CC BY
61
О.В. ЗАЙЦЕВА1, М.В. БЕСЕДИНА1, Е.М. ТОЛСТОВА1, Е.В. СТРИГА1, Н.С. ЗАЙЦЕВА1, Э.Э. ЛОКШИНА1, И.В. ТУРИЩЕВ2, Т.Ю. БЕЛЯЕВА2
1Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва
2Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы
Лихорадка у детей раннего возраста
Контактная информация:
Толстова Евгения Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел. +7-926-810-63-59, e-mail: tepec@yandex.ru
Лихорадка остается самой частой причиной обращения к педиатрам. В ряде случаев повышение температуры тела исходно оказывается единственным признаком заболевания. Важнейшей задачей педиатра является выявление группы риска по развитию тяжелой бактериальной инфекции. Однако следует помнить о большой группе лихорадок неинфекционного генеза. В статье представлен обзор последних данных о лихорадке без видимого очага, а также разбор двух клинических случаев лихорадки у детей раннего возраста.
Ключевые слова: лихорадка у детей, лихорадка без видимого очага, лихорадка неясного генеза, гистиоцитоз, эпиду-ральный абсцесс.
(Для цитирования: Зайцева О.В., Беседина М.В., Толстова Е.М., Стрига Е.В., Зайцева Н.С., Локшина Э.Э., Турищев И.В., Беляева Т.Ю. Лихорадка у детей раннего возраста. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 6-13) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-6-13
0.V. ZAYTSEVA1, M.V. BESEDINA1, E.M. TOLSTOVA1, E.V. STRIGA1, N.S. ZAYTSEVA1, E.E. LOKSHINA1,
1.V. TURISHCHEV2, T.Yu. BELYAEVA2
1Moscow State Medical and Dentistry University named after A. I. Evdokimov, Moscow 2St Vladimir Children's Municipal Clinical Hospital of Moscow Healthcare Department, Moscow
Fever in young children
Contact:
Tolstova E.M. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics
Address: 20 Delegatskaya Str., building 1, 127473, Moscow, Russian Federation, tel. +7-926-810-63-59, e-mail: tepec@yandex.ru
Fever remains the most common reason for pediatrician consultation. In some cases, an increase in body temperature is the single sign of the disease. The most important task for a pediatrician is to identify a risk group for a severe bacterial infection development. However, one should remember about a large group of non-infectious fevers. The article provides an overview of the latest data on fever without source, as well as an analysis of two clinical cases of fever in young children.
Key words: fever in children, fever without source, fever of unknown origin, histiocytosis, epidural abscess.
(For citation: Zaytseva O.V., Besedina M.V., Tolstova E.M., Striga E.V., Zaytseva N.S., Lokshina E.E. , Turishchev I.V., Belyaeva T.Yu. Fever in young children. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 6-13)
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ
УДК 616.995.421
Лихорадка, как самая частая причина обращения к педиатру у детей до 5 лет, зачастую является поводом для беспокойства родителей и бесконтрольного приема лекарственных препаратов [1]. В большинстве случаев внимательный сбор анамнеза и объективный осмотр позволяют выявить причину повышения температуры уже у постели больного. Однако нередко повышение температуры тела оказывается единственным признаком заболевания. В таких случаях первоочередной задачей являет-
ся дифференцировка вирусной и бактериальной инфекции, что нередко требует лабораторного или инструментального обследования. [2]
Согласно одной из классификаций, удобной в клинической практике у детей, выделяют лихорадку с локальными симптомами, лихорадку без видимого очага и лихорадку неясного генеза (табл. 1) [3].
Под лихорадкой с локальными симптомами подразумевают острое лихорадочное заболевание с очагом инфекции, который можно диагностировать
Таблица 1. Классификация лихорадок у детей Table 1. Classification of fevers in children
Вид лихорадки Наиболее частые причины Продолжительность лихорадки
Лихорадка с локальными симптомами Инфекция верхних дыхательных путей Менее 1 недели
Лихорадка без локальных симптомов (лихорадка без видимого очага) Вирусная инфекция, инфекция мочевых путей Менее 1 недели
Лихорадка неясного генеза Ювенильный идиопатический артрит Более 2 недель
на основании данных анамнеза и результатов фи-зикального обследования. С такой клинической ситуацией педиатр сталкивается чаще всего.
При осмотре следует обратить внимание на такие симптомы как бледность, «мраморность» кожи, периферический цианоз, снижение активности (отсутствие аппетита, отсутствие улыбки, снижение реакции на раздражители, вялость, слабый или пронзительный крик), тахипноэ и тахикардия, время наполнения капилляров более 3 секунд, олигу-рию. Эти тревожные симптомы относятся к группе так называемых «красных флагов», их наличие требует исключения бактериальной инфекции [4].
