CC BY
131
выполнена гастрэктомия. За указанный период наблюдается явное снижение резекционных вмешательств. Если в начальный период анализа (1998-2000 гг.) при гастродуоденальных кровотечениях было выполнено 129 резекций желудка, в 2001-2003 гг. - 113, в 2004-2006 гг. - 65, то в 2007 году выполнено лишь 5 резекций желудка.
Общая летальность в группе больных с язвенными кровотечениями составила 3,1% (51 больной), что не противоречит данным других авторов [2,3,6,7,9,10]. Летальность среди больных, леченных консервативно, составила 1,4% (17 больных), в категории оперированных - 9,5% (34).
Наибольшее количество летальных исходов имело место в группе больных, оперированных по экстренным показаниям (27), среди больных, оперированных в срочном порядке
ЛИТЕРАТУРА
1. Белый В.Я., Чернев В.Н., Насташенко И.Л. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение желудочнокишечных кровотечений // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol. 5, №1.
2. Вачев А.Н., Корытцев В.К. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? // Хирургия. - 2006.
- №12. - С.24-26.
3. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. - 2008. - №2. - С.33-36.
4. Гончаров Н.Н. Концепция гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург - Гастро-2006”. - СПб., 2006. - С.34.
5. Гриднев А.Е. Тактика врача при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта // Медицинская газета
умерло 5 (8,3%), среди оперированных в позднем периоде летальные исходы наступили в 2 наблюдениях (1%).
Среди умерших в послеоперационном периоде преобладали мужчины (22). 23 больных были пожилого возраста (старше 60 лет). Кровотечение тяжелой степени было у 24 умерших, средней тяжести - у 7 больных.
Причинами летальных исходов среди оперированных больных стали декомпенсированный геморрагический шок (12), тяжелые сопутствующие заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем (10), ТЭЛА (2), а также хирургические послеоперационные осложнения (несостоятельность швов культи желудка - 5, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки - 5, несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза - 5).
«Здоровье Украины». - 2008. - №6/1. - С.68-69.
6. Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2007. - №4. - С.22-25.
7. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В., Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии. - 2007. -№4. - С.76-79.
8. Ломаченко Ю.И., Чайковский Ю.Я. Особенности проблемы гастродуоденальных язвенных кровотечений для областного города // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург -Гастро-2006”. - СПб., 2006. - С.86.
9. Чернеховская Н.Е. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=2326
10. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2006. - №11.
- С.18-23.
Информация об авторах: 664046, г.Иркутск, ул.Байкальская, 118, кафедра общей хирургии с курсом урологии, тел. 703-716, Миронов Виктор Иванович - профессор, д.м.н.; Брегель Александр Иванович - профессор, д.м.н.; Агеенко Вера Александровна - ассистент, к.м.н.; Башлыков Дмитрий Викторович - врач; Хантаков Александр Михайлович - врач;
Евтушенко Виктор Владимирович - врач.
© КОГАН Г.Ю., ГЫМНИНОВА И.С., КАРНОУХОВА О.Г., БОТВИНКИН А.Д., РЕШЕТНИКОВА Ю.В., СВИСТУНОВ В.В., ФАЛИЕВА А.Ю. - 2010
ЛЕТАЛЬНАЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Г.Ю. Коган1, И.С. Гымнинова1, О.Г. Карноухова1, А.Д. Ботвинкин1, Ю.В. Решетникова1, В.В. Свистунов2,
А.Ю. Фалиева2
('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, центр лабораторной диагностики, зав. - Г.Ю. Коган; 2МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»,
гл. врач - Л.А. Павлюк)
Резюме. Описано два эпидемиологически связанных случая фатальной инфекции (гнойный эндобронхит, пневмония, абсцессы, сепсис), развившейся у больных, находившихся на ИВЛ после тяжелых хирургических вмешательств. От обоих пациентов выделены идентичные культуры Klebsiella pneumoniae, характеризующиеся уникальным спектром резистентности к антибактериальным препаратам (чувствительность только к одному из 30 препаратов).
