CC BY
265
УДК 616.34-008.15
ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Е. А. Белоусова
МОНИКИ
Термин «запор» в представлении разных врачей, а тем более больных, может пониматься по-разному. Многие считают запором затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие понимают запор только как не ежедневный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации [7,16]. В связи с этим существует несоответствие между медицинским, физиологическим и бытовым пониманием термина, а кроме того, существуют разные определения понятия «запор», что приводит к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и соответственно к неправильным лечебным подходам. Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее трех раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувство неполного опорожнения, небольшое количество и плотная консистенция кала и натуживание не менее четверти времени дефекации [10,17].
Истинная частота запора как в мировой популяции, так и среди пожилого контингента больных, по-видимому, ниже, чем ее оценивают, т. к. данные основаны чаще всего на субъективных жалобах больных, которые не соответствуют указанному выше определению. Тем не менее, запор — это одна из самых распространенных жалоб. От 30 до 60% пациентов старше 60 лет по их собственной оценке страдают запором [8,12].
Запор может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так симптомом, сопровождающим разные заболевания не только желудочно-кишечного тракта (в данной статье не рассматривается запор, вызванный органической обструкцией толстой кишки — опухоли, стриктура различного генеза, спаечная болезнь и др.). Это в равной мере касается больных всех возрастов, однако у пожилых есть определенные особенности в механизмах формирования запора и причинах его развития. Основные причины запора в старшей возрастной группе приведены в табл. 1.
Запор в пожилом возрасте может быть обусловлен двумя типами моторных нарушений. Во-первых, замедлением кишечного транзита вследствие снижения мышечного тонуса и про-пульсивной активности толстой кишки. Во-вторых, нарушением процесса дефекации [2,6,8, 11,12,18]. Часто имеют место смешанные нарушения моторики (табл. 2).
Среди основных механизмов запора у лиц старшей возрастной группы следует назвать деградацию энтеральных нервных сплетений (подслизистого и межмышечного), отвечающих за моторику желудочно-кишечного тракта, снижение синтеза регуляторных интестинальных пептидов, снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующую слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическую денервацию анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефе-
кацию, нарушение ВИП-ергической и серотони-нергической регуляции [10,12].
Алгоритм лечения запора у пожилых больных в общем случае может выглядеть следующим образом [2]:
• Установление и устранение причины запора, что редко возможно
• Лечение основного заболевания, вызывающего запор
• Коррекция негативных медикаментозных влияний
• Дозированная гимнастика, легкий массаж живота
• Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
• Правильный рацион питания и водный баланс
• Слабительные
• Прокинетики
• Спазмолитики (в отдельных группах больных)
• Адекватная психокоррекция
При лечении запора, независимо от его причины, механизма и возраста больных, преследуются всегда две цели — нормализация консистенции стула и регулярное опорожнение кишечника. Согласно современным представлениям, первая линия лечебных воздействий подразумевает применение немедикаментозных методов [7,8]: увеличение двигательной активности, занятия спортом, пищевой рацион с обязательным включением пищевых волокон, нормализация водного баланса. Обязательным считается взаимодействие врач—больной, основанное на полном взаимном доверии. При этом врач проводит регулярные беседы с больным, объясняя причины его недуга и возможные методы лечения.
Если запор является следствием других заболеваний, то компенсация по основному заболеванию играет немаловажную роль, хотя и не устраняет, как правило, запора (сахарный диабет, гипотиреоз и др.). У многих больных все эти меры оказываются достаточными для нормализации стула. Лишь при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными или прокинетиками.
