Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Б >

а

S о

ь £

h О г

V а.

(5 Е 2|

a

га ■&

ЛЕКАРСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ *

и ш

Тарасова Л. В.1, Трухан Д. И.2, s

1 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» ||

2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»

Тарасова Лариса Владимировна

E-mail: tlarisagast18@mail.ru

РЕЗЮМЕ

Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины и фармации. В современной гастроэнтерологии вопросы лекарственной безопасности вследствие ряда причин даже более актуальны, чем в других отраслях медицины. К основным направлениям обеспечения лекарственной безопасности пациента в практике гастроэнтеролога, а также и врачей других специальностей, можно отнести: 1) непосредственное участие практических врачей в системе фармаконадзора; 2) применение в практической деятельности результатов клинических исследований и доказательной медицины; 3) использование принципов рациональной фармакотерапии.

Ключевые слова: лекарственная безопасность, фармаконадзор, доказательная медицина, рациональная фармакотерапия.

SUMMARY

Drug safety is one of the priorities of modern medicine and pharmacy. In modern gastroenterology drug safety issues due to a number of reasons even more relevant than in other branches of medicine. The major areas of drug ensure patient safety in the practice of gastroenterologists, as well as other doctors, are: 1) direct involvement of practitioners in the system of pharmacovigilance, 2) used in the practice of clinical research and evidence-based medicine, 3) the use of the principles of rational pharmacotherapy. Keywords: drug safety, pharmacovigilance, evidence-based medicine, rational pharmacotherapy.

Не навреди (Noli nocere) Гиппократ (460-379 до н.э.)

Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины и фармации.

В современной гастроэнтерологии вопросы лекарственной безопасности вследствие ряда причин даже более актуальны, чем в других отраслях медицины. Прежде всего, прием пациентами различных лекарственных препаратов рассматривается в качестве возможных этиологических и провоцирующих (триггеров) факторов развития большинства заболеваний пищеварительной системы. Следует также отметить, что фармакокинетика большинства лекарственных препаратов в той или иной степени связана с органами пищеварительной

системы. Кроме этого, большая группа проблем в современной гастроэнтерологической практике, непосредственно обусловлена действием лекарственных препаратов: НПВП-гастропатии, лекарственные поражения печени, нарушения кишечного микробиоценоза. Перечисленные аспекты требовали и требуют пристального внимания к вопросам лекарственной безопасности в гастроэнтерологии на самых разных уровнях, от кабинета врача первичного звена здравоохранения до надзорных органов, контролирующих качество производимых медикаментов и мониторинг их безопасности для населения.

со

OJ CO

Разработка программ по мониторингу безопасности лекарственных средств и активный сбор информации о побочных реакциях лекарственных препаратов начались в 60-х годах прошлого века и были инициированы талидомидовой трагедией.

Талидомид — препарат, разработанный немецкой компанией «Грюненталь», был разрешен к применению в Германии, Великобритании, Испании, Португалии, Голландии, Швейцарии, Швеции, Италии, Канаде, Бразилии, Японии. В качестве успокаивающего средства препарат назначали беременным женщинам для улучшения сна и снятия чувства разбитости по утрам. В результате приема женщинами в 1-м триместре даже 1-й таблетки талидомида в мире родились более 10 тысяч детей с нарушениями развития (фокомелия, микромелия, глухота, слепота и расщепление неба). Токсичность этого лекарства перед выпуском в продажу была проверена только на мышах (позднее выяснилось, что у мышей талидомид не всасывается).

Несмотря на существующую под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) международную программу мониторинга лекарств, начало XXI века ознаменовалось двумя крупными «провалами» лекарственных препаратов: церива-статина (Baycol, Lipobay) и рофекоксиба (Vioxx). И, к сожалению, это далеко не единственные негативные примеры последнего десятилетия — достаточно упомянуть выявившийся кардиоваску-лярный риск при приеме препаратов росиглитазон (Avandia) и сибутрамин (Meridia), повышенный риск развития сахарного диабета при использовании оланзапина (Zyprexa) и кветиапина (Seroquel).

