CC BY
60
УДК 616.24-002.5-085.281.873.21.032.423(470.53-25)
ЛИМФОТРОПНАЯ СУРФАКТАНТПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ
Пшеничникова-Пеленёва И.М., Цгоева Е.А.
ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России,
кафедра фтизиопульмонологии,
г. Пермь
Туберкулёзная больница № 1 ФКУЗ МСЧ-59 ФСИНРоссии по Пермскому краю
614000, г. Пермь, Ш. Космонавтов, д. 160;
E-mail: imp a ramhler.rii
Резюме: Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных деструктивным инфильтративным туберкулёзом лёгких путем стимулирования лимфоинтерстициальных взаимоотношений через коррекцию метаболизма сурфактантной системы лёгких. Больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада в составе комбинированной химиотерапии вводился изониазид лимфотропно в раствооре с рН 7,4 нижним и верхним загрудинными доступами и окологрудинно. До и после 2 мес лечения в бронхоальвеолярных смывах оценивался спектр фосфолипидов легочного сурфктанта. В процессе химиотерапии получено частичное восстановление баланса фосфолипидов лёгочного сурфактанта, наиболее успешно у пациентов с лимфотропным введением изониазида. Этим, отчасти, объясняется более выраженный клинический эффект у больных, получивших курс непрямой эндолимфатической химиотерапии.
Ключевые слова: туберкулез, химиотерапия, лимфотропная терапия, легочный сурфактант.
LYMPHOTROPIC PROTECTIVE SURFACTANT THERAPY IN PATIENTS WITH
PULMONARY TUBERCULOSIS.
Pshenichnikova-Pelenjova I.M., Tsgoeva E.A.
614000, Perm, Sh Cosmonauts, d. 160
Summary: The aim of the study was to increase the efficiency of the treatment ofpatients with destructive infiltrative pulmonary tuberculosis hy promoting limfointerstitsial relationships through correction of metaholic lung surfactant system. Patients with infiltrative form of pulmonary tuberculosis in a phase of decay was administered isoniazid lymphotropic in solution with pH 7.4 the upper and lower retrosternal access and parasternal. Before and after 2 months of treatment in the hronchoalveolar lavage estimated range of phospholipids in pulmonary surfactant. During chemotherapy, received a partial rebalancing of phospholipids pulmonary surfactant, the most successful in patients with lymphotropic administration of isoniazid. This is partly explained hy a more pronounced clinical benefit in patients who have received a course of indirect endolymphatic chemotherapy.
Keywords: tuberculosis, chemotherapy, lymphotropic therapy, pulmonary surfactant.
Введение
В условиях продолжающейся эпидемии туберкулёза остаются актуальными вопросы повышения эффективности этиотропной терапии. Среди методов целевой доставки химиопрепаратов непрямая эндолимфатическая (лимфотропная) терапия стоит на одном из первых мест. Лимфатическая система лёгких и средостения служит мишенью для МБТ, так как они липофильны и лимфотропны. Лимфатическая система поражается в
первую очередь при первичном туберкулезе, участвует в реактивации и прогрессировании туберкулёза, обусловливает характер течения специфического процесса при вторичном туберкулезе [5]. Она же обеспечивает механизмы саногенеза, выполняя дренирующую, защитную, метаболическую функции [3].Среди химиопрепаратов наиболее активный изониазид может оказывать неблагоприятное воздействие на метаболизм клеточных мембран, в частности на мембрану лёгочного сурфактанта. Сурфактантная система легких выполняет антиателектатическую, защитную, противоотечную, антифибротическую функции, и так же участвует в возникновении и излечении специфического воспаления в легких [2]. Функционирование лимфатической и сурфактантной систем лёгких тесно взаимосвязано [4]. При неадекватном функционировании лимфатической системы легкого в случае развития туберкулёзного воспаления нарушается метаболизм альвеолярного эпителия. Вследствие этого нарушается работа ССЛ. При нарушении структуры и функции лёгочного сурфактанта развиваются сурфактантзависимые патологические состояния: ателектаз, эмфизема, пневмофиброз. Фтизиатры сталкиваются не столько с ателектазами, сколько с таким явлением, как дистелектазы, при наличии которых велика опасность прогрессирования туберкулёзного процесса. Фтизиохирурги встречают в своей практике послеоперационные сурфактантзависимые осложнения: гиповентиляция, остаточная полость из-за недорасправления легкого, ателектаз [1].
