CC BY
122
Практична медицина
БОЛЬ. <;у< ТАБЫ. 1КМВ01ЮЧ] шк
Л1КУВАЛЬНА ФIЗКУЛЬТУРА В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ОСТЕОАРТРОЗУ КОЛ1ННИХ СУГЛОБ1В
григор'ева н.в.1,
ПОВОРОЗНЮКВ.В.1, БАНН1КОВА Р.О.2,
ЮНУСОВА С.В.1,
ПАЛАМАРЧУК А.А.1
ДУ «1нститут геронтологи НАМН УкраУни», УкраУнський науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. КиУв 2Нацюнальнийун'верситет ф'>зичного виховання та спорту УкраУни, м. КиУв
Остеоартроз (ОА) — хрошчне прогресуюче дегене-ративне захворювання cyrao6iB, що характеризуется деградащею суглобового хряща з подальшими змiнами в субхондральнш кiстковiй тканинi й розвитком кра-йових остеофiтiв, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження iнших компонентiв суглоба (си-новiальноl оболонки, зв'язок). Загалом 10—15 % оаб вiком понад 60 роюв хворiють на остеоартроз, а зважа-ючи на iстотне постаршня населення планети, вiн стае все бшьш актуальним захворюванням. Щодо впливу на загальний стан здоров'я остеоартроз посщае четверте мiсце серед уах захворювань у жiнок i восьме — у чоло-вiкiв, а як причина недiездатностi в лггаьому вiцi — друге мюце пiсля захворювань серцево-судинно! системи. Хоча розвиток ОА i не впливае на життевий прогноз, дана патолопя е однiею з основних причин передчасно! втрати працездатностi та швалщизаци, а також виник-нення хрошчного больового синдрому, що значно зни-жуе якiсть життя пацiентiв.
Надлишкова маса тiла е важливим фактором ризику остеоартрозу, переважно колiнних сyглобiв, завдяки на-явностi не тшьки надмiрного механiчного навантажен-ня на суглоби, а й обмеження фiзичноl активности що призводить до слабкосл сухожилково-м'язового апара-ту та порушення конгрyентностi суглобових поверхонь. Збiльшення маси тша створюе умови перенавантаження для функщонування колiнного суглоба. Данi численних епщемюлопчних дослщжень свщчать про високу частоту остеоартрозу в пащенлв з ожирiнням порiвняно з особами, яю мають нормальну масу тша.
Доведено, що первинна слабюсть чотириголового м'яза (m. quadriceps) — важливий фактор ризику остеоартрозу колшних сyглобiв (КС), що розвиваеться вна-слiдок зниження стабiльностi суглоба та зменшення поглинаючих властивостей м'яза при навантаженнях. Крiм того, з вжом вщбуваеться зменшення м'язово!
сили та витривалост багатьох м'язових груп. Розвиток ОА, особливо колшних суглобiв, може спричинити подальше зниження цих параметрiв та призвести до функ-цiональних порушень.
Використання засобiв та методiв фiзичноl реабш-таци мае важливе значення, оскiльки вони направле-нi на стимуляцiю механiзмiв компенсаци та резервних можливостей органiзму, нормалiзацil життево важливих функцiй. На сьогодш у реабштаци пацiентiв з остео-артрозом використовують природнi та преформоваш фiзичнi фактори й такi методики: рефлексотерашю, бальнео- та грязелiкування, електро-, магнiто- та лазе-ротерапiю, а також ортопедичне л^вання та лiкувальну фiзкультуру (ЛФК). Остання е важливим функщональ-ним методом вiдновлювального лiкування остеоартрозу колiнного та кульшового суглобiв, оскiльки даний метод сприяе розвитку компенсаторно-пристосувальних механiзмiв, направлених на вщновлення та покращення функци суглоба [25].
На сьогодш оптимальне лiкування гонартрозу пе-редбачае комбiнацiю немедикаментозних та медика-ментозних методiв. Згщно з рекомендацiями БИЬАК щодо лiкування ОА колiнних суглобiв (2003) немедикаментозна терашя повинна включати навчання пащ-ента, фiзичнi вправи, використання допом1жних засо-бiв (супiнатори, фжсатори колiнного суглоба та iн.) i зниження маси тiла. Згiдно з даними рекомендащями немедикаментознi методи л^вання мають велику до-казову базу й високий рiвень доказовостi (табл. 1) [10].
При опитуванш 2000 лiкарiв-фiзiотерапевтiв Великобритании [9] було встановлено, що при лiкуваннi остеоартрозу колшних суглобiв найбiльш часто вико-ристовуються фiзичнi вправи (99 %). Крiм того, засто-совуються й iншi методи немедикаментозного лiкуван-ня, включаючи тепловi чи холодовi процедури (62 %), мануальну терапiю (36 %), голкорефлексотератю
Таблиця 1. НемедикаментозНметодилкуваннягонартрозу та р'вень '¡хдоказовост'1 (EULAR, 2003)
Втручання К-ть досшджень Позитивний ефект* Шкала якост досшдж. (ранг) Шкала якост досшдж. (серед.) Р1вень доказовостч Сила ефекту Сила реко-мендацм
Освп>л програми 7 3/3 11-15 13 1А 0,280,35 А
Л^увальна фiзкультура 40 8/9 5-26 15 1В 0,57-1,0 А
Телефонний контакт 3 1/1 16-18 18 1В 1,09 В
Голкорефлексотератя 6 2/2 11-22 16 1В 0,251,74 В
Лазеротерапiя 2 1/1 12-17 1В 0,87 В
Пульсова електромаг-нiтна терапiя 2 2/2 18-19 1В В
Бальнеотерапiя 5 3/3 12-17 15 1В 1,0 С
Черезшкiрна електро-нейростимуляцiя 7 6/6 12-22 17 1В 0,76 В
Ультразвукова терапiя 1 0/1 20 1В С
Зниження маси тша 2 1/1 11-15 1В В
1нсоля^я 5 0/1 3-15 11 1В В
Ортопедичнi засоби 9 3/3 7-20 15 1В В
Примiтка: * — позитивний ефект пор'вняноз групою плацебо щодо всхвиявленихдосл'джень.
(33 %), електротератю (33 %). Тшьки 9 % опитуваних лiкарiв-фiзiотерапевтiв вщповши, що серед немеди-каментозних методiв лжування ОА вони застосовують ЛФК у режимi монотерапи, проте всi опитуванi повщо-мили, що ЛФК — обов'язковий компонент лжувально! програми хворого з ОА.
Необхщшсть змiцнення м'язiв при остеоартрозi зумовлена тим, що пацieнт зазвичай обергае хворий суглоб, у результата чого вщбуваеться зниження тонусу регюнарних м'язiв i вiдносне переважання м'язiв протилежно! сторони. Це змшюе поставу i призводить до порушення конгруентностi суглобових поверхонь ураженого суглоба та сприяе прогресуванню хвороби. Застосування лiкувальноl фiзкультури в даному ви-падку сприяе оптимiзацií функцiонування м'язово-зв'язкового апарату, вiдновленню нормального осьо-вого навантаження, що створюе умови для стабiлiзацií ураженого суглоба.