Ключевые слова: госпитальная инфекция, Klebsiella pneumoniae, множественная лекарственная устойчивость.
LETHAL NOSOCOMIAL INFECTION ASSOCIATED WITH MULTIRESISTENT KLEBSIELLA PNEUMONIAE
G.U. Kogan1,1.S. Gimninova1, O.V. Karnoukhova1, A.D. Botvinkin1, U.V. Reshetnikova1, V.V. Svistunov2, A.U. Falieva2 ('Irkutsk State Medical University, 2Irkutsk Municipal Hospital № 1)
Summary. Two epidemiological associated fatal cases (purulent endobronchitis, pneumonia, abscesses, sepsis) in the patients with artificial lungs ventilation after serious surgical interventions have been sescribed. One and the same Klebsiella pneumoniae isolates were detected in both patients. This isolate had a unique resistance to antibacterial drugs (sensitive to one from 30 tested antibiotics only).
Key words: nosocomial infection, Klebsiella pneumoniae, multipl drag resistance.
В апреле 2010 г. в бактериологической лаборатории Центра лабораторной диагностики Иркутского государственного медицинского университета из клинического материала, поступившего в течение одной недели от разных больных, были выделены две идентичных культуры Klebsiella pneumoniae, которые характеризовались множественной
лекарственной устойчивостью. Оба больных умерли в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после оперативных вмешательств с гнойно-септическими осложнениями. Уникальный спектр антибиотикорезистентности микроорганизмов и тяжелое клиническое течение болезни побудили нас подготовить материал к публикации.
Материалы и методы
На бактериологическое исследование доставлены кровь и лаважная жидкость из бронхов, взятые у больных, находящихся на ИВЛ в послеоперационном периоде на фоне ухудшения общего состояния. Материал исследован согласно методическим рекомендациям [1,2]. Посев лаважной жидкости проводили на кровяной агар (КА), желточно-солевой агар (ЖСА), среду Сабуро, среду Эндо с использованием метода полуколичественного посева по Гоулду. Кровь засевали у постели больного на двухфазную среду HiCombi фирмы HIMEDIA (Индия) и инкубировали в термостате в течение 10 дней. При появлении признаков роста культуру высевали на КА. Идентификацию выделенных культур и определение чувствительности к антибактериальным препаратам (методом серийных разведений) проводили на бактериологическом анализаторе «AutoScan-4» фирмы (Dade Behring, США) с использованием фирменных панелей: для грамотри-цательных микроорганизмов (NEG Breakpoint Combo Type 31), грамположительных микроорганизмов (POS Breakpoint Combo Type 20) и грибов (Rapid Yeast Panel). Для сравнения использовали результаты определения резистентности к антибиотикам 39 изолятов K. pneumoniae, выделенных нами от амбулаторных больных г. Иркутска в 2009-2010 гг.
Сведения о состоянии, обследовании и лечении больных взяты из историй болезни. Использованы также результаты аутопсии одного больного (второй больной был захоронен без вскрытия). Для окрашивания препаратов для гистологического исследования использовали гематоксилин-эозин; окрашивание микроорганизмов в срезах производили азур-эозином.
Результаты и обсуждение
Наблюдение 1. Больной П., 63 года, доставлен в стационар машиной скорой помощи 18.03.2010 г. и прооперирован по поводу некроза толстого кишечника. В последующие дни больной перенес еще три операции для санации брюшной полости и наложения анастомоза в отделении гнойной хирургии. С
21.03.2010 г. находился на ИВЛ в отделении анестезиологии-реанимации в тяжелом состоянии. При бронхоскопии 22.03.2010 г. выявлен катаральный эндобронхит; рентгенографически 26.03.2010 г. обнаружен осумкованный междолевой плеврит с подозрением на верхнедолевую пневмонию справа; 27.03.2010 г. при бронхоскопии - диффузный гнойный эндобронхит. После осмотра терапевтом 29.03.2010 г. поставлен диагноз: гнойный бронхит, госпитальная верхнедолевая пневмония справа; больной вновь переведен на ИВЛ. Смерть наступила 31 марта при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности. Клинический диагноз: нарушение мезентериального кровообращения, некроз части толстого кишечника; операции; гнойный эндобронхит, госпитальная правосторонняя пневмония. За время нахождения в стационаре проводилась антибактериальная терапия: с
22.03.2010 г. больной получал сульфинпиразон (2,0 х 4 раза в сутки), с 29.03.2010 г. - меронем (1,0 х 3 раза в сутки). Несмотря на лечение, в терминальной стадии болезни 31.03.2010 г. из крови выделена культура K. pneumoniae.
