CC BY
6
© Х.Ю. Сокуева, 2022
УДК 616.379-008.64-036.88:616.127-005.8-06
DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6).93-99
ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ЗУБЦОМ Q
СОКУЕВА ХЕДИ ЮСУПОВНА, ORCID ID: 0000-0002-6706-1153; аспирант кафедры эндокринологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-928-738-38-82, e-mail: s.khaidi@yandex.ru
Реферат. Введение. Сахарный диабет II типа является глобальной эпидемией нашего времени, его распространенность увеличилась во всем мире. Инфаркт миокарда является одной из основных причин смерти больных диабетом. Цель исследования - изучить летальность больных сахарным диабетом II типа в течение года после перенесенного острого переднего инфаркта миокарда с зубцом Q, получающих сахароснижающую терапию одним из препаратов сульфонилмочевины. Материал и методы. В исследовании участвовали 246 больных сахарным диабетом II типа и острым передним инфарктом миокарда с зубцом Q, получающие препараты сульфонилмочевины. Больные были разделены на 2 группы: контрольная (n=156) и основная (n=90). Все больные получали стандартное обследование и лечение острого инфаркта миокарда. Больным из основной группы был введен второй завтрак через 2 часа после приема препарата сульфонилмочевины для предупреждения гипо-гликемических реакций. Результаты и их обсуждение. Через год после перенесенного переднего острого инфаркта миокарда с зубцом Q у больных сахарным диабетом II типа летальность в контрольной группе составила 26,2% (n=41), а в основной - 1,1% (n=1). Летальность в контрольной группе была значительно выше, что было статистически значимо (р<0,05). Самой частой причиной смерти у больных контрольной группы явилась тяжелая степень хронической сердечной недостаточности (31,7%, n=13), на втором месте - эпизоды нарушений ритма сердца (24,3%, n=10) и повторный инфаркт миокарда (24,3%, n=10), а самой редкой причиной стала тромбоэмболия легочной артерии (3,7%, n=3). Наибольшая летальность в контрольной группе наблюдалась в подгруппе глибенкламида (39%, n=16), затем в подгруппе глимепирида (34,1%, n=14) и гликлазида (26,9%, n=11). В контрольной группе проявлений гипогликемии было больше (49,3%, n=78), чем в основной (15,5%, n=14), что было статистически значимо (р<0,05). Частота встречаемости гипогликемии в подгруппе глибенкламида была статистически выше (р<0,05), чем в подгруппах гликлазида и глимепирида. Выводы. Летальность больных сахарным диабетом II типа в течение года после перенесенного острого переднего инфаркта миокарда с зубцом Q в группе пациентов, где минимизированы риски получения гипогликемических реакций, значительно меньше. Ключевые слова: препараты сульфонилмочевины, сахарный диабет, инфаркт миокарда, летальность, сердечно-сосудистые заболевания.
Для ссылки: Сокуева, Х.Ю. Летальные исходы в течение года у больных сахарным диабетом II типа после острого переднего инфаркта миокарда с зубцом Q / Х.Ю. Сокуева // Вестник современной клинической медицины. - 2022. - Т. 15, вып. 6. - С.93-99. DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6). 93-99.