Приблизительно у 20% пациентов при первичном осмотре причину лихорадки установить не удается [5]. Термин лихорадка без видимого очага (ЛБОИ, fever without source) относится к группе детей в возрасте до 3-х лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения к врачу отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии с резким нарушением самочувствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией. Возрастные ограничения объясняются наибольшим риском бактериемии и последующим развитием тяжелой бактериальной инфекции у этой категории пациентов. Критериями лихорадки без очага инфекции являются повышение температуры тела более 39°С у детей в возрасте от 3 до 36 месяцев; повышение температуры тела более 38°С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания [6].
При этом пациент с повышением температуры, со слов родителей, при отсутствии лихорадки при осмотре врача должен рассматриваться в тех же группах риска, что и лихорадящий при осмотре больной [7].
О лихорадке неясного генеза (fever of unknown origin) у детей говорят при продолжительности лихорадки более 2 недель, повышении температуры выше 38,0°С и невозможности установления диагноза в течение недели интенсивного обследования [8].
В структуре причин ЛБОИ ведущее место занимают вирусные инфекции. У 76% пациентов при ПЦР-исследовании определяется 1 и более вирусов. Чаще всего ЛБОИ ассоциирована с энтеровирусами, аденовирусами, вирусами герпеса 1, 2, 6, 7 типов, парвовирусами b 19, вирусами гриппа [6, 9, 10]. Возможно тяжелое течение вирусных инфекций, требующее интенсивной терапии [11].
По данным разных авторов, бактериальные инфекции у пациентов с ЛБОИ диагностируются в 6,8-20% случаев [12, 13, 14, 15]. Наиболее частыми локализациями бактериальных инфекций среди пациентов с ЛБОИ являются инфекции мочевой системы и пневмонии, реже бактериемии, менингит [16, 17].
Для обозначения заболеваний бактериальной этиологии, несвоевременное лечение которых представляет либо угрозу жизни, либо серьезные последствия для больного ребенка, используется термин «тяжелые бактериальные инфекции» (ТБИ, serious bacterial infection, SBI), к которым относятся бактериемия, тяжелая (бактериемическая, деструктивная) пневмония, инфекция мочевой системы, менингит, остеомиелит [18]. В группе ТБИ выделяют инвазивные бактериальные инфекции (ИБИ, Invasive bacterial infections, IBI), при которых возбудитель может быть выделен из крови и спинномозговой жидкости (бактериемия, менингит, остеомиелит). ИБИ вызываются такими патогенами, как Streptococcus pneumoniae, H. influenzae типа b, N. meningitides, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Enterococcus faecium, Salmonella spp., S. typhi и paratyphi [19]. Риск ИБИ наиболее высок среди новорожденных [20].
Выявление группы высокого риска по развитию ТБИ среди пациентов с ЛБОИ является основной задачей при первичном осмотре. Важно избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии в случае вирусной этиологии заболевания, и в то же время своевременно назначить этиотроп-ную терапию при бактериальной инфекции [21].
Жалобы, предъявляемые родителями, такие как продолжительность лихорадки, нарушение аппетита, снижение активности ребенка по данным исследования Lee H.N. и соавт. при статистической обработке данных не были ассоциированы с повышенным риском бактериальной инфекции [22]. Использование бактериологического исследования крови, мочи и/или спинномозговой жидкости с целью выбора тактики ведения пациента невозможно, так как получение результата обследования требует времени. Для оценки степени риска бактериальных инфекций, оптимизации диагностического подхода используют лабораторные маркеры: абсолютный уровень нейтрофилов, СРБ и прокаль-цитонин [23]. Однако по данным ряда исследований, уровень нейтрофилов не является достаточно чувствительным маркером бактериальной инфекции [24]. СРБ повышается примерно через 12 часов от начала заболевания, максимальные значения фиксируются через 48-72 часов. Известно, что при некоторых вирусных инфекциях (аденовирус,
вирус Эпштейна - Барр) значения СРБ могут увеличиваться [18]. Прокальцитонин обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью при определении наличия ТБИ [25]. Ряд авторов считают необходимым комплексную оценку уровней СРБ, ПКТ и анализа мочи [26, 27].
Дети первых 3-х месяцев жизни обычно оцениваются как отдельная категория. Несовершенство терморегуляции, низкий уровень интерлейкинов, не окончательно сформированная чувствительность центра терморегуляции объясняют особенности температурных реакций в этом возрасте. Наиболее частой причиной повышения температуры в первые месяцы жизни также являются вирусные инфекции [28, 29]. Однако этиологическая структура бактериальных инфекций отличается, чаще определяются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus haemolyticus, энтеробактерии, энтерококки [30]. Наиболее высокий риск ТБИ в этом возрасте объясняет необходимость госпитализации ребенка с лихорадкой независимо от выраженности интоксикационного синдрома. В первые 3 месяца жизни во всех случаях повышения температуры тела необходимо исключать развитие бактериальной инфекции [31].
