CC BY
15
6
главная тема
ГАРАНТИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ]
^ В РАЗДЕЛЕ
-»система льгот работает неэффективно, но люди к ним стре-тся: ежегодно число инвали-
;дс увеличивается на 600 тыс.
чЕловек ■ в основу системы государственным гарантий лекарственной помощи будет "6 ложен новый перечень _|жнвлс ■ действующий перечень ёжн влс обеспечивает своим пре-п8 ратам лидерство в продажах
ЛЬГОТЫ? ДОТАЦИИ? РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕКАРСТВ!!!
Готовится преобразование системы медицинского и социального обеспечения в нашей стране, реформирование законодательства, изменение финансирования. Государственная дума 2 июля 2004 г. одобрила в первом чтении пакет соответствующих законопроектов. Направленность перемен на включение подлинных страховых механизмов и реальные гарантии социальной и медицинской помощи гражданам, более или менее, ясна. Однако за пределами общих схем остаются серьезные вопросы, без решения которых реформированная система едва ли эффективно заработает.
Одним из важнейших вопросов, которые ставят как специалисты здравоохранения, так и потребители медицинских услуг, является проблема лекарственной помощи. Предполагается создание некоего пакета социальных услуг, который будет дотироваться. Было сказано, что за счет этого пакета гражданам будут оплачиваться лекарственные средства. В подготовленном законопроекте №58338-4, в частности, в предложениях по изменению Федерального закона «О государственной социальной помощи» (ст. 132), говорится, что ряду категорий граждан (Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, инвалидам и др.) государственная социальная помощь будет оказываться в виде субсидий с целью обеспечения доступа к получению медицинской помощи, включая лекарственные средства и санаторно-курортное лечение, т.е. планируется «моне-таризация» льгот, их замена денежными выплатами. Было озвучено, что ветераны труда (самая многочисленная категория «льготников») будут получать субсидии или дотации из региональных бюджетов. И население в целом, и медики, и пациенты за прошедшие годы привыкли к существующей системе льготного лекарственного обеспечения и, хотя большинство видит ее недостатки, лозунг «замены льгот дотациями» не на шутку беспокоит. Возможно
✓
ли реальное обеспечение необходимыми лекарствами вне системы перечней «льготников», какие механизмы должны обеспечить реализацию новой схемы — это обсуждали руководитель Отдела стандартизации Института общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова профессор ПАВоробьев, профессор курса стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова М.ВАвксентьева доцент кафедры управления здравоохранением ФУЗ ММА им. И.М.Сеченова, председатель редакционного совета «Ремедиума» ЕАВольская.
Е.Вольская:
— На основании доступных проектов законодательных актов и высказываний представителей исполнительной власти складывается следующая картина: правительство стремится модифицировать действующую схему финансирования лекарственной помощи за счет средств ОМС и бюджета. Гражданам, относящимся в настоящее время к категориям «льготников», будет предложено приобрести (очевидно, за счет средств страховых фондов) социальный «гарантийный» пакет, за счет которого по принципу страховки, в случае необходимости будут приобретаться, в числе прочего, медицинские услуги и лекарственные средства. Много говорят об «отме-
ЛЬГОТЫ? ДОТАЦИИ? РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕКАРСТВ!!!
РШШ1ШМ 2004 июль-август
не льгот». Среди недостатков системы льготного обеспечения, в первую очередь, называют ее недостаточную эффективность, которая на деле не позволяет воспользоваться льготами всем тем, кому они положены по закону
П.Воробьев:
— Этот вопрос имеет целый ряд аспектов. Один из них — наиболее бросающийся в глаза — уже был назван. Другой чрезвычайно важный момент: оплата льгот — это неподъемная тяжесть для государства. Денежные затраты на обещанные законами льготы колоссальны и в значительной мере превышают возможности государства. Так, на сегодняшний день все заявки на льготное лекарственное обеспечение в полной мере обеспечить нереально. Отсюда все сложности с реализацией своих прав «льготниками», их мытарства и неудовлетворенность.
С другой стороны, люди стремятся получить льготы, потому что им кажется, что таким образом государство их будет защищать, обеспечивать какие-то социальные блага (в виде лекарств, жилья, бесплатного проезда и пр.). И здесь мы сталкиваемся с еще одной проблемой: по данным официальной статистики, в последние годы в нашей стране ежегодно прибавляется новых инвалидов примерно 600 тысяч. Нельзя сказать, что общество стало таким больным. На самом деле много людей, которые неплохо себя чувствуют и при этом являются инвалидами. Я не уверен, что где-то в мире существует система, подобная действующей в настоящее время в России. У нас человек признается инвалидом комиссией, но при этом во главу угла не ставится главный критерий — его неспособность выполнять какую-то работу. В большинстве стран существует показатель инвалидизации, основанный на утрате реальных функций. Есть классификатор, рекомендованный ВОЗ, определяющий, какой процент утраты функции влечет признание инвалидности. В нашей стране этот классификатор не применяется, инвалидность присуждается по номинальному признаку, например, если есть сахарный диабет и т.п. При почечной недостаточности дают первую группу инвалидности. По сути, таким людям искусственно ограничивают возможности трудовой деятельности, хотя они хотят и могут
Об обеспечении льготных категорий граждан лекарственными средствами на амбулаторном этапе: на наш вопрос отвечает руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.м.н., д.ф.н., член-корр. РАМН, проф. Рамил Усманович ХАБРИЕВ
Основной вопрос, который стоит сегодня, — это какие лекарственные средства будут компенсироваться государством. Будут ли созданы перечни таких ЛС и по какому принципу они будут построены?
