CC BY
183
ДИСКУТИРУЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Лекарства, алкоголь и курение - реальность факторов риска
В настоящем обзоре, основанном на данных доказательной медицины, описано потенциальное влияние образа жизни на показатель репродуктивного здоровья. Основной акцент сделан на рассмотрении регулируемых факторов современного образа жизни, таких как курение,
употребление наркотических и лекарственных Ключевые слова:
препаратов, злоупотребление алкоголем и кофеином, а также подробно описаны негативные гендерные эффекты вышеперечисленных управляемых факторов, приводящие к снижению фер-тильности.
репродуктивное здоровье, образ жизни, окружающая среда, курение, сигареты, наркотики, алкоголь, кофеин
Medicine, alcohol and smoking - reality of risk factors
The article reviews evidence based data which cover modern lifestyle factors that can greatly influence overall health and well-being, including fertility. Many lifestyle factors which can be regulated such as administered medicines, cigarette smoking,
illicit drug use, alcohol and caffeine consumption and others can have negative effects on fertility. The present literature review aims to identify the role of numerous lifestyle factors in determining reproductive status.
Key words:
reproductive health, lifestyle factors,
environmental exposures, smoking, cigarette, drug addiction, alcohol, caffeine
Согласно оценкам, 7,4% семейных пар в США бесплодны, а распространенность бесплодия в мире может достигать 15%, особенно в развитых странах мира [5]. Снижение распространенности бесплодия стало первостепенной задачей для большинства организаций здравоохранения, включая организацию «Здоровые люди-2020». Факторы образа жизни, к которым, безусловно, относится употребление лекарственных средств, алкоголя, наркотиков, кофеина, могут регулироваться ради улучшения общего состояния здоровья и в конечном итоге находятся под контролем самого индивидуума. Они играют важную роль в формировании репродуктивного здоровья и могут оказывать отрицательное влияние на фертиль-ность. Если многие другие аспекты жизни не поддаются нашему влиянию, то эту часть образа жизни обычно можно изменить [14].
В целом влияние лекарственных препаратов на фер-тильность у мужчин изучено лучше, чем у женщин. Прежде всего необходимо определить, какие именно препараты нарушают фертильность, и затем выяснить, обратимы ли эти эффекты. В исследовании, проведенном НауаБИ1, Miyata и Yamada, изучалось действие антибиотиков, антидепрессантов, противоэпилептических средств, р-адреностиму-ляторов, Н1- и Н2-блокаторов, стабилизаторов мембран тучных клеток и производных сульфонилмочевины (п=201) [8].
Участники-мужчины были распределены по группам таким образом, что в одной группе проводилась смена или отмена препарата, а другая служила контролем. В экспериментальной группе качество спермы у мужчин улучшилось на 93%, и 85% смогли зачать ребенка в течение 12,6+0,64 мес, а в группе контроля улучшение качества спермы составило 12%, и только 10% мужчин смогли осуществить репродуктивные планы. Авторы предположили, что результаты данного исследования помогут связать применение определенных лекарственных препаратов с нарушением качества спермы. Другие препараты и их влияние на репродуктивную функцию у мужчин и женщин указаны в таблице [6].
Алкоголь
Влияние алкоголя на различные составляющие здоровья, включая фертильность, изучалось в рамках многочисленных исследований. Хотя многие исследования показали наличие связи между употреблением алкоголя и бесплодием, до конца неясно, какое именно количество алкоголя повышает данный риск.
