CC BY
25
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-330-332 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.26-007.43-06:616.833.336 Махачев Б.М.12, Магомедов А.Д.1'2, Гебекова С.А.2, Тихмаев А.Н.12, Садыкова Ч.М.2, Гебеков А.Г.3
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА У РЕБЁНКА
1Кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «Дагетанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 367000, г. Махачкала, Россия;
2Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, 367027, г. Махачкала, Россия; 3 Республиканская клиническая больница, 367010, г. Махачкала, Россия
В статье приведено собственное клиническое наблюдение левосторонней травматической диафрагмальной грыжи с повреждением диафрагмального нерва у больного Ш. в возрасте 2-х лет. После комплексного обследования и подтверждения диагноза ему выполнена торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.
Ключевые слова: диафрагмальная грыжа; разрыв диафрагмы; диафрагмальный нерв; травма; торакоскопия.
Для цитирования: Махачев Б.М., Магомедов А.Д., Гебекова С.А., Тихмаев А.Н., Садыкова Ч.М., Гебеков А.Г. Левосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа с повреждением диафрагмального нерва у ребёнка. Детская хирургия. 2018; 22(6): 330-332. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-330-332
Для корреспонденции: Гебекова Сафрат Алипашаевна, канд. мед. наук, врач - детский хирург, Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, 367027, г. Махачкала, Россия, 367027, г. Махачкала. E-mail: safffrat@mail.ru
MakhachevB.M.1,2, Magomedov A.D.1,2, Gebekova S.A.2, Tikhmaev A.N.1-2, Sadykova Ch.M.2, Gebekov A.G.3 LEFT-SIDED TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA WITH THE INVOLVEMENT OF THE DIAPHRAGMATIC NERVE IN A CHILD
Daghestan State Medical University, Makhachkala, 367000, Russian Federation;
2N.M. Kuraev Children's Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367027, Russian Federation;
3Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367010, Russian Federation
The article presents our clinical observation of a left-sided traumatic diaphragmatic hernia with the damage to the diaphragmatic nerve in a patient Sh., 2 years old. After a comprehensive examination and confirmation of the diagnosis, he underwent thoracoscopic plastic surgery of the left aperture dome. In satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital. Keywords: diaphragmatic hernia; rupture of the diaphragm; diaphragmatw nerve; injury; thoracoscopy.
For citation: Makhachev B.M., Magomedov A.D., Gebekova S.A., Tikhmaev A.N., Sadykova Ch.M., Gebekov A.G. Left-sided traumatic diaphragmatic hernia with the involvement of the diaphragmatic nerve in a child. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(6): 330-332. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-330-332
For correspondence: Safrat A. Gebekova, MD, Ph.D., children's surgeon of the N.M. Kuraev Children's Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367027, Russian Federation. E-mail: safffrat@mail.ru
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship. Received: 14 September 2018 Accepted: 01 October 2018
Введение
Травматическая диафрагмальная грыжа - это перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы. Частота развития травматических диафрагмальных грыж составляет 2-3% [1, 2]. У детей травматические грыжи встречаются крайне редко.
Повреждение диафрагмы обычно происходит при открытой или закрытой травме грудной клетки и живота. Закрытые повреждения диафрагмы возникают при различных видах травм, падениях с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота и т. д. Механизм разрыва диафрагмы заключается во внезапном повышении вну-трибрюшного давления и, как следствие, повреждении в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть; вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются органы брюшной полости [3, 4].
Разрыв диафрагмы справа наблюдается в 4-6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих куполов диафрагмы происходит приблизительно в 1% наблюдений. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы объясняется тем, что большая
часть правого купола диафрагмы защищена печенью, которая предотвращает перемещение органов брюшной полости в грудную [5]. В литературе встречаются единичные описания правосторонних травматических диафрагмальных грыж [6].
Клиническое наблюдение
Больной Ш., 2 года, поступил в клинику 25.07.2018 г. с жалобами на боли в животе после приёма пищи, периодический кашель. Из анамнеза: 21.07.2018 г. ребёнок был придавлен автомашиной «КамАЗ». Родителями доставлен в Хасавюртовскую ЦГБ им. Р.П. Аскерханова. После клинического, рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ) госпитализирован в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом в/з левой плечевой кости; ушиб грудной клетки; ушиб области правого тазобедренного сустава. В отделении наложена гипсовая лонгета, назначена симптоматическая терапия. От проводимой терапии состояние ребёнка не улучшалось, боли в животе после приёма пищи и кашель сохранялись, в связи с чем по настоянию родителей мальчик выписан для дальнейшего обследования и лечения в ДРКБ им. Н.М. Кураева (г. Махачкала).
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-330-332
Clinical practice
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки пациента.
При поступлении в Детскую республиканскую клиническую больницу им. Н.М. Кураева состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. От кончиков пальцев левой кисти до правой лопатки - гипсовая лонгета. В лёгких дыхание справа проводится хорошо, слева ослабленное. Сердечные тоны ритмичные. Живот не вздут, мягкий, доступен для пальпации во всех отделах. Стул был 24.07.2018 г. после клизмы. Мочеиспускание не нарушено. На рентгенограмме левого плеча определяется перелом в/з левой плечевой кости без смещения. На УЗИ: в брюшной полости, за-брюшинно скопления жидкости нет. УЗ-признаков нарушения целостности внутренних органов нет. Слева в плевральной полости около 50,0 мл неоднородной жидкости, справа - нет. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется высокое стояние левого купола диафрагмы (на уровне 3-го ребра), газовый пузырь желудка в проекции грудной клетки. Тень средостения смещена вправо (рис. 1).