— Безусловно, такие перечни необходимы. И речь идет о Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Федеральный перечень от 2002 года в настоящее время действует, но в соответствии с положением о Министерстве здравоохранения и социального развития этот перечень должен быть пересмотрен, доработан, уточнен и соответствующим образом утвержден правительством. В рамках этого перечня и будет реализована программа бесплатного обеспечения лекарственными средствами тех категорий граждан, за которых несет ответственность федеральный центр. Перечень будет составлен на основании МНН лекарственных средств. И поскольку государство в данном случае выступает как участник рынка, в рамках каждого непатентованного наименования будут установлены референтные цены. И соответственно, мы будем вести переговоры и привлекать к участию в программе тех производителей, которые готовы поставлять препараты по этим ценам.
✓
работать. Масса предпринимателей, например, имеют искусственную почку, живут с ней и работают. Очевидно, должна быть изменена система получения инва-лидности1.
И в то же время действующая система позволяет гражданам получить инвалидность, чтобы пользоваться льготами, пусть это даже мизерная пенсия или якобы бесплатный доступ к лекарствам. Но, так или иначе, они садятся на шею государства. Получается двоякая ситуация: с одной стороны, система льгот дает невысокий эффект при огромных государственных расходах, с другой стороны люди стремятся войти в число «льготников», еще более увеличивая затраты.
Е.Вольская:
— Значит, мы столкнулись с новым социальным феноменом: граждане спонтанно использует механизм перехода в другую социальную категорию, где они более защищены?
П.Воробьев:
— Это им кажется. У меня нет уверенности в том, что они более защищены.
Еще один аспект — так сказать, «наградной», «льготы за заслуги». Льготы стали частью почетных наград, получается, что их зарабатывают как награду, как некий орден. Если человек Герой Советского Союза — он уже герой, за свой подвиг или заслуги его наградили высоким орденом. Этим от-
1 Соответствующий законопроект готовится (прим. редакции).
мечена значимость данного человека, ему обеспечены уважение и почет в обществе. Нужно ли связывать награды с дополнительными социальными льготами в современном их виде?
И наконец, аспект этического плана. Если человек заболел, то какая разница — он ветеран труда или нет, его все равно нужно лечить. Разделение населения на тех, кому бесплатное лечение «положено» и кому «не положено», при том, что не обеспечена доступность лекарственных средств по причине низкой платежеспособности подавляющего большинства граждан, с гуманистической точки зрения — нонсенс.
Мировой опыт не знает льгот. Он знает обеспечение лекарственными препаратами за счет бюджета или медицинского страхования. Есть разные схемы. Во Франции, например, люди сначала полностью оплачивают препараты, а потом получают компенсацию. Лучше это называть дотацией государства на приобретение лекарств.
Е.Вольская:
— Как бы то ни было, но у нас, судя по законопроектам, категории граждан, имеющих дополнительные социальные гарантии, например, в виде субсидий, которые должны обеспечить доступность лекарственной помощи, все же останутся. Получается, у нас имеются следующие группы, которым, к сожалению, рано или поздно необходима лекарственная помощь. Во-первых, это больные серьезными хроническими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, онкологические болезни, бронхиальная астма и др.), все они постоянно нуждаются в дорогостоящих лекарственных препаратах. Во-вторых, это заслуженные люди, имеющие пока «льготы за заслуги», — Герои войны и труда, ветераны, а также инвалиды и другие категории, входящие в число «льготных». И, наконец, в-третьих, это граждане, не входящие в число первых двух групп. Пока остается неясным, как они будут обеспечиваться лекарствами в случае болезни, не требующей госпитализации.
Однако, какие бы механизмы не были предложены, ясно одно: когда политики публично заявляют о том, что пакеты страховых социальных услуг; включающие лекарствен-
ную помощь, обеспечат «любые» лекарства (именно так это звучало в ряде выступлений), они имеют в виду конечно же, лекарства, назначенные врачом. И здесь вновь встает вопрос о том, какие препараты будут назначать врачи, как будут регулироваться эти назначения.
П.Воробьев:
— Если мы говорим о дотациях государства на ЛС в случае болезни, то мы должны ограничиваться препаратами, которые жизненно необходимы. Понятно, что не все лекарства должны дотироваться государством. Этого не выдержит ни один бюджет, ни в одной стране мира. Доступность ЛС должна быть стопроцентной, весь ассортимент, предназначенный для розничных продаж, должен иметься в аптеках, но дотировать государство должно только то, что реально может спасти жизнь.