Гiподинамiя внаслiдок больового синдрому при ОА призводить до гшотрофи та зменшення об'ему м'язiв, розташованих навколо суглоба, що спричи-няе його дестабiлiзацiю. Аеробна здатшсть м'язiв зменшуеться, а ризик ожиршня пiдвищуеться. Фь зичнi вправи необхщш для збiльшення м'язово! сили та витривалосп, вони полiпшують гнучкiсть та рухи в суглоб^ пiдвищують аеробну актившсть, сприяють зниженню маси тша [25].
Хворому на остеоартроз без реактивного синовиту можуть бути показаш дозованi заняття окремими видами спорту, при яких колшш суглоби не вщчувають над-мiрного навантаження (плавання, !зда на велосипедi). Також може бути рекомендована механотерапия на спе-цiальних тренажерах, що сприяють змщненню м'язово-зв'язкового апарату.
Лжувальну фiзкультуру застосовують у трьох режимах: щадному (у гострому перiодi це, в основному, лiкування положенням та iзометрична релаксацiя); лiкувально-тренуючому (застосовують у шдгострому перiодi) i тренуючому (призначають у стадп неповно! ремюи).
Основнi задачi, що стоять перед ЛФК:
1. Зменшення штенсивност больового синдрому.
2. Вщновлення та збереження основних функцiй су-глобiв.
3. Усунення атрофи м'язiв.
4. Змiцнення м'язiв.
5. Пiдвищення працездатностi.
6. Покращення мiкроциркуляцií в суглобi й перiар-тикулярних тканинах, функцiй кровооб^у, дихання, об-мiну речовин.
7. Вщновлення рухового стереотипу.
8. Пщвищення загального тонусу органiзму.
Деякими дослщниками висловлюються сумнiви
щодо доказовостi ефективного застосування фiзичних вправ у лiкуваннi ОА. Бiльшiсть системних оглядiв та мета-аналiзiв засвiдчують ефективнiсть застосування фiзичних вправ у осiб з гонартрозом проти плацебо i меншу ефектившсть в осiб з коксартрозом. Проте у кль нiчнiй практицi спещалют не завжди знае, якi ж види вправ необидно призначати. Яю саме види вправ будуть ефективними для конкретного пащента? Коли й кому краще проводити таку тератю?
1снуе багато умов, що визначають той чи шший пiдхiд до вибору та призначення програм фiзичноí' ре-абiлiтацií хворого з гонартрозом. Навантаження можна програмувати за частотою застосування, штенсившстю, тривалiстю. Важливе значення мае вж пацiента, його стать, маса тша та стиль життя. Крiм того, важливе зна-
чення мають також i iншi фактори розвитку гонартрозу: слабюсть зв'язок, сила м'язiв та iH. Чи слiд призначати домашню програму та яким чином контролювати вико-нання вправ? Чи будуть ефективними вправи для розвитку сили для пащента, який завжди був зайнятий фiзич-ною працею, або для пащента, який веде малорухомий споаб життя? Багато питань викликае також i розробка (дизайн) наукового дослщження щодо з'ясування цих запитань. Перш н1ж буде знайдено вщповщ на них, необхщно дотримуватись загально! стратеги здоров'я — активний стиль життя для оаб лiтнього вжу, що обме-жить вплив ОА.
1нший важливий момент — мотиващя пацiента щодо занять фiзичними вправами, що особливо важли-во за необхщност проведення тривалих занять.
У 2005 рощ групою експертiв за допомогою методу Дельфi зi 123 пропозищй було сформульовано 10 по-ложень, якi ввiйшли до консенсусу MOVE щодо ролi ЛФК у лiкуваннi хворих з остеоартрозом колшних та кульшових суглобiв [18]. Проаналiзовано 910 статей з баз Medline, PubMed, EMBASE, PEDro, CINAHL i Cochrane i обрано 57 основних публiкацiй рандомiзова-них дослiджень, що стосуються ролi фiзичних вправ у пащентш з гонартрозом. Положення даного консенсусу наведет в табл. 2.
Стратеги, направлен на покращання та пщтриман-ня прихильностi до занять л^вальною гiмнастикою, можуть бути адаптоваш для конкретного пацiента, на-приклад, постiйний контроль/монiторинг чи залучення
члешв ciM'i' при проведеннi занять (piBeHb доказовос-Ti — 1B) [25].
На сьогодш в iснуючих рекомендациях щодо лжу-вання гонартрозу, опублжованих за останне десятирiччя (Philadelphia Panel (2001), EULAR (2003), Ottawa panel (2005), NICE (2008)), лжувальна фiзкультура включена як обов'язковий метод комплексного лжування ОА й лише в одних рекомендациях (Singapore Clinical practice guideline, 2007) вона не ввшшла в перелж методiв, що рекомендован для застосування [10, 12—14, 16].
При ОА фiзичнi вправи використовуються в основному для великих м'язових груп нижшх кiнцiвок з метою покращання кровообиу в дшянщ ураженого сугло-ба, збшьшення сили м'язiв, що забезпечують функщю колiнних суглобiв, амплiтуди рухiв в ураженому суглобi або суглобах, стабшзацц суглоба.
Загалом у програмах реабштаци застосовують рiзнi фiзичнi вправи: циктчш вправи аеробноi направле-ностi (що збшьшують витривалiсть та фiзичну праце-здатнiсть), спецiальнi силовi вправи, що виконуються в рiзних режимах iз рiзною iнтенсивнiстю вiд помiрноi до високо'' (для змiцнення м'язiв, що розташоваш навко-ло суглобiв iз метою розвитку компенсаторних функцiй (особливо при нестабшьноста)) [6—8, 15, 23].
До комплексу вщновлювального лiкування обов'язково включають iзометричнi вправи, заснованi на фiзiологiчному напруженнi й розслабленнi м'язiв. Ви-користання цих вправ сприяе зменшенню спазму м'язiв, змiцнюе ослаблеш м'язи та вiдновлюе ]'х еластичшсть.
