CC BY
24
31. Tan EX., Ondo W.//Am. J. Med. Sci. - 2000. -Vol. 319(6). - P.397-403.
32. Tan E.K., Ondo W.G. // Int. J. Clin. Pract. -2001. -Vol. 55(5). - P.320-322.
33. Tayag-Kier C.E., Keenan G.F. et al.// Pediatrics. -
2000. -Vol.106(5). -E70.
34. Ulfberg J., Nystrom B. et al.// Mov. Disord. -
2001. - Vol. 16(6). - P. 1159-1163.
35. Walters A.S. // Mov.Disord. - 1995. -Vol.10(5). -P.634-642.
36. Walters A.S, Mandelbaum D.E. et al. // Pediatr. Neurol. - 2000. -Vol. 22(3). - P.182-186.
37. Winkelmann J. // Arch. Neurol. - 1999. -Vol. 56(12). - P.1526-1527.
38. Winkelmann J., Trenkwalder C. //Nervenartz. -2001. -Vol. 72 (2). - P.100-107.
Поступила 28.11.02.
RESTLESS LEGS SYNDROME
M.A. Chamsaev, G.A. Ivanichev, S.P. Boiko, A.R. Gainutdinov, N.G. Staroseltseva
S u m m a r y
For the first time the restless legs syndrome pathogenesis is considered from positions of systemic pathology of nervous system— discoordination of motion construction program in central nervous system and activity of peripheric executors in conditions of latent myofacial trigger point of musculus gastrocnemius. Actual peripherics factor - in genesis of restless legs syndrome is the starting and supporting link. Pathologic changes of the lumbar part of vertebral column and sacroiliac articulations play a mediatory role in modulation of increased activity of spinalreflex excitability and in reduction of suprasigment inhibitory mechanisms by formation of generators of pathologically increased excitement in rostral parts of truncus cerebri on the level of synergies of motion construction.
УДК 616. 89 - 008. 12/. 15 - 07
ЛИЧНОСТНЫЕ ФУНКЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ
P.P. Хамитов
Психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением (главврач — канд. мед. наук P.P. Хамитов), г. Казань
Психологический эксперимент, без которого исследование личности больного можно назвать неполным, в практике "большой" психиатрии всегда вызывает затруднения в проведении и некоторые сомнения в объективности окончательных результатов. Это обусловлено тем, что всякий инструмент исследования может трансформироваться больным в соответствии с его психопатологическими переживаниями, что затрудняет оценку результатов тестирования. Кроме того, некоторые из больных по своему психическому состоянию (например, дементные или психотические состояния) вообще не могут принимать участие в психологическом эксперименте, направленном на исследование личности. Эти утверждения тем более кажутся справедливыми в том случае, когда лечение психического заболевания проводится принудительно. Б льшая часть больных воспринимает госпитализацию в специализированный стационар как наказание (иногда не без оснований) за совершенное правонарушение. Отвечая на вопросы того или иного инструмента психологического исследования, больной пытается создать таким образом свой "положительный" психо-
логический портрет и умышленно искажает содержание ответов. В соответствии с перечисленными обстоятельствами, если все же принимается решение о проведении психологического исследования, неизбежен вопрос о наиболее адекватном его задачам инструменте.
Психологическое исследование психически больных, совершивших особо опасные противоправные действия, находящихся на принудительном лечении, проводилось при помощи теста структуры "Я" по Аммону - IST A (Ich-Structur Test von Ammon) [1]. Данный тест предназначен для исследования личностных функций психически больных и включает такие шкалы, как агрессия, тревога, внешнее "Я"— отграничение, внутреннее "Я"— отграничение, нарциссизм и сексуальность. Каждая из шкал разделяется на отдельно измеряющиеся под-шкалы (конструктивная, деструктивная и дефицитарная) и может быть, по мнению автора теста, использована для кли-нико-психологической характеристики психически больного. В частности, соответствующие уровни оценок по деструктивным и дефицитарным подшкалам могут быть использованы для определе-
13. "Казанский мед. ж.", № 3.
193
ния уровня психопатологических расстройств. Тест включал 220 вопросов и заполнялся больными самостоятельно.
Наш выбор был обусловлен как собственно содержанием опросника 1БТА, так и рядом концептуальных положений, составляющих теоретический базис теста. Смысл одного из положений этой концепции состоит в том, что больной, используя утверждения теста, бессознательно конструирует структурный портрет "Я" (личности) вне зависимости от наличия психопатологических переживаний разной глубины и клинического содержания, если у него не было грубых нарушений процессов восприятия и суждения [1].
Привлекательным и оправдывающим применение в настоящей работе данного инструмента исследования личности делали несколько причин: во-первых, ориентированность 1БТА на исследование личности при наличии психической патологии, вплоть до психотических состояний, во-вторых, наличие валидизи-рованной и апробированной русской версии данного опросника. В то же время, применяя данный инструмент исследования, мы отдавали себе отчет в том, что его использование для больных, находящихся на принудительном лечении, может сильно исказить результаты. В этой связи возникал вопрос о том, что частью исследования должна стать проверка "работоспособности" 1БТА. Кроме того, важным обстоятельством было сочтено предоставление возможности больному, находящемуся на принудительном лечении, предъявить "конструкцию" собственной личности с последующим критическим его анализом со стороны врача.
Критерием отбора для участия в психологическом эксперименте была возможность больного более или менее адекватно реагировать на исследование. В связи с этим общее число обследованных с помощью 1БТА составило 144 человека — 78 (54,2%) мужчин и 66 (45,8%) женщин. В долевом соотношении между этими группами достоверного различия не было (р=0,34). Таким образом, фактор половой принадлежности обследованных не мог оказать существенного влияния на результаты эксперимента, поэтому мы рассматривали полученные данные без учета этого фактора. Каждый из больных проходил тестирование дважды: первый раз - практически сразу при поступлении, второй раз - через 4 - 6 месяцев со дня первичного психологического исследования.
