CC BY
109
Случай из практики
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Н.А. Кароли1, А.П. Ребров1, Е.Е. Архангельская1, Р.Н. Стешенко2, А.С. Букия2, Н.В. Дворникова2
1Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; Отделение пульмонологии ГУЗ Областная клиническая больница, Саратов
Контакты: Нина Анатольевна Кароли rebrov@sgu.ru
Представлен клинический случай развития классического варианта «амиодаронового легкого» у пациента на фоне приема неадекватной дозы препарата, протекавшего, вероятно, по сценарию острого течения заболевания.
Ключевые слова: лекарственное поражение легких, «амиодароновое легкое», амиодарон
MEDICINAL LUNG INJURY: CLINICAL OBSERVATION
N.A. Karoli1, A.P. Rebrov1, E.E. Arkhangelskaya1, R.N. Steshenko2, A.S. Bukia2, N.V. Dvornikova2
Department of Hospital Therapy, Razumovsky Saratov State University, Ministry of Health and Social Development of Russia
2Division of Pulmonology, Regional Hospital, Saratov
Presented clinical case is a classical version of «amiodarone lung» in patient taking inadequate doses of the drug, probably, according to the scenario of acute clinical course.
Key words: medicinal lung damage, «amiodarone lung», amiodarone
Введение
Интерес к проблеме лекарственных поражений в целом, и легких, в частности, обусловлен возможностью выявления четкого этиологического фактора с перспективой его устранения и предотвращения прогрессирования болезни. Однако диагностировать заболевание легких, индуцированное лекарствами, не всегда просто из-за отсутствия специфических клинических и морфологических проявлений.
По данным различных авторов, поражения легких, вызванные лекарствами, составляют в общей структуре внегоспитальной заболеваемости до 5 %, а среди госпитализированных больных — до 15 % [1—3]. Одна из причин развития лекарственных поражений легких — неосведомленность о них как врачей, так и больных. Кашель, усиление одышки у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких расценивают как обострение основного заболевания, особенно в тех случаях, когда больной уже получал кардиотропную терапию. В значительной степени также затрудняет диагностику позднее проявление ятрогенных заболеваний, например фиброза легких, ассоциированного с длительным приемом лекарственных средств, таких как амиодарон, нитрофу-раны и др. [3—5].
В результате частого и широкого использования амиодарона в клинической практике выявлены его
побочные эффекты, одним из которых является «амиодароновое легкое». Амиодарон применяют в клинической практике более 35 лет. Это препарат из группы бензофурина, обладающий антиадренергической активностью, способствующий увеличению энергетических резервов сердечной мышцы и уменьшению потребления миокарда кислородом, т. е. сочетающий в себе свойства коронародилататора, антагониста аи в-адренорецепторов и антиаритмического средства. Препарат широко используют для профилактики и лечения желудочковой и наджелудочковой аритмии. Удобство его приема (1 раз в сутки) обусловлено большим периодом полувыведения (24 дня). Однако длительное лечение амиодароном сопровождается возникновением ряда осложнений, к которым относят кератопатию, фототоксические, реже аллергические кожные реакции, поражение щитовидной железы, пневмопатию [6—10].
Амиодарон — антиаритмический препарат с доказанной легочной токсичностью, обусловленной нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного его приема накапливаются в легочной ткани (легочная токсичность связана с длительным — 6—12 мес — периодом полувыведения препарата). Развитие легочной токсичности, как правило, происходит при приеме поддерживающей дозы препарата (> 400 мг/сут). При
снижении дозы до 200 мг/сут уменьшается и тяжесть легочных поражений. Однако ни общая введенная доза, ни продолжительность терапии не коррелируют с риском развития поражения легочной ткани. Легочные осложнения терапии амиодароном возникают у 7 % больных и включают интерстициальный пневмонит, облитери-рующий бронхиолит и новообразования легких. Смертность при остром «амиодароновом легком» достигает 40—50 %, несмотря на отмену препарата и проведение кортикостероидной терапии [1, 7, 10].
Поражение легких при использовании амиода-рона имеет несколько названий: «амиодароновое легкое», «кордароновая» пневмопатия, фосфоли-пидоз легких. Последнее название патогенетически оправдано, поскольку механизм поражения легких обусловлен способностью метаболитов амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов и вызывать нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откладываются в виде пластинчатых телец в альвеолах, что приводит к замедлению диффузии газов, проходящих через альвеолярную мембрану. Исследования последних лет доказывают возможность развития фиброза при «амиодароновом легком». При проведении бронхоальвеолярного лаважа можно обнаружить характерные «пенистые» макрофаги, появляющиеся в ответ на фосфолипидную активность кордарона. Имеются сообщения о том, что подобные изменения происходят в лимфатических узлах, печени, селезенке, иногда в нейтрофилах периферической крови [2, 11].
