CC BY
575
наиболее выдающимися событиями были математическое представление проблемы восстановления некоторой функции по ряду достаточно просто экспериментально фиксируемых ее преобразований (И. Радон) и изобретение французским врачом Бокажем томографического механического сканера (рентгеновской планиграфии). Следующий период в развитии томографии мы считаем возможным ознаменовать разработкой А. Валлебоной принципа послойного рентгенологического исследования (предпосылочной принципиальной основы томографии) в 1930 г. и созданием В.И. Феоктистовым первого действующего рентгеновского томографа в 1934 г. Третий этап есть все основания именовать «физическим», поскольку он включает открытие в 1937 г. И. Раби ядерного магнитного резонанса, изобретение в 1938 г. А.И. Ощепковым СВЧ-интроскопии и открытие в 1944 г. Е.К. Завойским электронного парамагнитного резонанса. Он логически опосредует следующий, четвертый этап, на котором человечество постигает математические основы будущего диагностического метода: в 1953 г. математик В. Вайнштейн доказывает теорему о связи минимального достаточного количества проекций объекта с группой симметрии объекта,
в 1960 г. В.А. Иванов изобретает ЯМР-томографию («вну-тривидение» на основе ядерного магнитного резонанса), а в 1963 г. американец А. Кормак отличным от радоновского способом решает задачу томографического восстановления исходной функции по ряду ее «проекций». Это позволяет английскому инженеру-физику Г. Хаунсфилду в 1972 г. создать первый (в современном понимании) компьютерный рентгеновский томограф. В 1979 г. А. Кормак и Г. Хаунсфилд «за разработку компьютерной томографии» были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. А в 2003 г. за изобретение метода магнитно-резонансной томографии Нобелевскую премию по физиологии и медицине получили П. Мэнсфилд и П. Лотербург.
На этом исторические сюжеты томографии не заканчиваются - так, в 2010 г. была создана четырехмерная электронная томография - техника визуализирования динамики трехмерных объектов во времени (время подобно тому, как это было осуществлено в теории относительности, стало равноправной четвертой координатой) и исследования в направлении совершенствования описываемого метода в настоящее время продолжаются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лупачев Е.Н. Томография в медицине. - Минск: Изд-во МинГУ, 2010. - 164 с.
2. Понизов А.Н. Компьютерная томография: физическая сущность и история развития. - М.: Наука, 2008.
3. Скиба А.В. Методы восстановления исходных функций
по их преобразованиям // Математические модели в прикладных науках. - 2001. - №4.
4. Шевченко Е.В., Коржуев А.В. Вильгельм Рентген, история открытия рентгеновского излучения и его применения в медицине // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2004. - Т. 44. №3. - С.95-99.
REFERENCES
1. Lupachev E.N. Tomography in medicine. - Minsk: Izd. MinGU, 2010. - 164 p.
2. Ponizov A.N. Computed tomography: physical nature and history of development. - Moscow: Nauka, 2008.
3. Skiba A.V. Methods restore the original functions by their
transformations // Mathematical models in applied sciences. -2001. - № 4.
4. Shevchenko E.V., Korhzuev A.V., Khlopenko H.A. Rentgen V.К. The history of opening radioactive exposure and its use in medicine. // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2004. - Vol. 44. №3. - P.95-99.
Информация об авторах:
Шевченко Елена Викторовна - заведующая кафедрой, д.б.н., профессор, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; Коржуев Андрей Вячеславович - профессор кафедры, д.п.н.; Хлопенко Нина Александровна - заведующий кафедрой, доцент
Information About the Authors:
Shevchenko Elena - Head of Department, Ph.D., professor, 664003, Irkutsk, Krassnogo Vosstania st., 1; Korzhuev Andrew V. - Professor, Ph.D.; Khlopenko Nina - Head of Department, Associate Professor.