Таблиця 2. Докази ефективност'1 ф'>зичних вправ у пац'^нт'ш '¡з гонартрозом (адаптовано за Roddy E., Zhang W., Doherty M. et al., 2005)
Положення Р1вень доказовост1 (1-4) Сила рекомендацм (A-D)
Вправи на збшьшення м'язовоУ сили й аеробш вправи можуть змен-шувати вираженють больового синдрому та покращувати функцiю та загальний стан хворих iз гонартрозом 1B А
У хворих iз гонартрозом iснуe незначна кiлькiсть протипоказань до призначення аеробних вправ та вправ на збшьшення м'язовоУ сили 4 C
Загальнозмiцнюючi (аеробноУ направленосл) та локальш (направленi на збiльшення сили м'язiв, що беруть участь у формуванш колiнного суглоба) вправи — необхщний компонент програм фiзичноУ реабшгтацп для кожного патента з ОА 4 D
Комплекс вправ для патента з гонартрозом повинен бути Ыдивщуаль-но побраним з огляду на вiк, супутню патологiю та фiзичний стан 4 D
Для пщвищення ефективностi реабiлiтацiйних програм виконання фiзичних вправ повинно контролюватись з боку фахiвця з л^увальноУ фiзкультури та доповнюватись освiтнiми програмами для формування позитивних змЫ у стилi життя зi збiльшенням фiзичноУ дiяльностi 4 1B D
Не iснуе вiдмiнностей щодо ефективносл програм ЛФК з включенням вправ рiзноУ iнтенсивностi В -
Заняття в групах та домашн вправи однаково ефективш, й вибiр про-грами залежить вщ уподобань пацiента 1A A
Прихильнiсть до занять — важливий предиктор тривалих занять у хворих iз гонартрозом 4 D
Ефективнють вправ не залежить вщ наявност та вираженостi рентге-нологiчних змiн у суглобi 4 Не рекомендуеться
Збшьшення м'язовоУ сили та активiзацiя пропрiорецепторiв внаслiдок занять лiкувальною гiмнастикою може зменшити прогресування остео-артрозу колЫних суглобiв 4 D
При остеоартрозах iз гiпотрофiею чотириголового м'яза та нестабшьнютю колшного суглоба застосовують iзометричнi фiзичнi вправи для цього м'яза, що включа-ють 8—10 максимальних скорочень (6—10 с.), яю супро-воджуються 6-10-секундними перiодами розслаблення.
Для виконання вправ аеробноИ направленост1 по-ширеним i досить ефективним е комплекс лiкувально! фiзкультури з використанням тредмiлу або велоергоме-тру (рис. 1, 2). За даними численних дослщжень, регу-лярнi заняття на тредмiлi дозволяють вiрогiдно збшь-шувати загальну витривалють органiзму та його фiзичну працездатнють. Тредм1л дозволяе дозувати навантажен-ня шляхом змши швидкостi руху та кута нахилу рухо-мого полотна (на вщмшу вiд велоергометра); мютить боковi або переднi поручнi, що забезпечують стiйкiсть положення та пщтримання рiвноваги пацiента. 1нтен-сивнiсть занять на тредмш контролюеться показником максимально допустимого рiвня частоти серцевих скорочень (важливий орiентир iз мiркувань безпеки). Пiд час першого заняття пащент займаеться протягом 5 хв,
Рисунок 1. Заняття ЛФК на тредмiлi
а з кожним заняттям тривалють процедури збшьшуеть-ся на 2 хв при сталш швидкость
L. Brossean та спiвавт. проведено аналiз публжа-цiй з використанням баз MEDLINE, EMBASE, Pedro, Current Contents, Sports Discus CINAHL до 2002 року. Для аналiзy були вщбраш лише рандомiзованi контро-льоваш дослщження, контрольованi клiнiчнi досль дження та когортнi дослiдження, у яких вивчали вплив аеробних вправ рiзно! iнтенсивностi пацiентiв з ОА КС. Автори дшшли висновку, що немае суттево! рiзницi м1ж застосуванням рiзних видiв навантажень. Вправи як ви-соко!, так i низько! штенсивноси однаково ефективно впливали на бшь, фyнкцiональний стан, ходьбу та ае-робнi можливостi пацiентiв [4].
Серед уах засобiв реабштащ! пацiентiв з ОА ходьбу вважають найбшьш простим та доступним способом збереження рухливост сyглобiв, пiдвищення аеробних можливостей, покращення фyнкцiонального стану. З метою ощнки ефективностi ходьби в реабштащ! хворих з остеартрозом L.A. Talbot та ствавт. було проведене до-
слщження 34 пацiентiв вiком вщ 60 рокiв i старше, що проводили тренування в ходьбi в домашн1х умовах само-стiйно. Основну групу становили 17 осiб, яю займалися ходьбою (середнiй вiк — 69,6 ± 6,7 року), контрольну групу — 17 осiб (70,8 ± 4,7 року). Обидвi групи займалися за 12-годинною програмою протягом 12 тижнiв, а поим додатково ще 12 тижнiв. Пащенти основно! групи отримали iндивiдуальну шструкщю щодо використання приладу з метою збшьшення iндексу !х кроку на 30 % вщ вих1дного рiвня. Пiсля завершення програми встанов-лено збшьшення на 23 % юлькосп щоденних крокiв в!д вих1дного рiвня в основнiй групi та зменшення на 15 % в контрольнш груш. Збшьшення кшькоси крокiв було зу-мовлене б1льш ефективною техшкою ходьби. Пацiенти основно! групи бшьш швидко виконували завдання, н1ж пащенти контрольно! групи, в звичайному темт та при виконанш тесту «ходьба — поворот — ходьба» (Р = 0,04). Збшьшення iзометрично! сили на 21 % спостерiгалось у основнш групi на вiдмiну вщ контрольно!, у якiй було за-фiксовано зниження цього показника на 3,5 % [21].
Рисунок 2. Заняття ЛФК на велоергометр!
Як зазначають Б.К. Pendergast та ствавт., в оиб лггнього в^ вщбуваеться зменшення м'язово! сили та витривалость Розвиток остеоартрозу, особливо колiн-них суглобiв, може спричинити подальше скорочен-ня цих параметрiв i вщповщно сприяти зменшенню функцiональних можливостей. Доведена ефективнють спецiально розроблено! для колшних суглобiв програми реабiлiтацi! (тривалють 3 мю.), що була включена до звичайно! програми фiзично! терапи, у якiй узяли участь 20 чоловтв та 20 жiнок з ОА КС. Кшьюсна прогресив-на реабштацшна програма складалась з iзометричних, iзотонiчних, iзотонiчних з протидiею, вправ на витривалють, вправ iз зменшенням швидкосп, застосованих в певнш послiдовностi. Сила м'язiв (14 та 29 %) та витривалють (38 та 43 %) вiрогiдно збшьшились (р < 0,05) для чотири- та двоголового м'язiв стегна вщповщно тс-ля вiдновлення. Також було виявлено зменшення часу ходьби та шших параметрiв.