Не миновали проблемы и непосредственно гастроэнтерологические препараты. До настоящего времени в специализированной литературе можно встретить положительные отзывы об агони-стах 5-НТ 4-рецепторов цизаприде и тегасероде. Однако цизаприд (Coordinax) из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала QT, опасные желудочковые аритмии) был изъят из обращения в подавляющем большинстве стран, в том числе в 2000 году и в Российской Федерации. В плацебо-контролируемых исследованиях по изучению безопасности тегасерода (Zelmac, Fraktal) был отмечен повышенный риск развития инфаркта и инсульта у пациентов, принимавших тегасерод. В связи с этим по решению FDA в 2007 года лекарственный препарат тегасерод (Zelnorm) изъят из обращения в США.

В начале 2012 года MHRA (Агентство по регуляции оборота лекарственных средств и продукции медицинского назначения Великобритании) сообщило об обновлении информации для препаратов, в состав которых входит домперидон, на основании результатов двух эпидемиологических исследований относительно риска желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти и возможной связи с его применением. В исследованиях был сделан

вывод, что есть некоторые доказательства, подтверждающие, что именно в высоких дозах (более 30 мг/сут) или у пациентов старше 60 лет прием домперидона может быть ассоциирован с повышенным риском развития тяжелой желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти.

В связи с этим, MHRA даны следующие рекомендации:

• домперидон следует использовать у взрослых и детей в минимальной эффективной дозе;

• пациентам следует рекомендовать обращаться за неотложной медицинской помощью, если такие симптомы, как обморок или тахиаритмия появляются во время лечения;

• следует избегать приема домперидона у пациентов, одновременно принимающих ЛС, о которых известно, что они вызывают удлинение интервала QT (например, кетоконазол, эритромицин);

• необходимо соблюдать особую осторожность при применении домперидона у пациентов с увеличенным интервалом QT, со значительными электролитными нарушениями, при застойной сердечной недостаточности.

В апреле 2012 года Департамент государственного регулирования лекарственных средств Минздравсоцразвития России направил производителям препаратов с МНН Домперидон письма с требованием об изменении инструкции по применению данных препаратов. Эта мера связана с тем, что препараты с МНН Домперидон переводятся из безрецептурного в рецептурный статус.

Наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных (нежелательных) побочных реакций и/ или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами, обозначаются, в соответствии с определением ВОЗ (2002 г.), термином фармаконадзор.

Целесообразно напомнить значение ряда терминов и определений, которыми оперирует фар-маконадзор.

Нежелательное явление (НЯ) — любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления в клиническом состоянии пациента или субъекта клинического исследования, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением.

Нежелательная реакция/побочная реакция (НР) — все негативные реакции, связанные с применением лекарственных средств (ЛС) в обычных дозах, использующихся для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, а также для изменения физиологических функций.

Серьезная нежелательная реакция (СНР) — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие в состоянии пациента или субъекта клинического исследования, связанное с применением

ЛС и которое вне зависимости от дозы ЛС привело к нежелательному исходу, а именно:

• привело к смерти;

• представляет угрозу для жизни (в том числе случаи неэффективности ЛС, повлекшие угрозу для жизни пациента);

• требует госпитализации или ее продления;

• привело к стойкой или значительной нетрудоспособности или инвалидности;

• представляет собой врожденную аномалию или родовой дефект;

Любое другое важное с медицинской точки зрения событие, которое непосредственно не привело к смерти, угрозе жизни или госпитализации пациента или субъекта клинического исследования, но может представлять существенный риск или потребовать вмешательства для предотвращения одного из нежелательных исходов, также должно рассматриваться как серьезное.

Непредвиденная нежелательная реакция (ННР) — нежелательная реакция, сущность которой не согласуются с имеющейся информацией о ЛС (например, с брошюрой исследователя для незарегистрированного исследуемого ЛС или с листком-вкладышем/сводной характеристикой ЛС, в случае применения зарегистрированного препарата).

Серьезная непредвиденная нежелательная реакция (СННР) — реакция, одновременно отвечающая требованиям, предъявляемым к СНР и ННР.