ЛЕКЦИИ
© ГРИГОРЬЕВ Е.Г. - 2014 УДК 616.24-005.1-089
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Евгений Георгиевич Григорьев
('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н.,
проф. И.В. Малов)
Резюме. В лекции отражены этиология, патогенез, эпидемиология, классификация, диагностика и лечение легочного кровотечения. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, зависимый от выраженности геморрагического синдрома и эффективности парахирургических диапевтических методов. Приведены клинические наблюдения, которые подтверждают обоснованность разработанной диагностической и лечебной тактики при легочном кровотечении.
Ключевые слова: легочное кровотечение, патогенез, классификация, хирургическое лечение.
PULMONARY HEMORRAGE
Y.G. Grigoryev
('Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk;
2Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The lecture observes etiology, pathogenesis, epidemiology, classification, diagnostics and treatment of pulmonary hemorrhage. Treatment-and-diagnostic algorithm is suggested which depends on degree of manifestation of hemorrhage syndrome and efficacy of parasurgical diapeutic methods. The author presents clinical observations, which prove validity of developed diagnostic and therapeutic technique in pulmonary hemorrhage.
Key words: pulmonary hemorrhage, pathogenesis, classification, surgical treatment.
Лёгочное кровотечение - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве. Массивное кровотечение нередко становится причиной смерти вследствие развития асфиксии.
Этиология
До XX века включительно считали, что легочный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «...за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, за чахоткой следует смерть...».
Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др. В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь в виду и более редкие заболевания, своевременное распознавание которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.
Патогенез
Ранее у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из нижних дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выполнить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благоприятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например бронхиальных артерий.
Достоверные ангиографические данные показали, что в большинстве наблюдений именно системные артерии легкого обусловливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смертельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэк-татической болезни, кистозной дисплазии и др.
Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга кровообращения, и системные артерии.
Понятие «системное кровообращение легких» включает в себя, прежде всего, бронхиальные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь. Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегоч-ных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне 1У-У1 грудных позвонков, однако расположение их устьев может варьировать.
К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вариантов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор сделал вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отметив, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгадка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови... менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных арте-
рий могут быть самыми разнообразными.
Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна - правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиальных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиаф-рагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов.
Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клетчатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, - на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхиальных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.
Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значительно увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активности воспалительного процесса.
Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кровообращения на капиллярном и прека-пиллярном уровнях. Значительной степени развития прека-пиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кровообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.
Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга кровообращения, а их повреждение патологическим процессом обусловливает развитие легочного кровотечения.
Эпидемиология
Легочные кровотечения чаще наблюдаются у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет. Частота этого патологического состояния зависит от уровня диагностики разнообразных легочных заболеваний, своевременности и адекватности их лечения: чем больше запущенных форм поражения легких, тем выше опасность развития кровотечения из нижних дыхательных путей.
Профилактика
Предотвратить легочное кровотечение можно путем своевременного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновением, - гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза.
Классификация
Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преимущественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временного фактора трактовка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна [1].
Степень I (кровохарканье):
1А - 50 мл/сут.;
1Б - 50-200 мл/сут.;
1В - 200-500 мл/сут.
Степень II (массивное кровотечение):
11А - 30-200 мл/ч;
11Б - 200-500 мл/ч.
Степень III (профузное кровотечение):
ША - 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких);
ШБ - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.
Диагностика
Клинические проявления легочного кровотечения, также как диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном (степень II) или профузном (степень III) кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности -вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.
При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно проведение рентгенологического обследования (прежде всего КТ), которое позволяет установить его причину и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.
При степени II (массивное легочное кровотечение) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.
Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, легкого) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную локализацию
Рис. 1. Эндоскопическая картина легочного кровотечения (эндофотограмма): кровью заполнены нижне- и среднедолевой бронхи (11Б степень).
кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотечении степени I, долевую - при степени II (рис. 1), при степени III можно установить только сторону кровотечения. Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. Относительными противопоказаниями могут считаться выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное
состояние. При массивном кровотечении из нижних дыхательных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.
