CC BY
20
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N04 • 2009
О А. Н. Яицкий, И. Н. Данилов, О. Р Мельников, 2009 г УДК 616.33-006.6-089:616.428-089
А. Н. Яицкий, И. Н. Данилов, О. Р. Мельников
ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Существующие стандарты хирургического лечения рака желуцка основаны на результатах исследований японских авторов, в частности, втором издании классификации рака желудка JGCA 1998 г. [7], и предполагают 3 варианта лимфодиссекции D2, D3). Удаление всех пораженных метастатическим процессом лимфатических узлов обеспечивает радикальность операции, однако до-операционное точное стадирование по критерию N в настоящее время все еще остается в большинстве случаев невыполнимой задачей [1, 2]. Поэтому приходится расширять объем лимфодиссекции, что закреплено в соответствующих рекомендациях и стандартах лечения [3, 4].
В результате, с одной стороны, чем больше объем лим-фодиссекции, тем в большей степени обеспечивается радикальность операции; с другой стороны, увеличение объема лимфодиссекции увеличивает сложность операции, удлиняет время вмешательства и увеличивает риск осложнений.
В литературе существует большой разброс мнений при сравнении результатов лимфодиссекции, что определяется сложностью проведения исследований в этой области [5, 6, 8, 9]. В частности, при D1-лимфодиссекции невозможно точно установить стадию заболевания по критерию N. Весьма отличаются методики исследования, многие из которых носят ретроспективный характер и проводятся на нерандомизированных группах больных.
Это послужило поводом для проведения собственного исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В эксперименте на животных (кролики) была разработана методика использования лимфотропного красителя для интраоперационного картирования путей лимфо-оттока от желудка. После этого на основании информированного согласия пациентов проведена ее клиническая апробация.
Результаты исследования основаны на опыте оперативного лечения 55 больных раком желудка. Среди них было 26 мужчин и 29 женщин. Средний возраст больных составил 65 лет (от 45 до 83 лет).
Все пациенты обследованы перед операцией по стандартной схеме с обязательным выполнением клинико-
биохимических анализов, ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки. В качестве предоперационного исследования мы также применяли спиральную компьютерную томографию с контрастированием и компьютерной реконструкцией ветвей чревного ствола и магнитную резонансную томографию с контрастированием Примавистом.
Интраоперационная идентификация регионарных лимфатических узлов осуществлена с помощью картирования путей лимфооттока у 48 пациентов. В качестве картирующего вещества использовался лимфотропный краситель BLUE PATENTE V, который вводили в стенку желудка субсерозно над опухолью. В зависимости от размеров опухоли, ее локализации вводилось от 0,5 до 3,0 мл красителя. Сразу после введения красителя приступали к мобилизации желудка. После введения красителя уже через несколько секунд обнаруживалось окрашивание «основного вектора лимфооттока» от опухоли, на острие которого выявлялся «сигнальный» лимфатический узел. Он, предположительно, является первым на пути оттока лимфы от опухоли. Для точной идентификации его в уже удаленном препарате среди других, окрашенных в более поздние сроки, лимфатических узлов он маркировался лигатурой. В ходе операции выполнялась лимфодиссек-ция, объем которой максимально приближался к D2. Необходимо отметить, что полностью выполненная лимфо-диссекция в объеме D2 является технически сложным дополнительным этапом вмешательства с риском травмы соответствующих кровеносных сосудов и структур. Степень риска определяется индивидуальными анатомическими особенностями пациента и тяжестью сопутствующей патологии, распространенностью опухоли, технической оснащенностью операционной. У пациентов с повышенным риском целесообразно применять дополнительные методы предоперационной визуализации лим-фогенного метастазирования. Мы применяли с этой целью метод спиральной компьютерной томографии с контрастированием и с компьютерной реконструкцией основных сосудов, кровоснабжающих желудок. При этом увеличенные лимфатические узлы, входящие в D2-, а в одном случае даже частично в D3-объем диссекции, всегда удалялись. Объем диссекции корректировался нами интраоперационно в сторону увеличения, если окраска выявляла дополнительные лимфатические узлы, часто небольших размеров (2-3 мм), не входящие в объем первично планируемой нами лимфодиссекции.
