CC BY
13Лекарственная терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий
Гуревич М. А.
Лекарственная терапия, направленная на поддержание синусового ритма, имеет существенное значение у многих пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий, в первую очередь у тех из них, у кого отсутствуют выраженные структурные изменения миокарда, низок риск развития тромбоэмболических осложнений, имеют место осложнения при приеме антиаритмических лекарственных средств.
Препаратами для лекарственной терапии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий являются пропафенон, этацизин, в случае выраженного органического субстрата — амиодарон.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пропафенон, этацизин, аллапинин, амиодарон, гипокалиемия, проаритмии.
Drug therapy for paroxysmal atrial fibrillation
Gurevich M. A.
Drug therapy to restore and maintain sinus rhythm is essential to many patients with paroxysmal atrial fibrillation, primarily to patients showing no severe structural myocardial changes, having a low risk of thromboembolic complications, and to those demonstrating side effects produced by antiarrhythmic drugs. Among the medications for treating paroxysmal atrial fibrillation are propafenone, etacizine, and amiodarone in a case of a pronounced organic substrate.
Key words: paroxysmal atrial fibrillation, propafenone, etacizine, allapinine, amiodarone, hypokaliemia, proarrhythmias.
Фибрилляция предсердий (ФП) — распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике и является причиной трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Распространенность ФП оценивается от 0,4 до 1% в популяции в целом, увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца: менее 1% в возрасте 60 лет, около 5% — в 70-79 лет и приблизительно 10% среди людей 80 лет и старше.
ФП включает пароксизмальную ФП, при которой эпизоды заканчиваются спонтанно, персистирующую ФП, когда требуется электрическая или фармакологическая кардиоверсия (КВ) для восстановления синусового ритма (СР), и постоянную ФП, при которой восстановление нормального СР невозможно (табл. 1). Пароксизмальная форма составляет более 40% всех случаев ФП. Трансформация пароксизмальной формы в постоянную происходит у 25% пациентов.
При пароксизмальной форме ФП отмечаются относительно короткая продолжительность аритмии (чаще до 24 часов) и тенденция к самопроизвольному прекращению; цель медикаментозного лечения состоит в предупреждении возникновения пароксизмов. Особенностью устойчивой формы ФП является неспособность к самопроизвольному купированию; лечение направляется прежде всего на прекращение ФП
с помощью медикаментозной либо электрической КВ с последующим назначением поддерживающей терапии. Для постоянной формы ФП характерна невозможность восстановления СР; лечение имеет своей основной целью адекватный контроль частоты сокращения желудочков (ЧСЖ), проводится антикоагулянтная или антиагрегантная терапия [3].
У 60% больных ФП связана с органическим поражением сердца: заболеваниями клапанного аппарата, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией — особенно при гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), — гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией или врожденной патологией сердца (дефектом межпредсердной перегородки и др.). ФП может быть также осложнением после коронарного шунтирования, митральной вальвулотомии, коррекции клапанного аппарата и т. д. У некоторых больных возможна связь ФП с наличием алкогольной миокардиодистрофии.
ФП регистрируется при таких заболеваниях сердца, как пролапс митрального клапана (с митральной регургитаци-ей), кальцификация митрального отверстия, тиреотоксикоз, в редких случаях — при рестриктивной кардиомиопатии, амилоидозе сердца, гемохроматозе и эндомиокардиальном фиброзе, сердечных опухолях, констриктивном перикардите.
Современная классификация ФП Таблица 1
Терминология Клинические проявления Характер аритмии Лечебная тактика
Первый эпизод Симптомная либо бессимптомная. Может рецидивиро- Если симптомы не выражены,
(впервые выявленная) Неизвестной давности вать и не рецидивировать необходимости в антиаритмической терапии для профилактики нет
Пароксизмальная Купирующаяся самостоятельно, продолжительностью < 7 дней (обычно < 48 часов) Рецидивирующая Профилактика рецидивов. Контроль ЧСЖ и антикоагулянты (при необходимости)
Персистирующая Длящаяся > 7 дней, требующая КВ Рецидивирующая Контроль ЧСЖ и антикоагулянты (при необходимости) и/или КВ и антиаритмическая терапия
Перманентная (хрони- Некупирующаяся либо купирую- Существует Контроль ЧСЖ и антикоагулянты
ческая, постоянная) щаяся, но рецидивирующая. Попытка КВ не предпринимается постоянно (при необходимости)
При отсутствии перечисленных патологических состояний, включая заболевания сердца и щитовидной железы, хронические обструктивные заболевания легких, дисфункцию синусового узла, феохромоцитому, ФП может рассматриваться как идиопатическая форма. На долю идиопатической формы приходится до одной трети всех разновидностей ФП, причем она может быть как при пароксизмальном (устойчивом), так и при постоянном течении заболевания.
