Личность и болезнь: лекция Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Клиническая психология

УДК 159.9:61

ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ: ЛЕКЦИЯ Четвериков Д.В.

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств пациента, как наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации до болезни и т. д.).

Представители психосоматического направления середины прошлого столетия, рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории аутопатологии болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью.

Проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:

• как система отношений "личность и болезнь" - роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;

• система отношений "болезнь и личность" - выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Остановимся на них подробнее.

Аутопластическая картина болезни - сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. Выделил два уровня картины болезни: "сенситивный" - базирующийся на ощущениях, и "интеллектуальный" - являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни - "все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений ... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах ... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм". Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил "интеллектуальному" уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

Переживание болезни - общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероид-ный, эйфорический и анозогнозический.

Реакция адаптации - комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполно- ценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

ПОЗИЦИЯ К БОЛЕЗНИ - реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ - определяется понятием "сознание болезни", которое включает:

• гнозис болезни - познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;

• общие сдвиги в психике больного;

• отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного.

ТИПЫ ПОДСОЗНАТЕЛЬНЫХ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ.

Вытеснение. Вытеснение является процессом исключения из сферы сознания мыслей, чувств, желаний и влечений, причиняющих боль, стыд или чувство вины. Действием этого механизма можно объяснить многие случаи забывания человеком выполнения каких-то обязанностей, которые, как оказывается при более близком рассмотрении, для него неприятны. Часто подавляются воспоминания о неприятных происшествиях. Если какой-либо отрезок жизненного пути человека заполнен особенно тяжелыми переживаниями, амнезия может охватить такие отрезки прошлой жизни человека.

Проекция. При проекции — человек свои собственные нежелательные черты приписывает другим, и таким путем защищает себя от осознания этих же черт в себе. Механизм проекции позволяет индивиду оправдать многие свои поступки. Например, несправедливая критика и жестокость по отношению к другим. В этом случае такой человек бессознательно приписывает окружающим жестокость и нечестность, а раз окружающие такие, то в его представлении становится оправданным и его подобное отношение к ним. По типу — они этого заслуживают.

Идентификация. Идентификация определяется как отождествление себя с кем-нибудь другим. В процессе идентификации индивид бессознательно уподобляется другому индивиду (объекту идентификации). В качестве объектов идентификации могут выступать как индивиды, так и группы. Идентификация приводит к подражанию действиям и переживаниям объекта.

Интроекция. Интроецироваться могут черты и мотивы лиц, к которым субъект формирует самые различные установки. Нередко интроецируется тот объект, который

утрачен: эта утрата заменяется интроекцией объекта в свое Я. З.Фрейд приводил пример, когда ребенок, чувствовавший себя несчастным вследствие потери котенка, объяснил, недолго думая, что он теперь сам котенок.

Реактивное образование. В этом случае индивид бессознательно переводит трансформацию одного психического состояния в другой (например, ненависть — в любовь, и наоборот, и проч.) На наш взгляд подобный факт имеет весьма важное значение в оценке личности того или иного и индивида, ибо своим примером говорит о том, что совсем неважны настоящие действия индивида, потому как они могут быть лишь следствием завуалированного искажения его истинных желаний. Например, чрезмерный гнев в иных случаях есть лишь бессознательная попытка завуалировать интерес и добродушие, а показная ненависть — является лишь следствием любви, которая испугала индивида, бессознательно решившего скрыть ее за проявлением негативизма и злобы.

Самоограничение (аскетизм). Суть механизма самоограничения состоит в следующем: когда человек понимает, что его достижения менее значительны по сравнению с достижениями других людей, работающих в той же области, тогда его самоуважение снижается. В такой ситуации многие просто прекращают свою деятельность. Это своеобразный уход, отступление перед трудностями. Анна Фрейд назвала данный механизм «ограничением Я». Она обратила внимание, что такой процесс свойствен психической жизни на всем протяжении развития личности.

Рационализация или защитная аргументация. Рационализация как защитный процесс состоит в том, что человек бессознательно изобретает логичные суждения и умозаключения для объяснения своих неудач. Необходимо это для его психики (для сохранения собственного положительного представления о себе).

Аннулирование. Аннулирование — психический механизм, который предназначен для предотвращения или ослабления какой-либо неприемлемой мысли или чувства, для уничтожения неприемлемых для личности последствий другого действия или мысли. Когда человек просит прощения и принимает наказание, то тем самым его плохое деяние как бы аннулируется, и он может продолжать жить дальше с чистой совестью.

Расщепление. В этом случае индивид бессознательно разделяет свою жизнь на императивы «хорошо» и «плохо», словно бы убирая нечто неопределенное, что может в последствие затруднить анализ им проблемы (критической ситуации, вызывающей дискомфорт психики в результате развития, например, тревоги). Расщепление является неким искажением реальности, как, собственно, и другие механизмы защиты, посредством действия которых индивид стремится уйти от реальности, подменяя истинный мир — ложным.

