CC BY
47
Л1КУВАННЯ хрошчного Г1ПОПАРАТИРЕО3У У ДОРОСЛИХ: СУЧАСН1 ПОГЛЯДИ НА Д1АГНОСТИКУ I Л1КУВАННЯ (3 ОГЛЯДУ НА ОСТАНН1 КЛ1Н1ЧН1 НАСТАНОВИ еВРОПЕйСЬКО1 ТОВАРИСТВА з ЕНДОКРИНОЛОГ11)
М.С. Черенько, Крушинська 3.Г.
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин, МОЗ Украгни
2015 року в журналi European Journal of Endocrinology були опублковаы настанови СвропейськоТ товариства з ендокринологи (£ТЕ) щодо лiкування дорослих пащетчв i3 хронiчним гiпопаратиреозом. У нашш медичнiй спiльнотi дана публiкацiя не набула широкоТ популярностi, адже ця патолопя зустрiчаеться не так часто. Цей документ мктить майже всю вщому на цей час шформафю щодо даного захворювання i мае стати основою для сучасного i адекватного лкування щеТ когорти хворих. Особливо корисними ц настанови будуть для ендокринних хiрургiв i ендокринолопв, якi працюють з хворими i3 пiсляоперацiйним гiпопаратиреозом.
Для створення настанов було проаналiзовано 1100 робiт з даноТ тематики, з них за дуже ч^кими критерiями включення/виключення було видтено 16 дослiджень, якi е найбтьш коректно проведеними. Проте враховуючи таку, вiдносно невелику кiлькiсть наукових праць, i те що найбтьша серiя спостережень включае лише 100 па^етчв, за критерiями доказовостi бтьша частина рекомендацiй мае низьку доказовкть (©ооо).
У данiй публ^аци будуть висв^леы та прокоментованi лише найбтьш принциповi положення цих настанов.
Ппопаратиреоз (ГПТ) е рiдкiсним (орфанним) ендокринним захворюванням, що проявляеться низьким рiвнем кальцiю у кровi i неадекватно низькими рiвнями циркулюючого паратиреоТдного гормону (ПГ). Найчастiше у дорослих причиною даного стану е опера^я на шиТ (щитоподiбнiй та паращитоподiбних залозах). Транзиторна гiпокальцiемiя, що розвиваеться у 30-60% хворих пкля тиреоТдноТ хГрурги впродовж перших 24 годин, проходить у 60-70% випадтв протягом 4-6 тижыв. Тривалiсть цього стану найбтьше залежить вiд кiлькостi паращитоподiбних залоз, якi залишилися не ушкодженими.
За даними останнього популяцiйного дослщження, яке було проведене у Дани, частота щеТ патологи
склала 24 на 100000 населення, серед яких лише 2 особи на 100000 мають нехiрургiчнi причини ГПТ. Стандартом лкування хронiчного ГПТ е призначення активних аналопв вiтамiну Д i препаратiв кальцiю, а не призначення замкноТ терапи гормоном, як для шших дефiцитних станiв.
• Дiагноз встановлюють на основi низьких рiвнiв кальцiю i невiдповiдно низьких рiвнiв ПГ (конкретнi цифри вказати неможливо, проте вщомо, що за нормально!' роботи паращитоподiбних залоз, рiвень паратгормону на ™ ппокальщемп значно пщвищуеться).
• Якщо етiологiя захворювання невщома, бажано проведення генетичного та/або родинного скриншгу на ГПТ. (В умовах УкраТни наразi визначаемо рiвнi кальщю i ПГ у родичiв).
• Метою лкування такиххворих eпiдтримання рiвня кальщю (iонiзованого або альбумiн-корегованого загального кальщю) у нижнiй межi референтних значень або трохи нижче за умови вщсутносп симптомiв ппокальщемп (©ооо). Конкретн цiльовi значення наразi не можуть бути встановлеы, адже велике значення мае шдивщуальна чутливiсть до ппокальщемп i переносимiсть лiкування.
• Добова екскре^я кальцiю iз сечею на ™ лiкування мае бути у межах норми (©ооо). Так для чоловшв цей показник не мае перевищувати 7,5 ммоль/добу (300 мг/добу), а для жшок - 6,25 ммоль/ добу (250 мг/добу); або до 0,1 ммоль/кг за добу (4 мг/ кг за добу) для обох статей.