ONE-YEAR MORTALITY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE II AFTER ACUTE ANTERIOR MYOCARDIAL INFARCTION WITH Q-WAVE
SOKUEVA KHEDIYU., ORCID ID: 0000-0002-6706-1153; postgraduate student of the Department of endocrinology of faculty of advanced training and professional specialist retraining of Kuban State Medical University, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-928-738-38-82, e-mail: s.khaidi@yandex.ru
Abstract. Introduction. Type II diabetes is now a global epidemic, its prevalence has significantly increased globally. Myocardial infarction is the primary cause of death in type II diabetes patients. Aim. The aim is to study one-year mortality in patients with diabetes mellitus type II after acute anterior myocardial infarction with Q-wave, receiving one of the sulfonylureas. Material and methods. Participated in the study 246 patients with type II diabetes and acute anterior Q-wave myocardial infarction receiving sulfonylureas. The patients were divided into 2 groups: control group (n=156) and the main group (n=90). All patients received standard examination and treatment of acute myocardial infarction. Patients from the main group were given a second breakfast 2 hours after taking sulfonylurea to prevent hypoglycemic reactions. Results and discussion. One year after acute anterior Q-wave myocardial infarction in patients with type II diabetes mellitus mortality in the control group was 26,2% (n=41), and in the main group - 1,1% (n=1). The mortality rate in the control group was significantly higher, which was statistically significant (p<0,05). The main cause of mortality in patients in control was a severe degree of chronic heart failure (31,7%, n=13), in second place are episodes of heart arrhythmia (24,3%, n=10), and repeated myocardial infarction (24,3%, n=10), and the rarest cause was pulmonary embolism (3,7%, n=3). The greatest mortality in the control group was observed in the glibenclamide subgroup (39%, n=16), then in the glimepiride subgroup (34,1%, n=14) and gliclazide (26,9%, n=11). In the control group, hypoglycemia was higher (49,3%, n=78) than in the main group (15,5%, n=14), which was statistically significant (p<0,05). The incidence of hypoglycemia in the glibenclamide subgroup was statistically higher (p<0,05) than in the gliclazide and glimepiride subgroups. Conclusion. Mortality in patients with type II diabetes within a year after an acute anterior myocardial infarction with a Q-wave in a group of patients where the risk of receiving repeated hypoglycemic reactions is minimized is significantly less.
Key words: sulfonylureas, diabetes mellitus, myocardial infarction, mortality, cardiovascular disease.
For reference: Sokueva KhYu. One-year mortality in patients with diabetes mellitus type II after acute anterior
myocardial infarction with Q-wave. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2022; 15(6): 93-99.
DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6) 93-99.
Введение Сахарный диабет (СД) II типа принято считать неинфекционной эпидемией нашего времени. Распространение СД II типа опережает все прогнозы. Почти 20 лет назад Всемирная организация здравоохранения предполагала, что к 2025 г. количество больных СД II типа в мире составит 300 млн человек, но уже в 2017 г. было зарегистрировано 425 млн случаев диагностированного СД. На момент постановки диагноза СД II типа больные уже имеют диабетические осложнения, значительно ухудшающие качество и продолжительность жизни [1, 2].
Хорошо известно, что смертность при наличии СД II типа в 2-3 раза выше, чем у лиц без диабета, что обусловлено высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у таких больных [3]. СД II типа принято считать эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС). Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных с диабетом составляет 20,2%, а у больных с перенесенным ИМ риск повторного его развития составляет 45% [4, 5].
У больных СД II типа и острым периодом ИМ интенсивный гликемический контроль может повысить сердечно-сосудистый риск вследствие развития то-щаковой и/или постпрандиальной гипогликемии. Известно, что гипогликемия является неблагоприятным предиктором смерти за счет активации вегетативной нервной системы, повышения уровня контринсуляр-ных гормонов и катехоламинов крови. Последние в свою очередь могут приводить к кардиальным адренергическим эффектам. При гипогликемии возникшая вазоконстрикция и ухудшение реологических свойств крови приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, ухудшению процессов репо-ляризации миокарда и миокардиальной перфузии с развитием острой ишемии или c нарушением ритма сердца, что повышает риск внезапной смерти.
Практически во всех крупномасштабных исследованиях (ACCORD, VADT, ADVANCE) интенсивный гликемический контроль не приводил к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Было показано, что в группах с интенсивным гликемическим контролем увеличивались частота гипогликемии и сердечно-сосудистых катастроф. В исследовании VADT гипогликемические состояния были независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности (3,72; р<0,01) и общей смертности (соотношение рисков 6,37; р=0,001). При этом гипогликемия не была непосредственной причиной смерти при ИМ, но она отяжеляла его течение, вызывая повторный ИМ и нарушения сердечного ритма, тем самым повышая риск смерти [6].