Следует отметить, что этиологический профиль бактериальных инфекций у детей изменяется по мере расширения календаря вакцинации с введением вакцин против пневмококковой, гемофиль-ной инфекций [32]. С другой стороны, этиологическим фактором бактериемии могут быть штаммы Str. рneumoniae, не вошедшие в вакцину [33].
Значительно реже среди детей раннего возраста лихорадка связана с неинфекционными причинами, которых описано более 200. Основными являются иммуноопосредованные заболевания, воспалительные и новообразования [34]. Неопластические процессы у детей чаще сопровождаются лихорадкой, чем у взрослых. Самыми частыми причинами являются лейкозы и лимфогранулематоз [35]. Фебриль-ными реакциями могут проявляться гемолитические анемии. Чаще лихорадка отмечается при серповидно-клеточной анемии, возможна при талассемиях. Однако у пациентов с анемией необходимо исключать возможные бактериальные осложнения как причину повышения температуры тела [36]. Нарушение терморегуляции при внутричерепных кровоизлияниях, опухолях, травмах нередко приводит к повышению температуры тела [37]. Лихорадка играет важную роль для установления диагноза, лечения и прогнозирования ревматических болезней, васкулитов. Длительная стойкая лихорадка встречается при болезни Кавасаки [38, 39]. Фебри-литет встречается также при эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, феохромацитома).
При рецидивирующих лихорадочных состояниях необходимо исключать аутовоспалительные синдромы — заболевания, обусловленные мутациями в генах системы врожденного иммунитета. В настоящее время выявлена 21 нозологическая форма, в том числе семейная средиземноморская лихорадка (FMF), синдром Маршалла (PFAPA), криопиринассо-циированный периодический синдром (CAPS), периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS-синдром), синдром гипериммуноглобулинемии D (HIDS), стерильный пиогенный артрит в сочетании с гангренозной пиодермией (PAPA-синдром), ювенильный саркоидоз (синдром Блау), циклическая нейтропе-ния и другие [40].
Таким образом, важным шагом при работе с лихорадящим пациентом является определение риска ТБИ и маршрутизации больного. Несмотря на наибольшую частоту инфекционных агентов в этиологической структуре лихорадок у детей, не следует забывать о возможности неинфекционных причин повышения температуры тела. Далее мы представляем два клинических случая, демонстрирующих различные причины лихорадки у детей раннего возраста.
Клинический случай №1
Девочка 8 месяцев 27 дней поступила в отделение реанимации с явлениями острого обструктив-ного ларинготрахеита, дыхательной недостаточностью, повышением температуры до фебрильных цифр. При поступлении по данным рентгенографии органов грудной клетки диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Из анамнеза известно, что девочка от III беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. Роды II, самостоятельные на 37 неделе. Вторая из двойни. Масса при рождении — 2400 г, длина — 47 см. Оценка по шкале Апгар — 5/7 баллов. При рождении состояние девочки расценено как тяжелое за счет синдрома дыхательных расстройств, перинатального поражения нервной системы, синдрома угнетения. Дыхательные нарушения не требовали проведения ИВЛ, в дотации кислорода не нуждалась. Выписана домой на 21-е сутки жизни.
В возрасте 1 месяца мама обратила внимание на округлое выпячивание размером с перепелиное яйцо в области грудного отдела позвоночника. После проведения уЗи данной области хирургом поставлен диагноз: спинальный дизрафизм, spina bifida? Через 2 недели образование самостоятельно редуцировалось, дальнейший диагностический поиск не проводился. В весе прибавляла достаточно, росла и развивалась по возрасту. Привита. В возрасте 8 месяцев перенесла ОрВи, обструктивный бронхит, получала антибактериальную терапию (пенициллиновой группы). На фоне лечения состояние улучшилось, однако сохранялось снижение аппетита и двигательной активности, быстрая утомляемость. Через 2 недели проведен курс планового общеукрепляющего массажа. Мама ребенка отмечала выраженное беспокойство при воздействии на зону вдоль позвоночного столба. Затем девочке проведена плановая вакцинация (V3) АКДС и ОПВ.
Через 3 дня после вакцинации температура тела повысилась до фебрильных цифр, появилась одышка смешанного характера, слабость. Диагностирована ОРВИ, назначено симптоматическое лечение. Однако сохранялась фебрильная температура, через 5 дней присоединился цианоз и вздутие живота. С подозрением на кишечную непроходимость ребенок госпитализирован в отделение реанимации.
