CC BY
138
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ШТАММОВ М.ТиБЕЯСиШ818 В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ РЕСПУБЛИКИ
БЕЛАРУСЬ.
ВАСИЛЕНКО Н.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» кафедра фтизиопульмонологии
Резюме. В работе проведен сравнительный анализ структуры
лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. выделенных от больных на территории Витебской. Могилевской. Брестской. Минской и Гродненской областей Республики Беларусь в 2001-2002 гг. и 2004-2005 гг. Исследовано 367 лекарственно-резистентных штамма МБТ. Выявлено. что спектр лекарственной резистентности в названных областях различен и имеет свои особенности. Установлен фенотипический полиморфизм популяции
лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза с преобладанием мультирезистентных штаммов. Наиболее распространенными
фенотипическими вариантами резистентности являются: устойчивость изолятов микобактерий туберкулеза к комбинации изониазида с рифампицином и стрептомицином. а также. в последнее время. одновременная
фармакорезистентность к четырем противотуберкулезным препаратам -изониазиду. рифампицину. стрептомицину и канамицину.
Ключевые слова: микобактерии туберкулеза. лекарственная
устойчивость.
Abstract. In this work an analysis was made of drug resistance structure of М.tuberculosis revealed in Vitebsk. Mogilev. Brest and Grodno regions in 2001 -2002 et 2004 - 2005 years. 367 drug-resistant strains of М.tuberculosis were studied. As a result of the carried out scientific work it was determined: the population of tuberculosis agents on the territory of Belarus is characterized by high spreading of drug resistant and multiresistant. It was found that the spectrum of drug resistance is different in all regions and has it's own features. Among the inhomogeneous drug resistant and multiresistant strains of M. tuberculosis. circulating in the most regions of Belarus the strains predominate drug resistance with isoniazid and rifampicin and streptomycin.
Адрес для корреспонденции: Республика
Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе. 27. Витебский государственный медицинский университет. кафедра фтизиопульмонологии. р.тел. 24-03-58. - Василенко Н.В.
Возникновение резистентности М.1;иЬегси1ов1в (МБТ) к
противотуберкулезным препаратам является одной из наиболее важных проблем современной фтизиатрии. что обусловлено ее клинической и эпидемиологической значимостью. Анализ литературных данных свидетельствует о распространении лекарственно-устойчивых штаммов МБТ практически во всех странах мира. где уровень лекарственной устойчивости составляет от 10% в Японии до 83% на Филиппинах [4]. Бактериологический мониторинг лекарственной резистентности МБТ. проводимый в течение последних лет ГУ НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ. показал возрастание в Республике Беларусь частоты совокупной лекарственной устойчивости с 38.0% до 54.4%. причем первичная лекарственная устойчивость возросла с 21.2% до 30.2%. вторичная - с 53.9% до 66.0% [5]. В клиническом плане лекарственно-устойчивые штаммы МБТ характеризуются массивностью бактериовыделения. большой распространенностью туберкулезного процесса. прогрессирующим течением заболевания. иммунодефицитом. низким процентом абациллирования и закрытия полостей распада. высокой летальностью [2]. Лекарственная устойчивость МБТ имеет серьезные последствия не только для больного. но и для борьбы с туберкулезом в целом. так как неизлеченные больные являются резервуаром особой инфекции и источником ее распространения среди здорового населения.
В связи с актуальностью данной проблемы целью настоящей работы явилось изучение фенотипической структуры популяции лекарственнорезистентных МБТ. циркулирующих на территории большинства областей Республики Беларусь.
Методы
Нами проведен анализ 170 лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. выделенных на территории Витебской (N=40). Могилевской (N=40). Брестской (N=40) и Гродненской (N=50) областей в 2001-2002 г.г. С помощью клинических. микробиологических (определение лекарственной устойчивости МБТ методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена). рентгенологических. лабораторных и
инструментальных методов исследования было обследовано 158 больных туберкулезом легких. из них 19 (13.6%) с первичной и 139 (86.4%) с вторичной лекарственной устойчивостью.