Современные клинические рекомендации по лечению СД II типа делают акцент на тщательном мониторинге и контроле гликемических уровней с целью улучшения сердечных исходов. Выбор сахароснижающего препарата является одним из важных моментов, так как от него зависит степень компенсации углеводного обмена и частота гипогликемии. Очень важным является не допустить критического снижения гликемии у пациентов с СД II типа и сердечно-сосудистой патологией. В мировой литературе имеется недостаточно сведений
о влиянии таких препаратов сульфонилмочевины (ПСМ), как глибенкламид, гликлазид и глимепи-рид, на гликемический контроль, прогноз и смертность у больных СД II типа и перенесенным ИМ. Публикаций, посвященных изучению данной темы, в доступной литературе не найдено. Отсутствуют данные о частоте сердечно-сосудистых осложнений и смертности у таких больных. Все вышесказанное подтверждает актуальность исследования применения ПСМ у больных СД II типа и перенесенным ИМ. Сведения о влиянии приема ПСМ на контроль сахарного диабета II типа и течение перенесенного ИМ требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования - изучить летальность больных сахарным диабетом II типа в течение года после перенесенного острого переднего инфаркта миокарда с зубцом Q.
Материал и методы. В исследовании в течение года участвовали 246 больных сахарным диабетом II типа и острым передним инфарктом миокарда с зубцом Q, которые были включены в контрольную и основную группы. В основную группу вошли пациенты (п=90), находившиеся на стационарном лечении по поводу острого инфаркта миокарда. Контрольную группу составили пациенты (п=156), проходившие стационарное лечение ранее и включенные ретроспективно на основании изучения архивных историй болезни. В исследовании было больше женщин (52,8%, п=130), чем мужчин (47,2%, п=116). Все больные основной и контрольной групп в качестве сахароснижающей терапии получали один из ПСМ (гликлазид, глибенкламид, глимепи-рид). Все пациенты получали стандартное лечение острого инфаркта миокарда. Больные, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, длительности диабета, индексу массы тела (ИМТ), сопутствующим заболеваниям и другим критериям, кроме пола, среднесуточной дозы гликлазида и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 1).
Больные из основной группы включались в исследование после подписания добровольного информированного согласия и одобрения локального этического комитета. В исследование включались больные, которым не требовались тромболизис и аортокоронарное шунтирование. Больные из основной группы осматривались исходно, через 3 мес и через год. В зависимости от получаемого ПСМ в каждой группе сформировались подгруппы. В основной группе было три подгруппы: 1-я подгруппа получала гликлазид (п=30), 2-я подгруппа -глибенкламид (п=30), 3-я подгруппа - глимепирид (п=30). В контрольной группе также сформировались 3 подгруппы: 1-я подгруппа получала гликлазид (п=60), 2-я подгруппа - глибенкламид (п=53), 3-я подгруппа - глимепирид (п=43).
Критериями включения в исследование явились: подписание добровольного медицинского согласия, передний ОИМ с зубцом Q, СД II типа, сахаросни-жающая терапия ПСМ (гликлазид или глибенкламид, или глимепирид). Критериями исключения из исследования были: СД I типа, инсулинотерапия, сахароснижающая терапия не препаратами сульфо-нилмочевины, отказ от подписания добровольного
Клиническая характеристика больных
T a b l e 1
Clinical characteristics of patients
Показатель Основная группа (n=90) Контрольная группа (n=156) Р
Пол, м/ж 43/47 73/83 0,00
Возраст, лет 60,9±6,4 61,2±4,2 0,96
ИМТ, кг/м2 30,4±2,1 31,3±1,8 0,74
Длительность СД, лет 6,8±3,1 7,3±3,0 0,90
СКФ, мл/мин,1,73 м2 55,6±3,1 54,4±3,2 0,00
Среднее значение гликемии при поступлении, ммоль/л 14,4±4 16±5 0,08
Средняя суточная доза гликлазида МВ, мг 60 85 0,00
Средняя суточная доза глибенкламида, мг 3,5 3,5 1,00
Средняя суточная доза глимепирида, мг 3,0 3,5 0,48
Дислипидемия, % 100 100 1,00
Артериальная гипертензия, % 100 100 1,00
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
медицинского согласия, отказ от участия в исследовании.