• Рiвнi фосфору, магыю, вп*амшу Д мають бути у межах норми (©ооо). Вщомо, що низький рiвень магыю у кровi пригычуе синтез паратгормону i викликае «функцюнальний ппопаратиреоз». Тому до встановлення дiагнозу хроычного ГПТ рiвень магнiю мае бути вщновлений. Щодо вiтамiну Д, то рiвнi 25-гiдроксивiтамiну Д (250И0) у кровi мають перевищувати 50 нмоль/л (20 нг/мл).
• Кальцш-фосфорний добуток мае бути нижчий за 4,4 ммоль2/л2 (©ооо). Цей показник, в основному, зростае за рахунок збтьшення рiвня фосфору
у кровк Останне обумовлене двома факторами: зменшенням фосфатуричного ефекту паратгормону (за рахунок зменшення його абсолютно!' кiлькостi) та зростання абсорбцп фосфору iз киштвника (за рахунок лiкування активними метаболами вiтамiну Д). Збiльшення кальцiй-фосфорного добутку призводить до позаскелетних вщкладень солей каль^ю, частiше нефрокальцинозу та катаракти.
• Лкування мае бути персоналiзованим i спрямованим перш за все на добре самопочуття i високу ятсть життя пацiента. Загалом па^енти iз ГПТ мають нижчу ятсть життя, скарги на м'язову слабккть, втомлюванiсть, нервознiсть i схильнiсть до депресП'. Призначене лiкування не мае призводити до попршення якостi життя хворих. Також необхщно враховувати рiзнi супутнi захворювання та лiкарськi препарати, що можуть впливати на кальщевий баланс у органiзмi (табл. 3).
• Важливе значення мае своечасне та ретельне шформування пащетчв щодо можливих симптомiв гiпо- та пперкальфемП', а також iмовiрних ускладнень ТхньоТ хвороби (сечокам'яна хвороба i ниркова недостатнкть, табл. 2).
• Лкування необхiдне всiм пацiентам iз хроычним ГПТ i симптомами гiпокальцiемГ'' та/або рiвнем альбумiн-корегованого загального кальцiю менше 2,0 ммоль/л або iонiзованого кальщю менше 1,0 ммоль/л ©ооо).
• Асимптомним патентам iз рiвнем альбумш-корегованого загального кальцiю бiльше 2,0 ммоль/л або юызованого кальцiю бтьше 1,0 ммоль/л, але нижче нижньо''' межi норми, лiкування може бути запропоноване з метою оцшки, чи не покращиться 'х якiсть життя (©ооо).
• Терапiею першого ряду е призначення активних аналогiв вп"амшу Д i препаратiв кальцiю у дектька прийомiв за день (©ооо). Якщо активнi форми вiтамiну Д не доступы, можна призначати кальциферол (бажано холекальциферол). Необхщна добова доза елементарного каль^ю мае складати 800-2000 мг/добу i може бути забезпечена як надходженнями iз продуктами харчування (в основному, молочн продукти), так i препаратами каль^ю. Абсорбцiйна здатнкть кишкiвника складае приблизно 500 мг, тобто збтьшення разово''' дози не призведе до зростання всмоктування. Тому добова доза кальцю мае бути розподтена на дектька менших доз впродовж доби. Треба вщокремлювати у час прийом препaрaтiв кальцiю i Ь-тироксину, враховуючи значну iнтерференцiю мiж ними. Найдешевшою i нaйрозповсюдженiшою з-помiж
солей кaльцiю е кaльцiю карбонат, який, однак, потребуе кислотного середовища для покращення всмоктування, а отже мае прийматися пщ час Тжк Солi кaльцiю цитрату мають призначатися патентам з aхлоргiдрiею та тим, хто приймае шпбп"ори протонно''' помпи. Високе надходження каль^ю iз 'жею та препаратами може зменшувати потребу у вп"амМ Д.
• Титрування дози препара^в вiтамiну Д мае тривати допоки не зникнуть симптоми ппокальфеми, а рiвень кaльцiю не досягне цтьових значень (©ооо).
• Доза препара^в вiтамiну Д мае становити 400800 МО на день у хворих, що отримують лкування активними метaболiтaми вiтaмiну Д (©ооо). Нaрaзi не iснуе дослiджень, як порiвнювaли б ефективнiсть рiзних препара^в вiтaмiну Д у щеТ групи хворих, проте найбтьший ефект щодо збтьшення рiвня кaльцiю мае кальцитрюл (табл. 1). Якщо рiвнi каль^ю не е оптимальними, доза активних метаболтв поступово титруеться (на 0,5 мкг i 0,25 мкг на добу для альфакальцидолу i кальцитрюлу вiдповiдно, 1 раз у 2-3 днО. Якщо пaцiент отримуе висок дози кальциферолу, то ефект збтьшення дози оцшюють через 2-3 мк.
