (0,4-4,0 мМЕд/л) 0,060 ± 0,016 1,74 ± 0,52 < 0,05
Таблица 2. Иммунофенотип лимфоцитов (%) периферической крови у женщин с ДТЗ в условиях различной его компенсации
Фракция лимфоцитов крови (норма) До лечения тиреостатиками На фоне медикаментозной компенсации ДТЗ Д % Р
CD3 (50-80 %) 53,16 ± 2,49 53,00 ± 2,42 -1,4 -
CD4 (38-46 %) 47,02 ± 2,22 41,86 ± 2,74 -10,9 -
CD8 (17-30 %) 17,50 ± 2,64 14,28 ± 1,29 -18,4 -
CD22 (17-31 %) 24,50 ± 2,11 19,00 ± 1,13 -22,5 < 0,05
CD16 (17-23 %) 24,80 ± 2,02 14,29 ± 1,29 -42,4 < 0,001
Таблица 3. Иммунорегуляторные индексы у женщин с ДТЗ в условиях гипертиреоза
и медикаментозно достигнутого эутиреоза
Иммунорегуляторный индекс При гипертиреозе На фоне медикаментозной компенсации ДТЗ Д % р
CD4/CD8 2,75 ± 0,32 3,17 ± 0,49 +15,3 -
CD4/CD16 1,93 ± 0,09 2,90 ± 0,28 +50,2 < 0,01
CD8/CD16 0,76 ± 0,11 1,01 ± 0,14 +32,9 -
В то же время у больных наблюдалось снижение Т-супрессорной (CD8) активности (их уровень уменьшился на 18,4 % и стал ниже нижней границы референсных норм). Данный фактор может спровоцировать рецидив заболевания. В наибольшей мере изменились уровни натуральных киллеров (CD16): в условиях гипертиреоза он превышал референсные значения, а на фоне достижения медицинской компенсации ДТЗ он достоверно (р < 0,001) снизился и спустился ниже установленных норм.
В этих условиях в группах женщин с ДТЗ с ги-пертиреозом и при его медикаментозной компенсации имели место различия в соотношении между отдельными кластерами лимфоцитов (табл. 3).
За счет снижения CD8 повысился ИРИ супрессии (CD4/CD8), что можно интерпретировать как недостаточность супрессорного влияния на активацию Т-хелперов, которые, в свою очередь, активируют В-лимфоциты на продукцию антител. Значительное снижение CD16 привело к достоверному (р < 0,01) снижению индекса CD4/CD16, а также к снижению индекса CD8/CD16 даже в условиях снижения CD8. Сформировалось преобладание ан-тителозависимого иммунного процесса над неспецифической клеточной цитотоксичностью.
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют, что использование в медикаментозной терапии ДТЗ только антитиреоидных препаратов способствует гормональной компенсации заболевания (достижение эутиреоза), однако усиливает супрессорную недостаточность, что может стать основой для развития рецидивов заболевания.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы на современном этапе рассматриваются как патологии, в основе которых лежит антигенспецифиче-ский дефект функции супрессорных регуляторных Т-лимфоцитов (CD8), чему на сегодня имеются экспериментальные и клинические подтверждения [7, 8]. Снижение супрессорного влияния CD8 способствует повышению активации Т-хелперов (CD4), которые способствуют активации В-лим-фоцитов и их дифференциации в антителопроду-цирующие клетки. Происходит также активация натуральных киллеров (CD16), которые проявляют неспецифическую цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням без предварительного контакта с антигеном (неиммунный цитолиз) [7, 9—11].
Лимфоцитарный профиль обследованных женщин с ДТЗ в состоянии гипертиреоза целиком со-
ответствует теоретическим представлениям об иммуногенезе ДТЗ как представителя аутоиммунных заболеваний: у них повышен уровень CD4, имеется тенденция к снижению CD8, а также повышен уровень CD16.
В соответствии с полученными данными, медикаментозная терапия ДТЗ с использованием тирео-статиков обеспечила достижение медикаментозной компенсации и положительной динамики таких составляющих лимфоцитарного профиля периферической крови, как уровни Т-хелперов и В-лим-фоцитов. Но при этом имеет место увеличение супрессорной недостаточности и формирование дефицита натуральных киллеров, что может стать триггером рецидивирования ДТЗ. Не вызывает сомнения, что больные нуждаются в иммунотроп-ной терапии. При выборе адекватного иммуномо-дулятора для таких больных необходимо учитывать способность препарата влиять на указанные параметры иммунограммы [12—15]. Наш собственный опыт касается сравнительной оценки влияния на иммунограмму при аутоиммунной тиреопатологии иммуномодулятора эрбисола и селенсодержащего препарата цефасель [10].