С целью дальнейшего изучения динамики фенотипической структуры популяции лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. циркулирующих в Беларуси. нами также проведен анализ 197 штаммов МБТ. выделенных от больных на территории Витебской (N=43). Могилевской (N=40). Брестской (N=38). Гродненской (N=36) и Минской (N=40) областей в 2004 - 2005 г.г.
Результаты и обсуждения
Структура исследованных штаммов МБТ. выделенных от больных туберкулезом в 2001 - 2002 г.г. в зависимости от фенотипического варианта лекарственной устойчивости по большинству областей Республики Беларусь представлена в таблице 1.
Таблица 1
Варианты фенотипической лекарственной резистентности штаммов МБТ в Витебской, Могилевской, Брестской и Г родненской областях ____________________ (2001 - 2002 г.г.) ______________________
Фенотип резистент- ности Витебская Могилевская Г родненская Брестская Всего
Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число М± о
Б 4 4 0 7 3.75±2.8
Я 3 1 2 1 1.75±0.9
Н 1 10 3 3 4.25±3.9
Ра 0 0 0 2 0.50±1.0
БН 1 4 6 2 3.25±2.2
НЯ 1 3 0 2 1.50±1.3
БЯ 14 0 0 1 3.75±6.8
НРа 0 0 1 0 0.25±0.5
8НЯ 12 10 27 11 15,00±8,0
БЯК 3 0 0 1 1.00±1.4
БНРа 0 0 1 0 0.25±0.5
НБК 0 2 0 0 0.50±1.0
БНЕ 0 0 1 0 0.25±0.5
НБК Ра 0 1 0 0 0.25±0.5
БНЯРа 0 0 7 3 2.50±3.3
БНЯК 1 5 1 3 2.50±1.9
БНЯЕРа 0 0 1 1 0.50±0.6
БНЯКРа 0 0 0 3 0.75±1.5
Всего 40 40 50 40 170
Примечание: Н - изониазид. Я - рифампицин. Б - стрептомицин. К -
канамицин. Е - этамбутол. Ра - протионамид.
Анализ полученных данных показал. что. в среднем. на всех исследованных территориях. преобладала лекарственная устойчивость МБТ к трем противотуберкулезным препаратам (37.2%). тогда как лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза к одному (23.2%). двум (22.2%) и четырем (17.4%) препаратам встречалась значительно реже. Результаты проведенных исследований по каждой области в отдельности представлены в диаграмме 1.
70
60
50
40
30
20
10
0
к 1 препарату к 2 препаратам к 3 препаратам к4 препаратам
□ Витебск □Могипев □Брест ВГрсдно
Диаграмма 1. Структура антибиотикорезистентности штаммов МБТ в Витебской. Могилевской. Брестской и Гродненской областей (2001 - 2002 г.г.)
Необходимо отметить различия в структуре монорезистентности в исследованных областях. В Витебской и Брестской областях наибольший удельный вес составила резистентность к стрептомицину (9.1% и 17.5% соответственно). тогда как в Могилевской и Гродненской областях -устойчивость к изониазиду (25% и 6%). Выявлены различия в структуре туберкулеза с устойчивостью МБТ к двум противотуберкулезным препаратам: в Витебской области преобладали штаммы МБТ. резистентные к рифампицину в сочетании со стрептомицином (27.2%). а в Могилевской и Гродненской -штаммы МБТ. устойчивые к комбинации изониазида со стрептомицином (10% и 12% соответственно).
По данным наших исследований. множественная лекарственная устойчивость (штаммы. резистентные одновременно к изониазиду и рифампицину. независимо от наличия или отсутствия резистентности к другим противотуберкулезным препаратам [1]) возбудителя туберкулеза выявлена в 39.0% случаев в Витебской и в 45.0% - в Могилевской области. а в Брестской и Гродненской областях ещё выше - 57.5% и 72.0% соответственно. В совокупности по всем исследованным областям. мультирезистентность возбудителя туберкулеза встречалась у 49.2% изолятов МБТ.
^75
32,5
35
31,2
30 30;
19!