Силовi вправи. У 1997 рощ вченими американського коледжу фiзiотерапевтiв проведено довготривале ран-
домiзоване слше контрольоване дослщження, що доводило ефективнiсть застосування фiзичних вправ iз протидiею, а також аеробних вправ для пащенлв з ОА КС. Порiвнювали ефективнють застосування фiзичних аеробних вправ (ходьби), силових вправ (з протидiею) та оздоровчих навчальних програм для пащента 60-р!ч-ного вiку. Дослiдження, що тривало 18 мiс., у якому взяли участь 439 хворих (середнш вж — 69 роюв, 70 % — жiнки), проводилось на базi 2 клiнiчних центр!в США. 144 пацiентам проводили тренування в ходьбi, 146 вико-нували вправи з протидiею, а 149 пащенлв проходили навчання за оздоровчою програмою. Протягом перших 3 мю. тренування в ходьбi та 9 вправ на протидш ви-конувались пiд контролем спецiалiста в медичних центрах, а наступш 15 мю. — у домашнiх умовах. Заняття проводили тричi на тиждень тривалiстю 1 годину. Пащенти, якi виконували фiзичнi вправи, менше скаржи-лись на погiршення рухово! функци, н1ж пацiенти, якi навчалися за оздоровчою програмою, менш виражеш больовi вiдчуття, у них вiдмiчали кращу силу згинання в КС. Порiвняно з групою оздоровчого навчання ф!зич-на працездатнiсть була вищою за вама параметрами у груш аеробних вправ, i за вима параметрами, крiм пщ-йому по сходах, у груш вправ на протидш (вщмшност вiрогiднi для вах груп). Рентгенологiчнi прояви ОА КС та сила розгинання в колшному суглобi у всiх групах не вiдрiзнялись. Було виявлено, що аеробш фiзичнi вправи та вправи на протидш покращують рухову активнiсть, зменшують вираженiсть больового синдрому та покращують фiзичну працездатнiсть осiб лггнього вiку з ОА КС бшьш ефективно, н1ж навчання за оздоровчою про-грамою.
У дослщженш Б. БШе1, у якому взяли участь 44 пащенти з двохстороншм ОА КС, вивчались фiзичнi вправи, що виконуються в iзокiнетичному режимi, та фiзичнi вправи, що виконуються в протиди, з метою виявлення найбшьш ефективного виду вправ для реабштащ! ОА КС. Показники вираженост болю, шдексу Лекена, WOMAC та швидкють ходьби покращились в обох групах. Кращi результати були виявлеш за показ-никами питальникiв якост життя 8Б-36 та А1М82, ви-раженостi болю та повсякденно! активност в груп!, що виконувала вправи на протидш. При ощнщ параметр!в не було виявлено суттево! в!рогщно! р!зниц м1ж двома групами. Тобто як !зокшетичш, так ! вправи з протид!ею е ефективними в реабштащ! хворих з ОА КС. Проте все ж таки автори акцентують увагу на тому, що програма вправ !з протид!ею е бшьш дешевою, бшьш простою для виконання ! бшьш ефективною для пащенлв [19].
Застосування альтернативных видiв гмнастик. На сьогодш проводиться дослщження щодо впливу альтернативних оздоровчих систем, зокрема йоги, на стан суглоб!в пащенлв !з гонартрозом. 8.Ь. Ko1asinski та ствавт. проведено пшотне дослщження, у якому взяли участь 11 пащенлв !з визначеним ОА КС. Ус! учасники були прошструктоваш щодо занять йогою, як! тривали
90 хвилин один раз на тиждень протягом 8 тижшв. Виявлено статистично вiрогiдне зменшення вираженостi больового синдрому, покращення фiзичноï функцй', якi ощнювали за допомогою анкети WOMAC, та суттеве покращення показникiв анкет AIMS-2. У даному до-слщженш не виявлено жодного випадку негативного впливу фiзичних вправ, що застосовувалися. Результати цього дослщження свщчать про можливють застосування альтернативних видiв вправ у реабштащ! пащенлв старше 50 роюв iз надлишковою масою тша, якi ранiше не займалися за системою йоги. Метою майбутшх дослщжень може бути порiвняння ефекту занять йогою з шшими немедикаментозними методами лжування, такими як навчання пащенлв або застосування вправ для змщнення сили чотириголового м'яза стегна [11].
Фiзичнi вправи в реабштащ! хворих з остеоартро-зом використовують як на етат стащонарного лжу-вання, так i в домашшх умовах. Застосування програми реабштащ! у стацiонарi мае сво! переваги та недолжи, передбачае бiльш високу iнтенсивнiсть та контроль за виконанням i ефективнютю. Домашня програма мае сво! переваги. Перш за все можливють довготривалого il виконання i, вщповщно, кращий ефект лiкування.
У мета-аналiзi рандомiзованих контрольованих до-слщжень, проведених iз 1966 по 2002 рж, що стосува-лись використання фiзичних вправ у стацiонарi та в домашшх умовах, виявлено, що короткостроковi програми мають переваги перед програмами фiзичних вправ, що виконуються вдома, особливо у пащенлв iз периферичними судинними захворюваннями. Пащенти з такою патолопею, яю займаються за стащонарною програмою, мають кращi показники проходження пев-но! вiдстанi, ходьби, зменшення болю до 6 мю. Також заняття в стацiонарi для пацiента надають бшьше можливостей щодо навчання. На думку авторiв, домашнi програми мають переваги тшьки в строках або трива-лостi виконання [2].
У 2^чному рандомiзованому контрольованому до-слщженш, проведеному K.S. Thomas та ствавт., узяли участь 786 чоловтв та жшок вiком старше 45 роюв, якi скаржились на бiль у колшних суглобах. Усi учасники були розподшеш на 4 групи. Перша група займалася фiзичними вправами, з другою групою проводили що-мюячт телефоннi спiвбесiди, третя група займалася вправами й отримувала телефоннi консультащ!, четвер-та група (контрольна) не зазнала жодного втручання. 600 учасниюв (76,3 %) завершили участь у дослщжент. Через 24 мiс. суттеве зменшення вираженоста больового синдрому було виявлено в груш, що виконувала фiзичнi вправи, порiвняно з групою, що вправами не займалася (сила ефекту — 0,82, 95% довiрчий штервал вщ —1,3 до —0,3). Подiбнi результати спостерiгались через 6, 12 i 18 мю. Регулярш телефоннi спiвбесiди не зменшили вираженоста болю. Зменшення болю було тим бшьше, чим краще пащенти дотримувались систематичного виконання вправ у суглобах. Таким чином, проста програ-
ма фiзичних вправ для домашнього виконання суттево зменшувала бшь у колiнних суглобах у пащенлв з ОА КС [22].