Оказалось, что эрбисол (в дозе 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней) способствовал повышению уровня Т-хелперов (CD4) (на 4,5 %) и (в большей степени — на 28,9 %) В-лимфоцитов, а также (на 12,5 %) Т-супрессоров. Цефасель (в дозе 100 мкг 1 раз/день 2 месяца) практически не повлиял на уровень CD4 (снизил на 1 %), но при этом препарат способствовал снижению В-лимфоцитов (на 5,8 %) и повышению CD8 (на 5,6 %). Уровень натуральных киллеров на фоне эрбисола и цефаселя снизился примерно одинаково (на 5,4 и 7,1 % соответственно).
Таким образом, характер иммуномодулирующе-го действия цефаселя (а именно снижение уровня Т-хелперов и, в большей степени, В-лимфоцитов и повышение Т-супрессоров) обусловливает приоритет использования селенсодержащих препаратов с целью профилактики рецидивов у данной группы пациентов.
Выводы
1. Проведение терапии ДТЗ с помощью препаратов тиомочевины не только способствует медикаментозной компенсации, но и оказывает иммуно-модулирующее действие.
2. Лимфограмма периферической крови у больных ДТЗ, пролеченных препаратами тиомочевины,
характеризуется снижением Т-хелперной активности и уровня В-лимфоцитов (р < 0,05), что позволяет уменьшить антителообразование, и снижением Т-супрессоров, а также натуральных киллеров (р < 0,001), что создает условия для рецидивирова-ния заболевания.
3. Больные ДТЗ, получающие курс тиреоста-тиков, нуждаются в дополнительном назначении селенсодержащих иммуномодуляторов, способных повысить супрессорную активность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Pankiv VI. Thyrostatic drugs in therapy of diffuse toxic goiter. Miznarodnij endokrinologicnijzurnal. 2013;(51):12-17. (inRussian).
2. Goncharova OA. Dyfuznyj toksychnyj zob: profilaktyka, di-agnostyka, monitoryng. Navchal'nyj posibnyk [Diffuse toxic goiter: prevention, diagnosis, monitoring. Tutorial]. Kharkiv: Styl'-Yzdat; 2017. 128 p. (in Ukrainian).
3. Escobar-Morreale HF, Bravo P, García-Robles R, García-Laraña J, de la Calle H, Sancho JM. Methimazole-induced severe aplastic anemia: unsuccessful treatment with recombinant human granulocyte-monocyte colony-stimulating factor. Thyroid. 1997 Feb;7(1):67-70. doi: 10.1089/thy.1997.7.67.
4. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, Curro N, Beck-Peccoz P. New immunomodulators in the treatment of Graves' ophthalmopa-thy. Ann Endocrinol (Paris). 2008 Apr;69(2):153-6. doi: 10.1016/j. ando.2008.02.013.
5. Volpé R.The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immu-
nocyte signalling: a review. Curr Pharm Des. 2001 Apr;7(6):451-60.
6. Vanushko VE, Fadeev VV. Graves disease (clinical lecture). Endocrine Surgery. 2013;(1):22-33. (in Russian).
7. Zhulai GA, Oleinik EK, Kravchenko PN, et al. Analysis of cellular immunity in pathologies accompanied by the development of immune suppression. Transactions of Karelian Research Centre of the Russian Academy of Sciences. 2014;(5):228-233. (in Russian).
8. Drannik GN. Klinicheskaja immunologija i allergologija [Clinical immunology and allergology]. Kyiv: Poligraf-Pljus; 2006. 481 p. (in Russian).
9. Nikitina TN, Avdeeva ZhI. Immunoadjuvantous action of cytokines. Biopreparaty. Profilaktika, diagnostika, lechenie. 2008;(29):16-20. (in Russian).
10. Goncharova OA, Karachencev Jul. Autoimmunnaja tireoid-naja patologija [Autoimmune thyroid pathology]. Kyiv: Publisher Zaslavsky OYu; 2017. 212 p. (in Russian).
11. Orgiazzi J. Thyroid autoimmunity. Presse Med. 2012 Dec;41(12P 2):e611-25. doi: 10.1016/j.lpm.2012.10.002.
12. Tomer Y. Mechanisms of autoimmune thyroid diseases: from genetics to epigenetics. Annu Rev Pathol. 2014;9:147-56. doi: 10.1146/annurev-pathol-012513-104713.
13. Lee HJ, Li CW, Hammerstad SS, Stefan M, Tomer Y. Immu-nogenetics of autoimmune thyroid diseases: A comprehensive review. J Autoimmun. 2015Nov;64:82-90. doi: 10.1016/j.jaut.2015.07.009.
14. Kourtis AP, Read JS, Jamieson DJ. Pregnancy and infection. N Engl J Med.. 2014 Jun 5;370(23):2211-8. doi: 10.1056/NEJM-ra1213566.
15. Weetman AP. Immunity, thyroid function and pregnancy: molecular mechanisms. Nat Rev Endocrinol. 2010 Jun;6(6):311-8. doi: 10.1038/nrendo.2010.46.