10
17,5
12,
.14
15 15
16
11,
У больных с первичной лекарственной устойчивостью как монорезистентность. так и полирезистентность встречалась одинаково часто (в 36.86% случаев - монорезистентность. в 36.71% - полирезистентность). Несколько реже у впервые выявленных больных туберкулезом легких выделялись штаммы МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (26.4% случаев). У больных с вторичной лекарственной устойчивостью МБТ монорезистентность встречалась в 21.8% случаев. полирезистентность - в 23.4% случаев. тогда как мультирезистентность была выявлена более чем в половине (54.8%) случаев. Таким образом. в последние годы необходимо отметить увеличение частоты множественной лекарственной устойчивости МБТ как у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. так и у ранее леченных больных.
Среди исследованных нами штаммов МБТ можно выделить 18 различных фенотипических вариантов (профилей) лекарственной устойчивости. Наиболее часто встречающимся профилем лекарственной резистентности явилась устойчивость одновременно к изониазиду. рифампицину и стрептомицину (31.8%). что. вероятно. связано с наиболее частым использованием этих препаратов в соответствии с методиками противотуберкулезной терапии по лечебным категориям DOTS практически у всех больных туберкулезом не только на первых. но и на последующих этапах лечения.
Наибольший удельный вес в структуре резистентности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в Могилевской и Гродненской областях составляет устойчивость к изониазиду и его комбинациям с другими противотуберкулезными препаратами - 87.5% и 96.0% соответственно. тогда как в Витебской и Брестской областях преобладала резистентность к стрептомицину и его комбинациям - 88.3% и 80.0% соответственно. В среднем по областям. устойчивость к рифампицину и его комбинациям составила 67.3%. к изониазиду и его комбинациям - 75.8%. к стрептомицину и его комбинациям с другими противотуберкулезными препаратами- 76.8%. Лекарственная резистентность к остальным противотуберкулезным препаратам встречалась в 2.5 - 6% случаев. Исключение составил протионамид. устойчивость к которому выявлена в 20.0% случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза в Гродненской области. что. по-видимому. связано с более широким его применением на данной территории.
Анализ фармакорезистентости в Республике Беларусь. осуществленный в 1997 году НИИ Фтизиатрии и Пульмонологии. показал. что в структуре монорезистентного туберкулеза в общем по Беларуси преобладала устойчивость к стрептомицину (54.0%) и изониазиду (23.0%) [2]. Необходимо отметить. что в нашем исследовании также преобладала монорезистентность к стрептомицину и к изониазиду. которая встречалась в два раза чаще. чем монорезистентность к рифампицину.
С целью дальнейшего изучения динамики фенотипической структуры популяции лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. циркулирующих на территории Республики Беларусь. нами проведен анализ 197 штаммов МБТ. выделенных от больных на территории Витебской (N=43). Могилевской
(N=40), Брестской (N=38). Гродненской (N=36) и Минской (N=40) областей в 2004 - 2005г.г.
В процессе анализа исследуемых штаммов МБТ было выявлено 27 различных фенотипических вариантов антибиотикоустойчивости (табл. 2).