При аутопсии в средней трети трахеи обнаружен язвенный дефект диаметром 1 см, покрытый фибрином. В просвете бронхов -большое количество слизистого, вязкого экссудата. Легкие уплотнены (справа - во всех долях, слева - в нижней). На разрезе ткань легкого темно-красная с множеством сливных серо-желтых очажков диаметром 1,0-1,5 см. С поверхности разреза стекает мутный, слизистый экссудат. Масса правого легкого - 1220 г, левого - 890 г. Микроскопически: бронхиальный эпителий местами слущен, в просвете бронхов
- слизисто-гнойный экссудат; в просвете альвеол - обильные лейкоцитарные инфильтраты, межальвеолярные перегородки местами
разрушены и видны формирующиеся абсцессы; в части полей зрения - кровоизлияния. При гистобактериологичеком исследовании обнаружены короткие палочки, располагающиеся преимущественно короткими цепочками, морфологически схожие с палочкой Фридлендера. Таким образом, патологоанатомически подтверждена двухсторонняя бронхопневмония с абсцедированием.
Наблюдение 2. Больной С., 53 г., поступил в приемнодиагностическое отделение 21.03.2010 г. через три дня от начала заболевания с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость. Госпитализирован с предварительным диагнозом - острый панкреатит. На диагностической лапароскопии 23.03.2010 г. выявлен разлитой гнойно-фибринозный перитонит; проведена резекция желудка по Бильрот-2 с санацией и дренированием брюшной полости. Повторные ла-паротомии проведены 01 и 08.04.2010 г. в связи с несостоятельностью швов и септическими осложнениями (флегмона брюшной стенки, подпочечный абсцесс). С 23.03.2010 г. больной находился в отделении анестезиологии-реанимации на ИВЛ в одной палате с больным П. (наблюдение 1). 25марта по данным бронхоскопии - двухсторонний эндобронхит;
31.03.2010 г. - явления двухстороннего гнойного эндобронхита. При рентгенографии органов грудной полости (пять раз с
24.03.2010 г. по 12.04.2010 г.) - венозный застой в малом круге кровообращения. Аускультативно - в легких жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, больше слева, проводные хрипы. Больной умер 15.04.2010 г. на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности. Прижизненно пневмония не обнаружена; вскрытие не проводилось.