Получено 12.04.2018 ■
Гончарова О.А.
Харювська медична академя пслядипломноi освти, м. Харюв, Украна
Ммфоцитарний профл периферичноУ кров1 жшок, хворих на дифузний токсичний зоб, залежно в1д ступеня його компенсаци
Резюме. Актуальтсть. В Укршш на сьогодш основним методом л^вання дифузного токсичного зоба (ДТЗ) е призначення антитиреощних препаратав з метою досяг-нення еутиреозу. При цьому в шщаци розвитку ДТЗ i його рецидивiв основну роль вщводять порушенню рiз-них ланок iмунноi системи, тому конкретизацiя таких порушень залишаеться актуальним завданням у розробщ системи профшактики розвитку рецидивiв ДТЗ. Мета роботы — встановити вплив тиреостатишв на лiмфоцитар-ний профшь периферичноi кровi у хворих на ДТЗ для призначення адекватноi iмунотропноi терапи. Матерiалы та методы. Проведено порiвняльний анатз лiмфоцитарного спектра периферичноi кровi жшок, хворих на ДТЗ, на тлi ппертиреозу i в сташ медикаментозноi компенсаци. Вста-новлено вщхилення окремих показниыв, яш могли б стати тригерами рецидивування захворювання. Результаты. У грут жшок iз ДТЗ в сташ ппертиреозу на тлi курсу терапи препаратами тюсечовини вщбулася норматзац1я тиреощ-ного гомеостазу. Це супроводжувалося позитивною дина-мшою (зниженням) активност Т-хелперiв i В-тмфоцштв, що необидно для зменшення утворення антитш. У той же
час спостерталося зниження Т-супресорно1 активност з пщвищенням iмунорегуляторного шдексу супреси, а та-кож формуванням дефщиту натуральних KwepiB. Вщзна-чалося пщвищення шдекшв CD4/CD16 i CD8/CD16, що свщчить про переважання антитiлозалежного iмунного процесу над неспецифiчною клiтинною цитотоксичшс-тю. Висновки. Проведення терапи ДТЗ за допомогою пре-паратiв тюсечовини не тшьки сприяе медикаментознiй компенсаци, але й мае iмуномодулюючий вплив. Лiмфо-грама периферично! кровi у пролшованих хворих на ДТЗ характеризуеться зниженням Т-хелперно1 активностi та рiвня В-лiмфоцитiв (р < 0,05), що дозволяе зменшити антит1лоутворення, та зниженням рiвнiв Т-супресорiв, а також натуральних кiлерiв (р < 0,001), що створюе умови для рецидиву захворювання. Хворi на ДТЗ, якi отримують курс тиреостатиыв, потребують додаткового призначення iмуномодуляторiв (у тому числi селеновмюних), здатних пiдвищити Т-супресорну активнiсть. K™40BÍ слова: дифузний токсичний зоб; медикамен-тозна терап1я; лiмфоцитарний профiль периферично! кровi
O.A. Goncharova
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Lymphocyte profile in patients with Grave's disease depending on the degree of its compensation
Abstract. Background. In Ukraine today, the main method for the treatment of Grave's disease (GD) is the administration of antithyroid drugs in order to achieve euthyroidism. At the same time, the leading role in the onset of GD and its relapses belongs to the violation of various links of the immune system, so specification of such disorders remains an urgent task in the development of a system for the prevention of GD relapses. The purpose of this work is to establish the influence of antithyroid drugs on the lymphocyte profile of peripheral blood in patients with GD in order to prescribe adequate immunotropic therapy. Materials and methods. A comparative analysis of peripheral blood lymphocytes was carried out in women with GD on the background of hyperthyroidism and drug compensation. Deviations of individual indicators were established, which could become triggers for disease recurrence. Results. In the group of women with GD during remission after therapy with thyrostatic agents, the normalization of thyroid homeostasis occurred. This was accompanied by a positive dynamics (decrease) in the activity of T-helpers and B-lymphocytes that
is necessary to reduce the formation of antibodies. At the same time, there was a decrease in suppressor activity with an increase in the immunoregulatory T-suppression index, as well as the formation of a natural killer deficiency. There was an increase in the CD4/CD16 and CD8/CD16 indices, which indicates the predominance of the antibody-dependent immune process over nonspecific cellular cytotoxicity. Conclusions. GD therapy with thyrostatic drugs not only contributes to medical compensation, but also has an immunomodulatory effect. Lymphogram of peripheral blood in treated patients with GD is characterized by a decrease in T-helper activity and B-lymphocyte level (p < 0.05) that reduces antibody formation, by a decrease in T-suppressors and natural killers (p < 0.001) leading to the disease recurrence. Patients with GD receiving thyrostatic agents require additional administration of immunomodulators (including selenium-containing ones), which can increase suppressor activity. Keywords: Grave's disease; drug therapy; peripheral blood lymphocyte profile
