CC BY
30|щ Д 1 II 1Ж1ЖП
и й В №
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
© В.С. Макарова, 2014
ЛИМФЕДЕМА У БОЛЬНОЙ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ*
В.С. Макарова
Научно-практический центр реабилитации больных лимфедемой «Лимфа», Москва
E-mail: info@limfa.ru
Приводятся клинический пример развития слоновости верхней конечности у больной с постмастэкто-мическим синдромом и результат ее успешного лечения.
Ключевые слова: лимфедема, лимфатический отек, лим-фостаз, постмастэктомический синдром.
Лимфедема - прогрессирующее заболевание, характеризующееся отеком конечности (или конечностей) вследствие скопления жидкости с высоким содержанием белка в интерстициальном пространстве, преимущественно - в подкожной жировой клетчатке, из-за нарушения транспорта лимфы по лимфатическим сосудам. Наиболее тяжелая форма лимфедемы - слоновость (III стадия заболевания по M. Foldi).
Среди взрослого населения Российской Федерации чаще всего лимфедема наблюдается у больных, перенесших комбинированное лечение онкологического заболевания. Радикальные операции по удалению опухоли предусматривают лим-фодиссекцию (частичную или тотальную) регионарных лимфатических узлов, что приводит к нарушению анатомических путей транспорта лимфы.
Кроме того, в комбинированное лечение онкологического заболевания входит лучевая терапия, последствием которой является асептическое воспаление мягких тканей в зоне облучения. При этом происходит грубое фиброзное перерождение подкожной жировой клетчатки с облитерацией лимфатических сосудов. Известно, что транспорт лимфы от конечностей осуществляется в направлении от глубокорасположенных тканей (костной, мышечной, фасций) к поверхностным, и основные лимфатические коллекторы проходят в подкожной жировой клетчатке. В связи с этим понятно, почему лучевой фиброз подкожной жировой клетчатки существенно усугубляет нарушение транспорта лимфы от конечности и развитие лимфатического отека.
Особая группа онкологических больных -женщины с постмастэктомическим синдромом, который представляет собой совокупность проявлений на стороне оперативного лечения в виде постмастэктомического дефекта, рубцовых изменений мягких тканей, обусловливающих приводящую контрактуру плеча, брахиоплексита и(или) нейропатии и, наконец, отека верхней конечности - лимфедемы. Одно из наиболее частых осложнений лимфедемы - рожистое воспаление; иногда, при длительно существующем постма-стэктомическом отеке, развивается такое грозное осложнение, как лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса).
Хирургическое лечение лимфедемы при по-стмастэктомическом синдроме может представлять интерес в случаях сохранной функции лимфатических сосудов, структурной единицей которых является лимфангион. Однако, когда появляется отек, это уже свидетельствует о недостаточности лимфатических коллекторов, а когда отек становится непреходящим, можно говорить о функциональной недостаточности лимфан-гиона. В этом случае хирургическое восстановление проходимости лимфатических сосудов (лимфо-лимфатические анастомозы) неэффективно. Следует отметить, что ряд хирургов-исследователей предпринимали попытки восстановления лимфатической проходимости во время основной операции - радикальной мастэктомии, однако назначаемая в последующем лучевая терапия приводила к локальному воспалению мягких тканей, облитерации лимфатических сосудов и анастомозов.
На современном этапе развития лимфологии единственно оправданным является консервативное лечение лимфедем, в том числе и постма-стэктомических отеков. Это так называемая комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ), которая включает в себя специальный вид ручного массажа - мануальный лимфо-дренаж с наложением компрессионного бандажа,
"Первичная публикация в журнале «Современная онкология». - 2013; 3: 73-76.
■
№ 2 2014
лечебную физкультуру (ЛФК) и уход за кожей. Компрессионный бандаж представляет собой бинты малой растяжимости с разными прокладками. После курса лечения больному надевают специально сшитый по индивидуальным меркам компрессионный трикотаж (в нашем случае -рукав и перчатка) плоской вязки, что позволяет сохранять достигнутый результат.
За многие годы работы с больными, страдающими лимфатическими отеками разной степени тяжести, нами накоплен значительный опыт консервативного лечения лимфедем. Приводим клинический пример консервативного лечения пациентки с постмастэктомическим синдромом.
Больная В., 1948 г. рождения (65 лет); диагноз: вторичная лимфедема левой верхней конечности III стадии по M. Foeldi (слоновость), осложненная рожистыми воспалениями; манифестация -в 2000 г. Состояние после комбинированного лечения рака левой молочной железы - стадия III, группа 3.
Сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь III степени, риск 4, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, хронический калькулезный холецистит.
Жалобы при поступлении в НПЦ «Лимфа»: огромный отек левой руки (рис. 1), из-за чего больная не может находиться в устойчивом положении, свободно перемещаться; выраженные боли в области шеи.
Анамнез: в 1999 г. проведено комбинированное лечение рака левой молочной железы T3N2M0 (радикальная мастэктомия по Маддену, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия). Через год появился отек верхней левой конечности, который постепенно прогрессировал. Больная незначительное время носила компрессионный рукав. С 2010 г. отек левой верхней конечности значительно увеличился, особенно в области плеча.
