CC BY
32
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.24 - 008.811.1:614.2
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
Р.В. Бузунов, В.А. Ерошина, Е.В. Ерошина
ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ
Ключевые слова: легочная реабилитация, хроническая обструк-тивная болезнь легких, санаторий «Барвиха» Key words: chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation of the patient with pulmonary disease
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к частым заболеваниям. По данным Минздрава, в России насчитывается около 1 млн этих больных, но в действительности их количество может превышать 11 млн. человек [2]. В США заболеваемость обструктивной болезнью легких приближается к 15 млн человек и является единственным из наиболее распространенных заболеваний, при котором смертность продолжает увеличиваться [13].
Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости обструктивной болезнью легких у лиц старше 40 лет: только за период с 1990 по 1999 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [4]. Таким образом, эта болезнь занимает существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, усугубляя старческую полиморбидность и приводя к нарушению качества жизни и летальности. По некоторым данным, симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин старческого возраста [1]. Обструктив-ная болезнь легких находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м — в развитых странах Европы, на 4-м — в США [2].
Обструктивная болезнь легких имеет неуклонно прогрессирующе течение с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и ле-
точное сердце, поэтому ее лечение представляет трудную задачу. К сожалению, медикаментозное лечение существенно не изменяет ее прогноз. Оно лишь облегчает симптомы и позволяет предупреждать обострение заболевания. Улучшается прогноз только в случае прекращения курения, устранения производственный: вредностей и атмосферных поллютантов, применения длительной кислородотерапии, хирургических вмешательств (буллэктомия, коррекция легочного объема, трансплантация легких), а также при легочной реабилитации.
Легочная реабилитация — основанная на принципах доказательной медицины мультидис-циплинарная и всесторонняя программа лечения больных с хронической патологией легких, у который: имеется соответствующая симптоматика и снижение обычной дневной активности. Интегрированная в индивидуализированное лечение пациентов легочная реабилитация направлена на уменьшение симптомов, оптимизацию функционального статуса, увеличение вовлеченности пациента в лечебный процесс, уменьшение затрат на лечение посредством стабилизации или ослабления симптомов болезни [3].
Легочная реабилитация, таким образом, представляет собой комплексную программу, включающую целый ряд медицинских мероприятий. Показанием к ее проведению являются нарушения легочной функции, которые сохраняют-
ся, несмотря на стандартное лечение. К ним относятся:
1. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке.
2. Снижение переносимости физической нагрузки или ограничение возможности выполнять повседневные функции.
3. Хроническая дыхательная недостаточность и необходимость длительной кислородоте-рапии или вспомогательной вентиляции легких.
4. Хроническая гипоксия (недостаток кислорода в крови) и гиперкапния (избыток углекислоты).
5. Зависимость от кислородотерапии или вспомогательной вентиляции легких.
6. Увеличение потребности в медицинской помощи (частые вызовы врачей, повторные госпитализации).
Следует отметить, что указанные выше нарушения не всегда четко коррелируют с величиной снижения легочной функции по данным исследования функции внешнего дыхания, поэтому определенные пороговые значения этих параметров, которые были бы критерием включения в программу легочной реабилитации, не установлены.
Противопоказаниями к легочной реабилитации являются:
1. Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать проведению реабилитации (тяжелый артрит; нарушения зрения, слуха и речи; тяжелые неврологические, когнитивные или психические расстройства).
2. Наличие сопутствующих заболеваний, которые значительно увеличивают риск осложнений при физической тренировке (нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда (<1 мес), тяжелая легочная ги-пертензия, рефрактерное к лечению легочное сердце, обморочный синдром при физической нагрузке, рефрактерная к лечению застойная сердечная недостаточность, терминальная почечная и печеночная недостаточность, опухоль с метастазами).
3. Значительная зависимость от наркотиков, алкоголя или других веществ и нежелание прекратить их использование.
Следует отметить, что пожилой или старческий возраст как таковой не является противопоказанием для легочной реабилитации.
Осложнения при проведении реабилитации связаны главным образом с программой физической тренировки. Сердечно-сосудистая и ле-
гочная система могут неадекватно реагировать на возрастающие требования к ним. Лечебная гимнастика может приводить к травмам мышц или связок.
В Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующая программа легочной реабилитации, рассчитанная на 18—24 дня:
Обследования пациента для уточнения диагноза и степени тяжести дыхательных расстройств (3—4 дня):
Анализ крови (клинический, биохимический, иммунологический)
Анализ газового состава крови Пульсоксиметрия
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких) Анализ мокроты
Рентгенография органов грудной клетки
Электрокардиография
Эхокардиография
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тред-мил-тест) с пульсоксиметрией
Тест 6-минутной ходьбы с пульсоксиметрией [11]
Полисомнография (исследование ночного сна с целью исключения синдрома обструктивного апноэ во сне и хронической ночной гипоксемии) Определение степени усталости и одышки по шкале MMRC [12].
Расчет индекса BODE — интегральная оценка прогноза у больных с легочной патологией [6].
Проводятся консультации терапевта, пульмонолога, невролога, психотерапевта, сомнолога (специалиста по расстройствам дыхания во сне).
На основании данных обследования составляется индивидуальная программа реабилитации.
Собственно легочная реабилитация по индивидуальной программе (12—18 дней): Физическая тренировка (динамическая и силовая нагрузка)
Тренировка дыхательной мускулатуры Медикаментозное лечение Программа прекращения курения Физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции легких Применение в случае необходимости кисло-родотерапии (при физической тренировке, во время ночного сна или регулярно)
Проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия) или двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия) во
время ночного сна при сопутствующем синдроме обструктивного апноэ во сне и/или хронической ночной альвеолярной гиповентиляции.
Обучение пациента (физиология дыхания, информация о болезни, самоконтроль за функцией дыхания, протокол контроля обострений, методика облегчения одышки, улучшение дренажной функции легких, питание, обучение применению кислородного концентратора или систем неинвазивной вентиляции легких)
Оценка эффективности лечения (2— 3 дня):
Контрольное обследование по оценке динамики состояния, повторный расчет индекса BODE, определение дальнейшей тактики лечения и рекомендации по амбулаторному лечению.
Остановимся на наиболее важных, с нашей точки зрения, аспектах проведения легочной реабилитации.
Основными целями этапа обследования являются оценка исходной толерантности пациента к физической нагрузке и выбор вида, частоты, продолжительности и интенсивности нагрузки. Последние годы широкое распространение получил 6-минутный тест ходьбы (6МТХ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [11]. Ходьба — это физическая активность, выполняемая ежедневно большинством пациентов. В данном тесте определяется дистанция, которую пациент может быстро пройти по ровной поверхности в течение 6 мин. Тест оценивает глобальный и интегральный ответ всех систем, вовлеченных в данный вид физической нагрузки, включая легочную и сердечно-сосудистую систему, системную и периферическую циркуляцию, костно-мышечную систему и мышечный метаболизм. В отличие от велоэрго-метрии или тредмил-теста, 6-минутный тест ходьбы не дает точной информации о функционировании отдельных органов и систем, вовлеченных в нагрузку, или о причинах, лимитирующих ее. Так как при 6-минутной ходьбе темп контролирует сам пациент, то при этом оценивается, как правило, субмаксимальный уровень физической активности. Большинство пациентов не достигают максимального уровня физической нагрузки при этой ходьбе, так как они выбирают собственный ее ритм и им разрешено останавливаться во время теста. Следует, однако, отметить, что большинство видов ежедневной физической активности выполняются на субмаксимальном уровне усталости, таким образом, 6-минутная ходьба может лучше отра-
жать переносимость пациентом обычной физической нагрузки.
У здоровых лиц старших возрастных групп пройденная дистанция в среднем составляет более 600 м. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятая физическая нагрузка не показана. Для пациентов, прошедших хотя бы 350 м, показана динамическая нагрузка, прежде всего в виде ходьбы. Для пациентов, прошедших 500 м и более, показана динамическая нагрузка в виде ходьбы с прогрессирующим повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 мин в день.
При стабильной болезни легких минимальное различие в результатах 6-минутной ходьбы, которое сопровождалось видимой разницей в ощущении пациентом переносимости физической нагрузки, составило 54 м (95% доверительный интервал 37—71 м) [15]. Таким образом, у индивидуального пациента увеличение дистанции при 6-минутной ходьбе должно составлять не менее 70 м, чтобы с 95% вероятностью утверждать, что улучшение клинически значимо.
Важной задачей является обследование пациентов на предмет необходимости кислородо-терапии. В настоящее время приняты следующие показания к кислородотерапии [16]:
1. Длительная кислородотерапия в дневное время в состоянии бодрствования показана при парциальном давлении кислорода (РаО2) < < 55 мм рт. ст. (7,3 кРа) или при РаО2 56— 59 мм рт. ст. (7,3—7,8 кРа) в сочетании с легочным сердцем и(или) полицитемией (эритро-цитоз с гематокритом >55).