Здесь возникает еще одна проблема: современные препараты часто не устраняют симптомы. Они рассчитаны на длительное применение для продления жизни или улучшения ее качества. Например, если говорить о гипертонии, то с точки зрения симптоматики лучше всего работает Кло-
✓
фелин. Но нет данных, что он продлевает жизнь, отмечаются нежелательные реакции — синдром отмены, проблемы с вниманием пациентов (нельзя водить машину и т.д.). В целом не лучший препарат, но по быстроте действия при повышенном давлении — отличный. 20 лет назад его достать было невозможно. Однако сейчас медицина пришла к тому, что для эффективного лечения пациентов нужно использовать диуретики, ингибиторы АПФ и т.д. Мы переходим на другие системы оценки: такие препараты, может быть, сразу и не снизят давление, но гарантированно (с определенной долей вероятности) удлинят жизнь, и если принимать препарат постоянно, не будет подъемов давления. Но потребитель сам покупать препарат для продления жизни не будет. Он предпочтет купить препарат с действием, которое он может самостоятельно и достаточно быстро оценить — для устранения симптомов. Мы знаем, что грипп лечить нечем. Можно снять симптомы парацетамолом, анальгином, аспирином, и все их покупают, потому что хотят избавиться от симптомов. И вот такое избавление от симптомов, наверное, государство оплачивать не должно. Конечно же, с учетом специфики симптомов:
ВЫСТУПЛЕНИЕ М.Ю.ЗУРАБОВА
2 июля Государственная дума РФ приняла в первом чтении законопроект о замене льгот денежными компенсациями, — документ очень сложный, объемный и во многих отношениях спорный. Его принятие потребует внесения изменений в 155 законодательных актов РФ и признания утратившими силу 41 законодательного акта.
В этот смелый эксперимент по монетаризации льгот так или иначе будет вовлечено большинство взрослого населения нашей страны. Между тем детального обсуждения этого законопроекта не проводилось. Не только сами «льготники», но и специалисты, по долгу службы призванные его реализовывать, зачастую не имеют четкого представления о его истинной сути. Возможно, публикуемое ниже выступление одного из непосредственных авторов законопроекта, министра здравоохранения и социального развития РФ М.Ю.ЗУРАБОВА на заседании «круглого стола», проведенного Комитетом по охране здоровья Госдумы в канун первого голосования, прольет свет на многие неясные вопросы.
— Какова законодательная база для принятия нового законопроекта?
— Данный законопроект разработан в точном соответствии с действующим законодательством. Оформление данного реше-
ния с точки зрения юридической техники состоялось тогда, когда были приняты изменения и дополнения в законы «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ». Вопрос разграничения полномочий в этих законах определен по всем аспектам и сферам деятельности, в которых функционируют государственные органы РФ и органы управления муниципальных образований, в том числе и такой, как социальная защита и здравоохранение. Безусловно, одним из самых чувствительных вопросов является внесение изменений и дополнений в законы РФ, регулирующие социальную защиту ветеранов, инвалидов и других категорий граждан, которые имели установленный законодательством перечень льгот и привилегий.
— Кто будет реализовывать данный законопроект?
— Прежде всего следует провести разграничение категорий граждан и решить, социальную защиту каких будет осуществлять Российская Федерация, а каких — субъекты Федерации. Сейчас только по Закону «О ветеранах» насчитывается 6 категорий, в отношении которых свои полномочия исполняет
например, сахарный диабет имеет симптом повышения уровня сахара в крови, и если его не снижать, то человек впадает в кому и погибает. С другой стороны, сейчас сахарный диабет лечат ингибиторами АПФ. Они сахар не снижают, но на сосуды хорошо влияют и в комплексной терапии дают хороший результат.
МАвксентьевш
— Здесь во всей остроте встает проблема эффективности затрат на покрытие стоимости «бесплатных лекарств». Она напрямую связана с рациональным выбором препаратов, ведь при неверных управлен ческих решениях и без того дефицитные средства нередко расходуются впустую. Об этом свидетельствуют некоторые выборочные данные (общих цифр пока никто не считал). Например, наши коллеги из Владивостока проанализировали перечень лекарственных препаратов, которые выдаются инвалидам по льготным рецептам в городе. Среди наиболее затратных лекарств есть препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, но есть и с недоказанной эффективностью, но использующиеся в здравоохранении традиционно (и которые любят пациенты). На-
ром ленные .
пример, на втором месте в структуре затрат стоит Винпоцетин, хотя его эффективность оставляет желать лучшего. На 7-м месте — Но-шпа. Она хорошо работает при спазмах, но вряд ли есть такое количество больных со спазмами. Безусловно, этот препарат кому-то показан и его надо назначать, но ведь он занимает седьмую позицию в перечне, так много его выписывают — это странновато. Многие врачи признаются, что некоторые лекарства выписываются под давлением пациентов. Но такие лекарства не должны заменять эффективную терапию.
П.Воробьев:
— Общество фармакоэкономических исследователей проводило анализ применения лекарственных средств при различных заболеваниях: что получают больные в стационаре, что амбулаторно, что врачи назначают. На основании полученных результатов мы теперь можем сказать, какие лекарства люди получают, хотя бы по основным нозологиям (стенокардия, гипертония, ХОБЛ, ишемия нижних конечностей, язва и др.). 15—20% ассортимента можно было бы не назначать и не оплачивать — это неэффективные, а значит,
✓
ненужные лекарства. Экономия составила бы 10—15%.