При определении тактики лечения пароксизмальной ФП, так же как и для всех форм ФП, существуют две стратегии: контроль ритма и контроль ЧСЖ. С одной стороны, преимущества сохранения СР очевидны, с другой — удержание его значений на фоне постоянного приема антиаритмических препаратов (ААП) повышает риск возникновения токсических и проаритмических эффектов [8].
Ведущие цели лечения больных пароксизмальной формой ФП — прекращение или уменьшение симптомов аритмии и сокращение риска тромбоэмболических осложнений. Восстановление СР у пациентов с пароксизмальной (персис-тирующей) формой ФП возможно с помощью электрической или медикаментозной КВ.
КВ необходима, когда ФП приводит к острой сердечной недостаточности (СН), гипотензии, нарастанию стенокардии. При непроведении перед КВ профилактической антикоагу-лянтной терапии она нередко ассоциируется с риском возникновения тромбоэмболий; риск увеличивается также при длительности ФП свыше двух суток. Различий в уровне риска тромбоэмболий при фармакологической или электрической КВ не выявлено. Антикоагулянтная терапия используется в обоих методах восстановления СР.
При отсутствии быстрого ответа на фармакологическую терапию у пациентов с ФП, а также при нарастании ишемии миокарда, гипотензии, фибрилляции желудочков рекомендована срочная электрическая КВ, синхронизированная с зубцом R.
В цели антиаритмической терапии входят снижение частоты пароксизмов, сокращение их продолжительности, уменьшение опасности пароксизмов, сокращение проаритмических и токсических эффектов.
Антиаритмическая терапия у пациентов с пароксизмальной формой ФП предпринимается для восстановления СР, повышения эффективности электрической КВ, профилактики ранних рецидивов ФП после КВ, поддержания СР после КВ.
Медикаментозная терапия играет существенную роль в восстановлении СР, определены ААП с доказанной эффективностью восстановления СР. Показана высокая (до 75%) купирующая эффективность различных ААП [5].
В таблицах 2 и 3 даны рекомендации по фармакологической КВ некоторых препаратов и путям их введения.
При пароксизмальной ФП продолжительностью менее 7 дней у пациентов с нормальной функцией ЛЖ показано назначение ААП класса 1С — пропафенона и этацизина. Их эффективность составляет около 75% в течение 6-8 часов. Болюсные дозы пропафенона при в/в введении составляют 2 мг/кг (в течение 5-15 мин) с продолжаемой длительной инфузией 0,007 мг/кг/мин. Пропафенон - 150-300900 мг.
ААП класса 1С (этацизин, аллапинин, пропафенон) уменьшают максимальную скорость деполяризации и незначительно влияют на потенциал действия, увеличивают эффектив-
Таблица 2
Рекомендации по фармакологической КВ ФП до 7 дней
Препарат* Путь введения
Препараты с доказанной эффективностью
Этацизин Перорально
Пропафенон Перорально или в/в
Амиодарон Перорально или в/в
Менее эффективные препараты
Дизопирамид В/в
Прокаинамид В/в
* Приведены только препараты, используемые в России.
ный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения. Точками приложения являются сердечные ушки, система Гиса — Пуркинье и сократительный миокард желудочков.
Возможности применения этацизина:
• наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия;
• пароксизмы мерцания и трепетания предсердий;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в том числе при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW);
• пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Этацизин (ОЫ^агш) является одним из эффективных
профилактических препаратов при пароксизмах мерцательной аритмии. Этацизин применяется в дозе 50-75 мг/сут (1/2 табл. 3 р/день). Он достаточно хорошо переносится, редко могут наблюдаться аллергические реакции, головокружения, сухость во рту.
Возможны расширение комплекса ОКБ (до 0,12 с и больше), удлинение интервала РО (до 0,22-0,24 с), проаритмии (появление или нарастание количества экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии, учащение пароксизмов МА/ТП не жизнеугрожающего характера). Терапевтическая доза этацизина подбирается индивидуально и может варьировать в диапазоне от 150 до 250 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта дозу снижают до минимальной эффективной.