2. У некоторых пациентов нет необходимости кислородотерапии в покое в состоянии бодрствования, но может потребоваться кислород во время физической нагрузки или сна. Для определения гипоксемии при физической нагрузке применяются велоэргометрия, тредмил-тест или 6-минутная ходьба; во сне — длительная пуль-соксиметрия или полисомнография. Кислородо-терапия показана в случае снижение Ба02 ниже 88% при нагрузочных тестах или во сне.
Применение низкопотоковой кислородотера-пии (2—3 л в минуту) во время физической тренировки позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, уменьшить одышку и предотвратить нежелательный подъем давления в легочной артерии [5,10]. У пациентов с объемом форсированного выдоха в 1-ю секунду <30% должного значения кислородотерапия во время
физической нагрузки показана в любом случае, даже без снижения насыщения крови кислородом <88%. У данной группы пациентов кисло-родотерапия позволяет достичь большей интенсивности тренировки и лучших итоговых результатов физической реабилитации [9].
Если у пациента имеется дневная гиперкап-ния или кислородотерапия во сне не дает должного эффекта, то ему требуется БИПАП-тера-пия периодически в дневное время и во время ночного сна. Показаниями к БИПАП-терапии являются [7]:
а) наличие клинических симптомов (усталость, нарушение сна, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.) и
б) физиологические нарушения (один критерий или более):
— PaCO2 < 55 мм рт. ст. в дневное время
— PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и снижение насыщения крови кислородом в ночное время (сатурация по данным пульсокси-метрии <88% в течение любых 5 последовательных минут при проведении кислородотерапии с объемом 12 л/мин)
— PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и повторная госпитализация (2 или более в течение 12-месячного периода), связанная с эпизодами острой гиперкапнической дыхательной недостаточности.
Важным аспектом интегральной оценки состояния пациента является расчет индекса BODE, который представляет собой мультипа-раметрическую систему балльной оценки состояния пациента, позволяющую предсказывать риск летального исхода [6]. Индекс BODE имеет большую предсказательную точность, чем объем форсированного выдоха в 1-ю секунду.
Индекс BODE включает оценку следующих четырех параметров (табл. 1):
1. Объем форсированного выдоха в 1-ю се-кунду.ё
2. Пройденная дистанция при 6-минутной ходьбе.
3. Степень одышки по шкале MMRC.
4. Индекс массы тела.
Расчет индекса производится следующим образом. Определяется величина каждого показателя и соответствующий этой величине балл. Далее все баллы суммируются. Итоговое значение может быть в диапазоне от 0 до 10 (табл. 2).
Улучшение индекса BODE после легочной реабилитации является хорошим прогностичес-
ким признаком улучшения выживаемости пациента [8].
Основу легочной реабилитации составляет система дозированной физической тренировки, включающая динамическую (аэробную) и силовую нагрузку. Под динамической нагрузкой понимается ходьба, в том числе по лестнице, бег, плавание и др. Данный вид нагрузки тренирует выносливость и улучшает способность переносить определенную нагрузку в течение определенного периода времени. В условиях санатория тренировка проводится с использованием вело-тренажера или тредмила. Для достижения оптимального тренирующего режима физическая нагрузка при проведении легочной реабилитации должна соответствовать следующим параметрам:
1. Частота занятий 3—5 раз в неделю.
2. Продолжительность занятия 20—30 мин.
3. Интенсивность занятия должна быть такой, чтобы частота сердечных сокращений со-
Таблица 1 Значения различных параметров и соответствующие им баллы, использующиеся для расчета индекса BODE*
Показатель Баллы индекса BODE
0 1 2 3
ОФВр % >65 50-64 36-49 <35
Дистанция, пройден- >350 250-349 150-249 <149
ная за 6 мин, м
Шкала одышки 0—1 2 3 4
ммис&
Индекс массы тела# >21 <21 — —
Примечания: ОФВг — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду. * — Для каждого параметра приведены пограничные значения и соответствующие им баллы. ** — Пограничные значения ОФВг приведены в соответствии со стадиями нарушения легочной функции Американского торакального общества. & — Значения модифицированной шкалы одышки MMRC находятся в диапазоне от 0 до 4, где значение 4 означает, что у пациента настолько выражена одышка, что он не покидает свое жилище или у него развивается одышка при одевании или раздевании.
# — Для индекса массы тела имеется два значения 0 или 1. Это обусловлено наличием критической точки в обратной связи между выживаемостью и индексом массы тела — 21.