Установлено, что у мужчин употребление алкоголя приводит к различным неблагоприятным последствиям, например, атрофии яичек, снижению полового
Лекарственные препараты и их влияние на репродуктивную функцию у мужчин и женщин
Лекарственный препарат Влияние на репродуктивную функцию
Анаболические стероиды Нарушение сперматогенеза; могут вызывать гипогонадизм за счет влияния на гипофизарно-гонадную систему. Влияние обратимое
Антиандрогены: ципротерона ацетат, даназол, финастерин, Нарушение сперматогенеза; эректильная дисфункция. Влияние
кетоконазол, спиронолактон обратимое
Антибиотики: ампициллин, цефалотин, котримоксазол, Нарушение сперматогенеза. Влияние обратимое
гентамицин, неомицин, нитрофурантоин, пенициллин в,
спирамицин
Антибиотики: котримоксазол, диклоксациллин, эритромицин, Нарушение подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
линкомицин, неомицин, нитрофурантоин, фторхинолоны,
тетрациклин, тилозин
Противоэпилептические препараты: Нарушение сперматогенеза
Фенитоин Нарушение подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
Гипотензивные препараты: Нарушение подвижности сперматозоидов
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) Неспособность сперматозоидов к оплодотворению
Гипотензивные препараты:
а-Адреностимуляторы (клонидин), а-адреноблокаторы Эректильная дисфункция
(празоцин), в-блокаторы, гидралазин, метилдопа, тиазидные
диуретики
Противовоспалительные препараты 5-АСК (аминосалициловой Нарушение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов.
кислоты) и ее производных: мезалазин, сульфасалазин Влияние обратимое
Противомалярийные препараты: хинин и его производные Нарушение подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
Антиметаболиты, антимитотические препараты: колхицин, Прекращение сперматогенеза; азооспермия. Влияние
циклофосфамид необратимое
Антиэстрогены: кломифена цитрат Нарушение развития эндометрия. Влияние обратимое
Антипрогестагены: посткоитальные контрацептивы, Нарушение имплантации и функции маточных труб
гормональные контрацептивы, содержащие только прогестерон
Антипсихотические препараты: а-адреноблокаторы, фенотиазин, Повышение концентрации пролактина, что может привести
антидепрессанты (особенно ингибиторы обратного захвата к нарушению половой функции
серотонина)
Антипсихотические препараты: бутирофеноны Нарушение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
Антигельминтные препараты: ниридазол Нарушение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
Кортикостероиды Нарушение концентрации и подвижности сперматозоидов. Влияние обратимое
Экзогенный тестостерон, аналоги гонадолиберина Нарушение сперматогенеза. Влияние обратимое
Н2-блокаторы: циметидин, ранитидин Повышение концентрации пролактина, что может привести к нарушению функции желтого тела, снижению полового влечения и эректильной дисфункции
Местные анестетики, галотан Нарушение подвижности сперматозоидов
Метоклопрамид Эректильная дисфункция
Метадон Нарушение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов
Нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы Нарушение разрыва фолликулов, овуляции и функции маточных
циклооксигеназы-2 труб. Влияние обратимое
влечения и снижению числа сперматозоидов. Метаа-нализ, включавший 57 исследований, выявил значимую взаимосвязь между употреблением алкоголя и объемом эякулята (п=29 914; р=0,0007) [9]. Кроме того, была отмечена связь между употреблением алкоголя и изменением морфологии сперматозоидов. У большинства алкоголиков отмечена тератозооспермия, а у 64% мужчин, злоупотреблявших алкоголем, - олигозоо-спермия (р=0,03). Очевидно, что алкоголь оказывает
выраженное влияние на морфологию и подвижность сперматозоидов [14].
У женщин, употреблявших алкоголь в больших количествах (п=7393), вероятность развития бесплодия выше ^=1,59) по сравнению с теми, кто употреблял алкоголь в небольших количествах ^=0,64) [14]. Хотя тот факт, что алкоголь может оказывать влияние на репродуктивную систему, не вызывает сомнений, его количество, необходимое для развития неблагоприятных последствий, не установлено
из-за отсутствия критериев стандартной порции алкоголя. Разное количество алкоголя, от одной порции в неделю до 5 в день, может вызывать различные эффекты, например, увеличивать время до наступления беременности, снижать вероятность зачатия более чем на 50% и снижать вероятность имплантации, повышая риск самопроизвольного аборта ^=4,84) и гибели плода [14], а также вызывая ано-вуляцию, нарушение лютеиновой фазы и развития бласто-цисты. Исследователи считают, что эти эффекты могут быть связаны с гормональными сдвигами, включая повышение уровня эстрогенов, что снижает уровень фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ) и подавляет развитие фолликулов и овуляцию, однако многие механизмы до настоящего времени изучены недостаточно.