• У пацiентiв iз гiперкальцiурiею рекомендовано зменшити дозу препaрaтiв каль^ю, застосовувати низькосольову дiету, а також ^азиды дiуретики (©ооо). У па^етчв iз сечокам'яною хворобою необхiднa ретельна оцiнкa фaкторiв ризику та застосування лкування згiдно мiжнaродних настанов, що кнують. Гiпокaльцiуричний ефект тiaзидних дiуретикiв мае дозозалежний характер, тому дози, як призначаються, е достатньо високими (наприклад, 50 мг пдрохлор^азида 2 рази на день).
• У па^етчв iз гiперфосфатемiею та/або збiльшеним кальцш-фосфорним добутком необхiднa корекцiя дiети Оз зменшенням надходження фосфору) та доз препара^в вiтaмiну Д i кальщю (кaльцiй виступае як фосфaтзберiгaючий середник).
• Рутинне призначення паратгормону або його аналопв не рекомендоване. Препарати паратирео'дного гормону введен на ринок США з 2015 року, проте ще не достатньо вивчен 'х вiддaленi ефекти. Враховуючи 'х вщсутысть на ринку Укра'ни, у данш публiкaцГ'' ми не будемо зупинятися на особливостях 'х застосування.
• Моыторинг рiвнiв кальцiю, магнiю та креатиншу (швидкостi клубочково''' фтьтрацп), а також симптомiв гiпо- або пперкальфемп необхiдно виконувати кожнi 3-6 мкящв. Пiсля змiни доз
препара^в контроль необхщно проводити наступного тижня або через тиждень. PiBeHb кальфури мае визначатися регулярно, принаймн 1 раз на 1-2 роки (рис. 1).
• Ультразвукове дослщження нирок необхщно проводити у разi наявносп ^Mm^MiB сечокам'яно'Г хвороби, або у разi зростання рiвня креатинiну. Регулярне виконання остеоденситометрП' не рекомендоване.
• У пащетчв i3 аутосомно-домiнантною гiпокальцiемiею монiторинг необхщно проводити часпше, адже ризик виникнення пперкальфурП' та сечокам'яно'Г хвороби у таких пащетчв вищий. Також часпше вони страждають на катаракту та iшемiчну хворобу серця.
• У ваптних жiнок та жiнок у перюд лактацп пiдходи до лкування такi самi. Проте монiторинг рiвня кальцiю необхiдно проводити кожнi 2-3 тижн весь цей час, а для ощнки використовувати краще рiвень
юызованого кальцiю. Поганий контроль за piBHeM кальцiю KpoBi може призвести до спонтанного переривання ваптносл, передчасних полопв i неонатально'Г смepтi. Материнська гiпокальцieмiя може призвести до порушень розвитку скелету (деформаци, переломи), компенсаторного пперпаратиреозу i пперплазп паpащитоподiбних залоз, а також рестраторного дистрес-синдрому, ппотрофп та ппотони у новонароджених. У той же час гiпepкальцieмiя у матepi може призвести до пригычення паpащитоподiбних залоз у дитини iз розвитком неонатальних гiпокальцieмiй.
Пiдсумки уах настанов зобpажeнi на рисунку 1. Ця схема e доволi зручною та ïï легко застосувати в умовах нашо'Г кра'Гни. За умови виконання уах терапевтичних нюансiв щодо хворих iз хpонiчним гiпопаpатиpeозом, яксть i тpивалiсть життя таких па^етчв мае значно зрости.
Таблиця 1
Препарат Доза Час до початку дм (днг) Час до припинення д" (днг)
Кальцитрюл 0,25-2,0 мкг 1-2 рази на день 1-2 2-3
Альфакальцидол 0,5-4,0 мкг 1 раз на день 1-2 5-7
Дипдротахктерол 0,3-1,0 мг 1 раз на день 4-7 7-21
Ергокальциферол 25000-200000 МО 1 раз на день 10-14 14-75
Холекальциферол
Таблиця 2
Симптоми rino- та пперкальцкмп, про якi необхщно попередити пацкнта.