При поступлении состояние девочки тяжелое. Температура — 39°С, выражена интоксикация. Одышка смешанного характера, дыхательная недостаточность III степени потребовала проведения ИВЛ. Кашель малопродуктивный, приступообразный. Выраженная «мраморность» кожных покровов. Дыхание проводится во все отделы, ослабленное в верхних отделах справа, хрипы проводятся во все отделы. Живот вздут, доступен пальпации, печень +1,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не изменены. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. При поступлении в клиническом анализе
Рисунок 1. Клинический случай №1. УЗИ — образование вдоль позвоночного столба Figure 1. Clinical case 1. Ultrasound - neoplasm along the spine
крови выявлен лейкоцитоз — 23,6 * 109/л (п/я 5%, с/я 68%), СОЭ — 44 мм/ч, СРБ — 275,4 мг/л. При проведении УЗИ визуализировано образование вдоль позвоночного столба (рис. 1). При проведении МРТ паравертебральное объемное образование муфтообразно охватывает тела позвонков кистоз-ной плотности на уровне С7 - Th12 c деструктивными изменениями тел Th7, Th8 со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется в задние отделы средостения и верхние отделы забрюшинного пространства (рис. 2). Учитывая выявленные изменения, а также отсутствие положительной динамики в ответ на проводимую антибактериальную терапию, ребенку выставлен предварительный диагноз нейробластомы, и он переведен в отделение нейрореанимации.
В динамике состояние девочки ухудшилось, сохранялась фебрильная температура, на 9 сутки от момента поступления присоединился нижний пара-парез конечностей. На повторной рентгенограмме определяется тотальное затемнение легочных полей с двух сторон. При проведении КТ выявлен пи-оторакс с двух сторон. Превертебрально с уровня С7 до уровня Th12 определяется жидкостной компонент, на уровне Th7 имеется компрессия дураль-ного мешка спинного мозга. На уровне Th7 - Th8 скопление жидкости в эпидуральном пространстве. На уровне Th3 жидкостной компонент через сообщение в передней продольной связки распространяется в средостение. При проведении дренирования плевральных полостей и заднего средостения получено большое количество гнойного отделяемого. По гистологическому заключению картина соответствует продуктивному негранулематозному воспалению мягких тканей. После дренирования состояние ребенка с положительной динамикой. Не лихорадит. Нормализация показателей периферической крови. Таким образом, выставлен заключительный диагноз. Основной: Сепсис. Остеомиелит грудного отдела позвоночника. Деструкция тела и дуги Th7 позвонка, дуги Th8 позвонка. Эпидураль-ный абсцесс на уровне Th7 - Th8 позвонков. Спондилит Th6 - Th9 позвонков с формированием па-равертебральной эмпиемы. Осложнения: Гнойный медиастинит. Двусторонний пиоторакс. Компрессия спинного мозга на уровне Th5 - Th9 позвонков. Нижний вялый парапарез. Сопутствующий: Вне-больничная правосторонняя пневмония. ДН III степени.
Эпидуральный абсцесс — крайне редкое поражение, зачастую возникающее без каких-либо пред-
располагающих факторов [41, 42]. В описанном нами случае обращает на себя внимание анамнез ребенка — образование в области грудного отдела позвоночника, трактовавшееся как спинальный дизрафизм. Анализируя историю болезни, можно предположить бактериальное осложнение вирусной инфекции у ребенка в возрасте 8 месяцев с гематогенным отсевом возбудителя в область дефекта грудного отдела позвоночника. Первоначальное улучшение состояния на фоне антибактериальной и симптоматической терапии не исключает начала остеомиелитического процесса и формирования эпидурального гнойного очага. В пользу этого свидетельствуют умеренные признаки интоксикационного синдрома — сниженные аппетит и двигательная активность, быстрая утомляемость. Состояние ребенка ухудшилось на фоне массажа — отмечалось выраженное беспокойство при проведении процедуры в паравертебральной области. Происходившее в этот период распространение гноя из первичного очага с прогрессированием остеомиели-тических изменений и деструкцией тел позвонков привело к развитию паравертебральной эмпиемы. Лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные маркеры первоначально трактовались как признаки пневмонии, подтвержденной рентгенологически, а визуализированное паравертебральное образование было расценено как неопластический процесс. В дальнейшем произошло распространение скопившихся гнойных масс из паравертебраль-ного объемного очага через сообщение в продольной связке в заднее средостение и плевральную полость. Дренирование и комплексная терапия способствовали выздоровлению ребенка.
Таким образом, в этом случае мы имеем пример манифестации ТБИ, причем ИБИ, у ребенка грудного возраста с фебрильной лихорадки, которая в поствакцинальном периоде у девочки была амбула-торно расценена как проявление наслоения ОРВИ при недооценке других клинических симптомов, о чем, безусловно, проще говорить ретроспективно. Подтвержденная рентгенологически пневмония оказалась сопутствующей патологией, а не основной причиной ухудшения состояния ребенка. Сохранение длительной фебрильной лихорадки с утяжелением состояния ребенка и появлением новых симптомов стимулировали госпитализацию и углубленное обследование 8-месячной девочки.