Из 55 пациентов у 36 выполнена субтотальная резекция желудка (32 дистальных и 4 проксимальных), а у 19 больных - гастрэктомия. Из 55 операций 29 (52,7 %) были комбинированными. В 50 случаях использовался стандартный доступ в виде верхнесрединной лапаротомии, в 3 случаях -поперечная лапаротомия, в 1 случае - поперечная лапа-ротомия с пересечением реберной дуги, в 1 случае - верхнесрединная лапаротомия с пересечением реберной дуги. Объем лимфодиссекции составил в 41 случае D2, в 14 случаях - D1, в 1 случае - c элементами D 3. При этом в среднем удалялось 19 лимфатических узлов (до 40).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
После операции все видимые лимфатические узлы в препарате выделялись, распределялись по бассейнам лимфооттока и отправлялись на гистологическое исследование, причем сигнальный узел - отдельно от остальных. Если в сигнальном лимфатическом узле не определялись метастазы опухоли, то он подвергался иммуно-гистохимическому исследованию.
После получения гистологического ответа проводилось окончательное стадирование опухоли.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что главный вектор лимфооттока от зоны опухоли желудка визуализировался окрашиванием во всех случаях в течение первых 5 минут после введения красителя. Во всех случаях в течение 10-15 минут начиналось окрашивание первых лимфатических узлов. Эти узлы в дальнейшем маркировались как «сигнальные». Распространение красителя по лимфатическим путям наблюдалось в ходе мобилизации желудка и сохранялось к моменту выполнения лимфодиссекции. Окрашенные лимфатические коллекторы хорошо дифференцировались, что существенно облегчало выполнение лимфодиссекции.
При осмотре препарата со стороны слизистой оболочки во всех случаях отмечалось отчетливое пятно красителя, которое распространялось на все основание опухоли или на большую его часть в зоне введения. Таким образом, введенный субсерозно краситель распространяется на слизистую оболочку.
В препарате в 32 случаях выявлено не менее 16 лимфатических узлов. Среднее количество удаленных в каждом случае лимфатических узлов составило 19 (от 1 до 40). Наибольшие трудности для поиска и выделения лимфатических узлов наблюдались у группы пациентов, у которых интраоперационное картирование не удалось или не выполнялось (всего 7 человек).
При гистологическом исследовании лимфатических узлов выявлены следующие закономерности. Сигнальный лимфатический узел идентифицирован у 48 пациентов. В 23 случаях при наличии метастазов в других лимфатических узлах «сигнальный» лимфатический узел также был поражен метастазами. В 9 случаях мы наблюдали отсутствие метастазов в сигнальный лимфатический узел при наличии их в других лимфатических узлах. В 4 случаях метастазы были выявлены только в сигнальном лимфатическом узле, а в других лимфатических узлах их не было. В 19 случаях метастазов во всех удаленных лимфатических узлах выявлено не было.
Интраоперационное картирование путей лимфооттока позволяет лучше ориентироваться в месте расположения регионарных лимфатических узлов и сосудов. Становятся видимыми лимфатические узлы (до 1 мм в диаметре), которые недоступны пальпации и визуальному определению без окраски. Сохранение окраски в препарате делает возможным выделение лимфатических узлов для последующего гистологического исследования и адекватного стадирования опухоли. Без этого идентифициро-
Таблица 1 Распределение пациентов по стадии заболевания. Классификация TNM
Стадия Количество
ТШ0М0 4
Т2ШМ0 13
Т3ШМ0 1
Т4ШМ0 1
Т1ШМ0 2
Т2ШМ0 8
Т3ШМ0 4
Т4ШМ0 2
ТШ2М0 0
Т2ШМ0 0
Т3ШМ0 4
Т4ШМ0 1
ТШ3М0 0
Т2ЮМ0 2
Т3ЮМ0 3
Т4ЮМ0 4
Т1-4Ш-3М1 6
Всего 55
вать достаточное количество лимфатических узлов (не менее 16) в большинстве случаев представляется невозможным.
Послеоперационные хирургические осложнения, потребовавшие повторной операции, наблюдались у 5 пациентов (9 %). Они распределились следующим образом: самым частым из осложнений было раннее кровотечение в послеоперационном периоде из сохраненной при операции и лимфодиссекции селезенки - 3 пациента. У 1 пациентки сформировался абсцесс в левом поддиаф-рагмальном пространстве. В 1 случае у пациента развился тяжелый послеоперационный панкреонекроз с присоединившимися вторичными осложнениями. В 2 случаях наблюдались нехирургические осложнения. Общая летальность составила 3,6 % (2 случая), летальность от хирургических осложнений - 1,8 % (1 случай). Кроме того, у нескольких пациентов после лимфодиссекции по дренажам из брюшной полости непродолжительное время поступала лимфа, что не расценивалось нами как осложнение.
ВЫВОДЫ
1. Интраоперационное картирование путей лимфо-оттока дает возможность лучше ориентироваться хирургу при лимфодиссекции в ходе операций по поводу рака желудка.