Чтобы улучшить качество жизни пациентов и сократить госпитализацию, применяется стратегия «таблетки в кармане». Ее основа состоит в приеме однократной пероральной дозы лекарственного средства — пропафенона или этацизи-на — в начале пароксизма ФП.
Используется также аллапинин в таблетках по 25 мг. Его суточная доза составляет 75-150 мг, продолжительность действия — около 8 ч. Аллапинин эффективен как средство профилактики приступов ФП, преимущественно у больных с умеренно выраженными нарушениями функции миокарда и синусового узла. Возможное проаритмическое действие: нарушение АV- и внутрижелудочковой проводимости.
При пароксизмальной ФП цель лечения состоит в том, чтобы купировать эпизод или предотвратить рецидив. У больных с персистирующей ФП лечение имеет целью достигнуть фармакологической КВ, избегая потребности в электрической КВ либо понижая порог дефибрилляции и предотвращая ранний рецидив ФП.
У больных с ФП без органических заболеваний сердца препараты класса 1С могут быть назначены амбулаторно. Для ряда пациентов без признаков дисфункции синусового или атриовентрикулярного узла, блокады ножек пучка Гиса, удли-
№ 3 — 2009 год
31
нения интервала ОТ, синдрома Бругада или органической болезни сердца выбором является назначение «таблетки в кармане» пропафенона или этацизина. Этацизин — 5075 мг (1/2 табл. 3 р/сут), увеличение дозы до 150-250 мг/сут [4]. Стратегия «таблетки в кармане» является выполнимым и относительно безопасным методом для некоторых пациентов с ФП, однако начинать терапию при выписке из стационара необходимо строго индивидуально.
Пропафенон для купирования эпизода ФП применялся внутрь в разовой дозе в соответствии с весом пациента (450 мг при весе менее 70 кг, 600 мг — при весе 70 кг и более). Пропафенон применяется однократно (общая суточная доза не должна превышать 900 мг).
Препарат эффективен в 70% эпизодов ФП. По данным исследования «Прометей», при пероральном приеме про-пафенона в нагрузочной дозе 600 мг СР был восстановлен у 84% пациентов. Для купирования пароксизмальной фибрилляции предсердий могут также использоваться амиода-рон 200-600 мг/сут (эффективность 60-85%), дизопирамид 300-400 мг/сут (эффективность 45-54%), хинидин 600 мг/ сут (эффективность 45-50%), Д-соталол 160-320 мг/сут (эффективность 40%), аллапинин 75-150 мг/сут (эффективность 45%).
Стратегия «таблетка в кармане» снижает количество обращений за медицинской помощью, что способствует улучшению психологического статуса больных.
Можно заключить, что использование данного метода представляется эффективным и безопасным способом купирования редких эпизодов ФП после отбора пациентов по клиническим признакам и результатам стационарной терапии.
У пациентов с ФП препараты класса ІС — пропанорм, этацизин и аллапинин — целесообразно использовать при отсутствии выраженных органических заболеваний сердца; факторов, приводящих к проаритмии; артериальной гипертензии без значительной гипертрофии или ишемии. При про-
Таблица 3 Рекомендации по фармакологической КВ ФП более 7 дней
Препарат Путь введения
Препараты с доказанной эффективностью
Амиодарон Перорально или в/в
Этацизин Перорально
Пропафенон Перорально или в/в
Недостаточно изученные препараты
Дизопирамид В/в
Новокаинамид В/в
^талол Перорально или в/в
тивопоказаниях для лечения ААП класса IC (блокада ножек пучка Гиса, ИБС с выраженными изменениями миокарда, инфаркт миокарда) рекомендуется применение препаратов III класса [2].
Возможно использование амиодарона в/в: болюс 5 мг/кг в течение 15-20 мин с последующим инфузионным введением 500-900 мг в течение 12 часов. Эффективность составляет 50-60%. Побочные эффекты проявляются в основном гипотензией. Использование амиодарона предпочтительно у пациентов с СН, ИБС и после операции реваскуляризации.