Цель исследования: стимулировать лимфоинтерстициальные взаимоотношения путем коррекции метаболизма сурфактантной системы лёгких, тем самым повысить эффективность лечения больных деструктивным инфильтративным туберкулёзом лёгких. Материалы и методы
Объектом исследования явились 72 больных инфильтративным туберкулёзом в фазе распада, из них 34 пациента получали 10% раствор изониазида внутримышечно в составе стандартных схем химиотерапии (группа К); а 38 пациентов получали изониазид лимфотропно в составе лекарственного раствора с рН 6,9-7,4, подобранный для создания активного функционирования интерстиция зоны введения (группа О). Раствор изониазида вводился последовательно в яремную, позадимечевидную, окологрудинную зоны, № 30. По полу и возрасту, лекарственной чувствительности МБТ группы были сопоставимы. У всех больных до начала лечения и через 2 месяца его проведения проводился бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), в бронхоальвеолярных смывах (БАС) определялись общие фосфолипиды (ОФЛ) по Фолчу и спектр фосфолипидов лёгочного сурфактанта методом количественной тонкослойной хроматографии [4]. Для доказательства достоверности статистических различий использован критерий Стьюдента (1). Результаты исследования
По уровню общих фосфолипидов (ОФЛ) у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких достоверных различий при сравнении пациентов исследуемых групп, а также до и после лечения не получено. То есть количество лёгочного сурфактанта существенно не менялось.
С помощью тонкослойной хроматографии в липидном экстракте БАС больных туберкулёзом лиц определяется разное количество фракций, обычно это сочетание сфингомиелина (СФМ), фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилсерина (ФС), фосфатидилэтаноламина (ФЭ), фосфатидилглицерола (ФГ), кардиолипина (КЛ) и Х-фосфолипида, который не был нами идентифицирован. Нашей находкой явилось обнаружение в БАС здоровых лиц и больных туберкулёзом лёгких значительной доли кардиолипина. Наиболее часто встречались сочетания ФХ+КЛ, СФМ+ФХ+ФС+КЛ, ФХ+ФС+КЛ, СФМ+ФХ+КЛ.
Важные данные получены при изучении количественного уровня фосфолипидов ЛС. В БАС наибольшая концентрация найдена у ФХ и КЛ. Исходный уровень ФХ был низким в обеих группах наблюдения. Нормализация содержания ФХ через 2 месяца лечения произошла в группе О, но не произошла в группе К. Уровень СФМ уменьшался в группе О, а в группе К, напротив, его содержание увеличивалось. Следовательно, в
группах с лимфотропным введением АБП наблюдались позитивные сдвиги в спектре фосфолипидов лёгочного сурфактанта. а при традиционном лечении - негативные.
Для интегральной оценки состояния мембраны лёгочного сурфактанта мы вычисляли соотношение фракций фосфолипидов: ФХ/КЛ и ФХ/СФМ (табл.1). Оказалось, что у наблюдаемых пациентов коэффициент ФХ/КЛ не менялся при лечении изониазидом в растворах с рН 7,4 (О группа), еще более уменьшался в группе К. Другой коэффициент, ФХ/СФМ, претерпевал противоположные изменения. В группе О не изменялся, в группе К значительно повышался. Полученные данные свидетельствуют о различной динамике минорных фракций фосфолипидов в процессе лечения и о влиянии на этот процесс состояния лимфопроводящих путей.