Всем пациентам проводились общеклинические исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, а также определялись уровни гликемии, глю-козурии, креатинина и мочевины крови, альбумина, электролитов, общего билирубина, общего белка, креатининфосфокиназы, щелочной фосфатазы, липидного спектра на аппаратах Clima MC-15, Ral (Испания), Beckman Coulter AU 480 (США). Исследовались уровни сердечных тропонинов на аппарате RAMP 200 System (Response Biomedical Corp., Канада). Всем больным проводились электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях на электрокардиографе «Shiller Cardiovit CH-6340» (Швейцария), эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «LOGIQ 500» («General Electric», CША) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Диагноз ОИМ устанавливал кардиолог по данным клиники, ЭКГ, уровней КФК, КФК-МВ-фракции, сердечных тропонинов плазмы, по данным ЭхоКГ.
Статистическая обработка полученных материалов проводилась с помощью программного обеспечения Statistica-6 (компания StatSoft Inc.). Полученные данные представлены в средних арифметических значениях и стандартном отклонении (M±SD). Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, Ман-
на - Уитни). Сравнение средних групповых величин по количественным признакам проводилось с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, статистические расчеты качественных признаков в связанных совокупностях проводили с помощью теста х2 МакНемара. Сопоставление номинальных результатов происходило при помощи критерия х2. Статистическими значимыми считали значения при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. В контрольной группе (п=156) через год после перенесенного переднего ОИМ с зубцом Q зафиксирован 41 летальный случай (26,2%, п=41). Летальность среди мужчин составила 56,1% (п=23), что было выше, чем у женщин (43,9%, п=18). Данная разница не была статистически значимой (р>0,05). Основной причиной смертности у пациентов стали сердечнососудистые заболевания (табл. 2).
Как видно из представленных данных, самой частой причиной летальности у больных контрольной группы явилась тяжелая степень хронической сердечной недостаточности (31,7%, п=13), на 2-м месте - эпизоды нарушений ритма сердца (24,3%, п=10) и повторный ИМ (24,3%, п=10), а самой редкой причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии (3,7%, п=3).
У больных основной группы зафиксирован 1 летальный случай за год наблюдения, что было значимо ниже, чем в контрольной группе (табл. 3).
Причины летальности в контрольной и основной группах Mortality causes in the control and main groups
Т а б л и ц а 2 T a b l e 2
Группа ХСН НРС Повторный ИМ ТЭЛА ОЛЖН
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Контрольная 13 31,7 10 24,3 10 24,3 3 3,7 5 12,2
Основная 1 1,1 0 0 0 0 0 0 0 0
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, НРС - нарушение ритма сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность.
Летальность в основной и контрольной группах
T a b l e 3
Mortality in the main and control groups
Контрольная группа Основная группа
Признак (n= 156) (n=90) Р
Абс. число % Абс. число %
Смертельный исход 41 26,3 1 1,1 <0,001
Примечание. В сравнении с показателями контрольной гр
В контрольной группе одной из причин смерти явилось нарушение ритма сердца: в группе приема гликлазида - 7,37% (п=3; р>0,05), в группе приема глибенкламида - 2,43% (л=1; р>0,05), в группе приема глимепирида - 14,6% (п=6; р<0,05) (по сравнению с данными группы глибенкламида). Также зафиксирована смерть от острой левоже-лудочковой недостаточности у одного пациента, принимавшего гликлазид (1,6%; р>0,05), у двух -глибенкламид (3,7%; р>0,05), у двух - глимепирид (4,6%; р>0,05). Смерть от тромбоэмболии легочной артерии фиксировалась по одному случаю в каждой группе (р>0,05). Повторный ИМ стал причиной смерти для 10 пациентов контрольной группы (6,4%), из них 3 (7,31%) пациента принимали гликлазид, 6 (14,6%) пациентов - глибенкламид, 1 (2,43%) пациент - глимепирид. В группе больных, принимавших глибенкламид, было больше повторных случаев ИМ - 60% (п=6) против 30% (п=3) в группе больных, принимавших гликлазид, и 10% (п=1) в группе больных, принимавших глимепирид. Другой причиной смерти больных контрольной группы стала тяжелая хроническая сердечная недостаточность (8,3%, п=13). Из них 3 (23,2%) больных получали гликлазид МВ, 6 (46,1%) больных - глибенкламид, 4 (30,7%) пациента - глимепирид (табл. 4).