Есть и другие примеры, когда в списки попадают препараты, вообще не предназначенные для лечения профильного заболевания. Например, берем список лекарств одного из онкологических отделений. В нем сразу бросается в глаза Колдрекс, детские витамины. Как они могли оказаться в данном списке? Может, персонал сам ими пользуется?
Вообще, регулирование при назначениях лекарственных препаратов необходимо, причем на всех уровнях. Одним из инструментов регулирования является Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Идеологией перечня было создать отобранный список препаратов, которые действительно жизненно необходимы, которые могут быть использованы не только амбулатор-но, но и стационарно (там достаточно много средств для наркоза, вакцин и сывороток и т.д.). Когда мы начинали работу над ним в 1996—1997 гг, я задал вопрос: как он будет работать? Ответы были весьма расплывчатыми И все же перечень ЖНВЛС сегодня существует и работает. Оказалось, достаточно было прописать в приказе Минз-
✓
Российская Федерация, а по общей сумме законов их насчитывается 16. Социальную защиту ветеранов труда, тружеников тыла и граждан, пострадавших от политических репрессий, принимают на себя субъекты РФ. Это фактически означает необходимость внесения поправок в законы «О ветеранах» и «О социальной защите инвалидов», которые определят в дальнейшем, что и как должен делать субъект РФ для того, чтобы в полной мере защитить интересы этих категорий своих граждан, определить финансовые источники и тот объем социальной помощи и поддержки, который он считает целесообразным реализовывать на своей территории.
— Какие цели преследует государство, проводя реформу?
— У государства нет стремления провести реформу для того, чтобы разгрузить бюджеты РФ и субъектов Федерации от целого ряда расходов, которые оно сейчас по каким-то причинам, как некоторые думают, не в состоянии нести. Возможно, жизненный опыт людей наталкивает их на мысль, что если бы государство не задумывало что-то античеловеческое, то вряд ли бы оно приняло решение выходить с подобным предложением. Но это всего лишь одна из несостоятельных гипотез. Почему бы не поверить в другое: по мере того, как экономическая ситуация в государстве стабилизируется, появляются дополнительные финансовые средства и создается выигрышная макроэкономическая ситуация, почему бы не создать нормальную, прозрачную, на долгие годы работающую систе-
му, которая крайне необходима каждому человеку по многим аспектам его жизни? Именно это мы и пытаемся сделать. С точки зрения бухгалтера, сохранить старую систему более выгодно, как более дешевую и не создающую никаких дополнительных обременений для Министерства финансов и Правительства РФ.
Анализируя действующее законодательство, мы видим, что количество льгот, предоставляемых гражданам, очень небольшое: это городское транспортное сообщение, медикаменты, санаторно-курортное лечение, телефон в части абонентской платы и в части, касающейся установки телефона. Есть еще такие расходы, как оплата проезда к месту лечения и отдыха в поездах дальнего следования один раз в год или один раз в два года для соответствующих категорий.
— Сколько «стоили» льготы раньше?
— Из общего обилия льгот, закрепленных в ранее действующем законодательстве, были те, которые представляли особую важность для категорий льготников, но которые практически никогда не реализовывались. В отношении этих льгот, скорее, существовала декларация, нежели их практическое предоставление. Даже подавляющая часть тех льгот, которые в законодательстве были прописаны исчерпывающим образом, по многим регионам исполнялась далеко не так, как того хотели бы наши с вами сограждане.
Я уже неоднократно называл цифры расходов на эти цели, они более чем скромные. Расходы на лекарственное обеспече- ►
драва России, что этот перечень является основанием для разработки льготных списков отпуска, и почти все регионы подстроились под перечень ЖНВЛС.
Е.Вольская:
— Да, в этой части система работает, в разных регионах есть свои собственные перечни лекарственных препаратов, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам. Хоть эти региональные перечни и создаются на основе федерального перечня ЖНВЛС, они весьма отличаются друг от друга и по количеству наименований, и по составу. А это влечет за собой неравенство в лекарственном обеспечении «льготников». Между тем модернизация системы направлена на устранение неравенства жителей России в плане медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Думается, что эта проблема останется актуальной для ветеранов труда и других категорий граждан, медико-социальное обеспечение которых будет финансироваться из региональных бюджетов.
П.Воробьев:
— Мне представляется, что в идеале нужно не заменять льготы выдачей денежных до-
ние колеблются в месячном исчислении в интервале от 2 до 95 рублей. Расходы на санаторно-курортное лечение в расчете на человека в среднем составляют от 18 до 30 рублей. Расходы, связанные с возмещением стоимости проезда на городском пассажирском и пригородном железнодорожном транспорте в среднем укладываются в 25—40 рублей. Если посчитать совокупные расходы по всем категориям инвалидов в целом по Российской Федерации, то они вместе составят 112 рублей, а по гражданам, которые получают льготы в соответствии с Законом о ветеранах, — 50 рублей в месяц. Это официальные данные Министерства финансов. Совокупные расходы субъектов Федерации на эти цели в 2003 году составили 27 млрд. рублей в отношении всех категорий льготников. А в отношении тех категорий, полномочия по реализации межсоциальной поддержки которых закреплены за Российской Федерацией, эти объемы еще меньше — примерно 21 млрд. рублей.