Клинический случай №2
Девочка 2 лет и 1 месяца поступила в отделение
Рисунок 2. Клинический случай №1. МРТ — паравертебральное объемное образование муф-тообразно охватывает тела позвонков кистозной плотности на уровне С7 - Thl2 c деструктивными изменениями тел Th7, Th8 со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется в задние отделы средостения и верхние отделы забрюшинного пространства
Figure 2. Clinical case 1. MRT - paravertebral voluminous neoplasm cuff-like encircling the vertebral bodies of cystous thickness at the level of С7 - Th12 with destructive changes of Th7 and Th8 bodies, with liquor accumulation in epidural space, spreading to the posterior of mediastinum and upper sections of retroperitoneal space.
челюстно-лицевой хирургии ДГКБ Св. Владимира с жалобами на болезненность при чистке зубов. Диагностирован периодонтит и под общей анестезией проведено удаление 61 зуба.
При уточнении анамнеза выяснено, что девочка родилась от первой физиологически протекавшей беременности, самостоятельных родов в срок. Масса при рождении — 3000 г, длина — 51 см. Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Девочка находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев, прикорм вводился по возрасту, пищевой аллергии не отмечено. Вакцинирована по возрасту, реакции на введение вакцин не было. На первом году росла и развивалась по возрасту. Вес в год — 12,2 кг. С 1 года 5 месяцев родители обратили внимание на снижение аппетита у ребенка, выраженную гиперемию с зудом в области паха и гениталий, что было расценено как проявление вульвита грибковой этиологии и эмоциональную лабильность с преобладанием негативных эмоций. В возрасте 1 года 8 месяцев у девочки появилось локальное покраснение с выраженным зудом на волосистой части головы, расцененное как проявления атопического дерматита, который прогрессировал, несмотря на лечение. С 1 года 11 месяцев у ребенка отмечались ежедневные подъемы температуры до фебрильных цифр, преимущественно в ночное время, проходящие без
приема жаропонижающих препаратов, а также нарастание вялости и слабости, в связи с чем девочка лечилась по поводу рецидивирующей вирусной инфекции. С 2 лет у девочки появились периодические рвоты и разжиженный стул, трактовавшиеся при амбулаторном наблюдении как течение ротави-русной инфекции и дисбактериоза. В возрасте 2 лет и 1 месяца родители обратили внимание на беспокойство ребенка при чистке зубов, что и послужило поводом для госпитализации.
При первичном осмотре состояние ребенка расценено как тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома, что потребовало перевода девочки в ОРИТ. При осмотре в сознание, на манипуляции реагирует вяло, двигательная активность снижена. На вопросы не отвечает, на родителей не реагирует, отсутствие эмоциональной реакции на осмотр. Температура — 37,6°С. По газам крови компенсирована. Кожный покров бледный, светло-коричневые пятна в области подмышек и на боковых поверхностях туловища, на волосистой части головы распространенные элементы инфицированного дерматита (рис. 3), гиперемия, петехиальная сыпь, геморрагические корочки. В области лобка и паха отмечаются петехиальные элементы, слизистая ярко гиперемирована. Пастозность стоп и голеней. Из наружных слуховых проходов, боль-
Рисунок. 3. Клинический случай №2. Кожный синдром в области волосистой части головы Figure 3. Clinical case 2. Skin syndrome on the scalp
ше справа, выделяется мутная жидкость, на ушных раковинах — геморрагические корочки. Выявлено увеличение до 1,0 - 1,5 в диаметре и умеренная болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов. Выраженная гиперемия десен. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ЧСС 98 — 120 ударов в минуту. Живот увеличен в объеме, доступен глубокой пальпации, выраженная гепато-спленомегалия (печень +3 см из-под края реберной дуги, селезенка +8 см из-под реберной дуги, плотной консистенции). Стул самостоятельный, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено. Неврологически: очаговая симптоматика в виде сходящегося косоглазия, менингеальных симптомов нет.
В клиническом анализе крови уровень гемоглобина снижен до 61 г/л, эритроциты — 2,42*1012/л, тромбоциты — 64*103/л, лейкоциты — 20,2*109/л (нейтрофилы 84,7%). В коагулограмме: протромбин по Квику — 54%, ПО — 1,4, МНО — 1,4, ТВ — 24,2 с, фибриноген — 0,64 г/л, антитромбин III — 35%. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение общего белка до 45,6 г/л, альбумин — 22,1 г/л, СРБ —25,4 мг/л. В мазке крови бластных форм не выявлено.