пы: х2 Пирсона=25,653; р<0,001.
Из представленных данных видно, что чаще всего летальные исходы были зафиксированы в группе больных, принимающих глибенкламид (39%, п=16), по сравнению с группами больных, принимающих гликлазид МВ и глимепирид. Основной причиной смерти больных, получавших глибенкламид, стали повторный ИМ и тяжелая степень хронической сердечной недостаточности, которые были выявлены в 75% (п=12) случаев (р<0,05). В группе больных, принимавших глибенкламид, значимо реже причиной смерти явилось нарушение сердечного ритма (10%, п=1), в отличие от группы больных, принимавших гликлазид МВ (30%, п=3), и группы больных, принимавших глимепирид (60%, п=6), причем в последней данные отличия были статистически значимыми (р<0,05).
Меньшее количество летальных эпизодов при нарушении ритма сердца у пациентов, получающих глибенкламид, может быть обусловлено его механизмом действия. Если АТФ-зависимые калиевые каналы (КАТР-каналы) закрыты во время ишемии, то уменьшается повреждение миокарда. Это явление называется ишемическим прекондиционированием (ИПК). ИПК было впервые описано С.Е. Миггу et а1. в 1986 г. и было определено как «повышение устойчивости миокарда к ишемическому воздействию в
Т а б л и ц а 4
Летальность в течение года пациентов с СД II типа и перенесенным ИМ в зависимости от получаемого сахароснижающего препарата
T a b l e 4
Mortality within a year of patients with type II diabetes who underwent MI, depending on the received hypoglycemic drug
Причина смерти Группа гликлазида (n=60) Группа глибенкламида (n=53) Группа глимепирида (n=43) Р
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
ОЛЖН 1 2,43 2 4,87 2 4,87 р,*=0,487 р2*=0,831
ТЭЛА 1 2,43 1 2,43 1 2,43 р, =0,930 р,=0,882
ИМ повторный 3 7,31 6 14,6 1 2,43 Р2=0,216 р,=0,092
ХСН 3 7,31 6 14,6 4 9,75 Р2=0,216 р,=0,748
НРС 3 7,31 1 2,43 6 14,6 Р2=0,372 р.,=0,024
Всего 11 26,8 16 39,02 14 34,14 р{=0,141 р2=0,804 р3*=0,097
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность; НРС - нарушение ритма сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность; р1 - сравнение между группами 1 и 2; р2 - сравнение между группами 2 и 3; р3 - сравнение между группами 1 и 3. Сравнение между группами проводилось с помощью критерия х2 Пирсона. Статистически значимым считался уровень р<0,05.
результате повторных кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с периодами реперфузии». При нормальном физиологическом состоянии КАТР-каналы сердечной мышцы закрыты. Если КАТР-каналы открыты во время гипоксии, это приводит к защитному сокращению сердечных потенциалов действия, что улучшает работу сердца. Защитная роль КАТР-каналов, обеспечивающих ИПК при кратковременной ишемии, потенциально опасна с точки зрения инициации желудочковых аритмий при развитии ИМ [7]. Глибенкламид, закрывая КАТР-каналы, предотвращает потерю клетками ишемизированного миокарда ионов калия и снижает риск возникновения фибрилляции желудочков у пациентов с СД II типа по сравнению с пациентами с ОИМ и нормальным углеводным обменом, а также с пациентами, получающими гликлазид МВ (11,8% против 18,0% соответственно).