Точно установить источник кровотечения и его локализацию можно только с помощью бронхиальной арте-риографии, реже -ангиопульмоногра-фии, при которых проводится контрастирование поврежденного сосуда (рис. 2, 3, 4).
Катетеризация бронхиальных артерий осуществляется путем пункции бедренной ар-
h*
Г
/
терии и ретроградного проведения катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты. Поиск устьев бронхиальных артерий осуществляют на уровне IV-VI грудных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее исследовать левые бронхиальные артерии и общий бронхиальный ствол, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты, и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с разными углами изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет сократить количество неудачных исследований. Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5%-го раствора прокаина) для предупреждения повреждения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.
Ангиографические признаки легочного кровотечения разделяются на прямые и косвенные [3]. К прямым симптомам относятся экстравазация контрастированной крови на высоте кровотечения (рис. 2) и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде (рис. 3). Среди косвенных симптомов легочного кровотечения наиболее информативна периартериальная диффузия
Причина кровотечения - острый абсцесс правого легкого. Контрастирована правая бронхиальная артерия. Определяется тромботическая окклюзия сегментарных ветвей нижней доли (указана стрелкой). Рис. 3. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении степени №.
Причина кровотечения - хронический абсцесс правого легкого. Контрастирована правая бронхиальная артерия. В третьем сегменте видна экстрава-зация контрастированной крови (указана стрелкой).
Рис. 2. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении степени ПБ.
Рис. 4. Ангиограммы пациента раком верхней доли правого легкого, осложненным кровотечением степени Ш: а - селективная ангиопульмо-нограмма (видна экстравазальная компрессия долевой артерии 0 указана стрелкой); б - селективная бронхиальная артериограмма (перекалибровка и фрагментация периферических ветвей, «лужицы» контрастного вещества - указаны стрелками).
контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется исчезновением контуров сосуда, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстрава-зации, периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями. При
ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. первичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относятся аортолегочные свищи, обычно сопровождающиеся массивными геморрагиями.
Бронхоскопия и ангиография - ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.
Лечение
В 1976 году во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью. Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающегося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%. Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение - это вопрос смерти без лечения; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря лечению...».
Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфические ощущения (одышки, удушья, страха смерти), способно напугать больного, травмировать психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить его, убедить не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных путей. Возможности оказания первой помощи при легочном кровотечении вне стационара ограничены, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпитализировать, придавая ему при транспортировке положение «полусидя» для лучшего откашливания крови.
Консервативное лечение
Медикаментозные методы лечения направлены, прежде всего, на снижение АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кровоточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий). В качестве фармакологических средств применяются натрия нитропруссид в дозе 0,25-5 мкг/(кг х мин.) внутривенно, азаметония бромид (пен-тамин) - 0,5-1,0 мл 5%-го раствора внутривенно, изосорбида динитрат (нитросорбид) - 0,01 г под язык. Если источником кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4%-го раствора аминофиллина (эуфиллина), который разводится в 10 мл 40%-й декстрозы и медленно вводится в вену.
Как самостоятельный метод консервативное лечение легочного кровотечения сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры.
Парахирургическое лечение
Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного легочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких и развития асфиксии. Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности используются различные приемы, направленные на дезобструкцию трахеобронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В такой ситуации оптимальным является выполнение экстренной трахеобронхоскопии.
При продолжающемся легочном кровотечении трахео-бронхоскопия позволяет локализовать (отграничить) зону кровоточащего сосуда эндоскопической окклюзией бронха, прекратить поступление крови в дыхательные пути и восстановить их проходимость. При степени I продолжающегося кровотечения и вне геморрагического эпизода трахео-бронхоскопия позволяет санировать патологический очаг, деблокировать внутрилегочные гнойники с опорожнением их в дыхательные пути или изолировать патологический очаг для предупреждения аспирационного инфицирования здоровых отделов трахеобронхиального дерева.