После рентгенограммы органов грудной клетки выполнено повторное УЗИ плевральной полости: выявлено незначительное количество патологической жидкости. Левое лёгкое свободно аэрируется. После «водной нагрузки» желудок визуализировался в грудной клетке объёмом 100,0 мл. Учитывая данные анам-
Рис. 2. Рентгеноконтрастное исследование в положении Тренделенбурга.
неза, рентгенограммы органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, выставлен предварительный диагноз: тупая травма грудной клетки; травматический парез левого купола диафрагмы; травматическая диафрагмальная грыжа слева. Для уточнения диагноза 27.07.2018 г. выполнено рентгеноконтрастное исследование в положении Тренделенбурга, контрастное вещество заполнило расположенный в грудной полости желудок, контур диафрагмы на уровне 3-го ребра (рис. 2).
31.07.2018 г. под общим обезболиванием выполнена мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастированием: отмечено смещение в грудную
1500 [СТ Luncis] т . . •« f
Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки с контрастированием.
а - фронтальный срез; б - сагиттальный срез; в - аксиальный срез.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-330-332 Клиническая практика
Рис. 6. Контрольная рентгенограмма грудной клетки ребёнка после операции.
полость желудка и частично кишечника до уровня 2-го межре-берья. Диафрагму проследить на всём протяжении не удалось, имеется участок, подозрительный на дефект размерами до 6 см. Левое лёгкое поджато и инфильтрировано с частично видимыми просветами бронхов. Слева бронхи слегка деформированы. Средостение смещено вправо. Поставлен диагноз левосторонней диафрагмальной грыжи (рис. 3).
31.07.2018 г. состояние ребёнка имело некоторую отрицательную динамику, участились боли в животе, стал принимать вынужденное полусидячее положение, при горизонтальном положении тела возникало беспокойство и затруднённое дыхание.
После подтверждения диагноза 02.08.2018 г. под интубаци-онным наркозом в положении на правом боку выполнена торакоскопия. При ревизии определялись смещённые в плевральную полость петли тонкой кишки без признаков повреждения. После погружения эвентрированных органов в брюшную полость выявлен дефект в поясничной части диафрагмы размерами 3 х 2 см. У верхнего угла дефекта диафрагмы проходил диафраг-мальный нерв (рис. 4, см. на вклейке).
Дефект диафрагмы ушили узловыми швами (пролен 2/0). После ушивания выявлено выбухание купола и избыточность диафрагмы (парез), связанная с повреждением диафрагмального нерва (рис. 5, см. на вклейке).
Учитывая травматический парез левого купола диафрагмы, выполнено ушивание диафрагмы гофрирующими двухрядными узловыми швами с целью её уплощения. Плевральная полость дренирована.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж из плевральной полости удален на 7-е послеоперационные сутки. На контрольной рентгенограмме грудной клетки: средостение расположено центрально, купола диафрагмы чёткие, очаговые тени не определяются (рис. 6).
Ребёнок выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Наше клиническое наблюдение дополняет немногочисленные литературные сообщения о травматических диафрагмаль-ных грыжах и парезах диафрагмы и свидетельствует о сложности ранней диагностики разрывов диафрагмы и необходимости всегда помнить о возможности их возникновения при тяжёлой закрытой изолированной и сочетанной травме груди и живота. Трудность диагностики диафрагмальных травматических грыж обусловлена в основном отсутствием у врачей настороженности в отношении данной патологии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия. 2000; 7:28-33.
2. Авилова О.М., Макаров А.В., Гетьман В.Г. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди. Вестник хирургии. 1988; 2:. 96-9.
3. Михеев А.В., Трушин С.Н., Мокрова А.В. Каловое ущемление правосторонней травматической диафрагмальной грыжи. Наука молодых. 2017; 5(4): 456-68.
4. Соколов Ю.Ю., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Шахин А.В., Рас-совский С.В., Пачек О.А. Торакоскопическая коррекция посттравматической диафрагмальной грыжи у ребенка с сочетанной травмой. Детская хирургия. 2014; 18(6): 52-4.
5. Cristofor M.G., Lazzaro F., Cafro D. Post-traumatic diafragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case. J. Trauma. 2000; 41: 91-7.
6. GalimbertiA., Casagrande A., Compagnoni B.M. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic occlusion. Chir. Ital, 2001; 53: 551-4.
REFERENCES
1. Abakumov M.M., Ermolova I.V., Pogodina A.I. i dr. Diagnostics and treatment of diaphragm ruptures . Surgery. 2000;7: 28-33. (in Russian)
2. Avilova O.M., Makarov A.V., Get'man V.G. Errors in the diagnostics of traumatic hernias of the diaphragm with closed breasts of the breast . Herald of Surgery, 1988; 2: 96-9. (in Russian)
3. Mikheev A.V., Trushin S.N., Mokrova A.V. Feces infringement of a right-hand traumatic diaphragmatic hernia Science young. 2017; 5(4): 456-68. (in Russian)
4. Sokolov Yu.Yu., Khaspekov D.V., Topilin O.G., Shakhin A.V., Rass-ovskiy S.V., Pachek O.A. Thoracoscopic correction of post-traumatic diaphragmatic hernia in a child with a combined injury . Pediatric Surgery. 2014; 18( 6):52-4. (in Russian)
5. Cristofor M.G., Lazzaro F., Cafro D. Post-traumatic diafragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case J. Trauma. 2000; 41: 91-7.
6. GalimbertiA., Casagrande A., Compagnoni B.M. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic occlusion. Chir. Ital. 2001; 53: 551-4.
Поступила 14 cентября 2018 Принята в печать 01 октября 2018