В шшому 2-рiчному дослiдженнi оцiнений вплив фь зичних вправ на стан пащента з ОА КС. Спостережен-ня за пащентами проводили до дослщження та через 3, 6, 12 i 24 мю. Протягом 3—4 тижшв пацiентiв навчали
силовим вправам, вправам на гнучюсть, витривалють, розслаблення та iн. Навчали також домашшм програ-мам реабiлiтацii. Для ощнки ефективностi проведених заходiв використали опитувальник SF-36 та WOMAC. Проаналiзовано данi 128 пацiентiв, якi в повному обся-зi дотримались умов дослщження. Зниження больового синдрому та покращення фiзичноi функцй' вщбувалось
Контроль
Вправи
Аеробн вправи Bautch 1997 Ettinger 1997 Kovar1992 Talbot 2003
Сумарний — постшний Сумарний — випадковий
yKpin.neHHfl M'fl3iB Baker 2001 Ettinger 1997 Fransen 2001
Hopman-Rock 2000 — O'Reilly 1999 Petrella 2000
Quilty 2003 -
Thomas 2002 Topp 2002 (flUHaiwinHUM) Topp 2002 (i30MeTpu4HMM) Van Baar 1998
Сумарний — постшний Сумарний — випадковий
df3, x2 = 0,39, p = 0,94
df9, x2 = 8,97, p = 0,44
_L
_L
-0,5
0,5 1
Величина ефекту (95% Д1)
1,5
Контроль
Аеробнi вправи Ettinger 1997 Kovar1992
Сумарний — постшний Сумарний — випадковий
yKpinneHHfl M'fl3iB Baker 2001 Ettinger 1997 Fransen 2001 Hopman-Rock 2000 O'Reilly 1999 Petrella 2000 Quilty 2003 Thomas 2002 Topp 2002 (flHHaMNHHM) Topp 2002 (i30MeTpMMHMM) Van Baar1998
CyMapHHM — nocTiMHMM CyMapHHM — BMnaflKOBMM
I _
-1
Вправи
df1, x2 = 2,42, p = 0,22
df10, x2 = 13,26, p = 0,21
_L
-0,5
Б
0 0,5
Величина ефекту (95% Д1)
1,5
Рисунок 3. Вплив занять лкувальною ф '1зкультурою на виражешсть больового синдрому (А) та порушення працездатност'1 (Б) у хворих з гонартрозом (адаптовано за Roddy E., Zhang W., Doherty M., 2005)
0
2
А
n0MipH0 (бшь за WOMAC: терапевтичний ефект = 0,56, функщональний статус за WOMAC: терапевтичний ефект = 0,44). Зниження больового синдрому спосте-рiгалось i через 24 мю. (WOMAC: терапевтичний ефект = 0,26), тодi як фiзична функцiя погiршувалась пiсля 12 мiс. У результата дослщження було виявлено, що фiзична реабiлiтацiя пацieнтiв з OA КС може тимчасо-во знижувати вираженiсть болю й покращувати рухову функцiю [24].
Для того щоб вщповщним чином надати пацieнту корисну програму реабштаци, лiкар повинен мати уяв-лення про основнi фiзiологiчнi механiзми дц фiзичних вправ, i'x енергетичного метаболiзму, а також реакщю серцево-судинно'', дихально'' та кiстково-м'язовоi систе-ми. Для отримання оптимального результату в пащенлв з ОА важливою е iнтеграцiя специфiчних програм для м'язового тренування з аеробними можливостями [1].
На думку A. Jyrki та спiвавт., ефект вiд застосуван-ня вправ з'являеться тодi, коли збшьшуються аеробнi властивостi та сила м'язiв у пацiентiв з ОА. Як вважа-ють автори, тератя фiзичними вправами хоча б корот-костроково зменшуе вираженiсть больового синдрому, покращуе м'язову силу та рухову функщю в людей лп-нього вжу з ОА КС. Для визначення тактики л^вання OA необидно знати оптимальний тип, частоту, трива-лiсть та iнтенсивнiсть вправ. Проте в програмах фiзич-но! реабштаци не можна застосовувати вправи з додат-ковим навантаженням, що пщвищують iнтенсивнiсть вправ чи ризик виникнення травми або пошкодження. Пiдкреслюеться також необхiднiсть достатнього рiвня мотиваци в пацiентiв щодо довготривалих занять вправами. Контрольоваш заняття в класах здаються авторам достатньо ефективними, а заняття за домашшми про-грамами — менш ефективними.
Таким чином, накопиченi дат лггературних джерел свiдчать про позитивну роль засобiв фiзичноi реабштаци в лiкуваннi пацiентiв з гонартрозом, що тдтверджу-ють i результати проведених мета-аналiзiв (рис. 3) [17].
У дослщженш M.A. Holden та ствавт. [9] при опи-туванш лiкарiв-фiзiотерапевтiв було встановлено, що у сво'й повсякденнiй практицi при розробщ програми лiкувальноi фiзкультури в пащента з гонартрозом най-частiше вони призначають фiзичнi вправи на локальне змiцнення м'язiв навколо ушкодженого суглоба (98 %) чи вправи на збшьшення об'ему рухiв у ньому (83 %). При розробщ програм фiзичноi реабштаци 66 % лжа-рiв-фiзiотерапевтiв ставлять за мету пщвищення загаль-ного фiзичного рiвня хворого, рекомендуючи додатковi прогулянки чи плавання, проте лише 9 % призначають аеробш вправи формально (рис. 4).
Згщно з рекомендацiями Британсько'' Асощаци Реа-бiлiтацii пацiентiв з захворюваннями серцево-судинно! системи (1995) протипоказаннями до призначення лжу-вально'' фiзкультури е гiпертрофiчна обструктивна кар-дiомiопатiя, аортальний стеноз, гострий мiокардит, па-роксизмальна тахiкардiя, вiрусна iнфекцiя, шлуночковi
аритми, iндукована заняттями ЛФК, та нестабшьш стани у пацieнтiв. На сьогодш деяк1 дослiдники висловлюють припущення, що супутня патологiя з боку серцево-су-динно1 системи може бути протипоказанням для прове-дення лiкувальноi фiзкультури в пацieнта з гонартрозом, проте в рандомiзованих дослiдженнях вивчення цього положення не проводилось. Частота побiчних ефеклв при проведеннi ЛФК в рандомiзованих дослiдженнях становить 0—11,8 %, а найбшьш частим iз них е посилен-ня больового синдрому. Серйозш побiчнi ефекти, так1 як падшня чи переломи, зустрiчаються досить рщко [17].
На початку занять процедуру лiкувальноi пмнасти-ки проводить у щадному режимi щодо хворого суглоба, тобто в положенш розвантаження. Вправи не повиннi бути штенсивними, викликати бiль, травмувати ураже-ний суглоб. Вправи виконують без великого фiзичного зусилля, повiльно, виключають стрибки та пiдскоки. Об'ем рух1в ураженого суглоба поступово збiльшують. П1д час занять уникають посилення больових вщчутпв, здiйснюють рухи за всiма осями суглоба. Поряд зi спещ-альними фiзичними вправами використовують вправи на розслаблення м'язiв та дихальнi вправи. Важливим е диференцiйоване тренування ослаблених м'язiв шляхом чергування активних та пасивних рух1в з iзометричними вправами, навчання хворих розслабленню м'язiв, особливо за наявност функцiональних м'язових контрактур.
Основш завдання програми фiзичноi' реабштаци при ОА кол1нного суглоба:
1. Зменшення больового синдрому.
