CC BY
90
была выполнена операция субтотальная резекция пищевода с пластикой «желудочным стеблем» из большой кривизны по поводу рака пищевода, 6 — аналогичная операция по поводу постожоговых стриктур пищевода. Несостоятельность анастомоза на шее в среднем возникала на 5,1 ± 1,7 сут. после операции.
Способ осуществляется следующим образом: после выполнения верхне-срединной лапаротомии дистальнее связки Трейца на 15 см мобилизуется тощая кишка по Ру. Отступя от дистального конца кишки на 12—15 см, накладывается межкишечный анастомоз по типу «конец в бок». Ушивается окно в брыжейке. Отступя от свободного конца кишки на 3 — 4 см (в зависимости от толщины передней брюшной стенки), пристеночно лигируются 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. Выше и ниже этого разреза на 15 — 20 мм производится еще 2 разреза серозно-мышечной оболочки кишки. При этом разрез, начинаясь от брыжеечного края, отступив от него на 2 — 3 мм и расширяясь, идет к противобрыжеечному краю кишки, разрез описывает фигуру типа эллипс. Это позволяет при формировании клапана не сузить просвет кишки в основании клапана и удлинить его за счет противобрыжеечного края кишки. А неполное пересечение в области брыжеечного края серозно-мышечной оболочки позволяет сохранить достаточное кровоснабжение стенки кишки. Затем накладываются 4 — 6 узловых швов на верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки диссектором образовывается клапан. Тем самым создается инвагинацион-ный клапан, внутреннее отверстие которого постоянно закрыто. Через дополнительный разрез в левой мезогастральной области формируется губовидный свищ. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо.
Энтеральное питание начинали с первых суток из расчета 25 мл/час, вводя в еюностому смесь ка-пельно с введением трубки только на время кормления, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20 — 25 % от общей потребности пациента в калориях, но не более 150 мл/час. До момента полного энтерального погашения потребности пациента в калориях параллельно проводили парентеральную поддержку. В качестве компонента энтерального питания в первые 3 — 5 дней после операции использовали гиперкалорическую сбалансированную смесь «Нутризон» («Нутриция», Голландия), в дальнейшем переходили на обычный рацион. Дозу препарата рассчитывали индивидуально для каждого пациента — на долженствующую массу тела, с учетом азотистого баланса и потребностей организма в энергии (согласно формуле Гарриса-Бенедикта).
Общее время проведения зондового энтерального питания до заживления анастомоза на шее составляло 22,5 ± 3,7 сут.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уже через 7 суток проведения энтерального питания отмечено приближение азотистого баланса к нулевой отметке, концентрация белка также увеличилась и приблизилась к нижней границе нормы. Основным осложнением энтерального питания у наших больных были диспептические расстройства в виде диареи, которая отмечена у 3 пациентов. Купирование диареи было достигнуто уменьшением скорости введения питательной смеси. Ни в одном случае данное осложнение не привело к прекращению питания.
ВЫВОДЫ
Проведенные исследования показали, что энтеральное питание посредством арефлюксной еюнос-томы позволяет восстановить питательный статус и ускорить заживление пищеводно-желудочного анастомоза у пациентов, оперированных на пищеводе. Энтеральное питание через еюностому эффективно, обладает меньшими побочными эффектами и экономически более оправдано. Разработанная методика арефлюксной еюностомы обладает надежным герметизмом, что и определяет ее использование в тех ситуациях, когда еюностома необходима в течение длительного времени.