Больше всего летальных эпизодов нарушения ритма сердца было выявлено в группе больных, принимавших глимепирид (60%, п=6), по сравнению с группами больных, принимавших гликлазид МВ (30%, п=3) и глибенкламид (10%, п=3), что является статистически значимым (р<0,05). Глимепирид по сравнению с другими препаратами сульфонилмо-чевины является препаратом третьего поколения. Он стимулирует секрецию инсулина, связываясь со специфическим белком 65 кДа на КАТР-канале р-клеток поджелудочной железы, и ингибирует SURX-комплекс. В отличие от других представителей класса сульфонилмочевины глимепирид имеет низкое сродство к SURX (в 2-3 раза ниже, чем у глибенкламида). Глимепирид имеет высокие константы ассоциации и диссоциации рецепторов (соответственно в 2,5-3 и 8,9 раза больше, чем глибенкламид) [7].
Всем больным, включенным в исследование, измеряли глюкозу венозной плазмы при поступлении в стационар. В контрольной группе средняя гликемия при поступлении в стационар составляла (16±5) ммоль/л, а в основной группе - (14±4) ммоль/л.
Средний уровень гликемии в первые сутки наблюдения в основной группе составил (6,7±2,1) ммоль/л, а в контрольной - (11,7±2,1) ммоль/л. Высокие показатели гликемии у больных в остром коронарном периоде являются неблагоприятным предиктором смертности [8]. Известно, что при гликемии выше 7,7 ммоль/л у больных СД II типа и ОИМ смертность увеличивается на 11,7%. Так, в исследовании Во1к et а1. при гликемии 11,0 ммоль/л у больных с передним ОИМ смертность в течение года составила 44% [9].
Другим неблагоприятным фактором, увеличивающим смертность у больных ОИМ и СД II типа, является гипогликемия. Гипогликемия - предиктор острых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нарушений [10]. В контрольной группе было зафиксировано 78 случаев гипогликемии, а в основной -14 эпизодов, причем в 51 случае эпизоды гипогликемии в контроле были повторными (табл. 5).
По данным табл. 5, у пациентов из контрольной группы, получающих гликлазид МВ, диагностировано 26 (16,6%) случаев гипогликемии, из них 16 (61,5%) эпизодов были повторными. У больных из контрольной группы, получающих глибенкламид, было выявлено 30 (18,8%) случаев гипогликемии, а повторных - 20 (66,6%). У пациентов из группы, получающей глимепирид, было зафиксировано 22 (13,9%) случая гипогликемии, при этом повторных - 15 (68,1%). На основании полученных данных видно, что в группе глибенкламида чаще встречались гипогликемические реакции (30 случаев) и повторные гипогликемии (20 случаев), что было статистически не значимым по сравнению с группой гликлазида и глимепирида (р>0,05).
В основной группе наблюдались 14 эпизодов гипогликемии, которые происходили в период максимального действия ПСМ. Из представленной табл. 5 видно, что в основной группе, получающей глибенкламид, частота встречаемости гипогликемии была статистически выше (р<0,05), чем в группах, получающих гликлазид и глимепирид.
Т а б л и ц а 5
Частота эпизодов гипогликемии у пациентов контрольной и основной групп в зависимости от получаемого препарата сульфонилмочевины
T a b l e 5
The frequency of episodes of hypoglycemia in patients of the control and main groups, depending
on the sulfonylurea drug received
Признак Группа гликлазида Группа глибенкламида Группа глимепирида р
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Контрольная группа
Гипогликемия 26 16,6 30 18,8 22 13,9 р,=0,760 р,=0,742
Повторная гипогликемия 16 61,5 20 66,6 15 68,1 р, =0,208 р,=0,773
Основная группа
Гипогликемия 3 9,9 10 33,3 1 3,3 р,=0,029 р2=0,003 р2=0,301
Повторная гипогликемия 0 0 0 0 0 0 р,=1,00
Примечание: р1 - сравнение между группами 1 и 2; р2 - сравнение между группами 2 и 3; р3 - сравнение между группами 1 и 3. Сравнение между группами проводилось с помощью критерия х2 Пирсона. Статистически значимым считался уровень р<0,05.