Таблица 2
Фенотипы лекарственно-резистентных штаммов М.tuberculosis в Витебской, Могилевской, Минской, Брестской и Г родненской областях ______________________________(2004-2005г.г.)____________________________
Фенотип резистентности Витебская Могилевская Минская Г родненская Брестская Всего
Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число М± о
Б 2 1 5 1 1 2,0±1,7
Я 0 0 0 1 0 0,2±0,4
Н 2 2 1 3 2 2,0±0,7
БН 3 3 2 4 2 2,8±0,7
НЯ/М 1 3 2 4 1 2,2±1,3
БЯ/М 1 0 0 5 4 2,0±2,3
НЕ 0 0 0 1 0 0,2±0,4
SHR/М 11 15 12 8 6 10,4±3,5
БЯК 6 0 1 0 0 1.4±2.6
БНЕ 0 0 0 2 1 0,6±0,8
НБК 0 3 0 0 0 0,6±1,3
НЯК 0 0 1 0 0 0,2±0,4
НЯЕ 0 0 0 1 0 0,2±0,4
SHRK/М 13 12 8 2 3 7,6±5,0
БНЯЕ 1 0 0 3 2 1.2±1.3
БНКЕ 0 0 0 0 1 0,2±0,4
БНЯРа 0 0 1 0 5 1,2±2,2
БНЕРа 0 0 0 1 0 0,2±0,4
БНЯМРаБ 0 0 0 0 1 0,2±0,4
БНЯКЕ 0 0 2 0 1 0,6±0,9
БНЯКОА 0 1 0 0 0 0,2±0,4
БНЯЕРа 0 0 1 0 3 0,8±1,3
БНЯКРа 0 0 1 0 3 0,8±1,3
БНКРа 0 0 0 0 1 0,2±0,4
БНЯКРаБ 2 0 0 0 0 0,4±0,9
БНЯКЕРа 1 0 2 0 1 0,8±0,8
БНЯКЕМ Ой 0 0 1 0 0 0,2±0,4
Всего 43 40 40 36 38 197
Необходимо отметить. что два варианта фенотипической устойчивости встречались в сумме у 45.69% всех изученных штаммов МБТ. Это лекарственная резистентность к комбинации изониазида с рифампицином и стрептомицином - 52 штамма (М±о: 10.4 ± 3.5) и устойчивость к комбинации четырех противотуберкулезных препаратов - изониазида с рифампицином. стрептомицином и канамицином (38 штаммов. М±о: 7.6 ± 5.0). Остальные варианты фенотипической резистентности встречалась в единичных случаях (16. чаще 1-2 штамма МБТ).
В исследовании лекарственно-резистентных штаммов МБТ. проведенном нами в 2001 - 2002 г.г.. такой закономерности выявлено не было. Наиболее распространенным фенотипическим вариантом резистентности была устойчивость к комбинации трех противотуберкулезных препаратов -изониазида с рифампицином и стрептомицином (60 штаммов. М±о: 15.0±8.0). в то время как устойчивость к комбинации четырех препаратов - изониазида с рифампицином. стрептомицином и канамицином была значительно ниже - 10 штаммов (М±о: 2.5±1.9).
Сравнительная характеристика фенотипической структуры совокупной [3] лекарственной устойчивости МБТ в 2001 - 2002 г.г. и 2004 - 2005 г.г. приведена в табл. 3. Анализ приведенных в таблице (см. табл. 3) данных показывает тенденцию нарастания лекарственной резистентности МБТ: снижается частота встречаемости монорезистентных штаммов с одновременным нарастанием штаммов с устойчивостью к трем. а так же четырем противотуберкулезным препаратам.
Таблица 3
Сравнительная характеристика структуры фенотипической
резистентности М.tuberculosis в 2001 - 2002 г.г. и 2004 - 2005 г.г.
Ф енотипическая резистентность М± о Т-тест Стьюдента (р - уровень значимости)
2001 - 2002г.г. 2004 - 2005г.г.
S 3,75±2,8 2,0±1,7 р<0,04
Я 1.75±0.9 0.2±0.4 р<0.14
H 4,25±3,9 2,0±0,7 р<0,05
БН 3.25±2.2 2.8±0.7 р<0.5
НЯ/М 1.50±1.3 2.2±1.3 р<0.5
БЯ/М 3.75±6.8 2.0±2.3 р<0.18
БНЯ/М 15.00±8.0 10.4±3.5 р<0.5
БЯК 1.00±1.4 1.4±2.6 р<0.3
БНЕ 0.25±0.5 0.6±0.8 р<0.18
НБК 0.50±1.0 0.6±1.3 р<0.6
SHRK/М 2,50±1,9 7,6±5,0 р<0,04
Проведенный анализ удельного веса каждого противотуберкулезного препарата в структуре антибиотикорезистентности показал. что. по-прежнему. сохраняется высокий уровень устойчивости изолятов МБТ к стрептомицину и
его комбинациям с другими препаратами - 86.8%. Высокий уровень ЛУ к стрептомицину (76.8% - в 2001-2002г.г.. 86.8% - в 2004-2005г.г.) ограничивает возможность его использования для лечения больных с высоким риском развития ЛУ на всех этапах лечения. в особенности на начальном этапе.