Все выше сказанное в равной мере относится и к пациентам пожилого возраста, с той разницей, что указанные мероприятия значительно
Таблица 1 Причины запора в пожилом возрасте
1. Социально-бытовые
• Адинамия
• Малый объем пищи
• Недостаточный суточный объем жидкости
• Недостаток пищевых волокон в рационе
• Злоупотребление слабительными
2. Гормональные
• Менопауза
• Гипотиреоз
• Сахарный диабет
• Гиперкальциемия
3. Прогрессирование уже существующих заболеваний
• Дивертикулярная болезнь
• Сахарный диабет
• Гипотиреоз
• Рассеянный склероз
4. Заболевания, типичные для пожилого возраста
• Атеросклероз
• Хроническая абдоминальная ишемия
• Паркинсонизм
• Депрессия
• Спинальные расстройства
5. Лекарственные
• Холинолитики
• Опиаты
• Антидепрессанты
• Нейролептики
• Спазмолитики
• Антипаркинсонические средства
• Блокаторы кальциевых каналов
• Мочегонные
• Слабительные (привыкание при систематическом
приеме)
• Алюминий- и кальцийсодержащие препараты
• Ионы железа
6. Естественные возрастные
• Гипоксия
• Снижение скорости репарации тканей
• Денервация нервных узлов, отвечающих за
моторику желудочно-кишечного тракта
• Снижение синтеза регуляторных интестинальных
пептидов
Таблица 2
Принципы лечения запора у пожилых больных
1. Дозированная гимнастика
2. Массаж живота
3. Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
4. Правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс
5. Слабительные
6. Прокинетики
7. Спазмолитики (в отдельных группах больных)
8. Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам
менее эффективны, т. к. не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний. Это прежде всего касается пациентов, длительно находящихся в различных стационарах на постельном или полупостельном режиме. Им может быть рекомендована дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры со стимулирующим перистальтику действием (например, синусоидальные токи). Затруднен также контакт врача с больным, поскольку из-за церебральных расстройств больные не всегда могут адекватно воспринимать врачебные рекомендации. Что касается коррекции пищевого рациона, то по разным причинам, в том числе материальным, люди пенсионного возраста могут употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощей, фруктов), но состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий. Применение балластных веществ — пищевых волокон в качестве добавок к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, но далеко не всегда может быть рекомендовано пожилым пациентам. Пищевые волокна в качестве послабляющего средства по механизму действия являются гидрофильными коллоидами, т. е. в жидкой среде создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику.
Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае пищевые волокна выполняют функцию сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, что усиливает запор. Соблюдение водного баланса — обязательное условие применения пищевых волокон, однако его часто невозможно выполнить по разным причинам (сердечная недостаточность, трудность передвижения по квартире или постельный режим у одиноких больных, забывчивость и др.). Поэтому пищевые волокна в качестве добавок к рациону питания можно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать
их применение. Все указанные трудности приводят к необходимости более широкого использования слабительных средств, чем в популяции молодых пациентов, страдающих запором.
У некоторых групп пожилых больных имеются четкие показания к назначению слабительных, т. к. им противопоказано повышение вну-трибрюшного давления. К ним относятся больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная ги-пертензия, аневризмы, венозный тромбоз, ретинопатия и др.), пациенты с различными грыжами, ректальными трещинами, геморроем или ректальным пролапсом. Слабительные показаны также больным с лекарственным запором в тех случаях, когда препараты, вызывающие запор, нельзя отменить (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов коррекции, и выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. Тем не менее, около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев это препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие «инертной» кишки [8,12]. В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия [7,11,14].
Все слабительные средства можно разделить на три основных типа (табл. 4): а) увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к увеличению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику; б) содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые увеличивают кишечную секрецию и снижают абсорбцию; препараты этой группы могут также действовать непосредственно на уровне энтеральной нервной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника; в) препараты, размягчающие фекалии, почти не используются в клинической практике.
Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс) так же, как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они обладают умеренно выраженным осмотическим свойством. За счет двух этих эффектов увеличивается объем кишечного содержимого. Недостатком этой группы слаби-
Таблица 3
Группы слабительных средств
1. УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ОБЪЕМ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
• Пищевые волокна
• Гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс)
• Осмотические:
— олигосахара (лактулоза-дюфалак, лактитол)
— спирты (сорбитол, маннитол, глицерин)
— солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат (глауберова соль) и др.)
2. СТИМУЛИРУЮЩИЕ
• Секреторные
— антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня)
— производные дифенилметана (бисакодил-дульколакс, пикосульфат натрия — гутталакс, фенолфталеин)
— касторовое масло
— гидроокиси жирных кислот
— желчные кислоты
• Местнораздражающие (стимулирующие нервные окончания и нейроны подслизистого сплетения)
— антрагликозиды
— производные дифенилметана
3.РАЗМЯГЧАЮЩИЕ ФЕКАЛИИ
• Вазелиновое и другие минеральные масла
Таблица 4
Выбор слабительного средства у пожилого больного
ЛАКТУЛОЗА (дюфалак)
Оптимально
ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА
С осторожностью при условии соблюдения водного баланса
СЕКРЕТОРНЫЕ
ДРУГИЕ ОСМОТИЧЕСКИЕ
Не желательно
ГИДРОФИЛЬНЫЕ КОЛЛОИДЫ(форлакс)
Возможно
МЕСТНО РАЗДРАЖАЮЩИЕ (в свечах)
Целесообразно кратковременно
Не показаны
РАЗМЯГЧАЮЩИЕ ФЕКАЛИИ Возможно, но мало эффективно
тельных следует считать медленно развивающийся эффект через 10—20 дней. Кроме того, у некоторых больных с выраженной гипотонией кишки препарат неэффективен.
Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действия. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3—6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.
Олигосахара, прежде всего лактулоза (дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, т. к. там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Они действуют только в толстой кишке. Дюфа-лак представляет собой синтетический дисаха-рид лактулозу, состоящую из фруктозы и галактозы, и подвергается бактериальной ферментации и гидролизу в толстой кишке главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые среди прочих биологических эффектов (гипохолестеринемическое, гиполи-пидемическое, антипролиферативное действие) обладают осмотическим свойством.
Осмотическое влияние на уровне толстой кишки выражено в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается также быстро. Увеличение бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики.
Таким образом, дюфалак обладает двойным механизмом действия — восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидо-генным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста [7,14,16]. При лечении дюфала-ком следует учитывать еще один позитивный момент. Летучие жирные кислоты, образующиеся при его конечном метаболизме, обладают антипролиферативным, антиканцерогенным свойством. Прежде всего это касается масляной
кислоты, которая снижает скорость пролиферации эпителия толстой кишки и, таким образом, обеспечивает профилактику колоректального рака. Этот механизм особенно важен в группе пожилых больных, у которых риск развития ко-лоректального рака увеличивается с возрастом. Естественно, что антипролиферативное действие лактулозы реализуется только при систематическом приеме, а пожилые пациенты как раз нуждаются в постоянном применении слабительных. Аналогичный эффект в отношении увеличения биомассы и образования летучих жирных кислот наблюдается и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений такие же, как при использовании лактулозы.
Все слабительные с секреторным действием ( антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Фактически все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия, среди прочих механизмов, поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение его концентрации в крови неизбежно приводит к гладкомышечной релаксации и усилению запора.
Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеро-низма, что в свою очередь сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Указанный механизм является одним из основных, вызывающих «привыкание» и усиление запора при длительном использовании всех секреторных слабительных [7]. Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенилметана. Он заключается в том, что препараты, действуя на уровне нейронов подсли-зистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы [7,11,16]. Существуют также данные о том, что слабительные этих групп обладают мутагенным свойством
и генотоксичностью [11]. С учетом всего сказанного, стимулирующие слабительные противопоказаны для длительного, тем более для постоянного применения, особенно у пожилых больных, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора.
Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предложить схему выбора слабительного, указанную в табл. 4 [2].
Слабительные средства, выбранные соответствующим образом, составляют основную группу лекарственных препаратов, применяемых у пожилых больных для лечения запора. Что касается использования прокинетиков, то теоретически они показаны при медленно транзитном запоре, но практически в настоящее время в арсенале терапевта нет эффективного препарата, влияющего на стимуляцию двигательной функций толстой кишки. Так, хорошо известный мо-тилиум очень эффективен при гипотонии гладких мышц только верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но не влияет на тонус и про-пульсивную активность толстой кишки. Успешно применяемый ранее цизаприд (координакс), как выяснилось, обладает аритмогенным свойством и в настоящее время снят с производства.
Препараты, имеющие сродство к серотони-новым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Кроме того, все средства с серотонинергическим механизмом могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за кардиотропного действия.
Имеет ли смысл прием спазмолитиков у пожилых больных с запором? В общем случае, по-видимому, нет, т. к. запор пожилых обусловлен снижением и тонической и пропульсивной компоненты моторной активности толстой кишки. При такой ситуации спазмолитики могут только усилить запор, что и бывает часто на практике.
Спазмолитические препараты показаны в строго ограниченных группах больных с доказанным гиперкинетическим спастическим меха-
низмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко. Поскольку спастический компонент запора чаще всего характерен для синдрома раздраженного кишечника, то возникает закономерный вопрос: а бывает ли он у людей старшей возрастной группы? Закономерность этого вопроса обусловлена тем, что им, как правило, страдает социально активная категория людей, подвергающаяся постоянным стрессам, т. е. лица молодого и среднего возраста [13]. Тем не менее, Та11еу с соавт. при обследовании 328 больных показали, что синдром раздраженного кишечника встречается у 10,9% пациентов с кишечными дисфункциями старше 65 лет [12]. По данным ОоЪ и К. Ка1иа1к, среди 320 больных выявлено 16% старше 60 лет [12].