2. Збшьшення амплпуди руххв у колшному сугло61.
3. Покращення функщонально1 активност чотири-голового м'яза стегна.
4. Збшьшення сили та витривалост м'яз1в нижньо! к1нц1вки.
5. Вдосконалення навичок р!вноваги та координаци.
Aepo6Hi вправи
Пдротератя
Функцiональнi завдання
Вправи на балансування
Загальнозмщнюючi вправи
Вправи на збшьшення об'ему р^в
Вправи на збшьшення м'язовоТ сили
10 20 30 30 50 60 70 80 90 100
Рисунок 4. Частота призначення р'вних вправ у комплексах реабштаци хворих з гонартрозом [9] Примтка: функц'юнальш завдання включають вправи на збшьшення функц'юнальног активност'1 (наприклад, вставання з позиц'й сидячи) у комплекс програм ф'аичноУ реаб'ш'тацП.
n = 47
n = 161
n = 305
n = 324
n = 353
n = 440
n = 519
0
ф1зичш вправи сл!д виконувати в положенш лежачи або сидячи, коли максимально знижене наван-таження масою тша на суглоби. Вправи не сл!д виконувати кр!зь бшь, найкраще братися до виконання вправ шсля прийому знеболюючих засоб!в. 1нтен-сившсть занять ! частота повторень визначаються виражешстю болю в суглобах. Енергшш рухи проти-показан! Вжових обмежень для ф!зичних занять не-мае [25].
Вправи потр!бно виконувати повшьно, плавно, поступово збшьшуючи обсяг рух!в. При цьому краще зосередитися на хворому суглоб^ думати про покра-щання його кровопостачання та збшьшення живлен-ня хрящово! тканини при рухах. У бшьшосп хворих щ вправи не викличуть посилення болю в суглобах. Проте якщо значний бшь тривае бшьше шж 20 хви-лин шсля виконання вправ, необхщно зменшити кшьюсть повтор!в до 5 вправ за заняття, попм поступово збшьшувати !х кшькють до 15, коли дозволить самопочуття.
Слщ пам'ятати, що кр!м позитивного емоцшного заряду ф!зичне навантаження сприяе також змщненню серцево-судинно! системи та кютково! тканини. Обсяг рух1в слщ збшьшувати поступово. Заняття краще за все починати п1д кер1вництвом фах1вця з реаб1л1тац1! (л1ка-ря ЛФК). П1сля зак1нчення занять у груш слщ продо-вжувати займатися вдома, використовуючи отриман1 навички. Головний принцип — часте повторення вправ протягом дня по кшька хвилин.
При розробщ програми ф1зично! реаб1л1тац1! необидно враховувати:
1. Стад1ю остеоартрозу.
2. Наявнють та тип деформаци.
3. Функц1ональний стан опорно-рухового апарату, серцево-судинно!, дихально! системи.
4. Календарний та б1олог1чний в1к.
5. Стать.
6. Р1вень ф1зичного розвитку.
7. Характер ф1зичних навантажень у побут1 та на ви-робництв1.
8. Реакц1ю кардюресшраторно! системи на ф1зичне навантаження.
Б1льш1сть дослщниюв у сво!х рекомендац1ях зазна-чають, що ф1зичн1 вправи сл1д виконувати в положенш сидячи або лежачи для розвантаження ураженого суглоба (суглоб1в). Створен1 рашше комплекси л1кувально! пм-настики для пащенлв з остеоартрозом великих суглоб1в передбачали заняття ф1зичними вправами у вихщному положенн1 (ВП) сидячи або лежачи. Розроблена на баз1 вщдшу кл1н1чно! ф1з1олог!! та патолог!! опорно-рухового апарату програма ф1зично! реабштац!! пащенлв з остеоартрозом колшних суглоб1в передбачае виконання вправ у положенш лежачи, сидячи та стоячи.
Основна вщмшнють впровадженого комплексу в тому, що використовуеться вихщне положення стоячи: на початку виконуються вправи як найбшьш наванта-
жувальш, пот1м вихщш положення спрощуються й ф1-зичш вправи виконуються сидячи або лежачи. Нами були використаш р1зн1 вихщш положення: стоячи без опори та з опорою, сидячи на стшьщ, сидячи на пщлоз1 з випрямленими нижшми кшщвками, лежачи на бощ (правому та л1вому), лежачи на спиш, на живот1. Комплекс складаеться з1 спец1альних вправ для нижшх кш-ц1вок без використання вправ для шших м'язових груп.
Тривалють процедури л1кувально! г1мнастики ста-новить 25—30 хвилин. Необх1дне оснащення: зал ЛФК, валик д1аметром 10—15 см, рушник. Даний комплекс ми розробили для виконання його пащентами не тшьки в стащонарних умовах, а 1 в амбулаторних. Необхщна умова при виконанш ф1зичних вправ — це регулярнють 1 систематичнють проведення занять. Починати займатися необхщно п1д кер1вництвом фах1вця з реабштащ! або л1каря ЛФК. Пюля навчання необх1дно продовжи-ти займатися вправами в амбулаторних умовах. В1кових обмежень щодо занять немае, але протипоказаш енер-г1йн1 рухи нижшми кшщвками.
Ф1зичн1 вправи можна виконувати при незначному, пом1рно вираженому больовому синдром! або за вщ-сутност1 болю взагал! (п!дгострий та хрошчний пере-61г хвороби). Якщо та чи шша вправа викликае бшь у пащента, !! можна замшити !ншою вправою, зменшити к1льк1сть повторень, спростити виконання вправи, пш-бравши бшьш зручне вихщне положення, збшьшити час для вщпочинку м!ж вправами або взагал! виключити з комплексу. Так, виконання вправи «велосипед» можна виконувати обома нижшми кшщвками одночасно або спростити !!, виконуючи по черзк спочатку одн!ею ниж-ньою кшщвкою, пот1м !ншою. Вправа «велосипед» ви-конуеться в двох напрямках — обертальш рухи вперед та назад. Вправи, що виконуються у вихщному положенш стоячи, також школи викликають посилення болю в суглобах, проте, зменшуючи штенсивнють за рахунок к1лькост1 повторень, а також кута згинання в кол!нних суглобах, можна зменшити вираженють больового синдрому до повного зникнення. Темп виконання вправ повинен бути повшьним або середн!м.
За наявност! надлишково! маси т!ла в пащента необхщно зменшувати кшькють повторень вправ, контролю-вати дихання, використовувати паузи для в!дпочинку. У комплекс включен! вправи з предметами (валик д!аме-тром не менше 9 см, стр!чка), використовували спор-тивне знаряддя у вигляд! шведсько! ст!нки. Заняття про-водяться переважно шдивщуально або малогруповим методом (2—3 пащенти в груп!). Не використовуються пасивш ф!зичн! вправи. У комплекс! переважна кшькють силових вправ р!зно! !нтенсивност!, пов'язаних !з протид!ею мас! власного т!ла або маа нижньо! к1нц1вки. Проте вс1 вправи виконуються з опорою для зменшення навантаження на суглоби (рис. 5—17). До комплексу включен! також прост! динам!чш вправи для колшного суглоба, що виконуються в положенш сидячи на стшьщ або лежачи на живот!, вправи на гнучкють.
