CC BY
36
УДК: 616.134.9—005:616.721.1:617.53—616—08
Лікування дисциркуляторних явищ у вертебробазилярному басейні в початкові періоди остеохондрозу шийного відділу хребта
Нечипорук О.О.
Клініка невідкладної нейрохірургії Київської лікарні швидкої медичної допомоги,
м.Київ, Україна
Ключові слова: хребець, хребцеворуховий сегмент, остеохондроз, хребцева артерія, міжхребцевий диск.
Вступ. Порушення кровообігу в хребцевих і основній артеріях часто є проявом шийного остеохондрозу в початкові періоди хвороби (близько 88%) [5]. Захворювання призводить до втрати працездатності, у випадках нелікування—до розвитку хронічної дисциркуляторної енцефалопатії, шийної мієлопатії або ішемічного інсульту і значної інвалідизації хворих. Виявлено взаємозв’язок ступеня церебрального неврологічного дефіциту і судинних уражень в різні клініко-морфологічні періоди шийного остеохондрозу [6]. В початкові періоди хвороби порушення вертебробазилярно-го кровотоку є наслідком симпатоіритативних (рефлекторних) або компресійно-іритативних (компресійно-рефлекторних) процесів у хребцевих артеріях. У перший період початкова дистрофія міжхребцевого диска проявляється зниженням амортизаційної здатності пульпозного ядра, що зумовлює незначне порушення анатомічної цілісності фіброзного кільця, подразнення рецепторів по його периферії і як наслідок іритацію подразнення на периваскулярні симпатичні сплетення хребцевих артерій — розвивається дисцирку-ляція. Другий період хвороби є наслідком програ-дієнтності гістохімічних і патоморфологічних процесів першого періоду. Втрата фіксаційних властивостей фіброзного кільця призводить до нестабільності хребцеворухового сегмента [7], внаслідок чого відбувається динамічне звуження хребцевого каналу, подразнення і стиснення хребцевих артерій.
Лікування неврологічного синдрому шийного остеохондрозу дуже складне. Найбільш проблемним залишається лікування в другий період хвороби. Актуальною є розробка методики стабілізації хребцеворухового сегмента шляхом прискорення фіброзу міжхребцевого диска. В науковій літературі описано різні маніпуляції на пульпозно-му ядрі [4,8], але вони, з багатьох причин, широко
не застосовуються. В Новокузнецькій нейрохірургічній клініці за період з 19S0 по 19S7 р. впроваджено лікування з використанням фенестрації міжхребцевих дисків [5]. М.К.Бротман і В.І.Цим-балюк [1] запропонували комплексне лікування остеохондрозу хребта, спрямоване на санацію процесу не тільки в хребцеворуховому сегменті, а й у вогнищах патологічної імпульсації з периферії. Комплексна патогенетична терапія забезпечує своєчасну ремісію, повноцінний саногенез і запобігає виникненню хвороби. Запропоноване нами лікування є результатом пошуку найбільш фізіологічних, ефективних і дешевих методів.
Maтepiaли і мєтоди. Проаналізовано результати лікування 76 хворих з ознаками вертеброба-зилярної недостатності, викликаної остеохондрозом шийного відділу хребта в початкові (перший і другий) періоди хвороби. Хворі були молодого та середнього віку (25—59років). Усі пацієнти звернулись до нейрохірургучної клініки самостійно або доставлені каретою «швидкої медичної допомоги». Захворіли понад рік тому, лікування в неврологічних стаціонарах було безрезультатним. Обстеження хворих при госпіталізації включало: неврологічний та хірургічний огляд, рентгеноспон-дилографію з функціональними пробами, транс-краніальну ультразвукову доплерографію (ТКУЗДГ) з функціональними пробами, аксіальну комп’ютерну томографію (АКТ), магнітно-резонансну томографію (MPT), за показаннями— вертебральну ангіографію.
Порушення вертебробазилярного кровотоку в перший період остеохондрозу завжди розвивається на фоні місцевобольових синдромів і пов’язане з рухами в шийному відділі хребта. Клінічний перебіг хвороби частіше легкий, симптоматика короткотривала, суб’єктивна (паракузія, краніал-гія, фотопсія). Ускладнений перебіг може бути зумовлений значною кількістю уражених хребце-
ворухових сегментів, соматичним преморбідом тощо; симптоматика при цьому тривала. Можливі діенцефальні розлади з симпатоадреналови-ми або змітаними пароксизмами, легкий ступінь атаксії, що виявляється при виконанні координа-торних проб з нахилами голови.