Курение
Курение табака является одной из наиболее древних и широко распространенных вредных привычек. Известно, что в сигаретном дыме содержится более 4000 химических веществ, и это связано с возможным развитием ряда осложнений. По проведенным оценкам, 35% мужчин репродуктивного возраста курят, а среди женщин репродуктивного возраста курят около 30% [1, 11].
У мужчин, которые курят до или во время планирования зачатия, фертильность может быть снижена ^=1,6) по сравнению с мужчинами, которые не курят. У курильщиков обычно снижены общее число и концентрация, изменены подвижность и морфология сперматозоидов, объем эякулята и оплодотворяющая способность спермы [10, 15]. Курение также влияет на целостность ДНК в сперматозоидах, и результаты ряда исследований указали на повышение риска повреждения ДНК. В целом исследователи связали более активное повреждение ДНК с увеличением количества лейкоцитов в семенной жидкости. Курение также может влиять на функцию эндокринной системы, поскольку у курильщиков отмечается повышение уровней ФСГ и лютеи-низирующего гормона (ЛГ) и снижение уровня тестостерона в сыворотке [11].
У курящих женщин, в сравнении с теми, кто не курит, также повышен относительный риск бесплодия ^=1,6). Снижение фертильности может быть вызвано снижением функционального резерва и нарушением функции яичников. Другим возможным механизмом могут быть гормональные изменения. Отмечено, что у женщин, которые выкуривают по 20 и более сигарет в день, снижен уровень прогестерона в лютеиновой фазе [17]. Эти эндокринные изменения могут способствовать нарушению менструального цикла и развитию бесплодия у курящих женщин. Курение может также неблагоприятно влиять на состояние матки и маточных труб. Химические вещества, входящие в состав табачного дыма, могут нарушать захват яйцеклетки и перенос эмбрионов по маточным трубам, что повышает вероятность внематочной беременности, удлинения времени до зачатия и развития бесплодия у курящих женщин [16]. В исследовании с использованием донорских яйцеклеток, Бс^гев и соавт. отметили, что женщины, выкуривавшие <10 сигарет в день, беременели значительно чаще (52,2%),
чем те, кто ежедневно выкуривал >10 сигарет (34,1%) -это означает, что изменение состояния полости матки в результате воздействия на организм табачного дыма приводит к снижению вероятности наступления беременности у курящих женщин [15]. Таким образом, функциональные изменения со стороны яичников, маточных труб и матки, а также гормональные нарушения могут способствовать развитию бесплодия у курящих женщин.
Психоактивные вещества
Влияние наркотических веществ на фертильность у человека недостаточно изучено по этическим соображениям, а также из-за трудностей с диагностикой и систематических ошибок, связанных с особенностями изучаемой популяции, например, с низким социально-экономическим статусом или уклонением от дородового наблюдения [2]. Употребление наркотиков, по-видимому, неблагоприятно влияет на фертильность, хотя для уточнения данной связи требуется проведение ряда исследований.
Марихуана - один из наиболее широко распространенных в мире наркотиков - оказывает центральное и периферическое действие, нарушая репродуктивную функцию. В состав марихуаны входят алкалоиды конопли, которые связываются с рецепторами, присутствующими в репродуктивных органах, например, в матке и семявыносящем протоке. Было отмечено, что у мужчин алкалоиды конопли снижают секрецию тестостерона клетками Лейдига, модулируют апоптоз клеток Сертоли, снижают сперматогенез, подвижность и капацитацию сперматозоидов, а также снижают акросомальную реакцию. Употребление марихуаны женщиной повышает риск развития первичного бесплодия ^=1,7) и может неблагоприятно влиять на гормональную регуляцию: при кратковременном употреблении марихуана может вызывать резкое снижение уровня ЛГ, однако при длительном употреблении уровень гормонов может оставаться постоянным из-за развития толерантности. Отмечено, что марихуана и входящие в ее состав алколоиды конопли оказывают неблагоприятное влияние на продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточным трубам, процесс имплантации и могут вызывать гибель плода [3, 12].