По данным УЗИ брюшной полости выраженное увеличение долей печени (правая доля — 110 мм, левая — 57 мм) без признаков локальных и диффузных изменений; селезенка резко увеличена в размере (136*51 мм) без очаговых структурных изменений. В проекции правой подвздошной области и корня брыжейки — конгломераты многочисленных, неправильной формы округлых включений до 12-19 мм в диаметре. В нижних отделах латеральных каналов и в малом тазу — незначительное количество выпота.
По данным УЗИ шеи и подчелюстной области определяются множественные лимфатические узлы с сохраненной структурой, без деструкции, до 3,0*2,0 см в диаметре.
Учитывая синдром интоксикации с лихорадкой, кожный синдром, тяжелую анемию, геморрагиче-
ский синдром, гепатоспленомегалию, гипопроте-инемию гематологом рекомендовано проведение компьютерной томографии костей черепа.
По данным МС-КТ выявлены множественные дефекты клиновидной кости, дефекты шейных и грудных позвонков. Таким образом, был поставлен предварительный диагноз гистиоцитоза из клеток Лангерганса, и ребенок переведен в гематологическое отделение Морозовской ДКБ, где было проведено иммуногистохимическое обследование, позволившее обнаружить патологические клетки Лангерганса. Также девочке проведено молеку-лярно-генетическое обследование, при котором была подтверждена мутация в гене ВкАР Таким образом, на основании характерных клинических полисистемных изменений и данных проведенных верифицирующих обследований был выставлен окончательный диагноз: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, мультисистемная форма с поражением кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, костей, BRAF+.
В представленном случае отмечалось длительное течение заболевания с кожными проявлениями, прогрессировавшими, несмотря на проводимую терапию. Постепенно состояние ребенка ухудшалось, присоединялись все новые симптомы, однако в связи с их неспецифичностью они трактовались как клиническая манифестация новых, не связанных между собой патологических процессов, оценка ситуации в целом была затруднена. Лихорадка расценивалась как проявление рецидивирующих вирусных инфекций. При поздней госпитализации (через 8 месяцев от начала заболевания) диагноз был поставлен на 2-й день обследования в стационаре ребенка, находившегося в тот момент по тяжести состояния в ОрИТ, на основании выявленных множественных костных дефектов при проведении МСКТ, а затем подтвержден иммуногистохимиче-ским и молекулярно-генетическим обследованием.
Если первый клинический случай демонстрировал сложный диагностический поиск в ситуации ЛБОИ, то вторая приведенная демонстрация иллюстрирует неинфекционную причину лихорадки.
При наблюдении ребенка с заболеванием, протекающим с множеством неспецифических синдромов, резистентных к проводимой терапии, следует заподозрить наличие редкой системной патологии и своевременно направить ребенка в стационар для углубленного обследования. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить количество осложнений.
Заключение
Лихорадка у детей остается актуальной проблемой в связи с частым обращением к педиатру с этим симптомом и многообразием причин его вызывающих. Важнейшим в практике клинициста является выявление детей из группы риска по развитию тяжелых бактериальных инфекций и грамотная маршрутизация. Несмотря на инфекционный генез лихорадки в большинстве случаев, необходимо помнить о возможных неинфекционных ее причинах. Для своевременной постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза, комплексный анализ клинических симптомов, внимательная оценка лабораторных данных и целенаправленно-грамотное использование визуализационных методов.
Зайцева О.В.
https://orcid.org/0000-0003-3426-3426
Беседина М.В.
https://orcid.org/0000-0003-1160-7855
Толстова Е.М.
https://orcid.org/0000-0001-8340-3064
ЛИТЕРАТУРА
1. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д. Значение лихорадки у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2015. — №14 (2). — P. 271-275. doi: 10.15690/vsp.v14i2.1297.
2. World Health Organization. IMCI Distance learning course. module 5. Fever. — 2014. — P. 1-52.
3. Лихорадка у детей // под ред. А. Саиба Эль-Радхи, Дж. Кэрролла, Н. Клейна, перевод с англ. под ред. проф. В.К. Таточенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2014. — 390 с.
4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. NG143. Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE Guideline Updates Team (UK). National Institute for Health and Care Excellence (UK). — London. — 2019.
5. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения. — М.: ПедиатрЪ. — 2017. — 320 с.
6. Лихорадка без видимого очага инфекции. Клинические рекомендации. Союз педиатров России. МЗ РФ. — 2016.
7. Mintegi S., Gomez B, Carro A., Diaz H., Benito J. Invasive bacterial infections in young afebrile infants with a history of fever. Arch Dis Child. — 2018. — №103(7). — P. 665-669. doi: 10.1136/ archdischild-2017-313578.
8. Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самородно-ва Е.А. Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей // Практическая медицина. — 2017. — №10 (111). — С. 22-25.
9. Colvin J.M., Muenzer J.T., Jaffe D.M. et al. Detection of viruses in young children with fever without an apparent source // Pediatrics. — 2012. — №130 (6). — P. 1455-e1462. doi:10.1542/peds.2012-1391.