Для эндоскопической окклюзии бронхов используется мелкопористый полиуретан (поролон), который калибру-
ется с учетом возможных уровней окклюзии. Поролоновые обтураторы формируются в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см с поперечным сечением, превышающим таковое предполагаемого уровня окклюзии в 1,5-2 раза. Селективная
окклюзия бронхов при легочном кровотечении степеней 1-11 на долевом и сегментарном уровнях выполняется с помощью фибробронхоскопа. При степенях ПБ-ША, Б используется ригидный бронхоскоп с тубусом максимально большого диаметра (№№ 9-12). Визуальный контроль при этом ограничивается трахеей и главными бронхами, но при продолжающемся массивном кровотечении на первом этапе этого объема информации вполне достаточно, главное - определить кровоточащее легкое. Затем тубус направляется навстречу поступающей крови в главный бронх, осветительная система отсоединяется, и вслепую через тубус щипцами, с преодолением сопротивления, вводится обтуратор. Ощущение провала и более легкое движение щипцов свидетельствуют о внедрении его в бронх. К тубусу подсоединяется осветительная система, проводятся коррекция положения обтуратора и санация бронхиального дерева противоположной стороны (рис. 5).
Рис. 6. Схема распространения крови при легочном кровотечении: а - источник кровотечения - верхнедолевой бронх правого легкого; б - после установки поролонового обтуратора в правый главный бронх.
Эндоскопическая окклюзия бронха прекращает поступление крови в дыхательные пути и обеспечивает достаточную вентиляцию здоровых отделов трахеобронхиального
Рис. 5. Трахеобронхоскопия при массивном легочном кровотечении (эндофотограммы): а - в обоих главных бронхах кровь, обтурирующая их просвет; б - окклюдер в устье левого главного бронха.
дерева (рис. 6). Однако эта процедура не является методом окончательного гемостаза. Необходимы эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда (чаще бронхиальных артерий) либо трансторакальное хирургическое вмешательство.
В конце 1960-х - первой половине 1970-х годов были разработаны технические аспекты катетеризации бронхиальных артерий и их контрастирования, углубленно изучена ангиосемиотика заболеваний легких. Это позволило по-новому оценить значение нарушений регионарного брон-холегочного кровообращения и обосновать целесообразность применения методов лечебных эн-доваскулярных вмешательств. Впервые их успешно осуществили во Франции J. Remy, С. Voisin и С. Dupuis в 1974 году [4]. В СССР независимо друг от друга эндоваскулярный гемостаз окклюзией бронхиальных артерий при легочном кровотечении в 1976 году выполнили И.Х. Рабкин, М.И. Перельман и А.Л. Матевосов; Ю.Д. Волынский; В.И. Астафьев и Е.Г. Григорьев.
Лечебно-диагностическая катетеризация бронхиальных артерий включает в себя несколько последовательных этапов:
- пункция и катетеризация бедренной артерии;
- продвижение зонда в грудной отдел аорты и поиск устьев бронхиальных артерий;
- рентгеноконтрастное исследование;
- эндоваскулярный гемостаз.
Окклюзия бронхиальных артерий производится нерас-сасывающимися эмболами. Одно из условий надежности
Компьютерная томография. Rh грудной клетки
э ш
ФБС ОБ РБС ОБ
Отсроченная БАГ
Неотложная БАГ ЭОБА
S
IIA ^ЯЯ 11Б
Гемостатическая терапия
Гемостаз
Специализированное отделение
щ
Jr ж А
J
м
S,
■■Я
Рис. 7. Бронхиальные артериограммы: а - при легочном кровотечении степени 11Б (экстравазация в IV и V сегментах левого легкого); б - после эмболизации (видны культи бронхиальных артерий после их окклюзии, кровотечение остановлено).