Гипогликемические реакции до и после введения второго завтрака
T a b l e 6
Hypoglycemic reactions before and after the second breakfast
Признак 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) 3-я группа (n=30)
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Пациенты без 2-го завтрака 3 9,9 10 33,3 1 3,3
Пациенты со 2-м завтраком 0 0 0 0 0 0
Примечание. В сравнении с исходными показателями: х2 МакНемара = 6,677; р<0,01.
Наличие частых гипогликемических реакций у пациентов в контроле послужило поводом для снижения дозы ПСМ, что в последующем нормализовало гликемию через 2 ч после приема сахаро-снижающего препарата, но во второй половине дня привело к постпрандиальной гипергликемии. Данное обстоятельство требовало дальнейшей коррекции дозы ПСМ.
В основной группе для коррекции гипогликемии был введен дополнительный второй завтрак в количестве 1-1,5 ХЕ в период максимального действия препарата сульфонилмочевины. На фоне дополнительного приема 10-15 г углеводов у пациентов основной группы гипогликемия в дальнейшем не фиксировалась (табл. 6).
Известно, что препараты сульфонилмочевины являются сильными стимуляторами секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы. В период их максимального действия (2-2,5 ч после приема препарата) может происходить гипогликемическая реакция, что требует приема второго завтрака в это время. Для предотвращения гипогликемии был назначен второй завтрак больным основной группы, после чего повторных эпизодов гипогликемии зафиксировано не было. В основной группе гипоглике-мические реакции чаще диагностировались в группе больных, принимающих глибенкламид, по сравнению с группами, которые принимали гликлазид и глимепирид. Глибенкламид является самым сильным стимулятором секреции инсулина, что связано с наибольшей аффинностью к SUR-1-рецепторам калиевых каналов в р-клетках. Поэтому глибенкламид обладает самым выраженным гипогликемическим эффектом среди всех сахароснижающих препаратов. Гипогликемическое действие глибенкламида продолжается при нормогликемии, гипергликемии и даже при гипогликемии. Поэтому при его приеме встречается больше всего гипогликемических реакций, а гипогликемия значительно увеличивает риск смерти. Исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) показало, что смертность выше у больных с гипогликемией. Риск смерти повышается на 3,3% после возникшей гипогликемической реакции [7, 11]. При гипогликемии происходит активация контринсулярных гормонов (катехоламинов, адреналина, глюкагона, кортико-стероидов), нарушаются процессы деполяризации миокарда, усиливается тромбогенез, активируются воспалительные интерлейкины, усиливается мио-кардиальная ишемия, что может привести к ОИМ, нарушениям ритма сердца и внезапной смерти [12]. При длительном стаже СД II типа и повторяющихся
гипогликемических состояниях происходит поражение автономной нервной системы, что приводит к снижению чувствительности к гипогликемическим состояниям. Нераспознанные гипогликемии несут значимую опасность для больного СД II типа. Больной теряет чувствительность к предвестникам гипогликемии, что может проявиться в последующем внезапной потерей сознания или сердечно-сосудистой катастрофой [13]. Нераспознанные гипогликемии встречаются у 10% больных СД II типа. При наличии у больного кардиальной нейропатии и снижения чувствительности к гипогликемии многократно увеличивается риск внезапной смерти [14].
Выводы. Основной причиной смерти больных СД II типа в течение года после перенесенного переднего ОИМ с зубцом Q является ХСН, повторный ИМ и НРС. Летальность выше среди пациентов, принимающих глибенкламид, что, возможно, связано с высокой частотой гипогликемии среди этих пациентов. Также в подгруппе, принимающей глибенкламид, реже всего причиной смерти является НРС, что, вероятно, связано с механизмом действия препарата. Летальные исходы встречаются значительно меньше в группе, где минимизированы риски получения повторных гипогликемических реакций.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Автор лично разработала концепцию, дизайн исследования. Окончательная версия рукописи одобрена автором. Автор не получала гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES
1. DF Diabetes Atlas, 8th edition. Brussels: International Diabetes Federation; 2017. Available from: https://www. idforg/e-library/epidemiologyresearch/diabetes-atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition. html.