10. Lafolie J., Labbe A., L'Honneur AS. Assessment of blood enterovirus PCR testing in paediatric populations with fever without source, sepsis-like disease, or suspected meningitis: a prospective, multicentre, observational cohort study. Lancet Infect Dis. — 2018. — №18(12). — P. 1385-1396. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30479-1.
11. Hayakawa I., Nomura O., Uda K. Incidence and aetiology of serious viral infections in young febrile infants // J Paediatr Child Health. — 2019. doi: 10.1111/jpc.14692.
12. Elhassanien A.F., Hesham A.A., Alrefaee F. Fever without source in infants and young children: dilemma in diagnosis and management // Risk Manag Healthc Policy. — 2013. — №6. — P. 7-12. doi:10.2147/RMHP.S40553.
13. Irwin A.D., Grant A., Williams R., Kolamunnage-Dona R. et al. Predicting Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Children in the Emergency Department // Pediatrics. — 2017. — № 140(2). doi: 10.1542/peds.2016-285.
14. Pathak A., Upadhayay R., Mathur A., Rathi S., Lundborg C.S. Incidence, clinical profile, and risk factors for serious bacterial infections
in children hospitalized with fever in Ujjain, India. BMC Infect Dis. — 2020. — 20(1). P. 162. doi: 10.1186/s12879-020-4890-6.
15. Бакрадзе М.Д., Чащина И.В., Таточенко В. К., Митюшин И. Л. Как отличить бактериальную инфекцию от вирусной, и чем ее лечить // ПФ. — 2013. — №4. — С. 139-144.
16. Arora R., Mahajan P. Evaluation of child with fever without source: Review of literature and update. Pediatr // Clin. N. Am. — 2013. — №60. — P. 1049-1062. doi: 10.1016/j.pcl.2013.06.009.
17. González M., Salmón A., García S., Arana E., Mintegi S., Benito J. Prevalence of urinary tract infection in infants with high fever in the emergency department // An Pediatr (Barc). — 2019. — №91(6). — P. 386-393. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.01.027.
18. Полякова A.C., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., and Гадлия Д.Д.. Диагностическая ценность определения уровня прокаль-цитонина в практике инфекциониста. // Вопросы современной педиатрии. — 2017. — Т. 16, №4. — 2017. — С. 334-341.
19. Herrero M., Alcalde M., Gómez B., Hernández J.L. et al. Invasive bacterial infections in a paediatric emergency department in the era of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine // Eur J Emerg Med. — 2012. — №19 (2). — P. 89-94. doi: 10.1097/ MEJ.0b013e3283484bbc.
20. Bonilla L., Gomez B., Pintos C., Benito J., Mintegi S. Prevalence of Bacterial Infection in Febrile Infant 61-90 Days Old Compared With Younger Infants. Pediatr Infect Dis J. — 2019. — №38 (12). — P. 1163-1167. doi: 10.1097/INF.0000000000002461.
21. Van Houten C.B., Naaktgeboren C., Buiteman B.J.M., van der Lee M. et al. Antibiotic Overuse in Children with Respiratory Syncytial Virus Lower Respiratory Tract Infection. Pediatr Infect Dis J. — 2018. — №37 (11). — P. 1077-1081. doi: 10.1097/INF.0000000000001981.
22. Lee H.N., Kwak Y.H., Jung J.Y., Lee S.U., Park J.W., Kim D.K. Are parents' statements reliable for diagnosis of serious bacterial infection among children with fever without an apparent source?: A retrospective study // Medicine (Baltimore). — 2019. — №98 (42):e17530. doi:10.1097/MD.0000000000017530.
23. Nadal, D., Berner, R. Fever of unknown Source in young Infants // Monatsschrift kinderheilkunde. — 2019. — Vol. 167. — P. 929-943.
24. Hubert-Dibon G., Danjou L., Feildel-Fournial C., Vrignaud B., Masson D., Launay E., Gras-Le Guen C. Procalcitonin and C-reactive protein may help to detect invasive bacterial infections in children who have fever without source // Acta Paediatr. — 2018. — №107 (7). — P. 1262-1269. doi: 10.1111/apa.14248.
25. Gunduz, Ahmet & Tekin, Mehmet & Konca, Capan. Effectiveness of Laboratory Markers in Determining Serious Bacterial Infection in Children with Fever without Source // Journal of Pediatric Infectious Diseases. 3.4. — P. 287-292 DOI: 10.1055/s-0038-1673666.
26. Leroy S., Bressan S., Lacroix L., Andreola B. Refined Lab-score, a Risk Score Predicting Serious Bacterial Infection in Febrile Children Less Than 3 Years of Age // Pediatr Infect Dis J. — 2018. — 37(5):387-393. doi: 10.1097/INF.0000000000001915.