Алгоритм лечения синдрома раздраженного кишечника с запором у пожилого контингента не отличается от такового у других категорий больных. Этим пациентам необходима адекватная психокоррекция, применение слабительных (прежде всего лактулозы, с учетом всех ее механизмов) и применение спазмолитиков прямого миотропного действия. Тем не менее, возраст больных определяет некоторые особенности лечения. Это касается прежде всего спазмолитиков.
На настоящий момент препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли при этом синдроме остаются миотропные спазмолитики. Существует несколько групп спазмолитиков, различающиеся по механизму действия.
Первую группу составляют традиционные спазмолитики прямого действия, такие, как папаверин, дротаверин (но-шпа). Они являются системными спазмолитическими средствами, т. е. влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта и сосудистой стенки, к которой обладают наиболее высокой тропностью. Препараты эффективны для снятия гладкомышечного спазма, способствуют вазодилатации и обычно хорошо переносятся, но в больших дозах или при в/в введении могут вызывать головокружение, понижение возбудимости миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости вплоть до развития атриовентрикулярной блокады, что особенно опасно у лиц пожилого возраста.
Вторую группу составляют миотропные спазмолитики — блокаторы натриевых каналов, к которым относится мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который обладает высокой избирательной антиспастической активностью по отношению к гладким мышцам пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных вазодилатирующих эффектов, свойственных дротаверину и папаверину. Кроме того, препарат оказывает не только спазмолитическое, но и нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т. е. не вызывает рефлекторной гипотонии, характерной для других спазмолитиков. Эта особенность мебеверина очень важна у пожилых людей, поскольку избыточная гипотония при снятии спазма может вызвать запор прямо противоположного механизма развития. Вероятность такой реакции достаточно высока с учетом возрастных нарушений кишечной иннервации, описанных выше.
Дюспаталин недавно появился в России и еще недостаточно известен широкому кругу врачей. В Европе препарат с успехом применяется уже более 30 лет. Показанием к его применению служат функциональная боль и спазмы на любом уровне кишечного тракта. Дюспаталин обладает пролонгированным свойством, что тоже является его преимуществом по сравнению с другими спазмолитиками, и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг. Пролонгированное действие обеспечивается мик-рогранулированной формой выпуска, благодаря которой препарат равномерно распределяется и всасывается в кишечнике в течение 16 ч [15].
У дюспаталина не зарегистрированы серьезные побочные эффекты даже при увеличении дозы. Это связано с особенностями фармакоки-нетики: препарат быстро метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень и экскретируется почками, поэтому концентрации его активных метаболитов в крови практически не определяются [1]. Отсутствие в крови активных метаболитов также является преимуществом при назначении любых препаратов лицам пожилого возраста. Многочисленные клинические исследования, в том числе в России,
доказали его высокую эффективность и безопасность [4,5,9,15]. Таким образом, целесообразность применения дюспаталина в гастроэнтерологии определяется спектром его особенностей и преимуществ перед другими спазмолитиками:
• выраженным спазмолитическим действием
• быстрым достижением эффекта
• отсутствием рефлекторной гипотонии
• селективным действием только на гладкомы-шечные клетки желудочно-кишечного тракта
• отсутствием вазодилатирующего и кардио-тропного влияния
• микрогранулированной формой, определяющей пролонгированное действие
• отсутствием серьезных побочных эффектов. Уже давно было отмечено, что у больных, получающих антагонисты кальция в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (нифедипин и верапамил), существует релаксирующее влияние этих средств на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта. Это послужило толчком для создания еще одной группы современных эффективных миотропных спазмолитиков — селективных блокаторов кальциевых каналов гладких мышц. Закрытие кальциевых каналов препятствует поступлению Са++ в миоцит, что приводит к мышечной релаксации.
Классическим представителем этих средств является пинавериум бромид, обладающий высоким спазмолитическим эффектом. Аналогичное действие у отилония бромида. Показания для их применения те же, что и для других спазмолитиков. Преимуществом этой группы считается отсутствие системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного бло-каторам кальциевых каналов группы нифедипи-на, широко использующихся в кардиологической практике.