З інструментальних методів діагностики початкових періодів тийного остеохондрозу найбільт інформативним залитається рентгено-спондилографія з функціональними пробами. За даними Ю.А.Ісаєва, за допомогою цього методу ознаки остеохондрозу можуть виявлятись у дітей 12—15 років. ТКУЗДГ реєструє патологічні зміни при функціональних пробах, що виражаються частіте асиметрією кровотоку по хребцевих артеріях із зниженням його до 40%, на інтракраніаль-ному рівні кровотік достатній. Ускладнений перебіг остеохондрозу характеризується змінами кровотоку, які частіте спостерігаються при сим-патоіритативних явищах другого періоду хвороби за відсутності візуалізації ортопедичних розладів на рентгеноспондилограмах.
У разі ускладненого перебігу захворювання рекомендується стаціонарне лікування, при легкому перебігу — амбулаторне. Методика забезпечує усунення клінічної симптоматики в перті ж дні лікування. Для ліквідації симпатоіритатив-них дисциркуляторних розладів традиційне меди-камантозне і фізіотерапевтичне лікування доповнювалось повторними знеболювальними блокадами передніх паравертебральних просторів і блокадами периваскулярних симпатичних сплетень хребцевих артерій 2% лідокаїном. Рівень виконання маніпуляції визначався за клінічними даними і рентгенологічно. Проводилось розвантаження тийного відділу хребта за методом використання комірця Шанца протягом двох тижнів цілодобово і потім ще протягом місяця під час сну. Іммобілізація застосовувалась з лікувальною метою і для профілактики подальтого розвитку синдромів тийного остеохондрозу.
У другий період хвороби судинні розлади у 95% хворих були основним проявом нестабільності хребцеворухового сегмента. Вони носили довготривалий, але непостійний характер і були пов’язані з рухами в тиї, часто посилювались під час сну або в кінці робочого дня, загострювались навесні та восени. Характерними були короткі, неповні ремісії. Такий перебіг остеохондрозу тий-ного відділу хребта зумовлювався вираженістю компресійно-іритативних процесів на фоні постійної симпатикотонії.
Клінічно дисциркуляторні явища симпатико-
тоніі проявлялись: 1) перманентними вегетативними розладами (у 48% хворих); 2) порушеннями судинної іннервації (підвищенням артеріального тиску—у 27% хворих, зниженням артеріального тиску — у 41% хворих); 3) незначними мозочко-вими порушеннями (у 11% хворих); 4) гіперсом-нічним синдромом (у 2% хворих). Інтермітуючі зміни вертебробазилярного кровотоку, спричинені компресійно-іритативними процесами, проявлялись: 1) синкопальними вертебральними пароксизмами («drop attacks» — у 34% хворих, вертеб-ральним синдромом Унтерхарншайдта — у 2% хворих); 2) вегетативними кризами (у 45% хворих); 3) вираженими мозочковими порушеннями (у 3% хворих); 4) бульбарними порушеннями (ППМК—у 8% хворих, ГПМК—у 3% хворих).
За даними ТКУЗДГ, значно погіршувався кро-вотік по хребцевих артеріях — майже у 60% хворих, по основній—майже у 20% хворих. При виконанні функціональних проб кровотік по хребцевих артеріях може знижуватись до рівня критичного стенозу і більше або ж може зникати в одній із артерій: виявляється дефіцит кровотоку по основній артерії (до 70%) з явищами збіднення ка-ротидних басейнів.
Завданням нашого дослідження було досягнення найкращого результату лікування при дис-циркуляторних ознаках нестабільності хребцево-рухового сегмента. Запропонована нами методика забезпечує ліквідацію подразнення симпатичних сплетень хребцевих артерій, прискорення фіброзу диска, а отже стабілізацію. Методика є комплексною, вона включає медикаментозне лікування, фізіотерапію і передбачає госпіталізацію на 4—7 днів. За результатами функціональних методів рентгеноспондилографії і ТКУЗДГ визначали, яка із хребцевих артерій є домінуючою в клініці дисциркуляції. Також для цього можна використовувати лікувально-діагностичні блокади периваскулярних симпатичних сплетень 2% лідокаїном з наступним спостереженням у динаміці або ТКУЗДГ-контролем. Потім у рентге-ноопераційній після премедикації проводили пери-васкулярну блокаду хребцевої артерії на рівні і вище місця патології хребцеворухового сегмента. Ця процедура є обов’язковою для профілактики ангіоспазму, що може виникнути внаслідок маніпуляції. Під рентгенконтролем проводили пункцію нестабільних дисків за методом дерецепції, запропонованим А.І.Осна (1966) для лікування симпатоіритативних процесів. Ми застосовували дерецепцію диска як маніпуляцію з метою стабілізації. Для розпізнання вогнища симпатикотонії
проводили діагностичну пункцію диска [3] і вводили по 0,1—0,2 мл охолодженого до температури +50C 10% лідокаїну. В диск вводили близько
0.8.мл суміші 10% лідокаїну і 96% етилового спирту у співвідношенні 1 : 3. При нестабільності, що перевищувала 3 мм, дерецепцію завершували введенням ще однієї голки в місце пункції диска. Після маніпуляції обов’язково застосовували комірець Шанца протягом місяця цілодобово, потім протягом місяця під час сну.