Рисунок 5. ВП стоячи, нижнi к'шц 'шки на ширин плечей. П'днятися на носках, повернутися у ВП. ПовЛьний темп. Повторити 25 раз'в
Рисунок 7. ВП стоячи, нижн! к'тцюки на ширинi плечей, у поз'1 нап'шприс'дання. Переносити центр ваги тла в р'вних напрямках. Переносити вагу тла з право! нижньоУ к'шц'шки нал'ву, змнюючи кут згинання в колнному сугло-6i. В'дпочинок 30 с — 1 хв. Повторити 20 раз'в
Рисунок 9. ВП сидячи на стльц^ Згинати-розгинати нижнi к'шц 'шки в колнних суглобах. Темп швидкий або середн'й. Вправу виконувати протягом 1 хв
Рисунок 6. ВП стоячи на п'двищеннi (нижнй поперечин шведськоУ стнки), нижнi кшц'вки на ширинi плечей. Пiд-нятися на носках, повернутися у ВП. ПовЛьний темп. Повторити 25 раз'в
Рисунок8. ВП стоячи з опорою спини на стну, верхн к'шц 'шки вниз. Згинати нижн к'шц 'шки в колнних суглобах. Темп повльний, максимально не присдати. Повторити 12 раз'в
Рисунок 10. ВП сидячи на горизонтальнш площин (п'длога,л'жко), нижн кшц'шки прямь Напружувати й розслабляти чотириголовий м'яз стегна на прав'1й iл'ш'ш нижн'х кшц'вкаходночасно («гра надколнка»). 5-7 с напружувати м'язи, п 'кля чого 3-4 с розслаблення. Повторити 20 раз'>в
Рисунок 11. ВП сидячи на горизонтально площин (niд-лога,л'жко), нижн к'шц'шки прям'¡. П'дняти пряму нижню кшц'шку вгору, повернутись у ВП. Зафксувати верхне по-ложенняна 3-4 с. Вправу виконуватив повльному темп'!.
Повторити 20 раз'ш
Рисунок 12. ВП лежачи на правому боци ступню л'шо/ ниж-ньо/к'шц'шки поставити перед колшом право/. Виконати махи правою нижньою к'нц'шкою вгору, темп пов'льний. Повторити 20 раз'ш
Рисунок 13. ВП сидячи на тдлоз'! (л'жку), нижнi шнц'вки прям! в положенн зовншньо/ ротаци. П'дняти пряму нижню кшц'шку внутршньою стороною вгору, повернутись у ВП. Зафксувати верхне положення на 3-4 с. Вправу виконувати в пов'тьному темп'!. Повторити20раз'ш
Рисунок 15. ВП лежачи на спин'!, нижн! кшцюки зкнут'ь ¡м'туватиЪду на велосипед!:рухи нижшми к'шц'шками вперед '! назад. Звернути увагу на напруження м'яз'в стег-на, тривалсть вправи 1 хв
Рисунок 14. ВП лежачи на спин'!, нижнi шнц'вки з'1гнут'1 в ко-лшних суглобах, ступн'1 поставити на вертикальну опору (стшу). 1м'/тувати ходьбу по ст'н'! невеликими кроками, тривал'кть вправи 1 хв
Рисунок 16. ВП лежачи на спин'!, п'дняти пряму нижню кн-ц'шку вгору. Стр'чкоюзахопитиступню,згинати пряму нижню кш^вку в кульшовому суглоб'!, ногу не згинати в колнному суглоб'!. Амплтуда максимальна до виникнення незначнихбольовихв'дчутт'ш. Розтягувати 10с. Повто-рити 2-3 рази
Рисунок 17. ВПлежачи наживот'1, голову покластина з'1гнут'1 перед собою верхн к'шц'шки. Згинати-розгинати нижн к'шц'шки в кол'шнихсуглобах. Можна застосовувати навантаження вагою 0,5кг. Повторити 30раз'в
Сл!д виключати рухи, що навантажують суглоби: 61г, пщшмання та носшня тяжких предметав, пщстри-бування, пересування на колшах, глибок! прис!дання. б1ль також може посилитися при швидкш або тривалш ходьб!, при ходьб! вгору, по нер!внш поверхн!, ходьб! по сходах. При вс1х цих видах д1яльност1 на уражен! суглоби д!е сила, що переважае масу тла, що е надм!рним на-вантаженням для хрящово! тканини, тому при необхщ-ност! при ходьб! треба використовувати тростину.
У пор!вняльному дослщженш нами оц!нено ефек-тивн!сть розробленого комплексу лжувально! пмнас-тики в комплексному лжуванш остеоартрозу кол!нних суглоб!в у ж1нок старших в!кових груп. Жшки основно! групи на тл1 стандартного л!кування з включен-ням модиф!куючих засоб!в спов!льнено! д!! (терафлекс по 1 капс. дв1ч1 на день протягом 3 м1с.) додатково за-ймались розробленим комплексом ЛФК, пащентки групи пор!вняння отримували лише медикаментозне л!кування й мали звичний р!вень ф!зично! активност!.
Анашз результат!в вивчення динам!ки больового синдрому та показниюв функщонально! активност! через 1 м1с. л!кування не виявив в!ропдних вiдмiнностей по-р!вняно з показниками до л!кування в обох групах. Через 3 м1с. встановлено 61льш значне зниження вираженост! больового синдрому та покращання показниюв функщ-онально! активност! та якосп життя на в!дм!ну вщ показниюв групи пор!вняння (табл. 3).
На основ! лггературних даних та отриманих нами ре-зультат!в можна зробити так! висновки:
1. Л!кувальна ф!зкультура — ефективний метод л!ку-вання та реабiлiтацi! хворих старших вжових груп з ос-теоартрозом кол!нних суглоб!в, який в!рог!дно зменшуе виражешсть больового синдрому та покращуе функщо-нальн! можливост! пац!ент!в.
2. Вжових та статевих обмежень для занять ф!зични-ми вправами в пащентав !з первинним гонартрозом не виявлено. Ожиршня та комплексна супутня патолог!я з боку серцево-судинно! та дихально! систем можуть обмежувати проведення лжувально! г!мнастики в пащ-еппв старших в!кових груп з остеоартрозом великих су-глоб!в. Супутня серцево-судинна патолопя е найб!льш частою причиною вщмови в1д проведення процедур л1-кувально!' г!мнастики в пац!ент!в з гонартрозом.