К основным направлениям обеспечения лекарственной безопасности пациента в практике гастроэнтеролога, а также и врачей других специальностей, можно отнести: 1) непосредственное участие практических врачей в системе фармако-надзора; 2) применение в практической деятельности результатов клинических исследований и доказательной медицины; 3) использование принципов рациональной фармакотерапии.

Специалисты здравоохранения имеют наилучшую возможность для информирования о подозреваемых НР в качестве составной части их повседневной работы по оказанию медицинской помощи пациентам. По-мнению ВОЗ, специалисты здравоохранения должны сообщать о НР даже в тех случаях, когда они сомневаются в точной взаимосвязи данного лекарства и реакции. Проведение мониторинга лечащими врачами и заполнение формы «Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства» регламентируется законодательно.

Так, в части 3 статьи 64 главы 13 «Мониторинг безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации» Федерального закона от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 06.12.2011) «Об обращении лекарственных средств» указано, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать в установленном уполномоченным федеральным

органом исполнительном власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов».

Закреплена эта обязанность и в части 2 статьи 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» Федерального закона от 21.11. 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая гласит, что медицинские работники обязаны «сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона».

Развитие современной медицины с 80-х годов прошлого века неразрывно связано со становлением концепции и внедрением методов доказательной медицины. Понятие «Evidence-based Medicine», или «медицины, основанной на доказательствах» (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Под доказательной медициной, в настоящее время, понимается добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Главная идея доказательной медицины заключается в применении в практике только тех методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате клинических исследований. Золотым стандартом клинических исследований, с позиций доказательной медицины, является проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование.

Практический врач может получить дополнительную информацию по доказательной медицине на официальном сайте международной некоммерческой организации Кокрановское сотрудничество — www.cochrane.de и его российском представительстве — www.cochrane.ru. Основная задача Кокрановского сотрудничества — сбор новейшей, достоверной информации о результатах медицинских вмешательств.

В отличие от современной кардиологической практики, в лечении гастроэнтерологических заболеваний принципы доказательной медицины на сегодняшний день еще не являются

Б >

ст

So

I- Е

О га

h О г

V о.

га е 2|

а

га ■&

Б

га

й <и J S X

S

<

m

со

основополагающими и определяющими при выборе лечения пациентов. Впервые в Российской Федерации показания к назначению лекарственных препаратов, были ранжированы с позиций доказательной медицины, в клинических рекомендациях и клинико-фармакологических статьях на препараты из перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Перечисленные нормативные документы разрабатывались по заданию Минздравсоцразвития Росии для информационного сопровождения проекта дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Многие практические врачи получили эти материалы бесплатно в рамках Национального проекта «Здоровье», доступны они и на сайте www.klinrek. ги. Из них следует, что у целого ряда широко используемых лекарственных препаратов в практике гастроэнтеролога имеются единичные клинические исследования, подтверждающие эффективность препарата, а эффективность при большинстве зарегистрированных показаний ограничивается уровнями С и D.

Под рациональной фармакотерапией, в соответствии с определением ВОЗ, понимается назначение больным лекарственных средств, соответствующих клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества.

Вопрос выбора лекарственного препарата является одним из ключевых в сфере рациональной фармакотерапии и включает несколько последовательных этапов, которые проходит каждый врач при выборе терапии:

1. Выбор группы препаратов.

2. Выбор препарата внутри группы.

3. Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик).

4. Выбор конкретного генерика.

5. Выбор адекватного режима дозирования.

Наиболее обсуждаемым этапом в последние десятилетия является вопрос выбора между оригинальным препаратом и генериком, в основе которых лежит одно и тоже действующее вещество. В большинстве развитых стран генерические лекарства превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляющую. Так за последние 5 лет продажа генерических лекарств на семи ключевых рынках мира возросла в объемном выражении на 46%. В Великобритании 4 из 5 назначаемых врачами лекарств относятся к генерикам. В США по итогам 2010 года в десятке самых выписываемых рецептурных лекарств не было ни одного оригинального препарата. На генерики пришлось 78% рецептов, обработанных розничными аптеками, клиниками и госпиталями.

Для сравнения — еще в 2006 году доля генериков в США составляла 63% от выписанных рецептурных препаратов.