Ліквідація симпатоіритативних і компресійно-іритативних явищ другого періоду шийного остеохондрозу досягається блокадою периваскулярних симпатичних сплетень, алкоголізацією нервових закінчень фіброзного кільця. Через один—два місяці настає фіброз диска внаслідок часткової ліофілізації пульпозного ядра, подразнення і асептичного запалення диска, порушення анатомічної цілісності фіброзного кільця.
Peзyльтaти. В наших спостереженнях досліджувана патологія склала 24% всіх випадків транзиторних порушень мозкового кровообігу. Cиндpoм хребцевої артерії, спричинений шийним остеохондрозом, в перший період хвороби був виявлений у 3% пацієнтів, у другий період—у 97%. Катамнез протягом шести років свідчить, що запропонована нами методика забезпечує стійкий, тривалий ефект, починаючи з першого дня хірургічного лікування. В двох випадках вона була використана в третій період шийного остеохондрозу при протрузії диска до 5 мм з проявами нестабільності і при помірно вираженому дисковаскулярному конфлікті. Вдалося досягти ремісії клінічних проявів вертебробазилярної недостатності, поліпшення кровотоку на 10—15%. Контрольна MPT виявила зменшення протрузії диска на 1—2 мм. Катамнез тривав 9 місяців.
До переваг запропонованої методики лікува-ня слід віднести й хірургічне щадіння, профілактичну спрямованість, простоту маніпуляцій і можливість застосування як в нейрохірургічних, так і в неврологічних стаціонарах, а також дешевизну і доступність.
Спиок лiтepaтypи
1. Бротман М.К.Цымбалюк В.И. Внебольнич-ное лечение остеохондроза позвоночника. — К., 1993.— C.36.
2. Исаев Ю-A. Нетрадиционные методы лечения остеохондроза позвоночника.—К., 1996.—C.3.
3. ЛуцикA.A., Карпенко В.С, Епифанцев А.Г., Пе-ганова M.A. Комплексное нейрохирургическое лечение очага остеохондроза позвоночника// Mатepиалы II оъезда нейрохирургов Poccии (Нижний Новгород, 1998г.): Teз.дoкл.— CTO., 199S.—C.256.
4. Марголин r.A., Барсенев B.A. Остеохондроз позвоночника. Ч.2. — Новокузнецк, 1973.— C.73—79.
5. Чижикова Т.В. Фенестрация межпозвонковых дисков при лечении шейного остеохондроза // Нейрохирургия. — 1990. — C.49.
6. Oсна A.И. Шейный остеохондроз// Mатepиа-лы науч. конф.: Teз.дoкл. — Новокузнецк, 19S4.— C.11—21.
7. Kramer I. Intervertebral Disc Diseases. — Stuttgart: George Thieme Verlag, 19S1.—P.221.
S. Smith L. Amer med. Ass. — 1964. — V.1S7, N2. — P.137.
Лєчєниє диcциpкyлятopныx явлєний в вepтeбpoбaзиляpнoм бacceйнe в начальные пepиoды ocтeoxoндpoзa шєйноіо oтдeлa позвоночника
Нечипорук O. O.
Проанализированы результаты лечения 76 больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебробази-лярном бассейне, обусловленным остеохондрозом шейного отдела позвоночника в начальные периоды заболевания. Предложено комплексное дифференцированное лечение, которое состоит из медикаментозной терапии, физиотерапевтических методов, внешней иммобилизации, дополненных блокадами периваскулярных симпатических сплетений вертебральных артерий, дерецепцией межпозвонковых дисков. Положительные результаты получены у всех больных: у 80% — хорошие, у 20% — удовлетворительные. Pазpа-ботанная нами комплексная методика рекомендуется для эффективного лечения дисциркуляторных явлений и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Treatment infringements of brain blood circulation in vertebrobasilar region in initial periods osteochondrous in neck department of a backbone
Nechyporuk O. O.
The results of treatment 76 patients with infringements of brain blood circulation in vertebrobasilar region caused osteochondrous in neck department of a backbone in initial periods are analysed.The complex and differential treatment consisted of medicinal therapy,external immobilization, which were supplemented by blockade of perivascular sympathic textures of vertebralis arteries, dereception of intervertebral disks. The positive results are received from all of the pacients:excellent 80 %, satisfactory 20%. It is recommended as effective technique of treatment and prevent sharp intringement of brain blood circulation in vertebrobasillar region.