Совершенно ясно, что применение селективно действующих препаратов более целесообразно, нежели использование неселективных средств аналогичного действия. В полной мере это касается и спазмолитиков. Однако пожилой возраст пациентов не позволяет абсолютизировать этот тезис. Как правильно выбрать спазмолитик у пожилого больного, страдающего синдромом раздраженного кишечника с запором или любыми спастическими явлениями кишечного тракта? Даже с учетом хорошей переносимости
спазмолитиков выбор должен быть строго дифференцированным. Так, если пожилой пациент нуждается в назначении спазмолитика для коррекции нарушений, но при этом получает антагонисты кальция группы нифедипина по поводу кардиальной патологии, то нет никакой необходимости назначать ему любой другой спазмолитик. Если же больному необходимо назначение спазмолитика по нескольким показаниям, например как вазодилататора или при почечной колике и для коррекции спазма гладких мышц толстой кишки, то, безусловно, следует выбрать папаверин или дротаверин. С другой стороны, в старшей возрастной группе можно выделить определенные категории больных, которым спазмолитики широкого спектра не только не показаны, но могут быть и противопоказаны. У этих категорий пациентов в случае развития спазмов гладких мышц желудочно-кишечного тракта есть прямые показания для назначения дюспа-талина, как спазмолитика селективного действия, не вызывающего рефлекторной гипотонии [3]:
• Больные пожилого возраста с артериальной гипертонией различного генеза, получающие несколько гипотензивных препаратов (особенно в случаях самолечения или бесконтрольного приема), у которых дополнительное назначение неселективных спазмолитиков может вызвать критическое снижение артериального давления, чреватого развитием серьезных сосудистых нарушений
• Пожилые больные с нарушением желудочковой проводимости, атриовентрикулярной блокадой, у которых применение но-шпы или папаверина может усилить кардиальную патологию
• Больные паркинсонизмом, получающие препараты леводопы, т. к. папаверин и дрота-верин снижают его антипаркинсоническое действие
• Больные, получающие р-адреноблокаторы. Эти препараты стимулируют сократительную активность гладких мышц желудочно-кишечного тракта, что может вызвать или усилить спазм и потребовать дополнительной спазмолитической терапии.
Таким образом, лечение запора в пожилом возрасте представляет сложную проблему и
требует индивидуализации терапии, что обусловлено, с одной стороны, сочетанием нескольких заболеваний, с другой стороны, множественностью причин и механизмов развития запора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелин А.В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клиническая фармакология и терапия 2001; 10(1): 1-4.
2. Белоусова Е.А. Запор в пожилом возрасте. Врач 2002; 5: 34-36.
3. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению. Фарматека 2002; 9: 40-46.
4. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом. Клиническая фармакология и терапия 2002; 11(1): 1-3.
5. Полуэктова Е.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. - Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии 2001; 2: 27-33
6. Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии 2003; 2: 24-30.
7. Allescher H.D. Laxatives and Prokinetics - Good or bad. - Falk symposium j 95, 1996. 121-129.
8. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. - Falk symposium j 95, 1996. 211-226.
9. Boisson J., Coudert P., Depuis J. et al. Long term tolerance of mebeverine in French. - Med Chir Digest. 1987; 16: 289-292.
10. Constipation. - Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. -Wrightson Biomedical Publishing LTD, USA,1994.
11. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. - in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. Ed. Corazziari E. -Solvay pharmaceuticals, 2000. 341-354.
12. Diarrhoea and constipation in geriatric practice. - Ed. Ratnaike R.N. - Cambridge University press, 1999.
13. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. - Gut. 1999 (suppl. II). 1-5.
14. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives. Med. Sci. Monit. 2000; 6(3): 618-628.
15. Inauen W., Hiter F. Clinical efficacy, safety and tolerance of mebeverine slow release (200 mg) vs mebever-ine tablets in patients with irritable bowel syndrome. Drug invest. 1994; 8: 234-240.
16. Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation - Aliment. Pharmacol. Ther. 2001; 15(6): 749-763.
17. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut. 1999 (suppl. II); 45: II43.
18. Wingate d., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. - J. Gastroenterol. Hepatol. 2002; 17 (suppl.): SI-S14. - Quadrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.
Поступила 26.01.2005
«Лабораторная и инструментальная диагностика. Спутник интерниста» Издательство «Ньюдиамед» Под ред. профессора П.А. Воробьева
Бестселлер учебно-методической литературы!
В краткой по точной форме содержит показатели нормы и трактовку результатов общеклинических и биохимических исследований крови, мочи, системы гемостаза, других биологических жидкостей, ЭКГ, ФВД, тестов функциональной диагностики, ультразвуковых исследований внутренних органов и др. Всего 8000 параметров.
Книга — Ваш верный помощник в любой ситуации по выбору правильного диагноза.
Спутник интерниста можно приобрести в г. Москве в магазинах:
• «Дом медицинской книги» — метро «Фрунзенская»;
• «Московский дом книги» — метро «Арбатская»;
• «Книга и здоровье» — метро «Беговая»;
• заказать через электронный магазин медицинской литературы www.zdravkniga.net;
• в издательстве по тел.: (095) 118-74-74, E-mail: [email protected]