Таблица 1. Коэффициенты ФХ/КЛ и ФХ/СФМ до и после лечения больных исследуемых групп(М+м)_
Группы ФХ/КЛ ФХ/СФМ
до после до после
О 1,687+0,273 А 1,623+0,217 2,86+0,21 А 2,36+0,34
К 0,533+0,126 0,394+0,119 4,47+1,11* 11,15+3,23
Примечание: * - различия при сравнении показателей до и после лечения достоверны, А-при сравнении показателей между группами (р<0,05, ^
Отмечено, что чем выше уровень ФХ/КЛ, тем чаще наступает рассасывание инфильтрации, рубцевание полостей и прекращение бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. Существенно, что при высоком уровне ФХ/СФМ >1,0 благоприятный исход чаще наступал в основной группе, чем в контрольной по критериям общих итогов стационарного этапа лечения, и, особенно, по рассасыванию инфильтративного компонента. Эффект по критерию прекращения бактериовыделения был выше так же у группы О при уровне ФХ/КЛ <0,5. К сурфактантзависимым осложнениям при инфильтративном туберкулёзе лёгких с нашей точки зрения следует относить замедленное рассасывание инфильтративного компонента.
Важно, что противотуберкулёзные препараты влияют на поверхностную активность лёгочного сурфактанта, изменяя рН среды. Локальный или общий ацидоз приводит к угнетению антиателектатической функции лёгочного сурфактанта и развитию отечности лёгочной паренхимы, что еще раз подтверждает лимфосурфактантные взаимоотношения на уровне обмена жидкости в лёгочном интерстиции. В случае туберкулёза зона отечности и дистелектазов распространяется вокруг участка специфического воспаления и приводит к ограничению вентиляции и микроциркуляции. Вследствие этого, функциональные нарушения оказываются более распространенными, чем морфологические, выявляемые, например, рентгенологически.
Таким образом, нами показано наличие лимфосурфактантаных взаимоотношений по изменению метаболизма лёгочного сурфактанта при применении лимфостимуляции в рамках лимфотропного введения изониазида у больных инфильтративным туберкулёзом легких с деструкцией лёгочной ткани. В процессе химиотерапии нам удалось достичь частичного восстановления баланса фосфолипидов лёгочного сурфактанта, наиболее успешно у пациентов с лимфотропным введением изониазида. Этим, отчасти, объясняется более выраженный клинический эффект у больных, получивших курс непрямой эндолимфатической химиотерапии. Это следует учитывать при химиотерапии больных туберкулёзом лёгких, выбирая более безопасный метод введения АБП.
Литература
1. Абулкасимов С.П. Состояние сурфактантной системы лёгких при хирургическом лечении распространенных деструктивных форм туберкулёза / С.П. Абулкасимов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1993.- 20 с.
2. Ерохин В.В. Сурфактант лёгких / В.В. Ерохин // Пробл. туберкулёза.- 1996.- № 5.- С. 4446.
3. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии / Ю.М. Левин.- М.: Медицина, 1986.- 288 с.
4. Пеленёва И.М. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации технологий лимфологического профиля в лечении больных туберкулёзом лёгких.- Дис. ...д.м.н.-Пермь, 2005.- 361 с.
5. Штефко В.Г. Вопросы патологической анатомии и клиники лимфогенных фаз туберкулёзного процесса / В.Г. Штефко.- М., Л.: Биомедгиз, 1937.- 406 с.
Сведения об авторах:
Пшеничникова-Пеленёва И.М. ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь, кафедра фтизиопульмонологии;614000, г. Пермь, Ш. Космонавтов, д. 160; дом. 614051, г. Пермь, ул. Звонарёва, 6-9; E-mail: im_p@rambler.ru
Тел. для связи: 8-902-7958859 Цгоева Е.А. Туберкулёзная больница № 1ФКУЗ МСЧ-59 ФСИН России по Пермскому краю; 614250, Пермский край, г. Губаха, ул. Космонавтов, 4-28; E-mail: cgo5@rambler.ru