Значение генериков заключается прежде всего в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах, чем в случае применения оригинальных препаратов. При выборе генериков развитые страны обращают особенное внимание на гарантию их качества, безопасности и эффективности. Публикация «Факты и мифы о лекарствах-генериках», опубликованная в 2009 году на сайте FDA (Управление контроля качества пищевых продуктов и лекарств), в основном посвящена тому, что качественные генерики производятся по столь же высоким стандартам, что и оригинальные препараты.

Ярким примером являются препараты с МНН «урсодезоксихолевая кислота» (УДХК), где оригинальный препарат «Urso» компании Tanabe Seiaku Co Ltd (Япония) в настоящее время присутствует только на фармрынках Японии и Канады. В РФ «Urso» появившись на рынке после качественных европейских генериков «Ursosan» и «Ursofalk», не выдержал конкуренции с ними и вынужден был уйти с российского фармацевтического рынка.

Целью генериков является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения. Руководство по лекарственной политике ВОЗ является лучшим примером того, что при выборе препаратов необходимо принимать во внимание обязательное сочетание высокого качества и доступности лекарства для населения. Формулируя политику в отношении лекарств, ВОЗ считает, что при закупке и назначении лекарств, в первую очередь следует иметь в виду, что основной целью здравоохранения является обеспечение качественными лекарствами тех, кто в них нуждается, и по ценам, доступным для них или для их страны.

К общепринятым доказательствам эквивалентности лекарственных препаратов относятся:

• сравнение фармацевтической эквивалентности (тесты на растворимость «in vitro»);

• сравнение фармакокинетической эквивалентности (изучение биоэквивалентности на здоровых добровольцах);

• сравнение терапевтической эквивалентности.

При исследовании фармацевтической эквивалентности оценивается соответствие количественного и качественного состава, физико-химических свойств и лекарственной формы инновационному препарату по фармакопейным тестам, и не оценивается: качество наполнителя, содержание токсических примесей, продукты деградации. При этом допускается отклонение в содержании действующего вещества — до 5%.

Важным моментом, влияющим на качество препарата, является качество субстанции. Стоимость

субстанции составляет примерно половину себестоимости производства препаратов (не только генериков, но и оригинальных), поэтому производители все чаще стали закупать для производства лекарственных препаратов более дешевые субстанции в Китае, Индии, Вьетнаме — странах, которые по данным ВОЗ являются основными поставщиками фальсифицированной фармацевтической продукции в мире. Качество этих субстанций часто бывает невысоким вследствие изменения методов синтеза, приводящих к появлению токсичных примесей и продуктов деградации.

Качество препарата во многом зависит от вспомогательных веществ (наполнителей), требования к ним должны быть такими же, как к активной субстанции. Любые изменения в составе вспомогательных веществ или оболочки лекарства могут существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим явлениям.

Фармакокинетическая эквивалентность подразумевает одинаковую биодоступность оригинального и воспроизведенного препарата, то есть одинаковую степень и скорость всасывания лекарственного вещества. Для определения биоэквивалентности сравнивается площадь под кривой концентрация/время (AUC). Существующие российские требования и регламент FDA допускают различие по некоторым фармакокинетическим показателям до 20%. Вместе с тем, следует отметить, что фармакокинетическая эквивалентность не всегда гарантирует наличие клинической эквивалентности, вследствие целого ряда причин: биоэквивалентность изучают у здоровых добровольцев, фармакокинетика препарата у которых может сильно отличаться от таковой у больных; чаще изучаются только разовые дозы препаратов; не всегда есть возможность определять метаболиты, в том числе фармакологические активные; определяется только основное активное вещество, тогда как наполнители тоже могут влиять на эффективность и безопасность; не оценивается наличие посторонних примесей; критерии биоэквивалентности в определенной степени условны.