эндоваскулярного гемостаза, особенно у больных с хроническими легочными нагноениями, осложненными массивным кровотечением из нижних дыхательных путей, - выключение всех бронхиальных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны (рис. 7). В противном случае риск рецидива кровотечения значительно возрастает [2]. Нередко его причиной становятся аберрантные бронхиальные и небронхиальные артериальные коллекторы. Когда речь идет о системных небронхиальных источниках кровоснабжения легкого, которые могут быть причиной рецидива кровохарканья, имеются в виду прежде всего межреберные сосуды. Межреберные артерии необходимо окклюзировать, если на ангиограммах обнаружены безусловные признаки их патологических изменений за счет внутрилегочного процесса либо установлено коллатеральное сообщение с кровоточащей бронхиальной артерией. Чаще такая ситуация возникает у больных хроническим абсцессом легкого, реже - при острой бактериальной деструкции и периферическом раке лёгкого, осложненном паракарциноматозной пневмонией.
В зависимости от интенсивности легочного кровотечения следует придерживаться определенного лечебно-диагностического алгоритма (рис. 8).
В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха (трахеобронхоскопия) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. При степени I лёгочного кровотечения следует применять селективную окклюзию сегментарных и субсегментарных бронхов с
Рис. 8. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения. ФБС - фибробронхоскопия; ТБС - ригидная трахеобронхоскопия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии.
помощью фибробронхоскопа. При этой степени в отделение эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также подгрупп А и Б в случае рецидива геморрагии. При степенях IB и IIA после успешной эндоваскулярной окклюзии больные могут направляться в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.
При лёгочном кровотечении степеней 11Б и III целесообразно транспортировать больного в отделение эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопическая окклюзия бронха и внутрисосудистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно, у постели больного. Главная составляющая - интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха. Организация работы в специализированном учреждении предполагает возможность выполнения пациентам с массивными и профузными кровотечениями реанимационной трахеоброн-хоскопии на всех этапах оказания помощи.
Эндоскопическая окклюзия бронха позволяет в 100% наблюдений добиться прекращения поступления крови в трахеобронхиальное дерево, т.е. осуществить важнейший этап профилактики попадания крови в контрлатеральное легкое и асфиксии. Эндоваскулярные методики эффективны лишь у 88% пациентов, у 12% возможно возникновение ранних рецидивов легочного кровотечения.
Больным с острыми бактериальными деструкциями легких, в том числе гангреной, необходимо проводить профилактическую эндоскопическую окклюзию бронхов, если предполагается плевроскопия с эндоскопической некросек-вестрэктомией, при которой реально возникновение массивного легочного кровотечения. Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наблюдений.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции через 3 недели от начала заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью. Выделяет большое количество зловонной мокроты с примесью крови. ЧДД в покое 28-30/мин. Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании. При перкуссии: над передней поверхностью справа - тимпанит, сзади в нижних отделах - укорочение звука. Аускультативно: ослабление дыхания справа; тахикардия. В периферической крови: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентгенограммах грудной клетки: распространенный гидропневмоторакс, лёгкое спавшееся на % объема (рис. 9).
Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры,
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма больного К. (прямая проекция). Распространенный гидропневмоторакс, легкое, спавшееся на У объема.
множественные бронхоплевральные свищи.
Плевральная полость дренирована, удалены зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Проведены стандартное бронхологическое исследование и медикаментозная терапия. В плане предоперационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некросеквестрэктомией. С учетом обильного гноетечения с примесью крови и вероятности массивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией, правый главный бронх окклюзирован поролоном.
Процедура проведена в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Обнаружены множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось про-фузное кровотечение из нижней легочной вены. Выполнена торакотомия, эвакуирован выпот объемом 1200 мл. Произведена пневмонэктомия. Пациент выписан на 115-е сутки после госпитализации в удовлетворительном состоянии.
Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилактическая окклюзия бронха обеспечила нормальную вентиляцию левого лёгкого во время пневмо-нэктомии и предотвратила развитие асфиксии в результате легочно-плеврального кровотечения.
В патогенезе легочного кровотечения у больных гангреной, туберкулезом и раком лёгкого немаловажную (а часто ведущую) роль играют сосуды малого круга кровообращения. В качестве иллюстрации приводится наблюдение кровотечения, осложнившего рак лёгкого.