Таблица 2 Распределение пациентов по стадии заболевания. Отечественная 4-стадийная классификация
Стадия Количество
1 стадия 17
2 стадия 11
3 стадия 9
4 стадия 18
Всего 55
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N°4 • 2009
2. Выявление и исследование «сигнального» лимфатического узла как наиболее вероятного объекта лимфо-генного метастазирования может повысить точность послеоперационного стадирования рака желудка.
3. Сложность строения лимфатической системы желудка и технические особенности интраоперационного картирования его лимфатических путей при опухолевом поражении обуславливают высокую частоту ложноотри-цательных результатов при использовании методики сигнального лимфатического узла. Поэтому отсутствие метастазов в сигнальном лимфатическом узле при гистологическом исследовании не может являться основанием для вывода об отсутствии лимфогенного распространения опухоли, хотя и говорит о большой вероятности этого.
4. Визуализация лимфатических узлов в препарате дает возможность увеличить количество лимфатических узлов, направляемых на гистологическое исследование.
5. При анализе послеоперационных осложнений нами выявлены следующие осложнения, связанные непосредственно с лимфодиссекцией в объеме D2: интраопераци-онное и послеоперационное кровотечение из ворот селезенки, лимфорея с последующим формированием абсцесса в брюшной полости.
6. Поскольку в 6 % (3 случая) мы наблюдали кровотечение из селезенки, потребовавшее повторной операции, представляется целесообразным при поражениях средней и верхней трети желудка и лимфодиссекции D2 расширять показания к спленэктомии.
7. После выполнения операции на желудке с лимфо-диссекцией D2 возможна лимфорея из зоны диссекции, увеличивающая риск формирования абсцессов, что обуславливает дополнительные показания к дренированию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов, М. И. Рак желудка : предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования / М. И. Давыдов [и др.] // Практ. онкол. - 2001. - № 3 (7). - С. 9-17.
2. Лойт, А. А. Рак желудка. Лимфогенное метастазирование / А. А. Лойт [и др.]. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 56 с.
3. Стилиди, И. С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И. С. Стилиди, С. Н. Неред // Практ. онкол. - 2009. -Т. 10. - № 1. - С. 20-27.
4. Янкин, А. В. Современная хирургия рака желудка / А. В. Янкин // Практ. онкол. - 2009. - Т. 10. - № 1. - С. 12-19.
5. Griffith, J. P. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer / J. P. Griffith // Gut. - 1995. -Vol. 36 (5). - P. 684-690.
6. Hirohisa, Osaka. Is a Lymph Node Detected by the Dye-Guided Method a True Sentinel Node in Gastric Cancer? / Osaka Hirohisa [et al] // Clinical Cancer Research. - 2004. - Vol. 10. -P. 6912-6918.
7. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. - 2-nd English Edition. Special article // Gastric Cancer. - 1998. - Vol. 1 - P. 10-24.
8. Maruyama, K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama [et al] // World J. Surg. - 1995. -№ 19 (4). - P. 532-536.
9. Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer / W. Yu [et al] // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93 (5). - P. 559-563.
РЕЗЮМЕ
А. Н. Яицкий, И. Н. Данилов, О. Р. Мельников
Лимфодиссекция при операциях по поводу рака желудка
Анализируется собственный опыт хирургического лечения рака желудка с применением интраоперационного картирования лимфатических путей и лимфодиссекцией D2. Оперированы по поводу рака желудка 55 пациентов. Объем лимфодиссекции составил в 41 случае D2, в 14 случаях - D1, в 1 случае - c элементами D3. Среднее количество удаленных в каждом случае лимфатических узлов составило 19 (от 1 до 40). Сигнальный лимфатический узел идентифицирован у 48 пациентов. Проведен анализ поражения сигнального лимфатического узла и послеоперационных хирургических осложнений. На основании анализа полученных данных сделан ряд выводов.
Ключевые слова: рак желудка, лимфодиссекция, сигнальный лимфатический узел, осложнения лимфодиссекции.
S UMMARY
A. N. Yaitskil, I. N. Danilov, O. R. Meinikov
Lymphodissection in the gastric cancer surgery
The article contains analysis of our own experience in surgical treatment of gastric cancer using intraoperational lymphatic mapping and lymphodissection D2. 55 patients underwent surgery for gastric cancer. Lymphodissection D2 was used in 41 cases, D1 - in 14 cases and with D3 elements - in 1 case. The average number of ablated lymphatic nodes in every case was 19 (from 1 to 40). The signal lymphatic node was indentified in 48 cases. Analysis of the signal lymphatic node lesion and of postoperative. Appropriate conclusions were made.
Key words: gastric cancer, lymphodissection, signal lymphatic node, lymphodissection complications.