3. У пащеппв !з больовим синдромом низько!' штен-сивносл при гонартроз! ефективними е заняття за розробленим комплексом л!кувально! г!мнастики та заняття на тредмш, з пом!рно вираженим больовим синдромом — заняття за розробленим комплексом л!кувально! пмнас-тики. Виражений больовий синдром е протипоказанням для призначення л!кувально! г!мнастики.
4. Розроблений комплекс лiкувальноl г!мнастики, що включае силов! та !зометричш вправи, ефективно зменшуе виражешсть больового синдрому, покращуе функщональш можливост! та яюсть життя в пащентав з остеоартрозом кол!нних суглоб!в.
5. 1ндивщуал!зований п1дх1д до занять ф!зичними вправами з ЛФК у пащеппв з остеоартрозом великих суглоб!в е доцшьним ! ефективним у комплекснш реа-бiлiтацi! хворих старших вжових груп.
6. Застосування програм реабштац!! (при достат-ньому р1вн1 мотивац!! у пац!ент!в щодо занять) як на стащонарному, так ! на амбулаторному еташ л!ку-вання е важливою та ефективною тактикою ведення пащенпв, оскшьки сприяе зменшенню больових вщ-чутт!в, покращуе функц!ональн! можливост! суглоб!в, скорочуе економ!чн! витрати. Застосування програм реабштац!! вимагае диференцшованого шдходу до пац!ента, особливо у вибор! виду ф!зичних вправ та !х !нтенсивност!.
Показники Групи До л1кування Через 1 м1с. Через 3 м1с.
Анкета WOMAC, мм Основна група 46,0 ± 2,9 44,2 ± 3,4 36,7 ± 3,2*
Група порiвняння 48,0 ± 7,9 42,5 ± 7,4 49,9 ± 8,0
1ндекс Лекена, бали Основна група 13,8 ± 1,3 12,1 ± 0,8 11,1 ± 1,0
Група порiвняння 14,6 ± 1,8 13,8 ± 2,5 12,8 ± 2,1
1ндекс болю (ВАШ), бали Основна група 5,6 ± 0,5 5,0 ± 0,4 4,6 ± 0,3
Група порiвняння 5,2 ± 0,6 4,3 ± 0,6 4,4 ± 0,5
Еиго^о!, бали Основна група 4,9 ± 0,5 4,8 ± 0,6 4,4 ± 0,5*
Група порiвняння 4,9 ± 0,5 4,6 ± 0,2 4,7±0,6
Прим'1тка: * — в'рог'дш в'дм'шност/' м'ж групами.
Таблиця 3. Динам/'ка больового синдрому, показникв функцюнально/ активност'1 таякост'1 життя вж'шокстаршихв'1-
кових груп '¡з гонартрозом
Список лггератури
1. Ashe M.C., Khan K.M. Exercise prescription // Am. Acad. Orthop.
Surg. — 2004. — 12(1). — P. 21-27.
2. Ashworth N.L.., Chad K.E., Harrison E.L. et al. Home versus cen-
ter based physical activity programs in older adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — 25(1). — P. 10-17.
3. Bosomworth N.J. Exercise and knee osteoarthritis: benefit or haz-
ard? // Can. Fam. Physician. — 2009. — 55(9). — P. 871-878.
4. Brosseau L., MacLeay L., Robinson V. et al. Intensity of exercise for
the treatment of osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — 2. — CD004259.
5. Cochrane T., Davey R..C., Matthes E. Randomised controlled trial
of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis // Health Technol. Assess. — 2005. — 9(31). — P. 126130.
6. Cottrell E., Roddy E., Foster N.E. The attitudes, beliefs and behaviours of GPs regarding exercise for chronic knee pain: a systematic review // BMC Fam. Pract. — 2010. — P. 1471-1496.
7. Devos-Comby L., Cronan T., Roesch S.C. Do exercise and self-management intervention benefit patients with osteoarthritis of the knee. A meta-analytic review // J. Rheumatol. — 2006. — 33(4). — P. 744-756.
8. Fransen M., McConnell S., Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review // J. Rheumatol. — 2002. — 29(8). — P. 1737-1745.
9. Holden M.A., Nicholls E.E., Hay E.M., Foster N.E. Physical Ther-
apists' Use of Therapeutic Exercise for Patients With Clinical Knee Osteoarthritis in the United Kingdom: In Line With Current Recommendations? // Phys. Ther. — 2008. — 88(10). — P. 11091121.
10. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — 62(12). — P. 1145-1155.
11. Kolasinski S.L., Garfinkel M., Tsai A.G. et al. Iyengar yoga for treating symptoms of osteoarthritis of the knees: a pilot study // Altern. Complement Med. — 2005. — 11(4). — P. 689-693.
12. Ministry of Health. Osteoarthritis of the knee. Clinical practice guideline 4/2007. Singapore: Ministry of Health.
13. National Collaboration Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline for the care and management of os-
teoarthritis in adults. — London: Royal College of Physicians, 2008.
14. Ottawa P. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis // Phys. Ther. — 2005. — 85(9). — P. 907-971.
15. Pelland L., Brosseau L., Wells G. et al. Efficacy of strengthening exercises for osteoarthritis (part I): a meta-analysis // Phys. Ther. Rev. — 2004. — 9. — P. 77-108.
16. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain // Phys. Ther. — 2001. — 81(10). — P. 1675-1700.
17. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — 64. — P. 544-548.
18. Roddy E., Zhang W., Doherty M. et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoar-thritis of the hip or knee — the MOVE consensus // Rheumatology (Oxford). — 2005. — 44(1). — P. 67-73.
19. Sibel E. A comparison of muscle training methods in patients with knee osteoarthritis // Clin. Rheumatol. — 2004. — 23(2). — P. 109-115.
20. Tak E., Staats P., Van Hespen A. et al. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip // Rheuma-tol. — 2005. — 32(6). — P. 1106-1113.
21. Talbot L.A., Gaines J.M., Huynh T.N. et al. A home-based pedometer-driven walking program to increase physical activity in older adults with osteoarthritis of the knee: a preliminary study // Am. Geriatr. Soc. — 2003. — 51(3). — P. 387-392.
22. Thomas K.S., Muir K.R., Doherty M. et al. Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial // Am. Geriatr. Soc. — 2003. — 49(1). — P. 378-381.
23. Walsh N.E., Mitchell H.L., Reeves B.C., Hurley M.V. Integrated exercise and self-management programmes in osteoarthritis of the hip and knee: a systematic review of effectiveness // Phys. Ther. Rev. — 2006. — 11. — P. 289-297.
24. Weigl M., Angst F., Stucki G. et al. Inpatient rehabilitation for hip or knee osteoarthritis: 2 year follow up study // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63(4). — P. 360-368.
25. Williams N.H., Amoakwa E., Burton K. et al. The Hip and Knee Book: developing an active management booklet for hip and knee osteoarthritis // Br. J. Gen. Pract. — 2010. — 60(571). — P. 64-82.
OTpUMQHO 11.05.11 ■