Кокаин - еще один широко распространенный наркотик - является стимулятором периферической и центральной нервной системы, вызывает спазм сосудов и анестетический эффект. Считается, что он препятствует обратному захвату нейромедиаторов, за счет чего изменяет поведение и настроение человека. Люди, длительно употребляющие кокаин, отмечают его способность снижать половую стимуляцию - так мужчины начинают испытывать трудности с достижением, поддержанием эрекции и семяизвержением. Установлено неблагоприятное влияние кокаина на сперматогенез, что может быть обусловлено повышением уровня пролактина и снижением уровня общего и свободного тестостерона в сыворотке крови. Хотя влияние кокаина на организм женщины изучено еще хуже, установлено, что препарат нарушает восприимчивость яичников к гонадотропным гормонам и вызывает преждевременную отслойку плаценты [14].
Еще одну крупную группу наркотических веществ составляют опиоиды, к которым относятся метадон и героин. Они угнетают центральную нервную систему, оказывая седативное действие, и уменьшают восприятие боли за счет воздействия на нейромедиаторы. У мужчин, употребляющих героин, половая функция нарушается и не восстанавливается даже после прекращения приема наркотика. При употреблении опиоидов изменяются параметры спермы, особенно снижается подвижность сперматозоидов. У женщин употребление героина - фактор риска отслойки плаценты [2].
Кофеин
Употребление кофеина стало неотъемлемой частью общественной жизни. Содержание кофеина в различных напитках варьирует от 50 мг в 1,5 л бутылке Pepsi до 330 мг в стакане кофе Pike Place Roast аналогичного объема из «Старбакс» [13]. Вместе с тем отмечено, что кофеин оказывает неблагоприятное влияние на способность женщины к зачатию. Неблагоприятные эффекты, выявленные в ходе недавно проведенных исследований, включают невынашивание беременности, самопроизвольные аборты, гибель плода и мертворождение. Женщины, употребляющие более 100 мг кофеина в сутки (n=312), более склонны к невынашиванию (151-300 мг: 0R=3,045; p=0,012; более 300 мг: OR=16,1; p<0,001) или самопроизвольным абортам. Ка-риотипы плодов, погибших в результате самопроизвольного аборта у женщин, употреблявших более 500 мг кофеина в день, также чаще были нормальными (n=1515; OR=1,4), что косвенно указывает на связь самопроизвольных абортов с неизвестными механизмами с участием кофеина. Greenwood и соавт. показали, что употребление кофеина в I триместре беременности повышает риск невынашивания и мертворождения (n=2643). По результатам исследования, у женщин, употреблявших >375 мг кофеина в день, относительный риск самопроизвольного аборта оказался выше, чем у женщин, употреблявших >200 мг кофеина в день (OR=2,21) [7]. После стандартизации данных по курению и употреблению алкоголя, у женщин, выпивавших по 4-7 чашек кофе в день, риск мертворождения
повышался на 80%, а у тех, кто употребляли по 8 чашек кофе в день, - почти на 300% ^ 3,0; п=18 478) [14]. Еще одно исследование, включавшее более 88 000 женщин, также показало, что при употреблении более 8 чашек кофе в день повышается риск гибели плода [4].
Выводы
Целый ряд гормональных, антибактериальных, гипотензивных, противовоспалительных и противоопухолевых препаратов, противоэпилептические, антигельминтные и противомалярийные лекарственные средства, а также препараты, используемые в фармакотерапии психических расстройств, достоверно могут вызывать развитие обратимой патоспермии и расстройств сексуальной сферы у мужчин.
Подтверждено наличие связи между употреблением алкоголя и бесплодием, однако до конца неясно, употребление какого количества алкоголя повышает его риск. В то же время установлено, что злоупотребление алкоголем может приводить к изменению морфологии и подвижности сперматозоидов. Женщины, злоупотребляющие алкоголем, имеют достоверно более низкую вероятность зачатия и имплантации и находятся в зоне высокого риска по невынашиванию беременности и гибели плода.