Клиническое наблюдение
Пациент В., 72 лет, направлен из онкологического диспансера в связи с обильным кровохарканьем, осложнившим рак средней доли легкого. При поступлении выполнена ангиография бронхиальных артерий: типичные признаки ги-перваскулярного рака правого легкого, прямых признаков геморрагии нет (рис. 10а). Выполнена эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (рис. 10б). Немедленный эффект не получен, кровохарканье меньшего объема продолжалось. Контрастирована правая легочная артерия - обнаружена деформация межуточного ствола и среднедолевой артерии, прямых признаков геморрагии не выявлено. С учетом характера заболевания и недостаточного эффекта эндоваскуляр-ной окклюзии бронхиальной артерии среднедолевая ветвь легочной артерии окклюзирована спиралью Гиантурко (рис. 10в, г). В течение двух часов кровохарканье прекратилось. При контрольной фибробронхоскопии кровотечение остановлено. Больной переведен в онкологический диспансер, где ему в плановом порядке выполнена правосторонняя пневмо-нэктомия.
Рис. 10. Ангиограммы больного с легочным кровотечением, обусловленным раком легкого: а - бронхиальная артерио-грамма (видны изменения, характерные для периферического рака легкого, и признаки легочного кровотечения); б - ангиограмма после эндоваскулярной окклюзии бронхиальной артерии (после этого кровохарканье продолжалось, но интенсивность была меньше); в - ангиопульмонограмма того же больного после суперселективной окклюзии артерии средней доли спиралью Гиантурко (1) - легочное кровотечение прекратилось; г - схема проведенной окклюзии легочного сосудистого русла.
При неэффективности консервативных мероприятий и парахирургических процедур больному с легочным кровотечением показано оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение
В зависимости от периода кровотечения и его причин операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые.
Экстренные операции (выполняются в течение 24 часов от начала кровотечения) показаны при массивном и профуз-ном кровотечении, если не применяются или оказываются несостоятельными методы парахирургического гемостаза; при продолжающихся легочно-плевральных кровотечениях у больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры, если невозможен эндоваскулярный гемостаз.
Срочные операции (24 часа - 8 суток) выполняются по двум причинам: консервативное и парахирургическое лечение не обеспечило стабильного гемостаза; прогрессирова-ние основного заболевания (например, гангрены легкого) определяет тяжесть состояния больного, а комплексная интенсивная терапия и парахирургические процедуры неэффективны.
Плановые операции проводятся по принятым в хирургической пульмонологии показаниям и направлены на лечение первичного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная те- рапия и хирургия заболеваний легких. - Иркутск: Изд-во
г
Иркутского ун-та, 1983. - 132 с.
2. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8. №3. - С.88-90.
3. Gernez-Rieux Ch., Remy J., Voisin С., et al. L'arteriographie
Bronchique Selective // J. Franc. Med. Chir. Thorac. - 1967. - Vol. 21. №4. - P.463-475.
4. Remy J., Voisin C. Dupuis C., et al. Traitement Des Hemoptysies Par Embolisation De La Circulation Systemique // Ann. Radiol. - 1974. - Vol. 17. - P.5.
REFERENCES
1. Astafiev V.I., Grigoryev Ye.G. Endovascular therapy and surgical treatment of pulmonary diseases. - Irkutsk: Izdatelstvo Irkutskogo Universiteta, 1983. - 132 p. (in Russian)
2. Perelman M.I. Pulmonary hemorrhage // Consilium Medicum. - 2006. - Vol. 8. №3. - P.88-90. (in Russian)
3. Gernez-Rieux Ch., Remy J., Voisin C., et al. L'arteriographie
Bronchique Selective // J. Franc. Med. Chir. Thorac. - 1967. - Vol. 21. №4. - P.463-475.
4. Remy J., Voisin C. Dupuis C., et al. Traitement Des Hemoptysies Par Embolisation De La Circulation Systemique // Ann. Radiol. - 1974. - Vol. 17. - P.5.