Для проверки конструктивной валид-ности были рассчитаны два коэффициента надежности: альфа Кронбаха и тест половинного деления. Психологическое обследование личностных функций психически больных, нуждающихся в принудительном стационарном лечении с интенсивным наблюдением, показало, что такие исследования не только возможны, но и целесообразны. Причем их следует проводить не однократно, а два или более раз за период пребывания больных в стационаре. Для психологического исследования вполне можно использовать инструменты, отражающие не только стабильные личностные особенности, но и личностные функции, подверженные динамике вследствие как психопатологических расстройств, так и комплекса мер медицинского воздействия.
Психологическое исследование, проведенное дважды с интервалом от 4 до 6 месяцев, показало устойчивую конструктивную валидность использованного теста. При этом коэффициенты конструктивной валидности второго исследования были даже несколько выше, чем полученные в ходе первичного психологического эксперимента. Кроме того, сохранялась структурно-понятийная конструкция инструмента психологического исследования, о чем свидетельствовали результаты факторного анализа шкал 1БТА. В частности, как в первом, так и во втором случае были выделены главные компоненты, один из которых был связан с деструктивными и дефи-цитарными шкалами (или, согласно концепции С. Аттоп, с патологическими шкалами), а второй - с конструктивными шкалами. Не имея возможности проверить факторную структуру теста с включением в анализ каждого из утверждений (для этого понадобилось бы провести как минимум 4400 наблюдений или минимум 20 наблюдений по поводу каждого из утверждений теста), мы априорно, по косвенным доказательствам, допускали ее справедливость для характеристики обследованного нами довольно специфического контингента больных.
Сравнительный анализ первичного и повторного тестирования на временную устойчивость выявил наибольшую стабильность ответов по деструктивным (в большей степени) и дефицитарным шкалам теста. Причем наибольшую устойчивость ответов продемонстрировала шкала деструктивной агрессии, показывающая наличие у обследуемого в пове-
дении агрессивных, разрушительных тенденций в отношении как себя, так и окружающих. Такое заключение подтверждалось более высокой корреляцией данных, полученных с помощью указанных шкал, а также отсутствием достоверных различий между средними оценками первичного и повторного исследований.
Получив таким образом подтверждение того, что измеряемые нами личностные функции обследованных больных с помощью 1БТА в целом не противоречат его главным концептуальным положениям, мы выявили связь определенных личностных функций с конкретным характером особо опасных действий (ООД), а также с психопатологическим механизмом его реализации. Результаты дискриминантного анализа показали, какие личностные функции по шкалам 1БТА являются качественными предикторами этих важнейших судебно-пси-хиатрических характеристик. Было определено, что наилучшим образом установить связь между личностными функциями и характером правонарушения удается по прошествии некоторого времени после госпитализации. В то же время корреляцию между особенностями личностных функций и типом психопатологического механизма более качественно можно выявить на ранних сроках пребывания в стационаре. Эту парадоксальность результатов дискриминан-тного анализа, на наш взгляд, можно интерпретировать следующим образом. На ранних этапах лечения, когда в психическом статусе преобладают расстройства, приведшие больного к совершению ООД, мы наблюдали более пластичные, обусловленные феноменологией психического расстройства и поэтому подверженные редукции (в том числе при терапевтическом воздействии) личностные функции. На более отдаленных этапах лечения пластичные функции личности отходили на второй план, уступая место более устойчивым свойствам индивидуума. В связи с этим характер ООД определяют, по нашему мнению, преимущественно устойчивые, в том числе патологически измененные свойства личности, в то время как психопатологический механизм зависит от вновь возникающих в динамике болезни личностных проявлений (например, в рамках обострения).
Таким образом, по более или менее устойчивым личностным функциям,
измеряемым по ISTA, можно определять краткосрочный и долгосрочный прогноз возникновения ООД у психически больных. Отдельно следует выделить, что предикторами психопатологического механизма реализации ООД были изменения личностных свойств, выявляемые по шкалам, измеряющим исключительно "патологические" функции. Их набор невелик. В то же время более "устойчивые" свойства личности представлены б льшим числом шкал. Их использование может выявить конструктивные свойства, которые способны стать опорными в ходе терапевтического процесса.
Необходимо особо выделить такие свойства личности обследованных больных, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефицитарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могут быть использованы в качестве предикторов как психопатологического механизма реализации ООД, так и самого характера ООД. В определенной степени, с учетом специфики обследованного контингента больных, это обстоятельство еще раз подтверждает чувствительность примененного нами инструмента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аттоп С. // Dinamishe Psychiatrie. — Munchen, 1980.
2. Я-структурный тест Аммона: опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне. Пособие для психологов и врачей./Русскоязычная версия, разработанная Тупицыным Ю.Я., Бочаровым В.В., Алхазовой Т.В. и др. — СПб., 1998.
Поступила 28,02,03.
PERSONALITY FUNCTIONS OF MENTALLY ILL PERSONS ON FORCED TREATMENT
R.R. Khamitov
S u m m a r y
Psychological examination of mentally ill patients, who have committed especially dangerous actions being on forced treatment with intensive observation is carried out. For this purpose the Ammon Test Structure I (Ich-structure Test von Ammon) is used. It is established that the applied instrument of psychological examination (ISTA) makes it possible to estimate personality functions reflecting pathological peculiarities including those connected with aggressive behaviour of mentally ill persons. By more or less stable personality functions measured by ISTA the short-Term or long-term predictor of especially dangerous actions in mentally ill persons can be determined.