Хинидин, по-видимому, эффективен для фармакологической КВ недавно возникшей ФП. Было показано, что у пациентов с пароксизмальной формой ФП эффективность хинидина в дозе 1200 мг/сут составляла 55-60%, при устойчивой форме — 25%. Осложнения: гипотензия, удлинение QT-интервала, что может предшествовать желудочковой тахикардии torsade de pointes, учащение ЧСЖ, тошнота, диарея, лихорадка, дисфункция печени, тромбоцитопения, угнетение автоматизма синусового узла.
Новокаинамид применяется ограниченно из-за возможной гипотензии, умеренной эффективности, развития проаритмий. Вводится в/в. Дозирование: 10-15 мг/кг, по 100 мг каждые 5 мин, затем поддерживающая доза. Осложнения те же, что и у хинидина.
Дизопирамид может быть эффективным при назначении его в/в. Побочные эффекты включают сухость слизистых оболочек, запор, задержку мочи и снижение сократительной способности ЛЖ. Последнее снижает степень выбора для фармакологической КВ.
Внутривенная КВ показана пациентам с впервые возникшей ФП, редкими пароксизмами (отсутствием поддерживающей терапии в анамнезе), недавним началом ФП, отсутствием возникновения torsade de pointes, низкой вероятностью быстрого рецидива.
При длительности ФП более 7 суток эффективность ААП снижается и не превышает 50%. В этом случае КВ должна предшествовать антикоагулянтная терапия. Большинство пациентов с пароксизмальной формой ФП нуждаются в антиаритмической терапии. Важными целями терапии являются уменьшение риска тромбоэмболических осложнений и уменьшение или снятие симптомов [7].
Препараты, рекомендуемые дозировки для поддержания СР, потенциальные побочные эффекты представлены в таблице 4.
Амиодарон является эффективным препаратом для сохранения СР у пациентов с ФП, но его назначение сопряжено с относительно высокой частотой побочных эффектов по сравнению с плацебо. Исключение составляет использование
Таблица 4 Рекомендуемые дозы препаратов, используемых для поддержания СР у больных с ФП
Препарат Ежедневная доза, мг Потенциальные побочные эффекты
Амиодарон 100-400 Фоточувствительность, легочная токсичность, невропатия, гастроэнтерические расстройства, брадикардия, torsade de pointes (редко), печеночная токсичность, дисфункция щитовидной железы, глазные осложнения
Дизопирамид 400-750 Torsade de pointes, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту
Пропафенон Этацизин 450-900 150-200 Желудочковая тахикардия, СН, преобразование в трепетание предсердий с быстрым проведением через атриовентрикулярный узел
^талол, бета-блокаторы 160-З20 Torsade de pointes, СН, брадикардия, обострение хронической бронхоспастической болезни легких
амиодарона у пациентов с СН — у таких пациентов он имеет определенные преимущества перед другими препаратами. Назначение амиодарона ограничивается экстракардиальны-ми побочными эффектами. В низких дозах (100-200 мг/сут) амиодарон может быть эффективным и вызывает меньше побочных эффектов.
Кардиоселективные бета-блокаторы имеют преимущество в контроле ЧСЖ в случае возникновения рецидива ФП во время лечения, поскольку уменьшают или устраняют симптомы, ассоциированные с ФП [8].
Антиаритмический эффект метопролола сукцината продемонстрирован у больных с пароксизмальной формой ФП, на фоне приема этого препарата получено достоверное уменьшение количества рецидивов ФП.
Метопролол может использоваться в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; первый прием внутрь — через 15 мин после в/в введения.
Роль дигоксина в подавлении рецидивов ФП не подтверждена. Его применение обычно не уменьшает симптомы, связанные с рецидивом пароксизмальной ФП.
Небольшие рандомизированные исследования показали определенную эффективность дизопирамида в профилактике рецидивов ФП после КВ. Сравнительное исследование пропафенона (пропанорма) и дизопирамида показало их эффективность, при этом пропафенон лучше переносится. Осложнения при лечении дизопирамидом связаны с антихо-линергическим действием: сухость во рту, нарушения мочеиспускания, нечеткое зрение, запоры. Они служили причиной прекращения приема препарата у 17% пациентов.
Проведенные исследования, в том числе собственные, показали достаточно высокую протекторную эффективность пропафенона. Оптимальная доза — 600 мг/сут, при увеличе-
нии суточной дозы до 900 мг возрастала эффективность, но регистрировалось больше внесердечных побочных эффектов.