При обследовании в 2012 г.: по данным ультразвукового ангиосканирования вен верхних конечностей 28.09., глубокие и подкожные вены проходимы, выраженный лимфостаз левого плеча. Рентгенография органов грудной клетки 29.08: вывих левого плеча; возрастные изменения органов грудной клетки. Онколог 28.09: метастазы не выявлены.
Больная является инвалидом I группы. В наш реабилитационный центр она обратилась в марте 2013 г.
При поступлении: масса тела - 140 кг. Состояние по основному заболеванию тяжелое, активные движения в левом плечевом суставе невозможны из-за массивного отека, деформирующего анатомические контуры верхней конечности; общая двигательная активность также ограничена. Отек плотный, преимущественно проксимальный, в виде огромной кожной складки в области плеча (более 100 см в диаметре). Симптом Стеммера сомнительный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, лимфатические узлы подмышечной группы не пальпируются. Температура кожи левой верхней конечности не изменена, чувствительность кожи несколько снижена в области плеча. На передней грудной стенке в области левой молочной железы до средней подмышечной линии - послеоперационный рубец, бледный, безболезненный, спаян с подлежащими тканями.
Пациентке проведено 2 курса (в марте и мае-июне 2013 г.) КФПТ, включающей в себя:
• мануальный лимфодренаж №20;
• наложение компрессионного бандажа №20;
• ЛФК;
• уход за кожей.
В результате лечения достигнуто значительное улучшение состояния больной; отек уменьшился на 54 см в объеме плеча после 1-го курса КФПТ (-13 кг) - рис. 2 - и на 20 см после 2-го курса лечения (-7 кг). В конце каждого курса лечения изготавливался компрессионный три-
Рис. 3. Та же больная в компрессионном бандаже во время лечения
f
Рис. 4. Та же больная после 2-го курса комплексной физической противоотечной терапии в компрессионном трикотаже
котаж плоской вязки (рукав и перчатка) по индивидуальным меркам, который позволил закрепить достигнутый результат (итоговое уменьшение отека на 74 см и снижение массы тела на 20 кг); рис. 3, 4.
После 2 курсов КФПТ состояние пациентки значительно улучшилось, она стала активной, много двигается, перестала нуждаться в посторонней помощи.
Многолетний опыт работы с больными, страдающими лимфедемой, ясно показывает, что применение КФПТ позволяет добиться значительного регресса лимфатического отека, поддерживать стойкую ремиссию заболевания и значительно улучшить качество жизни пациентов.
Рекомендуемая литература
Бекер С. Лимфедема после мастэктомии: отдаленные результаты микрохирургической пересадки лимфатических узлов. Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии. 2008; 2(25): 5-10.
Макарова B.C., Макаров В.К., Спиридонов И.Г. и др. Консервативное лечение лимфедем. Изд. 2-е. Под ред. Ю.Е. Выренкова. - М.: АНОЛИМФА, 2012.
Марлис Г. Диагностика и лечение периферической лимфедемы. Согласительный документ исполнительного комитета Международного общества лимфологов // Флеболимфология. - 2003; 18: 2-6.
Мельников Р.А., Шабашона Н.Я., Семиглазов В.Ф. и др. О медицинской реабилитации больных раком молочной железы // Вопр. онкологии. - 1981; 7: 77-82.
Мясникова М.О. Постмастэктомическая лимфе-дема верхней конечности: 30-летний опыт
диагностики и лечении // Вестн. лимфологии. - 2010; 4: 27-32.
Мясникова М.О., Седов В.М. Роль динамической лим-фосцинтиграфии в оценке лимфотока верхних конечностей у больных с постмастэктомической лимфедемой // Вестн. лимфологии. - 2006; 1.
Орлов Р.С., Борисов А.В. Механизмы сократительной активности. - Л, 1983.
Поташов Л.В., Бубнова Н.А. Орлов Р.С. и др. Хирургическая лимфология. - СПб., 2000.
Пронин В.М., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. - Л.: Медицина, 1985.
Шпехт Л.Е. Условия возникновения отека верхней конечности после мастэктомии. Современные проблемы онкологии/Под ред. А.Я. Ракова. - Л.: Медицина, 1966. -с. 94-102.
Foeldi E. et. al. Conservative treatment of limphedema of the limbs. Wiessleder Angiol 1985; 36: 171-180.
Foeldi M., Kubik S. Lerbuch der Limphologie. 6 ed. Urban end Fisher. München, Jena 2005
Foeldi M, Foeldi E. Das Lymphedem: Vorbeugung und Bebandlung. Munchen, Jena: Urban end Fisher 1999.
LYMPHEDEMA IN A PATIENT WITH POSTMASTECTOMY SYNDROME
V.S. Makarova
Limfa (Lymph) Research-and-Practical Center for Rehabilitation of Lymphedema Patients, Moscow
The paper gives a clinical example of upper limb elephantiasis in a female patient with postmastectomy syndrome and the result of its successful treatment.
Key words: lymphedema, lymph node swelling, lymphostasis, postmastectomy syndrome.