Таблица 2
Вероятность 4-летней выживаемости пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от значения индекса BODE
Индекс BODE, баллы1 4-летняя выживаемость, %
0—2 80%
3—4 70%
5—6 60%
7—10 20%
ставляла 50—80% от достигнутой максимальной частоты при нагрузочном тесте или 50—70% достигнутого максимального уровня нагрузки. Общий объем работы за период тренировки также должен составлять 50—70% объема работы, выполненного при нагрузочном тестировании.
4. Возможно также использовать шкалу оценки степени одышки Борга. Пациент может продолжать нагрузку до появления субъективно средней тяжести или тяжелой одышки (4—5 значение шкалы Борга). Применяется также простой «разговорный тест». Пациент может продолжать нагрузку до тех пор, пока он может произнести без существенных затруднений полное предложение из 5—6 слов, например: «Все нормально, я могу продолжать нагрузку».
У менее тяжелых пациентов длительность нагрузки сразу может составлять 20 мин, а ее интенсивность корректируется таким образом, чтобы пациент смог выдержать тренировку в течение 20 минут. У тяжелых больных нагрузка может начинаться всего с 5 мин за одно занятие. Необходимо добавлять по 2—3 мин еженедельно до достижения целевого значения 20—30 мин. Возможно применение интервальной тренировки: 5 мин физической нагрузки, 3—5 мин отдыха.
Достижение максимальных показателей переносимости нагрузки обычно происходит через 2—3 мес регулярной тренировки. Таким образом, программа физической реабилитации должна начинаться в санатории, но ее следует продолжать в последующем в домашних условиях. После прекращения регулярной тренировки ее положительное влияние сохраняется до 6—12 мес. В связи с этим целесообразно продолжать тренировку в домашних условиях постоянно. При этом желательно 1—2 раза в год контролировать состояние пациента и проводить коррекцию программы физической реабилитации в условиях санатория.
Силовая нагрузка улучшает переносимость взрывных задач (таких, как поднятие тяжести) в течение короткого времени. При легочной реабилитации основное внимание уделяется силовой тренировке мышц верхних конечностей (ручные велоэргометры, тренировка с утяжелением). Применяются протоколы с небольшой нагрузкой и частым повторением [14]. Утяжеления должны быть такими, чтобы пациент мог выдержать тренировку в течение 20—30 мин (4—5 подходов по 10—12 повторений с 2—3-минутным отдыхом). У пациентов с тяжелой об-
структивной болезнью легких упражнения можно начинать без утяжеления. По мере увеличения толерантности к нагрузке масса утяжеления может возрастать, начиная с 200 г до 2 кг.
В заключение еще раз хотелось бы сказать, что легочная реабилитация позволяет улучшить качество жизни и продлить саму жизнь пациентам. Санаторно-курортные учреждения вполне могут и должны внедрять современные методы реабилитации пульмонологических больных, основанные на принципах доказательной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литтерра; 2005. 27.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под. ред. А.Г. Чучалина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 1390-1413.
4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Science Press. 1999. 3.
5. Carter R., Nicotra B. Newer insights into the management and rehabilitation of the patient with pulmonary disease. Semin. Respir. Med. 1986; 8: 113-23.
6. Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M., Casanova C., de Oca M.M., Mendez R.A., Plata V.P., Cabral H.J. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl. J. Med. 2004; 350: 1005-1012.
7. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation^ Consensus Conference Report. Chest, 1999; 116: 521-534.
8. Cote C.G., Celli B.R. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Europ. Respir. J. 2005; 26: 630-636.
9. Emtner M. Porszasr J., Burns M., Somfay A., Casaburi R. Benefits of Supplemental Oxygen in Exercise Training in Nonhypoxemic Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1034-1042.
10. Lilker E.S., Karnick A., Lerner L. Portable oxygen in chronic obstructive lung disease with hypoxemia and cor pulmonale. Chest 1975; 68: 236-41.
11. Lipkin D.P., Scrivin A.J., Crake T., Poole-Wilson P.A. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. BMJ. 1986; 292; 653-655.
12. 12. Mahler D., Eells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest. 1988; 93: 580-586.
13. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey. Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).
14. O'Hara WJ, Lasachuk K.E, Matheson P, et al. Weight training and backpacking in COPD. Respir. Care 1984; 29: 1202-10.
15. Redelmeier D.A., Bayoumi A.M., Goldstein R.S., Guy-att G.H. Interpreting small differences in functional status: The six minute walk test in chronic lung disease patients. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1278-1282.
16. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Europ. Respir. J. 2004; 23: 932-946.
Поступила 01.06.2007