В настоящее время выделяют 2 ведущих варианта течения «амиодаронового легкого». В 70 % случаев имеет место подострое, или хроническое развитие симптомов с появлением непродуктивного кашля, похуданием, в отдельных случаях встречается лихорадка. При рентгенографии органов грудной клетки определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеми-нация. Второй вариант характеризуется более острым началом с возникновением лихорадки и симптомов интоксикации. Рентгенологически визуализируются очагово-сливные затемнения легочной ткани, как правило, по периферии легких [1, 2].
В качестве демонстрации поражения легких, развившегося на фоне длительного и неадекватного приема амиодарона, представляем следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 72 лет. В начале февраля 2010 г. поступил с жалобами на редкий непродуктивный кашель, преимущественно в ночное время, прогрессирующую одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца, отечность стоп к вечеру, повышение температуры тела до 38 °С в сочетании с ознобом.
На протяжении 13 предшествующих лет пациент принимал ежедневно по поводу мерцательной аритмии
400 мг амиодарона перорально. В течение последних 6— 7мес до госпитализации больной отмечал появление чувства «неполноты вдоха». При прохождении плановой флюорографии были обнаружены изменения, расцененные как признаки правосторонней пневмонии, по поводу чего в стационаре по месту жительства пациенту была проведена антибактериальная терапия, не давшая эффекта. При осуществлении контрольной рентгенографии органов грудной клетки выявлена отрицательная динамика в виде появления очаговых изменений в средней доле правого легкого и нижней доле левого легкого. При выполнении компьютерной томографии (КТ) легких в ходе госпитализации обнаружены признаки двусторонней полисегментарной пневмонии (рис. 1).
По месту жительства больному снова была проведена антибактериальная терапия (цефтриаксон, сума-мед), на фоне которой температура тела нормализовалась, кашель стал редким и непродуктивным, однако рентгенологически по прошествии 2 нед положительной динамики не наблюдалось.
В конце февраля 2010 г. пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение клиники. В ходе обследования при КТ легких у больного были выявлены изменения по типу «матового стекла», при спирографии — нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) по смешанному типу: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 68 %, форсированная ЖЕЛ(ФЖЕЛ) — 78 %, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — 88 %.
С учетом анамнеза заболевания (длительный прием амиодарона) и выявленных изменений в легких был установлен диагноз: интерстициальная болезнь легкихлекар-ственного генеза («амиодароновое легкое»), хроническое течение, дыхательная недостаточность I степени.
Морфологическую верификацию диагноза не проводили в связи с высоким риском развития осложнений. На фоне отмены амиодарона зарегистрировано улучшение состояния больного, уменьшение выраженности одышки. Пациент был выписан на амбулаторный этап лечения с рекомендациями приема в-блокаторов (бисопролол в дозе 5мг/сут).
Через 2 мес после выписки, в мае 2010 г. без видимых причин (со слов пациента) появились жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой и субфебрильная температура. Участковым врачом выставлен диагноз левосторонней пневмонии и проведена антибактериальная терапия. Состояние больного улучшилось, температура тела нормализовалась. Через неделю после этого пациент стал отмечать усиление одышки смешанного характера при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до 38,8 °С, усиление кашля в ночное время.
При повторной госпитализации в клинику — температура тела субфебрильная, аускультативно выслушивалась базальная крепитация с двух сторон, выявлено снижение оксигенации крови до 92 %> при выполнении 6-минутного теста с ходьбой. По данным КТ легких
Случай из практики
Случай из практики
Рис. 1. Больной С., 72лет. КТ органов грудной клетки (февраль 2010 г.): двусторонние инфильтративные изменения легочной ткани, более выраженные в правом легком
Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки (февраль 2010 г.): сохраняющиеся инфильтративные изменения в легочной ткани двустороннего характера, понижение прозрачности в базальных отделах
в динамике в мае 2010 г. (рис. 2) у пациента были обнаружены ретикулярные изменения в виде уплотнения легочной ткани, более выраженные справа, в субкортикальных и наддиафрагмальных отделах, однако плотность их стала меньше по сравнению с таковой в предыдущем исследовании, проведенном двумя месяцами ранее.