Необходимо особо отметить. что в исследуемых выборках лекарственноустойчивых штаммов МБТ крайне редко встречались штаммы с лекарственной резистентностью к ПАСК (всего 3 штамма из всех. 1.5%). Такая чрезвычайно низкая распространенность устойчивости к ПАСК позволяет рекомендовать его к более широкому использованию у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости возбудителя на начальных этапах лечения.
Таким образом. в рамках программы по борьбе с туберкулезом в каждом из регионов необходимо разрабатывать руководства по лечению больных туберкулезом с высоким риском лекарственной устойчивости особенно на начальных этапах химиотерапии. что должно быть обосновано результатами исследования антибиотикочувствительности репрезентативных выборок культур МБТ в каждом из регионов.
Заключение
1. Для Республики Беларусь характерен фенотипический полиморфизм
популяции лекарственно-устойчивых МБТ с преобладанием
мультирезистентных штаммов. Наиболее распространенными фенотипическими вариантами резистентности являются: устойчивость МБТ одновременно к изониазиду. рифампицину и стрептомицину. а также. в последнее время. устойчивость МБТ одновременно к 4 препаратам -изониазиду. рифампицину. стрептомицину и канамицину.
2. В последнее время отмечена тенденция нарастания лекарственной резистентности: снижается частота встречаемости монорезистентных штаммов с одновременным нарастанием штаммов с устойчивостью к трем. а также четырем противотуберкулезным препаратам.
3. Высокий уровень ЛУ к стрептомицину ограничивает возможность его использования у больных с высоким риском развития ЛУ на всех этапах лечения. в особенности на начальном эмпирическом этапе.
4. Сохранение у подавляющего большинства лекарственно-устойчивых
штаммов М.1;иЬегси1ов1в чувствительности к ПАСК дает возможность рекомендовать к более широкому его использованию у больных с предполагаемой лекарственной устойчивостью к другим
противотуберкулезным препаратам как на первоначальных. так и на последующих этапах лечения.
Исследование выполнено при поддержке Белорусского Республиканского фонда фундаментальных исследований.
Литература
1. Гуревич^ Г. Л. Туберкулез с множественной устойчивостью возбудителя: распространенность и клинико-эпидемиологическое значение / Г.Л. Гуревич [и др.] // Pезистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам: материалы междунар. науч.-практ. конф.^ Mинск■ 27 - 28 мая 2003 г. / Mин-во здравоохранения Pеспублики Беларусь ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии Mинздрава PБ■ Калифорн. ун.^ ОО «Бел. науч.-мед. общ. эпидемиологов■ микробиологов и паразитологов»; ред. совет: Л.П. Титов [и др.]. - Mинск■ 2003. - С. 110 - 111.
2. Гуревич^ Г.Л. Лекарственная устойчивость при туберкулезе / Г.Л. Гуревич^ E.M. Скрягина^ С.С. Окуловская // Mедицинские новости. - 2000. - №
11. - С. 3 - 8.
3. Pуководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / Дж. Mухараджи [и др.]; под общ. ред. А. Пасечникова. - США: Partners In Healthy 2003. - 97 с.
4. Степаншин Ю.Г. Лекарственноустойчивые штаммы Mycobacterium tuberculosis и их эпидемическая значимость / Ю.Г. Степаншин В.Н. Степаншина^ И.Г. Шемякин // Mикробиология■ эпидемиология и иммунобиол. -1999. - № 3. - С. 84 - 88.
5. Суркова^ Л.К. Лекарственная устойчивость изолятов микобактерий туберкулеза в Pеспублике Беларусь / Л.К. Суркова^ ОМ. Залуцкая // Pезистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам: материалы междунар. науч.-практ. конф.^ Mинск■ 27 - 28 мая 2003 г. / Mин-во здравоохранения Pеспублики Беларусь ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии Mинздрава PБ■ Калифорн. ун.^ ОО «Бел. науч.-мед. общ. эпидемиологов■ микробиологов и паразитологов»; ред. совет: Л.П. Титов [и др.]. - Mинск■ 2003. - С. 119 - 120.