Информация об авторе:
Григорьев Евгений Георгиевич - д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМН, директор ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, e-mail: egg@iokb.ru, тел. (3952) 407809
Information About the Author:
Grigoryev Yevgeniy Georgiyevich - corresponding member of RAMS, director of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery of Siberian Branch of RAMS; Bortsov Revolutsii, 1, Irkutsk, Russia, 664003; e-mail: egg@iokb.ru, tel.: (3952) 407809
©ЯНОВСКИЙ Л.М. - 2014 УДК 616.31-053.2-084
ДОВОДЫ И АРГУМЕНТАЦИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (СООБЩЕНИЕ 2)
Лев Михайлович Яновский (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. Профилактика отождествляется с безопасностью в нашей повседневной жизни, жизни региона и страны в целом. Приводится определение здоровья ВОЗ от 1992 года применительно к стоматологии как к разделу медицины. Значительная приверженность к реконструктивному подходу мешает кардинальной перебазировке приоритетов в сторону профилактического направления мышления, исследований и практических действий. Профилактическое поведение необходимо прививать детям уже на первых этапах гигиенического воспитания. Здесь важна выработка мотиваций. Приводятся организационные формы профилактических мероприятий. Они даны образно в виде пирамиды. Приводятся выдержки из документов ВОЗ «Стоматология в XXI веке».
Ключевые слова: профилактика, безопасность, организационные формы профилактики, позиция ВОЗ.
RATIONALIZATION OF POSSIBILITIES OF PREVENTIVE ACTIONS IN PRACTICE OF CHILDREN DENTISTRY (THE MESSAGE 2)
L.M. Yanovsky (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. Prevention is associated with safety in our everyday life, life of a region and country as a whole. A definition of health, proposed by WHO in 1992 relative to dentistry as a branch of medicine, is given. Considerable adherence to reconstructive approach hinders cardinal shifts of priorities towards the preventive direction of thinking, research and practical actions. Children need to impart preventive behavior already at the first stages of hygienic education. Here, the development of motivations is important. Organizational forms of preventive actions are discussed. They are figuratively given in the form of a pyramid. Excerpts from WHO documents named "Dentistry in the XXI century" are given.
Key words: prevention, safety, organizational forms of prevention, the WHO position.
Любой момент нашей повседневной жизни подчинен предупредительным мероприятиям, профилактике. В быту, на региональном и государственном уровнях все профилактические мероприятия называются безопасностью. Для профилактики автомобильных травм успешно используются ремни безопасности и надувные подушки безопасности, для безопасности пешеходов зимой тротуары посыпаются песком, а проезжая часть улицы - мелким гравием. Зимой мы носим теплую одежду для профилактики переохлаждения и простудных заболеваний [7]. С этой же целью зимой обуваем теплые ботинки, да еще и с протектором, чтобы не поскользнуться и не упасть. Этот список можно продолжать бесконечно. Причем он будет увеличиваться вместе с накоплением объема жизненного опыта конкретных людей.
Безопасность и профилактика охватывают все области жизни для сохранения жизни и здоровья людей. Для здоровых людей здоровье является чем-то само собой разумеющимся. Только тот, кто заболел начинает понимать истинную ценность здоровья. Трудно дать исчерпывающее определение
здоровья, если понимать под этим словом только отсутствие болезни.
На сегодня общепризнанным является определение здоровья человека, которое было предложено ВОЗ в 1992 году: «здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В применении к челюстно-лицевой области это означает не только отсутствие воспалительных явлений, боли, аномалий зубочелюстной системы, но и правильные красивые черты лица, положение головы, вся осанка человека, что удовлетворяет социальные требования и все вместе посылает окружающим сигналы о молодости и привлекательности человека [2,5].
Благодаря позиции ВОЗ в последние несколько десятков лет профилактическое направление в медицине получило интенсивное развитие. Сформировались новые подходы в профилактических видах медицинской деятельности - это учение о здоровом образе жизни, учение о предболезни, о факторах риска возникновения заболеваний, учение об