Диагноз основной: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Хроническая язва ДПК и желудка. Фоновый диагноз: сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение, декомпенсация, диабетическая нефропатия. Осложнения основного диагноза: перфорация хронической язвы ДПК. Отграниченный серозно-фибринозный перитонит. Несостоятельность культи ДПК. Флегмона передней брюшной стенки. Абдоминальный сепсис. Острая сердечнососудистая недостаточность. Острая дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Отек легких, отек головного мозга. Сопутствующий диагноз: ожи-
Таблица 1
Резистентность изолятов Klebsiella pneumoniae различного происхождения к антибактериальным препаратам
Антибиотики Изоляты от стационарных больных (n=2) Изоляты от амбулаторных больных (n=39)
R I S
1. Амикацин I (32) 13 2 85
2. Амоксициллин/клавуланат R (>16/8) 8 0 92
3. Амициллин/сульбактам R (>16/8) 21 0 79
4. Ампициллин R (>16) 85 0 15
5. Азт реонам R (>16) 26 0 74
6. Цес >азолин R (>16) 18 0 82
7. Цес епим R (>16) 10 0 90
8. Цес ютаксим R (>32) 10 0 90
9. Цес ютетан I (32) 5 0 95
10. Цес >икситин R (>16) 13 0 87
11. Цес >тазидим R (>16) 10 0 90
12. Цес тизоксим R (>32) 9 0 91
13. Цес триаксон R (>32) 10 0 90
14. Цес уроксим R (>16) 13 0 87
15. Цес >алотин R (>16) 23 0 77
16. Ципрослоксацин R (>2) 8 0 92
17. Гатислоксацин R (>4) 8 0 92
18. Гентамицин R (>8) 23 0 77
19. Имипенем S (<=4) 0 0 100
20. Левослоксацин R (>4) 10 0 90
21. Нетилмицин R (>16) 9 6 85
22. Нитросурантоин R (>64) 8 25 67
23. Норслоксацин R (>8) 8 5 87
24. Пиперациллин/тазобактам R (>64) 3 2 95
25. Пиперациллин R (>64) 64 8 28
26. Тетрациклин R (>8) 18 0 82
27. Тикарциллин/клавулонат R (>64) 0 0 100
28. Тикарциллин R (>64) 21 3 76
29. Тобрамицин R (>8) 18 0 82
ЗО.Триметоприм/сульсаметоксазол R (>2/38) 21 0 79
Примечание: В скобках - минимальная ингибирующая концентрация в мкг/мл. Для амбулаторных больных приведены доли (%) изолятов с различной степенью чувствительности ^ - резистентный, I - умеренно чувствительный, 8 - чувствительный).
рение 3 степени. Артериальная гипертензия 2ст., риск 4.
Антибактериальная терапия: с 21 по 23.03.2010 г. - цеф-триаксон (2,0 х 2 раза в сутки); с 24 по 31.03.2010 г. - суль-перазон (2,0 х 2 раза в сутки); с 1 по 11.04.2010 г. - меронем 1,0 х 2-3 раза в сутки); со 02 по 06.03.2010 г. - касспофунгин (первые двое суток 0,75, в последующие дни по 0,5 в сутки); с 03 по 07.04.2010 г. - зивокс (0,6 в сутки); с 08 по 11.04.2010 г. - ванкомицин (0,5 х 2 раза в сутки); с 12 по 15.04.2010 г. -флюкостат (0,8 мг х 1 раз в сутки).
Из лаважной жидкости, собранной 5.04.2010 г., выделена микробная ассоциация: K. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Candida krusei. Культуры K. pneumoniae, выделенные от обоих больных, имели идентичный профиль антибиотикограммы и характеризовались множественной устойчивостью (табл. 1). Культуры были чувствительны лишь к одному из 30 тестированных препаратов - имипенему (группа карбопене-мов) и умеренно чувствительны к амикацину и цефотетану. Оба изолята продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Среди клебсиелл от амбулаторных больных изолятов с такой степенью устойчивости мы не наблюдали (табл. 1); только 8% изолятов продуцировали БЛРС. По данным мультицентровых исследований, проведенных в России [3], резистентность к антибиотикам грамо-трицательных возбудителей госпитальных инфекций существенно повысилась за последние годы; 81,4% госпитальных изолятов клебсиелл были продуцентами БЛРС. Культура S. аureus, выделенная от больного С., также характеризовалась множественной лекарственной устойчивостью, в том числе к оксациллину. Культура C. krusei из ассоциации была чувствительна к нистатину и клотримазолу и устойчива к кетоконазолу, интраконазолу, амфотерицину В, флюконазо-
ЛИТЕРАТУРА
1. Методические рекомендации Минздрава РСФСР от 19.12.1991 г. «Методы бактериологического исследования условно-патогенных микроорганизмов в клинической микробиологии». - М., 1991. - 16 с.
2. Решедько Г.К., Рябикова Е.Л., Кречикова О.И. и др. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбу-
лу. Больные не были обследованы на ВИЧ.