Курение у мужчин негативно влияет на целостность ДНК в сперматозоидах, а также может влиять на функцию эндокринной системы. У курящих женщин изменения могут способствовать развитию бесплодия за счет действия патологических механизмов на различных уровнях женской репродуктивной системы (эндокринное бесплодие, трубный фактор), что в совокупности приводит к удлинению времени до зачатия и высокому риску бесплодия.
Употребление различных наркотических веществ приводит к эндокринным изменениям у обоих полов. У мужчин развивается патоспермия, а у женщин употребление наркотиков негативно влияет на процесс имплантации и может вызывать гибель плода.
Употребление больших доз кофеина беременными достоверно повышает риск невынашивания беременности и мертворождения.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Lung Association: http://www.Lung.org/ stop-smoking/aboutsmoking/facts-figures/whats-in-a-cigarette.html.
2. Anderson K., Niesenblat V., Norman R. Lifestyle factors in people seeking infertility treatment - A review // Aust. N. Z. J. Obstet. GynaecoL. - 2010. - VoL. 50. -P. 8-20.
3. Battista N., Pasquariello N., Di Tommaso M., Maccarrone M. Interplay between endocannabinoids, steroids and cytokines in the control of human reproduction // J. NeuroendocrinoL. -2008. - VoL. 20, suppL. 1. - P. 82-89.
4. Bech B.H., Nohr E.A., Vaeth M. et al. Coffee and fetaL death: A cohort study with prospective data // Am. J. Epidemiol - 2005. - VoL. 162. - P. 983-990.
5. Chandra A., Martinez G.M., Mosher W.D. et al. FertiLity, famiLy pLanning, and reproductive heaLth of U.S. women: data from the 2002 nationaL survey of famiLy growth // VitaL HeaLth Stat. - 2005. - VoL. 25. - P. 1-160.
6. Cocuzza M., Sikka S.C., Athayde K.S., Agarwal A. CLinicaL reLevance of oxidative stress and sperm chromatin damage in maLe infertiLity: an evidence based anaLysis // Int. Braz. J. UroL. - 2007. - VoL. 33. - P. 603-621.
7. Greenwood D.C., Alwan N., Boylan S. et al. Caffeine intake during pregnancy, Late miscarriage and stiLLbirth // Eur. J. Epidemiol - 2010. - VoL. 25. - P. 275-280.
8. Hayashi T., Miyata A., Yamada T. The impact of commonLy prescribed drugs on maLe fertiLity // Hum. FertiL. (Cambridge). - 2008. - VoL. 11. - P. 191-196.
9. Li Y., Lin H., Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: Systematic review and meta-analyses // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. - P. 116-123.
10. Mitra A., Chakraborty B., Mukhopadhay D. et al. Effect of smoking on semen quality, FSH, testosterone level, and CAG repeat length in androgen receptor gene of infertile men in an Indian city // Syst. Biol. Reprod. Med. - 2012. - Vol. 58. -P. 255-262.
11. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, suppl. 5. - P. S254-S259.
12. Rossato M., Pagano C., Vettor R. The cannabinoid system and male reproductive functions // J. Neuroendocrinol. -2008. - Vol. 20, suppl. 1. - P. 90-93.
13. Pepsico Incorporated: http://www.pepsicobeve-ragefacts.com/caffeine.php.
14. Sharma R. et al. Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2013. - Vol. 11. - P. 66.
15. Soares S.R., Melo M.A. Cigarette smoking and reproductive function // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 20. -P. 281-291.
16. Starbucks Coffee Company:http://www.starbucks. com/menu/drinks/brewed-coffee/pikes-place-roast? foodZone=9999.
17. Talbot P., Riveles K. Smoking and reproduction: The oviduct as a target of cigarette smoke // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2005. - Vol. 3. - P. 52.
18. Windham G.C., Mitchell P., Anderson M., Lasley B.L. Cigarette smoking and effects on hormone function in premenopausal women // Environ. Health Perspect. - 2005. -Vol. 113. - P. 1285-1290.