— Сколько средств Правительство РФ предполагает выделить на эти цели в дальнейшем?
— В следующем году государство предполагает потратить на эту категорию граждан порядка 170 млрд. рублей. Если сравнивать с позиций финансовых затрат, эти предложения в несколько раз лучше тех мер, которые реализовывались до не-
таций (это не устранит главную проблему—дифференциацию населения на категории социально защищенных и незащищенных и дискриминацию последних), а перевести всех граждан на бесплатное обеспечение необходимыми лекарствами уже на амбулаторном этапе. Именно в этой части мы отличаемся от всего цивилизованного мира. Во всем мире люди имеют в случае болезни обеспеченность лекарствами за счет государства или медицинского страхования. И в этом есть верный экономический расчет: если человек не получит лекарства «бесплатно» и у него не будет денег на их покупку, он ляжет в больницу. Значит, его лечение обойдется гораздо дороже — к стоимости лекарств добавятся стационарные услуги. Сегодня можно выделить всего 20—25 болезней, которые должны реально дотиро-
✓
ваться государством. Это не так много. Я не говорю о заболеваниях, которые и так обеспечиваются за счет государства: сахарный диабет, шизофрения, бронхиальная астма, онкология, туберкулез, СПИД и другие. Худо-бедно, но эти больные получают необходимые им лекарства за государственный счет. Я говорю о других серьезных и социально значимых болезнях — сердечной недостаточности, гипертонии, язве, хронических обструктивных болезнях легких, желе-зодефицитной анемии, диспепсии и т.д. Обеспечение больных, страдающих ими, необходимыми для продления жизни лекарственными средствами стоит очень небольших денет Например, если взять гипертонию, то, по нашим расчетам, это составит примерно около 300 рублей в месяц. Если взять язву, то ее надо лечить максимум 2 раза в год. Хотя это лечение довольно дорогое, но если разделить сумму на 12 месяцев, то мы опять получим небольшую цифру. В итоге, если посчитать эти затраты на всех наших больных по указанным нозологиям, то получается вполне обозримая цифра. Да, она исчисляется миллиардами рублей — но не сотнями, а десятками. Сегодня, когда мы говорим, что нужно все льготы заменить выплатами, мы тоже обсуждаем десятки мил-
давнего времени. К сожалению, люди часто не столько анализируют наши предложения, сколько возможные тревоги. Они исходят из того, что человек, больной каким-либо серьезным заболеванием, лечение которого требует значительных денежных средств, сегодня сможет получить положенные ему по существующему закону льготы. Однако проверка большого количества субъектов Федерации показала, что очень часто это всего лишь декларация. Человеку приходится обивать пороги не одного кабинета, добиваясь того минимума, который ему необходим. Сегодня механизмы таковы, что даже тогда, когда лекарственные средства отпускаются, часто бывает практически невозможно получить полное возмещение расходов, или это происходит с большим запозданием.
— Как эффективно потратить выделяемые средства?
— Есть две модели разделить эти деньги. Первая модель — раздать субъектам, то есть делегировать все полномочия им. При этом мы должны четко прописать, что субъект должен делать. Для этого нужно, во-первых, составить регистр граждан, которые имеют право на льготы. Пока что такого регистра в России нет. Во-вторых, определить правила использования этих денег, прописать, что такое целевые и нецелевые
лиардов. Это сопоставимо. А если отрегулировать механизмы и обеспечить более рациональное использование средств, то сумма может оказаться еще меньше. Что касается множества других заболеваний, то и здесь необходимо обеспечить больным доступность лекарств. На мой взгляд, должен быть создан очень небольшой список жестко отпускаемых лекарств со 100%-ной дотацией. Это реальные жизненно необходимые средства. Далее, должны идти препараты популярные, но с недоказанной эффективностью (например, препараты метаболического действия, нейро-протекторы, иммуностимуляторы), они могли бы дотироваться на 50%. Все эти лекарства должны отпускаться строго по рецепту врача. И, наконец, препараты, которые не оплачиваются. Они составили бы группу препаратов безрецептурного отпуска, а также лекарств с недоказанной эффективностью. Без дотаций следовало бы отпускать также дешевые препараты. Простой пример — препарат нитроглицерин (не в пролонгированной форме). Любой человек в состоянии его себе купить. Поскольку он снимает болевой синдром, то его будут покупать. И это не составит большой нагрузки на карман потребителя. Но для государства
это большие деньги, если учесть, сколько Нитроглицерина покупается, что он не хранится долго и его надо все время докупать. Например, в упомянутом исследовании коллег из Владивостока Нитроглицерин занимает 16 позицию, 1,25% от общих затрат. Это довольно много. Если его убрать из муниципальных закупок, получится большая экономия.