Терапевтическая эквивалентность означает, что два лекарства содержат один и тот же компонент в одинаковых количествах и производят одинаковый терапевтический эффект. К сожалению, факт терапевтической эквивалентности часто признается a priori на основании фармацевтической и фарма-кокинетической эквивалентности. Сравнительные исследования с оригинальным препаратом единичны, чаще не рандомизированы, отсутствует стандарт допустимых отклонений в клинической эффективности и безопасности. Административных требований к проведению таких исследований, как условия регистрации генерика нет, однако рейтинг препаратов, доказавших свою терапевтическую эквивалентность инновационному лекарственному средству, безусловно, выше, чем у препаратов,

регистрация которых осуществлена по двум первым стандартным параметрам.

В США генерики разделены на группы «А» и «В». Код «А» присваивается генерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от оригинального ЛС не более 3-4%. Генерики с кодом «А» могут являться заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям. Код «В» присваивается генерикам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность. Генерик с кодом «В» не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому генерику с кодом «А». Сведения о статусе лекарственных препаратов — общедоступны и содержатся в справочнике «Orange Book».

Понятие эквивалентности является одним из важнейших, но далеко не единственным критерием качества при сравнении генериков с оригинальными препаратами. Формальные требования для производства генериковых и оригинальных лекарственных препаратов должны быть сходными и соответствовать принципам и правилам надлежащей производственной практики — GMP (Good Manufacture Practice).

В отсутствии российского аналога «Оранжевой книги» (FDA), косвенными признаками качественного генерика являются следующие:

• препарат производится в соответствии со стандартом GMP;

• препарат зарегистрирован в странах с развитой контрольно-разрешительной системой, к которым относятся члены PIC-PI C/S — «Конвенции и схемы сотрудничества по фармацевтическим инспекциям»: страны Евросоюза (EMEA), США (FDA), Япония, Канада, Австралия, Сингапур;

• компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинети-ческой эквивалентности оригинальному препарату;

• с препаратов проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания, подтверждающие его терапевтическую эквивалентность.

К сожалению, в нашей стране отсутствует справочная литература, из которой практический врач мог получить достоверные сведения о наличии GMP-сертификата у конкретного препарата и конкретного производителя. Следствием этого отсутствия является издание одним из фармпроизво-дителей информационных материалов для врачей, где за GMP-сертификат выдается сертификат, выданный тренинговой компанией GMProject.

Еще в прошлом веке возник вопрос: а все ли новые препараты являются инновационными?

Б >

ст

So

I- Е

0 ru

1 É О г

V о.

Л Е 2|

а

ID

■е

Б

га

V Ü Ш J S X

s

<

LH

со

о

СО

И оказалось, что далеко не все. Так, по данным исследования американского FDA на момент выведения на рынок 348 новых лекарств, созданных в 25 крупнейших фармацевтических компаниях США в 1981-1988 гг., лишь 3% (12 лекарств) из этого списка внесли важный потенциальный вклад в современную фармакотерапию; еще 13% внесли скромный вклад; а остальные 84% лекарств внесли небольшой или не внесли никакого вклада. Не изменилась ситуация и в нынешнем веке, так в 2010 году ведущий мировой специалист по фар-макоэкономике и рациональной фармакотерапии профессор Дональд Лайта отметил, что «85% широко рекламируемых новых медицинских препаратов малоэффективны, их побочные действия недостаточно изучены, поэтому они могут причинить серьезный вред из-за токсичности либо неправильной дозировки».

Начавшийся в 2008 г. мировой экономический кризис также отразился на фарминдустрии. Прослеживается тенденция сокращения R&D-компаниями персонала и производства лекарственных препаратов в Европе и США, а «глобальное» производство компаний переносится в Китай и Индию, где в соответствии с законами логистики для производства препаратов используются местные субстанции. В этой связи в ближайшее время высока вероятность появления сравнительных исследований эффективности и безопасности оригинальных препаратов, произведенных аутсорсингом в Индии и Китае, с качественными генериками, произведенными по стандартам GMP. Очень вероятно, что результаты таких исследований будут не в пользу аутсорсинговых оригинальных препаратов.