Таким образом, выделение идентичных культур К. рпеитошае, устойчивых к большинству антибактериальных препаратов, от двух разных больных, которые одновременно находились в одной палате, развитие у них гнойного эндобронхита через 4 суток после поступления в стационар и через 1-2 суток после операций и перевода на ИВЛ указывают на инфицирование агрессивным госпитальным штаммом. Больные умерли на 13-е и 25-е сутки после поступления в стационар на фоне общего тяжелого состояния, перенесенных операций и гнойно-септических осложнений со стороны бронхов, легких и брюшной полости. Патолого-анатомическая картина у одного больного соответствует клебсиеллезной пневмонии [3,4]. У второго больного гнойно-септические осложнения были ассоциированы, как минимум, с двумя по-лирезистентными условно-патогенными бактериями и грибковой микрофлорой. Материал для бактериологического исследования у одного из больных был взят в терминальной стадии болезни за сутки до смерти. У второго больного результаты определения чувствительности микрофлоры были готовы за неделю до смерти. От появления первых признаков инфекционно-воспалительного процесса в бронхах у больных, которые находились на ИВЛ, до их смерти прошло 9 и 20 суток, соответственно. При раннем микробиологическом обследовании можно было бы своевременно скорректировать антибактериальную терапию. Использование возможностей современной бактериологической лаборатории особенно показано для больных, находящихся на ИВЛ, так как материал для анализа у них может быть получен при первых признаках эндобронхита.
дителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. - 2008 - Т. 10, №2 - С.96-112.
3. Цинзерлинг В.А. Клебсиеллезные пневмонии в настоящее время // Архив патологии. - 1991. - №9. - С.22-27.
4. Цинзерлинг В.А. Современные инфекции, патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб., 1993. - С.132-235.
Информация об авторах: 664003, г.Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; тел. (3952) 23-48-06, Коган Галина Юрьевна -заведующая ЦЛД ИГМУ; Ботвинкин Александр Дмитриевич - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.; Карноухова Ольга Геннадьевна - доцент, к.б.н.; Свистунов Владимир Владимирович - заведующий отделением, к.м.н.;
Фалеева Анна Юрьевна - эпидемиолог.
© БЕЛОЗЕРЦЕВА Л.В., ЩАДНЕВА С.И., КОСТРОЧЕНКО Л.М., КАЛЯГИН А.Н. - 2010
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РИТУКСИМАБА ПРИ АУТОИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ НА ФОНЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Л.В. Белозерцева1, С.И. Щаднева1, Л.М. Костроченко1, А.Н. Калягин2 (1Краевая клиническая больница, г. Чита, гл. врач - к.м.н. И.Д. Лиханов, ревматологическое отделение, зав. -Л.В. Белозерцева, 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. Представлены обзор литературы и клиническое наблюдение применения для лечения больной системной красной волчанкой генноинженерного блокатора В-лимфоцитов - ритуксимаба. Применение препарата позволило корригировать тромбоцитопению на фоне заболевания.
Ключевые слова: системная красная волчанка, аутоиммунная тромбоцитопения, ритуксимаб, лечение.
POSSIBILITIES OF APPLICATION OF RITUXIMAB IN AUTOIMMUNE THROMBOCYTOPENIA ON THE BACKGROUND OF SYSTEM LUPUS ERYTHEMATOSUS
L.V. Belozertseva1, S.I. Shchadneva1, L.M. Kostrochenko1, A.N. Kalyagin2 ('Chita Regional Clinical Hospital; 2Irkutsk State Medical University)
Summary. The review of the literature and clinical supervision of application of genetic engineering biological blokcers B cells -rituximab for the treatment of patients with systemic lupus erythematosus are presented. The application of preparation allowed to correct thrombocytopenia on the background of the disease.
Key words: system lupus erythematosus, autoimmune thrombocytopenia, rituximab, treatment.
Системная красная волчанка (СКВ) является одним из применению современных методов терапии (пульс-терапия
наиболее распространённых и тяжёлых системных заболе- глюкокортикостероидами (ГКС) и цитостатиками), гидрок-
ваний соединительной ткани. В последние годы, благодаря сихлорохина, экстракорпорального очищения крови и т.д.