МАвксентьева:
— Механизм, обеспечивающий оптимальный выбор лекарственных препаратов и рациональное расходование ресурсов, уже существует — это формулярная система. Во всех развитых странах создаются перечни, включающие препараты с доказанной эффективностью и безопасностью для лечения различных заболеваний. Например, в Канаде перечни позитивные, они включают препараты для оплаты за счет государства, при этом для включения в перечень должно быть представлено фармакоэкономические обоснования. Подобные перечни работают в Австралии, Англии и многих других странах.
В течение последнего десятилетия в нашей стране усилиями целого ряда специ-
✓
алистов, при поддержке национального конгресса «Человек и лекарство», общества фармакоэкономических исследований, клинических фармакологов создана формулярная система. Но она не прописана никаким законодательным актом. Есть только рекомендательное письмо Минздрава о том, как должны выглядеть фармакотерапевтические комиссии. Тем не менее система работает de facto, хотя и отсутствует de jure. И с этим связан ряд дополнительных проблем. Ведь формулярные перечни, по сути, являются ограничительными, они являются инструментом дифференциации массы лекарственных препаратов, выделения препаратов с предпочтительными свойствами. В связи с этим в некоторых регионах возникают коллизии: пациенты даже обращаются в суд, когда врач не прописывает им препараты, не входящие в формулярный перечень. И выигрывают. Ведь эти перечни носят рекомендательный характер, в законодательстве никакие формальные ограничения не прописаны. Государство не может ограничить права пациента и отказать ему. Парадокс.
✓
расходы. Иными словами, мы должны дать субъектам четкую инструкцию, как эти деньги тратить. Например, применительно к лекарственным средствам это будет выглядеть так. Учитывается перечень ЛС, которые могут отпускаться льготным категориям граждан, а также перечень тех видов заболеваний, которые относятся к числу поддерживаемых государством, в том числе и в части лекарственного обеспечения. Мы должны знать, по каким ценам собираемся эти медикаменты оплачивать. Я полагаю, что большинство из нас абсолютно лишены иллюзий в отношении того, как колеблются цены на одни и те же лекарства в различных регионах РФ. Нужно также объяснить субъектам Федерации, какого рода существуют протоколы и стандарты, по которым следует выписывать лекарства, какие именно лекарства должны выписываться и при каких видах заболеваний. Одним словом, мы должны дать им подробную инструкцию. Тогда в чем будет заключаться функция субъекта? В выполнении в общем-то технической работы, никаких особых полномочий в этом случае он не получает. Вторая модель — раздать деньги населению и сказать: вот вам деньги, но с этого момента никаких обязательств в отношении вашего лекарственного, санаторно-курортного обеспечения и проезда государство больше не несет. Если бы сумма была значительная, например, 20 тыс. рублей в месяц, представьте на секунду себе такую фантастическую ситуацию, я думаю, что основная масса людей довольствовалась бы этой величиной и платила за все сама. К примеру, сейчас
гражданин либо не несет расходов, либо несет их в небольшом объеме. Но может случиться так, что он заболеет, и тогда эти расходы значительно увеличатся. Поэтому человек, скорее всего, оценивает объем выделяемых ему сумм с точки зрения потенциальных расходов. Во время социологических опросов на вопрос: «Как вы считаете, сколько государство тратит на вас в среднем в месяц?» подавляющее большинство граждан называло сумму от 100 до 300 рублей. Это, конечно, завышенные цифры. А на вопрос: «Какую сумму вы хотели бы получить в качестве компенсации?» все сказали — от двух до трех тысяч.
Иногда человек опасается, что если возникнет сложная жизненная ситуация, то справиться с ней самостоятельно он не сможет. Поэтому для него сохранение этой мифической льготы является гораздо более удобной формой существования — он знает, куда ему обратиться в случае чего: пойдет к лечащему врачу, в администрацию, в органы соцзащиты и добьется, чтобы ему помогли. Я не хочу сейчас оценивать, хороший это подход или плохой. Это абсолютно традиционный для нашей страны в последние 80 лет подход. И когда эта норма уходит из закона, это вызывает у человека тревогу.
Итак, сейчас мы пытаемся решить три комплекса вопросов: Сколько выделить средств? Как распределить деньги? Как сохранить понятную для людей модель, при которой они будут знать, куда им обратиться, в случае необходимости, чтобы получить социальную поддержку со стороны государства? ►
П.Воробьев:
— Суды рассматривают ущемление прав больных и выносят решения в отсутствие системы стандартов. Если бы у нас работали стандарты лечения — клинические протоколы ведения больных, то первое, на что обращали бы внимание суды — это есть ли препарат в стандартах — эталонах лечения различных заболеваний, с которыми следует сравнивать практику. Если препарата нет в стандартах — докажите, что он помогает, что он нужен. Несколько протоколов было утверждено приказами Минздрава России до начала процесса модернизации системы, еще целый ряд был разработан и подготовлен к утверждению. Сейчас понятно, насколько насущно создание системы стандартов — клинических протоколов, включающих формулярные перечни.
Е.Вольская:
— Но пока протоколы ведения больных разработаны лишь по отдельным нозоло-гиям. А регламентация при вводимой системе лекарственного обеспечения необходима. Значит, будут создаваться некие перечни лекарственных препаратов, отпускаемых за счет бюджетно-страховых средств.