С учетом замедленного разрешения рентгенологических изменений, несмотря на отмену предполагаемого инициирующего агента, на фоне приема гастропротекторов пациенту были назначены системные кортикостероиды (преднизолон в дозе 30 мг/сут).
По прошествии 3 мес при повторной госпитализации в клинику в сентябре 2010 г. была отмечена значительная положительная клиническая и рентгенологическая динамика: отсутствие кашля, возникновение одышки только при ходьбе в быстром темпе, стойкая нормотермия, однако сохранялись эпизодические перебои в работе сердца. Объективно базальная крепитация не определялась, нарушений ФВД не выявлено (ЖЕЛ — 106 %, ФЖЕЛ - 92 %, ОФВ1 - 88 %), по данным КТ легких в динамике (рис. 3) установлено значительное уменьшение площади поверхности «матового стекла», отсутствие инфильтративных изменений в легочной ткани.
Начато постепенное снижение дозы системных кортикостероидов до 20 мг/сут. В качестве альтернативной антиаритмической терапии с учетом данных холтеровского мониторирования (частые пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии на фоне нормосистолической формы мерцательной аритмии) больному был назначен прием соталола в дозе 80 мг/сут с последующим наблюдением кардиолога по месту жительства. В настоящее время на фоне снижения дозы глюкокортикостероидов (ГКС) до 10 мг/сут самочувствие пациента удовлетворительное, одышка и кашель не беспокоят, на фоне подобранной антиаритмической
терапии наблюдается нормосистолия, других нарушений ритма не зарегистрировано. Планируется полная отмена ГКС с контрольным проведением КТ легких через 6 мес.
Рис. 3. КТ органов грудной клетки (сентябрь 2010 г.): отсутствие инфильтративных изменений в легочной ткани, сохраняющиеся незначительные диффузные периваскулярные двусторонние интерстициальные изменения со снижением прозрачности по типу «матового стекла»
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует развитие классического варианта «амиодароно-вого легкого» у пациента на фоне приема неадек-
ватной дозы препарата, протекавшего, вероятно, по сценарию острого течения заболевания. На фоне отмены препарата и назначения системных ГКС удалось достичь разрешения как клинических, так и рентгенологических проявлений заболевания. В случае возникновения подобного дебюта легочного заболевания у пожилых пациентов, в особен-
ности кардиологического профиля, получающих амиодарон в качестве постоянной антиаритмической терапии, следует рекомендовать проведение дифференциальной диагностики не только с пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких, но и с интерстициальным поражением легких, в частности лекарственного генеза.
1. Интерстициальные болезни легких: Практическое руководство. Под ред.
Н.А. Мухина. М.: Литтерра, 2GG7.
2. Рейнольдс Г. Интерстициальные заболевания легких. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону в 7 книгах. Книга 4. Болезни сердца и сосудов. Болезни органов дыхания. Болезни почек и мочевых путей. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальд, К. Иссельбахер, et al.
М.: Практика, 2GG5.
3. Ben-Noun L. Drug-induced respiratory disorders: incidence, prevention and management. Drug Saf 2GGG;23(2):143—64.
4. Boggess K.A., Benedetti T.J., Raghu G. Nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity
ЛИТЕРАТУРА
during pregnancy: a report of a case and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1996;51(6):367—70.
5. Camus P., Foucher P., Bonniaud P., et al. Drug-unduced infiltrative lung disease. Eur Respir J 2001;32:93-100.
6. Cockroft D.W., Fisher K.L. Near normalization of spirometry in a subject with emphysema complicated by amiodarone lung. Respir Med 1999;93:597-600.
7. Cox G., Johnson J., Kinnear WJ., et al. Amiodarone and the lung toxic variations in clinical practice. Respir Med 2000;94:1130-1.
8. Dimopoulou L., Marathias K., Daganou M., et al. Low dose amiodarone related complications after cardiac operations.
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:31-7.
9. Donaldson L., Grant L.S.,
Naysmith M.R., et al. Amiodarone pulmonary toxicity. Amiodarone should be used with caution in patients in intensive care. BMJ 1997;314:1832.
10. Liverani E., Armuzzi A., Mormile F.,
et al. Amiodarone-induced adult respiratory distress-syndrome after nonthoracotomy subcutaneous defibrillator implants.
J Internal Med 2001;249:565-6.
11. Bedrossian C.W., Warren C.J., Ohar J., Bhan R. Amiodarone pulmonary toxicity: cytopathology, ultrastructure and immunocytochemistry. Ann Diagn Pathol 1997;1:47-56.
Случай из практики