Определенные позитивные результаты получены при изучении эффективности препаратов класса IC — пропафенона, этацизина и аллапинина — у пациентов с частыми пароксизмами ФП. Эффективность пропафенона у таких пациентов выше, чем у соталола. Доля пациентов со значительным сокращением частоты пароксизмов ФП в группе пропафенона составила В6%, а соталола — 6В%.
Пропафенон и этацизин не следует применять у пациентов с острым инфарктом миокарда, у лиц с ИБЄ в случае выраженных изменений миокарда и у пациентов с дисфункцией ЛЖ. ^талол недостаточно эффективен при фармакологической КВ, но может быть использован для профилактики ФП.
Отмечено, что соталол эффективнее у пациентов с рецидивом ФП, поскольку сопровождается более медленной ЧCЖ.
Pиск проаритмий варьирует в зависимости от класса ААП и режима дозирования, имеющихся заболеваний сердца и наличия исходно существующих желудочковых аритмий [1].
Факторы, способствующие развитию torsade de pointes в сочетании с ААП, включают женский пол, брадикардию, гипокалиемию или гипомагниемию.
Факторы, предрасполагающие к развитию желудочковых аритмий, представлены в таблице 5. Вероятность возникновения проаритмического эффекта (желудочковых аритмий и torsade de pointes) зависит от выбора ААП и тяжести сердечной патологии.
Внесердечные побочные эффекты индивидуальны для каждого препарата и имеют диапазон от металлического вкуса во рту (пропафенон) до опасного для жизни легочного
Таблица 5 Факторы, предрасполагающие к развитию желудочковой проаритмии
!А и III классы К класс
Удлинение интервала ОТ (ОТс > 460 мс) Продолжительность ОКБ > 120 мс
Синдром удлинения ОТ Сопутствующая желудочковая пароксизмальная тахикардия
Структурная болезнь сердца, существенная гипертрофия ЛЖ Органическая болезнь сердца
Снижение функции ЛЖ Снижение функции ЛЖ
Гипокалиемия/гипомагниемия
Женский пол
Почечная дисфункция
Брадикардия
Медикаментозная дисфункция синусового и атриовентрикулярного узла
Медикаментозная конверсия СР
Эктопические коротко-длинные R-R интервалы: 1. В течение нагрузок 2. В течение быстрого атриовентрикулярного проведения Быстрая желудочковая реакция
Быстрое увеличение дозы Быстрое увеличение дозы
Большая доза (соталол), накопление лекарственного средства Большая доза
Прием дополнительных препаратов: 1. Мочегонных 2. Других препаратов, удлиняющих интервал ОТ 3. Отрицательных инотропных препаратов Совместное применение ААП 1С-класса
Проаритмии в анамнезе
Ятрогенное удлинение ОТ Ятрогенное расширение (>150%) ОКБ
№ З — 2009 год
33
поражения или токсического поражения печени (амиодарон). Cреди осложнений регистрируются тромбоцитопения, агранулоцитоз, фиброз легкого — риск возникновения этих осложнений ниже при использовании этацизина, пропафе-нона, соталола.
Дифференцированный подход к медикаментозной терапии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий представляет актуальную проблему клинической кардиологии.
Литература
1. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Комбинированная профилактическая антиаритмическая фармакотерапия фибрилляции и трепетания предсердий // Российский кардиологический журнал. — 2006. — № 6. — С. 35-45.
2. Finkie J. K., Piunkitt K., Kowey P. R. Pharmacoiogic management of atriai fibniiation // In: Ganz L. I., Braunwaid E., eds. Management of cardiac arrhythmias. Totowa, NJ: Humana Press; 2002: 97-118.
3. Hart R. G., Halperin J. L. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies//Stroke, 2001; 32 (3): 803-808.
4. Olgin J. E., Zipes D. P. Specific arrythmias: diagnosis and treatment // In: Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Zipes D. P., eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2005: 803-863.
5. Roy D., Talajic M., Natter S. et al. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure // N. Engl. J. Med. 2008; 385 (25): 2667-2677.
6. Singh B. N., Aliot E. Newer antiarrhythmic agents for maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation: simplicity or complexity? // Eur. Heart J. Suppl., 2007; 9 (Suppl. G): 17-25.
7. Turpie A. G. New oral anticoagulants in atrial fibrillation // Eur. Heart J., 2008; 29 (2): 155-165.
8. Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation//N. Engl. J. Med., 2002; 347 (23): 1825-1833. ■