П.Воробьев:
— Создавать новые виды перечней, наверное, неправильно. Эта система должна поддерживаться неким формулярным справочником, в котором по каждому препарату должны быть прописаны уровень доказательности: при таком-то заболевании уровень доказательности А, при таком-то — В, при таком-то — доказанности нет. Сама система оценки доказательности есть и прекрасно функционирует. Тогда врач сможет разобраться, для того ли заболевания он этот препарат применяет. Можно ввести еще более жесткую регламентацию: указать, при каких заболеваниях данный препарат может дотироваться. В результате все равно система сведется к протоколам и стандартам ведения больных. Но как промежуточные регуляторные инструменты могут использоваться формулярные справочники.
М.Авксентьева:
— Таким образом, механизмы регулирования лекарственного обеспечения уже есть, но пока нет системы, которая обеспечила бы их реализацию в полной мере. Сейчас главное — договариваться, какие
препараты и как будут дотироваться. В принципе, выбор препаратов укладывается в рамки существующей формулярной системы. Отсюда можно двигаться дальше. Проводить клинические, клини-ко-эпидемиологические и фармакоэко-номические исследования. Т. е., в рамках действующих механизмов можно уже сейчас что-то делать. Также неизбежно введение регулирования верхнего ценового предела. Ведь есть оригинальные препараты и дже-нерики. Есть международный опыт: в пределах групп лекарств определять цену, на которую будет дотация, а выше — не будет, существует система референтных цен.
П.Воробьев:
— Проблема регулирования цен тесно связана с проблематикой воспроизведенных препаратов. Вопросы, связанные с дженериками, достаточно болезненные. Главный клинический фармаколог проф. Ю.Б.Белоусов поднимал эти вопросы на конгрессе «Человеке и лекарство», но плодотворного обсуждения не вышло. Мы тоже пытались экономически обосновать целесообразность применения
✓
?
— Достаточны или недостаточны выделяемые льготникам ежемесячные суммы?
— Казалось бы, 1400 рублей для инвалида I группы и 1000 рублей для инвалида 2 группы сумма не такая уж большая. Человек рассуждает: я два раза в неделю езжу за город к себе на дачу электричкой, стоимость проезда 80 рублей в одну сторону. Я съезжу 4 раза, и у меня все деньги закончатся. Следовательно, деньги, которые мне выдают, не покрывают всех моих расходов. С этой точки зрения логика крайне безукоризненна. Но за всем этим стоит еще одна сфера, которая гражданину, как правило, не очень интересна, но которая интересна тем, кто занимается экономическими и социальными проблемами государства. Итак, сколько стоит проезд на железной дороге и почему цены на пассажирские железнодорожные перевозки растут? А растут они именно потому, что существуют льготы. В железнодорожном транспорте образуются убытки, потому что никто за этих льготников полностью никогда не платил. Поэтому железная дорога вынуждена повышать тарифы на перевозку грузов, чтобы покрыть убытки, полученные за счет перевозки пассажиров. Если повышенные тарифы на грузоперевозки не целиком покрывают эти расходы, повышаются тарифы на пассажирские перевозки за счет тех, кто платит. На сегодняшний день суммарный убыток железной дороги составляет порядка 6 млрд. рублей. Если бы мы сейчас платили столько, сколько положено за одного льготника, то тарифы на железной дороге должны были
бы снизиться радикально. Если мы сохраним уровень тарифа, который действует сейчас, то стоимость проезда одного льготника без ограничения количества поездок и без ограничения расстояния составит 40 рублей в месяц. Теперь из той суммы, которую он получает, вычтем 40 рублей и предоставим ему право бесплатного проезда на пригородной электричке. Это платность? Безусловно. Мы заплатили столько, сколько положено было заплатить, и при этом мы эту льготу предоставили.
Мы опасаемся того, что цены могут «съесть» все прибавки. Так вот, у нас цены растут по двум причинам. Первая причина связана с инфляцией денежной массы, с количеством денег в экономике, и вторая причина — это тарифная компонента. Когда тарифы начинают расти, создаются предпосылки для инфляции. Рост тарифов во многом происходит из-за того, что не платятся услуги ЖКХ за льготников, не оплачивается в полном объеме проезд на всех видах транспорта, не оплачивается целый ряд других расходов, который связан с распространением льгот. Я предполагаю, что с того момента, когда мы начнем за это платить, в динамике тарифов произойдут позитивные и ожидаемые нами перемены.
— О санаторно-курортном лечении.
— У нас в стране 10,5 млн. льготных категорий граждан, которые относятся к федеральному списку. Это инвалиды I, II и III группы, чернобыльцы, инвалиды и участники
дженериков, но тут возникают большие сложности: для того чтобы выносить приговор препарату, нужны хорошие исследования, проведенные в соответствии с принципами доказательной медицины, т.е. нужны рандомизированные исследования, своя статистика и т.д. Получается дорого — и никто пока на это не идет. Можно провести и ретроспективные исследования. Может быть, взять какие-то спорные группы, например, ингибиторы АПФ. Этих препаратов очень много, нужно было бы выяснять, какие из них лучше. Но это опять-таки должна быть система исследований.