Органи i системи ПпокальцкмГя ПперкальцкмГя
Центральна нервова система депреая, дралвливкть, дeзоpieнтацiя, сплуташсть свщомостЬ судоми слабкiсть, головний бiль, головокpужiння, дeзоpieнтацiя, сплутанiсть свiдомостi, погipшeння пам'ятi, зниження концентраци'
М'язи парестези' пальцiв шг та рук, судоми, спазми м'язова слабкiсть
Серцево-судинна система сповтьнення, прискорення або нeстабiльнiсть серцевого ритму, симптоми застшноТ серцевоТ нeдостатностi сповiльнeння, прискорення або нестабтьшсть серцевого ритму, аpтepiальна гiпepтeнзiя
Препарати вгтамгну Д у лгкуваннг хронгчного ГПТ.
Шлунково-кишковий тракт кишков1 спазми зниження апетиту, нудота, блювання, бол1 у животЬ закрепи
Вид1льна система пол1ур1я, сух1сть у ротЬ спрага
Респ1раторна система задишка, хрипи, вщчуття стиснення у горл1
Таблиця 3
Лки та захворювання, якi впливають на обмiн кальцiю i вимагають корекцп терапп у пащенлв iз ГПТ.
Лiки та захворювання Мехашзм дм Mожливi ефекти у хворих iз ГПТ ДГ|
Петльов1 д1уретики П1двищують втрати кальц1ю 1з сечею Можуть пог1ршувати г1перкальц1ур1ю та ппокальц1ем1ю По можливост1 не застосовувати
Т1азидн1 д1уретики Зменшують втрати кальц1ю 1з сечею Можуть викликати г1перкальц1ем1ю Можуть застосовуватися за необх1дност1
Системы стероТди П1двищують втрати кальц1ю 1з сечею, зменшують абсорбц1ю кальц1ю у кишк1внику Можуть викликати ппокальц1ем1ю По можливост1 не застосовувати
Антирезорбтивн1 препарати Знижують к1стковий метабол1зм Можуть викликати ппокальц1ем1ю Част1ше непотр1бн1
1нг1б1тори протонноТ помпи Можуть викликати г1по-магн1ем1ю Можуть знижувати р1-вень кальц1ю у кров1 1 викликати симптоми схож1 на прояви ппокальц1еми По можливост1 не за-стосовувати, у раз1 застосування призначати препарати магн1ю
Х1м1отерап1я (цисплатина, 5-фторурацил, лейковорин) Можуть викликати ппо-магн1ем1ю Можуть знижувати р1-вень кальц1ю у кров1 1 викликати симптоми схож1 на прояви ппокальц1емп У раз1 застосування при-значати препарати магшю
Серцев1 гл1козиди (ди-гоксин) Пперкальц1ем1я може потенц1ювати токсичн1сть дигоксину, г1покальц1ем1я -знижувати ефектившсть цих препарат1в Аритми По можливост1 не засто-совувати, у раз1 застосування - ретельне спосте-реження кардюлогом
Д1арея, гастро-1нтестинальн1 хвороби Можуть знижувати абсор-бц1ю кальц1ю 1 в1там1ну Д у кишк1внику Можуть викликати г1по-кальц1ем1ю Ретельне мон1торування р1вн1в кальц1ю у кровЬ корекц1я доз препарат1в кальц1ю 1 в1там1ну Д
Зм1ни кислотно-лужного балансу Здатн1сть кальц1ю зв'я-зуватися 1з б1лками плазми значно залежить в1д рН кров1 - т1льки в1льн1 фракци е ф1зюлопчно активними Корекц1я метабол1чного ацидозу може викликати ппокальц1ем1ю, корекц1я метабол1чного алкалозу може викликати ппер-кальц1ем1ю Ретельне мон1торування р1вн1в кальц1ю у кров1, корекц1я доз препарат1в кальц1ю 1 в1там1ну Д
1ммоб1л1зац1я П1двищення к1стковоТ резорбцп. У здорових людей паратгормон 1 1,25-ди-г1дроксив1там1н Д будуть пригшчеш Може викликати ппер-кальц1ем1ю Ретельне мон1торування р1вн1в кальц1ю у кров1, корекц1я доз препарат1в кальц1ю 1 в1там1ну Д
Puc. 1. MoHimopu^ i ^¡KyeaHHa xeopux Ha xpoHMHuü гiпопаратиреоз.
AITEPATYPA
1. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults [Text] / J. Bollerslev, L. Rejnmark, C. Marcocci [et. al] // Eur. J. Endocrinol. - 2015. - V. 173. - N. 2. - P. G1-G20.
REFERENCES
1. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, Dekkers OM; European Society of Endocrinology. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015 Aug;173(2):G1-20. doi: 10.1530/ EJE-15-0628.
ßama HadxodxeHHa do pedaKuii24.02.2016 p.