27. Moldovan D.A., Baghiu M.D., Balas A., Truta S.T. The Value of the «Lab-Score» Method in Identifying Febrile Infants at Risk for Serious Bacterial Infections // J Crit Care Med (Targu Mures). — 2015. — №1 (1). — P. 11-17. doi:10.1515/jccm-2015-0003.
28. Blaschke A.J., Korgenski E.K. et al. Rhinovirus in Febrile Infants and Risk of Bacterial Infection // Pediatrics. — 2018. — №141 (2) e20172384.
29. Greenhow T.L., Hung Y.Y., Herz A.M. et al. The changing epidemiology of serious bacterial infections in young infants. Pediatr Infect Dis J. — 2014. — №33 (6). — P. 595-599.
30. Epalza C., Hallin, Busson M. et al. Role of Viral Molecular Panels in Diagnosing the Etiology of Fever in Infants Younger Than 3 Months // Clinical Pediatrics. — №59 (1). — P. 45-52.
31. Woll C., Neuman M.I., Pruitt C.M. Epidemiology and Etiology of Invasive Bacterial Infection in Infants <60 Days Old Treated in Emergency Departments // J Pediatr. — 2018. — №200. — P. 210-217. e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.04.033.
32. Calvo C., de Ceano-Vivas M. Fever without source in infants less than 3 months of age. What's new? // An Pediatr (Barc). — 2017. — №87 (1). — P. 1-2. doi: 10.1016/j.anpedi.2017.02.013.
33. Greenhow T.L., Hung Y.Y., Herz A. Bacteremia in Children 3 to 36 Months Old After Introduction of Conjugated Pneumococcal Vaccines // Pediatrics. — 2017. — №139 (4). pii: e20162098. doi: 10.1542/peds.2016-2098.
34. Hernández-Bou S., Gómez B., Mintegi S. Occult bacteremia etiology following the introduction of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a multicenter study in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 2018. — №37 (8). — P. 1449-1455. doi: 10.1007/ s10096-018-3270-2.
35. Albridi A.I., Alotibi K.M.F., Alzahrani N.S. и соавт. Fever in family practice // Indo American Journal of Pharmaceutical Sciences. — 2018. — №5 (12). — P. 16480-16485.
36. Torreggiani, Sofia et al. Recurrent Fever in Children // International journal of molecular sciences. — 2016. — Vol. 17. — P. 4-448. doi:10.3390/ijms17040448.
37. Anirban Das. Approach to a child with pallor and hepatosplenomegaly // Practical Pediatric Hematology 3rd Edition. — 2018. — P.119-126.
38. Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И. Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной системы // Политравма. — 2017. — №2. — 2017. — P. 77-84.
39. Barbi E., Marzuillo P., Neri E., Naviglio S., Krauss B.S. Fever in Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). — 2017. — №4 (9). — P. 81. doi:10.3390/children4090081.
40. Yoshizato R., Koga H. Comparison of initial and final diagnoses in children with acute febrile illness: A retrospective, descriptive study: Initial and final diagnoses in children with acute fever // J Infect Chemother. — 2020. — №26(3). — P. 251-256. doi:0.1016/j. jiac.2019.09.015.
41. Гатторно М. Аутовоспалительные заболевания у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — №13 (2). — P. 55-64.
42. Kumar R., Singh V. Benign intradural extramedullary masses in children of northern India // Pediatr Neurosurg. — 2005. — №41 (1). — P. 22-28.
43. Vergori A. et al. Pediatric spinal epidural abscess in an immunocompetent host without risk factors: Case report and review of the literature // IDCases. — Vol. 2(4). — P. 109-115. doi:10.1016/j. idcr.2015.09.008.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ХАРАКТЕР РЕБЕНКА ВЛИЯЕТ НА РАЗВИТИЕ МОТОРНЫХ НАВЫКОВ
Недавнее исследование среди детей в возрасте от 3 до 7 лет показало, что двигательные навыки детей улучшаются по мере взросления, если он участвует в занятиях спортом. Кроме того, исследование демонстрирует, что на формирование моторных навыков влияет характер человека.
В частности, положительная связь с двигательными навыками была обнаружена у детей активных, проявляющих внимание к окружающему миру и умеющих сосредоточиться. «Несмотря на то, что моторные навыки развиваются в зависимости от возраста, это развитие необходимо осознанно стимулировать», - говорит Донна Ниемисто, аспирант факультета наук о спорте и здоровье Университета Ювяскюля. «Моторные навыки не развиваются без практики, поэтому они нуждаются в укреплении посредством повторения. Развитие двигательных навыков улучшается у активных детей. В текущем исследовании мы обнаружили больше доказательств того, что участие в командных видах спорта может быть полезным для улучшения моторных навыков».
Источник: https://www.medikforum.ru