По доле потребляемых генериков в денежном эквиваленте Россия находится в первой пятерке, а по объему — в первой тройке мировых государств. Но, к сожалению, российские генерики на сегодняшний день не могут конкурировать с европейскими генериками по качеству. В конце 2010 года бывший врио руководителя Федерального агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития («Росздравнадзор») Елена Тельнова отмечала, что стандарту GMP соответствуют только 56 из 454 российских производителей. Следует уточнить, что для соответствия конкретного препарата стандарту GMP недостаточно иметь производственную линию, соответствующую требованиям GMP. Обязательным условием является использование для производства препарата фармацевтической субстанции, произведенной также в соответствии с GMP стандартом.

С 2014 года в России вводится необходимость соответствия отечественных лекарств международным требованиям GMP. В декабре 2012 года Министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова уверила, что будет проведена ревизия всего рынка отечественных лекарств

на предмет их эффективности и безопасности. Согласно ее данным, 80% отечественных препаратов не проверены.

В целом, сложившаяся ситуация с генериками в России в настоящее время характеризуется:

• отсутствием ограничения на регистрацию генериков;

• отсутствием четкой процедуры сертификации субстанций;

• отсутствием базы данных по качеству генериков;

• появлением понятия «качественный генерик»;

• трудностью оценки качества конкретного гене-рика в результате большого количества копий оригинального препарата;

• отсутствием гарантий уменьшения стоимости лечения за счет снижения цены генерика.

Отсутствие ограничений на регистрацию генериков, привело, к тому, что на фармацевтическом рынке сегодня появилось большое число дешевых по стоимости генериков, часто не имеющих не только терапевтической эквивалентности, но и фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности. В гастроэнтерологии это отчетливо прослеживается по международному непатентованному наименованию (МНН) омепразол, когда наряду с качественными уже известными генериками (Omez) и новыми (Cisagast), на рынке имеется большое число генериков, продающихся по МНН Омепразол и стоящих 10-15 рублей за упаковку. К сожалению, на сегодняшний день, защитить пациента от подобных препаратов врач может лишь заполнением раннее упомянутой формы «Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства».

Производство иностранных компаний на территории Российской Федерации также не удешевляет их стоимость. Начальник управления по корпоративному развитию компании STADA CIS (российский холдинг в составе международной группы компаний STADA AG, объединивший компании «Нижфарм» и «Макиз-Фарма») Иван Глушков (2011) считает, что «Если компания не экономит на качестве, то, производя лекарства внутри России, она не будет производить их дешевле. Они будут стоить столько же, сколько они стоят в других странах».

В практической деятельности врача любой специальности, в том числе и гастроэнтеролога, в настоящее время приобретают значение такие юридические аспекты фармакотерапии как назначение препарата по зарегистрированным показаниям. Например, если посмотреть инструкции к препаратам с МНН УДХК (www. rlsnet.ru, www.vidal.ru), присутствующим в РФ, то самый широкий перечень показаний зарегистрирован у препарата «Ursosan»: «неосложнен-ная желчнокаменная болезнь: билиарный сладж; растворение холестериновых желчных камней

при функционирующем желчном пузыре; профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии; хронические гепатиты различного генеза (токсические, лекарственные и др.); холестатические заболевания печени различного генеза, в т.ч. первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, кистозный фиброз (муковисцидоз); неалкогольная жировая болезнь печени, в т.ч. неалкогольный стеатоге-патит; алкогольная болезнь печени; вирусные гепатиты хронические; дискинезии желчевыво-дящих путей; билиарный рефлюкс-гастрит и реф-люкс-эзофагит». У других препаратов УДХК зарегистрированные показания значительно уже и, как правило, включают лишь «растворение

холестериновых камней желчного пузыря, билиарный рефлюкс-гастрит, первичный билиарный цирроз печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическое лечение)».

В заключение обсуждения общих вопросов обеспечения лекарственной безопасности гастроэнтерологического пациента хотелось бы напомнить практическим врачам 2 тезиса основателя клинической фармакологии в России академика АМН Бориса Евгеньевича Вотчала: «Мы живем в век безопасной хирургии и все более опасной лекарственной терапии» и «Поменьше лекарств, только то, что необходимо больному».

Б >

ст

Б о

I- Е

0 га

1 ^ О г

V а

га е 2|

а

га ■&

Б

га

й <и т 5 X

5

<

со