2. Остроумова О.Д., Голобородова И.В., Фомина В.М. Сердечно-сосудистые риски у больных сахарным диабетом II типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2018. - Т. 17, № 3. - С.81-94. [Ostroumova O.D., Goloborodova I.V., Fomina V.M. Serdechno-sosudistyye riski u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa [Cardiovascular risk in type II diabetes patients.] Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2018; 17(3): 8194. (In Russ.)]. D0I:10.15829/1728-8800-2018-4-81-94.
3. Bertoluci MC, Rocha VZ. Cardiovascular risk assessment in patients with diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2017; 19(9): 70. D0I:10.1186/s13098-017-0270-9.
4. Avogaro A, Bonora E, Consoli A, et al. Glucose-lowering therapy and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and acute coronary syndrome. Diab Vasc Dis Res. 2019; 16: 399-414. DOI: 10.1177/1479164119845612.
5. Hajar R. Diabetes as «Coronary Artery Disease Risk Equivalent»: A Historical Perspective. Heart Views. 2017; 18 (1): 34-37. DOI: 10.4103/HEARTVIEWS. HEARTVIEWS_37_17.
6. Macisaac RJ, Jerums G. Intensive glucose control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. Heart Lung Circ. 2010; 20(10): 647-654. DOI: 10.1016/j. hlc.2010.07.013.
7. Yamada M, Kurachi Y. The nucleotide-binding domains of sulfonylurea receptor 2A and 2B play different functional roles in nicorandil-induced activation of ATP-sensitive K+ channels. Journal Mol Pharmacol. 2004; 65(5): 1198-1207. DOI: 10.1124/mol.65.5.1198.
8. Lee TF, Burt MG, Heilbronn LK, et al. Relative hyperglycemia is associated with complications following an acute myocardial infarction: a post-hoc analysis of HI-5 data. Cardiovasc Diabetol. 2017; 16: 157. DOI: 10.1186/ s12933-017-0642-3.
9. Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, et al. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction. Int J Cardiol. 2001; 79: 207-214.
10. Hanefeld M, Frier BM, Pistrosch F. Hypoglycemia and cardiovascular risk: is there a major link? Diabetes Care. 2016; 39: 205-209.
11. Иванова Л.А., Сокуева Х.Ю., Король И.В. Влияние второго завтрака на частоту гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом II типа и острым инфарктом миокарда с зубцом Q, получающих препараты сульфонилмочевины // Вестник современной клинической медицины. - 2019. - Т. 12, № 3. - С.33-39. [Ivanova LA, Sokueva HYu, Korol IV. Vliyaniye vtorogo zavtraka na chastotu gipoglikemicheskikh sostoyaniy u bol'nykh sakharnym diabetom II tipa i ostrym infarktom miokarda s zubtsom Q, poluchayushchikh preparaty sul'fonilmocheviny [The impact of the second breakfast on the frequency of hypoglycemic states in patients with type II diabetes mellitus and acute myocardial infarction with Q-vawe, receiving sulphonylurea medications]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2019; 12(3): 33-39. (In Russ.)]. DOI: 10.20969/VSKM.2019.12(3).33-39.
12. Dluhi RG, McMahonn GT. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Eng J Med. 2008; 358: 2630-2633. DOI: 10.1056/NEJMe0804182.
13. Witte DR, Tesfaye S, Chaturvedi N, et al. Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia. 2005; 48(1): 164-171. D0I:10.1007/s00125-004-1617-y.
14. Yang Sh, Park K, Zhou Yu. The Impact of Hypoglycemia on the Cardiovascular System: Physiology and Pathophysiology. Angiology. 2016; 67(9): 802-809. DOI: 10.1177/0003319715623400.