Одна из функций формулярного комитета была в том, чтобы составить список аналоговых замен. Распределить джене-рики по тому, насколько целесообразно их применять, мы не смогли. Примерно понятно — как, чисто научные механизмы есть, но нет административных и законодательных оснований.
Е.Вольская:
— Хотелось бы отметить, что регламентирующие перечни связаны с еще одной важной проблемой — обеспечением права пациента на выбор при оказании ме-
✓
✓
дицинской помощи. Позитивные перечни, как правило, лишают людей выбора. Что врач назначил, то пациент и будет принимать. В системе, о которой Вы говорили выше, пациент уже может получить информацию о том, чем его собираются лечить, насколько это безопасно, эффективно и экономично, может сказать свое «да» или «нет», т.е. имеет право выбора назначенного ему «бесплатного» препарата (на 100% оплачиваемого за счет страхования) или, доплатив некоторую сумму, иного лекарства (например, с 50% оплатой). Конечно, такое право всегда опосредовано реальными возможностями пациента приобрести альтернативный препарат. Но ведь сейчас именно так и происходит: достаточно часто больные полностью несут бремя оплаты нужных им лекарств. При этом многие средства могут быть недостаточно эффективными и безопасными. Формулярные справочники сняли бы этот вопрос, поскольку позволили бы получить информацию о степени доказательности.
П.Воробьев:
— Совершенно верно. В группах препаратов с большим числом дженериков
можно было бы выделить 3—4 препарата с доказанной эффективностью и оптимальным соотношением эффективность/стоимость для 100%-ного «бесплатного» отпуска. Остальные (примерно 10 препаратов) переносим в категорию 50% дотации. Тем самым люди получили бы больше возможностей пользоваться более современными, но более дорогими препаратами. Это позволило бы и компаниям вести дальше маркетинг. Главный вывод: какой бы ни был создан механизм финансирования лекарственной помощи, основной вопрос — в создании системы, которая обеспечила бы оптимальный выбор препаратов, оплачиваемых за счет бюджетных и страховых средств. Методология и инструменты регулирования имеются, необходимо разработать систему, в которой они будут эффективно реализоваться. Система эта требует всестороннего обсуждения, здесь слишком много специфических вопросов, медицинских, клинических, организационных. Это задача для экспертов, которые должны объединиться для решения столь важной проблемы.
✓
войны, жители блокадного Ленинграда и т.д. Этим категориям в течение года предоставляется в среднем 220 тысяч путевок. При этом количество заявок примерно 700 тыс. ежегодно. И все как-то с этим смирились. У Михаила Жванец-кого есть замечательная фраза: «за очередью следишь — без очереди берешь». Отдыхают и лечатся те, кто может добиться путевки. Такой типично советский подход реализуется в отношении большого количества льгот, объемы которых крайне недостаточны для того, чтобы обеспечить всех граждан.
— Сколько отдыхающих может принять наша санаторно-курортная сеть?
— В несезон (в сезон санатории загружены) она может дополнительно предоставить 1 млн. 200 тысяч путевок при условии 24-дневного пребывания, и порядка 1 млн. 600 тысяч при условии 18-дневного пребывания в санаторно-курортном учреждении.
— Сколько будет стоить пребывание в санаторно-курортном учреждении?
— Мы оцениваем это пребывание в 500 рублей день, и эта сумма вполне устраивает санаторно-курортную сеть. Сколько это будет стоить в расчете на человека, чтобы мы могли выкупить эти путевки и достигнуть уровня, в шесть раз превышающего тот, на котором сейчас осуществляется санаторно-курортное обеспечение? 50 рублей в месяц с учетом проезда.
,] -к
— Каковы должны быть месячные затраты на лекарства, чтобы они были абсолютно бесплатны?
— 350 рублей в месяц. Но вы не подумайте, что эта сумма соответствует стоимости того объема лекарств, который человек будет получать ежемесячно в случае необходимости. Он будет получать лекарства без всяких ограничений. Итак, много или мало 350 рублей в месяц на льготные категории? Я приведу две цифры, а выводы вы сделайте сами. У нас по проекту в следующем году все расходы на ОМС в РФ с учетом взносов на неработающее население будут составлять порядка 182 млрд. рублей. А программа всего лишь для 11 млн. человек будет стоить 50 млрд. рублей, что составляет около 40% всего розничного товарооборота аптечной сети. Таких сумм прежде никто никогда не выделял на эти цели.
Теперь сложим 350+50+40 и получим стоимость всего пакета — 440 рублей. А инвалид первой группы получает 1400 рублей в месяц, при этом все традиционные виды льгот ему будут предоставлены. Если всю страну это успокоит, я скажу: мы никогда не предполагали произвести отмену льгот, они все сохраняются. Мы только хотим изменить механизм их финансирования, чтобы сделать их доступными. У некоторых из нас сознание как будто перевернуто. Когда правительство пишет некую декларативную норму, за которой абсолютно ничего не следует, все спокойны. Но когда мы пытаемся создать механизм финансирования льгот, говорим, сколько это реально стоит, приводим все цифры, это почему-то вызывает большую тревогу и обеспокоенность.