Отрицание. В этом случае действия защитной реакции психики индивид, при возникновении в зоне его восприятия негативной для него информации — бессознательно отрицает существование ее. Наличие факта отрицания индивидом каких-либо событий или проч. — в большинстве случаев позволяет узнать о том, что же на самом деле беспокоит такого индивида, что является для него наиболее важным, ибо зачастую так выходит, что в первую очередь отрицается явно существующее, что тот или иной индивид старается в первую очередь скрыть.

Смещение. Подобная защитная функция выражается в бессознательном стремлении индивида переключить внимание с объекта действительного интереса на другой, посторонний, объект.

Изоляция. В данном случае происходит бессознательное абстрагирование от чего-то, погружение в которое способно вызвать тревогу и волнение. Например, если при выполнении каких-либо действий думать о механизмах осуществления его — подобное может привести к сбою в осуществлении подобного рода деятельности. (Если бок-

сер будет все время думать о том, что удары противника способны вызвать болевые ощущения и различного рода травмы, а то и привести к смерти в результате сильного удара — то подобный боксер изначально проиграет вследствие невозможности вести поединок из-за страха и проч.)

Сублимация. Бессознательное переключение отрицательной психической энергии на занятия социально-полезным трудом. Сублимация выражается в том, что индивид, испытывающий какой-либо душевный конфликт, находит замещение внутренней тревожности переключением на какое-либо занятие (творчество, рубка дров, уборка квартиры и проч.)

Регрессия. Регрессия может проявляться в том, что невротик бессознательно как бы возвращается в прошлое, когда, по его мнению, все было очень даже хорошо. «Любое разочарование или угроза могут способствовать возвращению к стадиям инфантильной сексуальности, на которых имеется бессознательная фиксация»,— пишет проф. Невроз разовьется только в случае если подобное вызовет возобновление старых конфликтов, т.е. активирует вытесненные влечения.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА БОЛЕЗНЬ.

Типология "психосоциальных реакций на болезнь": реакция на информацию о заболевании ("значение болезни") - разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:

- болезнь-угроза или вызов, типы реакций - противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная),

- болезнь-утрата, типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима,

- болезнь-выигрыш или избавление, типы реакций - безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу,

- болезнь-наказание, типы реакций - угнетенность, стыд, гнев;

- эмоциональная реакция на болезнь - наиболее распространенные среди них: тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

УРОВНИ РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ

В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный А.Р. Лурия, - "внутренняя картина болезни". Он охватывает разнообразные стороны субъективной картины заболевания. Это сложное, структурированное понятие включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

• 1 й уровень - чувственный, уровень ощущений;

• 2 й уровень - эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

• 3 й уровень - интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях);

• 4 й уровень - мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).

ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ

Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

• Эргопатический - «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

• Анизогнозический - активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

• Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

• Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

• Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем -слезы и раскаяние.

• Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

• Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

• Сензитивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

• Эгоцентрический - «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

• Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

• Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Личностные реакции на болезнь и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях имеют огромное значение, влияют на поведение соматических больных, а следовательно, на течение болезни. Они неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению.

Стратегия оценки качества жизни первоначально сформировалась в социологии вследствие понимания недостаточности только количественного анализа уровня жизни населения, исчисляемого экономическими показателями. Несмотря на противоречивые мнения социологов о ценности самой концепции и инструментов исследования качества жизни она нашла свое место в медицине и именно в этой области получила широкое распространение.

По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни - это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т. е. качество жизни - это субъективно воспринимаемое мироощущение. Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие.

Изучение влияния на психическое здоровье такого интегративного социологического показателя, как качество жизни, позволило выявить воздействие на человека разнообразных факторов (экология, работа, семья, быт, досуг, личные ценности, социально-политические установки с учетом индивидуальных запросов, уровень притязаний личности и степень их удовлетворения и др.). Однако чем больше исследовалась эта проблема и возрастало число измеряющих качество жизни инструментов (шкалы, опросники), тем явственнее звучали спорные концептуальные вопросы способны ли количественные методы оценить качество, какие переменные должны включаться в эту оценку, является ли качество жизни мультивариантной проблемой, уместно ли оценивать глобальный уровень качества жизни или только ее отдельные профили.

Неоспорим тот факт, что качество жизни - понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование катего-

рии качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического и физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, т. к. цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом, в т. ч. психиатром, наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия и жизненных условий.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ

В настоящее время при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаенса. Под термином "комплаенс" (англ. compliance - "согласие") понимают "информированное согласие" больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.

Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдо-скопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

Второе направление

в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей.

Первая модель - базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектов. Вторая - бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья - образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента.

Процесс управления согласием состоит из трех компонентов - понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.

Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.

Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением - преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций.

Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем ком-плаенса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем.

Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного.

PERSONALITY AND DISEASE: LECTURE

Chetverikov DV