A.C. Моторыкин, A.B. Карпович
ЛИМФОДИССЕКЦИЯ Д2.5 ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
ВВЕДЕНИЕ
Необходимость адекватной лимфодиссекции обусловлена высокой степенью лимфогенного мета-стазирования рака желудка. Стандартным объемом лимфодиссекции (D2) для этой операции считается удаление групп 1, 3 — 9, 11р и 12а. Однако неудовлетворенность результатами данного объема лимфо-
диссекции на современном этапе побудила хирургов к поиску новых подходов к более объемным хирургическим вмешательствам, обозначаемым в литературе D2.5.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1989 по 2006 год на базе НИИ гастроэнтерологии СибГМУ субтотальная дистальная резекция по поводу дистального рака желудка была выполнена 279 больным. Вплоть до 1997 года проводилось хирургическое лечение в соответствии с рекомендациями Японской ассоциации по изучению рака желудка (JGCA). За этот срок прооперировано 157 пациентов. Эти пациенты составили I группу наблюдения в нашем исследовании.
На основании наблюдаемых осложнений, продолжительности и качества жизни этой группы оперированных больных с 1998 года в нашей клинике был изменен подход к определению объема лимфодиссекции. Среди основных изменений можно выделить следующие: характеристика объема лимфодиссекции не по группам, а по количеству удаляемых лимфоузлов (Международный противораковый союз (UICC), 1997), выполнение круговой лимфодиссекции гепатодуоденальной связки, лимфодиссек-ция левых паракардиальных лимфоузлов. С учетом данных изменений с 1998 по 2004 гг. субтотальная дистальная резекция желудка по поводу рака была выполнена 122 пациентам. Данные больные составили II группу наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В целом послеоперационные осложнения были отмечены у 73 (26,2 %) больных, в I группе их частота составила 27,4 % (43 пациентов), во II группе — 24,6 % (30 пациентов). Внутрибольничная смертность составила 1,1 % (3 больных): 1,3 % и 0,8 % в I и II группах соответственно.
И хотя средняя 5-летняя выживаемость обеих групп не имеет достоверных различий (68,8 % и 68,9 % для I и II групп соответственно), 5-летняя выживаемость пациентов после лимфодиссекции в объеме D2.5 с удалением левых паракардиальных лимфатических узлов выше, по сравнению со стандартной D2: 78,9 % против 69,4 %. Следует отметить, что не только увеличение объема лимфодиссекции за счет удаления указанных лимфатических узлов, но и переход на оценку объема лимфодиссекции в соответствии с критериями международного противоракового союза, привело к заметному увеличению выживаемости пациентов по сравнению с ранее применяемой лимфодиссекцией D2 и тем более D1.
ВЫВОДЫ
1. Субтотальная дистальная резекция желудка при локализации опухоли в дистальных отделах остается операцией выбора у большинства больных, не снижая при этом радикальности хирургического лечения.
2. Наиболее адекватным объемом лимфодиссекции при данной операции на сегодняшний день следует рассматривать D2.5, которая подразумевает удаление 1 — 12 групп лимфатических узлов по классификации JGCA, при этом не происходит увеличение частоты послеоперационных осложнений и внутрибольничной смертности.
3. Для правильной оценки степени лимфогенного метастазирования и точной диагностики стадии опухолевого процесса необходимо соответствие критериям UICC (удаление от 26 до 40 лимфатических узлов для D2).
Н.Г. Мясникова, A.B. Бархаш, E.B. Вострикова, Л.А. Щепанкевич
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ К КЛЕЩЕВОМУ ЭНЦЕФАЛИТУ
Новосибирский государственный медицинский университет (Новосибирск) ВВЕДЕНИЕ
Способность развивать или не развивать полноценный иммунный ответ на вирус клещевого энцефалита является врожденным свойством каждого человека и определяется тем набором генов иммунного ответа, который он получил от родителей при рождении и передаст своим детям. На сегодняшний день самым применяемым во всех лабораториях мира является метод HLA-типирования. Определенный HLA-генотип способствует высокоэффективной элиминации вирусных антигенов, которая обеспечивается антигенраспознающими структурами клеток иммунной системы. На основании вышеуказанного метода создана единая классификация генов и заболеваний, ассоциированных с их вариантами. При диагностике некоторых заболеваний определение этих генов является обязательным. Разработка новых методов исследования генов в мировой практике связана с необходимостью более глубо-
