CC BY
115
УДК 616.211-002:636.082.455
М.А. РЯБОВА, О.В. ЛАВРОВА, Н.А. шУМИЛОВА, Л.В. ГЕОРГИЕВА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, 197022 г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Лечение заболеваний верхних дыхательных путей у беременных
Рябова Марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-65-21, e-mail: marinaryabova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6714-9454
Лаврова Ольга Вольдемаровна — доктор медицинских наук, руководитель кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра, тел. (812) 338-78-32, e-mail: loverova@bk.ru, ORCID ID: 0000-0001-6827-1710
шумилова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, научный сотрудник Центра лазерной медицины, тел. (812) 338-71-76,e-mail: schumilov211@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-5191-9154 Георгиева Любовь Викторовна — врач-оториноларинголог кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра, тел. +7(960) 289-25-45, e-mail: lubov_pestakova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5307-4420
Целью работы явился анализ современных данных по эффективности и безопасности применения лекарственных средств при беременности. В статье дана характеристика основным препаратам, назначаемым при беременности. Рассмотрены вопросы применения у беременных системной и местной антибактериальной терапии, гомеопатических и растительных препаратов. Изучен комплексный подход в лечении ринита беременных и возможность назначения интраназальных кортикостероидов. Проанализированы причины неэффективности фармакотерапии у беременных. В результате проведенной работы установлено частое назначение лекарственных средств с недоказанной эффективностью и безопасностью применения во время беременности. Указаны препараты с антисептическим действием для местного применения, разрешенные в период беременности. Приведены современные рекомендации по назначению системной антибактериальной терапии при беременности. Представлен алгоритм лечения ринитов у беременных.
Ключевые слова: беременные, ринит, антибиотики, деконгестанты.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-81-84
(Для цитирования: Рябова М.А., Лаврова О.В., Шумилова Н.А. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей у беременных. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 81-84)
M.A. RYABOVA, O.V. LAVROVA, N.A. SHUMILOVA, L.V. GEORGIEVA
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the MH of RF, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Treatment of the upper respiratory tract diseases in pregnant women
Ryabova MA — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: marinaryabova@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-6714-9454
Lavrova O.V. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Early Diagnostics of allergic diseases in women of childbearing age, tel. (812) 338-78-32, e-mail: loverova@bk.ru, ORCID ID: 0000-0001-6827-1710
Shumilova N.A. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Otorhinolaryngology Department, Researcher at the Center of Laser Medicine, tel. (812) 338-71-76, e-mail: schumilov211@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-5191-9154
Georgieva L.V. — otorhinolaryngologist of the Department of Early Diagnostics of allergic diseases in women of childbearing age, tel. +7-960-289-25-45, e-mail: lubov_pestakova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5307-4420
The work objective was to analyze the modern data on the efficacy and safety of medication used in pregnancy. The article presents characteristics of the main medications prescribed during pregnancy. The issues of using the systemic and local antibacterial therapy, homeopathic and herbal preparations in pregnant women are considered. The complex approach to the treatment of rhinitis in pregnant women and the use of intranasal corticosteroids is studied. The reasons for pharmacotherapy inefficiency in pregnant women are analyzed. It was established that drugs with unproven efficacy and safety during pregnancy are often prescribed. The preparations with antiseptic action for topical use allowed during pregnancy are indicated. Modern recommendations for the administration of systemic antibiotic therapy in pregnancy are given. The algorithm for the treatment of rhinitis in pregnant women is presented.
Key words: pregnant women, rhinitis, antibiotics, decongestants.
(For citation: Ryabova M.A., Lavrova O.V., Shumilova N.A., Georgieva L.V. Treatment of the upper respiratory tract diseases in pregnant women. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 81-84)
Частота назначений различных лекарственных средств беременным колеблется от 70 % до 100 % [1]. По данным ретроспективного фармако-эпидемиологического исследования, проведенного в 6 городах России, беременным назначается в среднем 11 различных наименований лекарственных средств, преимущественно с недоказанной безопасностью применения при беременности и с возможным неблагоприятным влиянием на развитие плода [2]. Несмотря на то что ни одно лекарственное средство не внедряется в клиническую практику без экспериментальной оценки его тера-тогенности, в настоящее время не менее 3 % всех врожденных пороков развития связывается с приемом лекарственных средств [3]. Ярким примером является талидомидовая трагедия. Талидомид, который успешно прошел доклинические исследования и не вызывал повреждений плода у животных, начал применяться в клинической практике с 1957 года, а в 1961 году появились сообщения о рождении тысяч детей с недоразвитием конечностей [1].
Вопросы безопасности применения лекарственных средств у беременных тесно сопряжены с неэффективностью лекарственной терапии во время беременности. Преувеличенное восприятие рисков применения лекарственных средств беременными приводит к самостоятельной отмене лекарств, по отечественным данным, в 18 % случаев. При этом 29 % беременных в России занимаются самолечением [1]. При назначении терапии следует учитывать изменения фармакокинетики лекарственных средств в период беременности, обусловленные увеличением активности ряда цитохромов, скорости клубочковой фильтрации, объема циркулирующей жидкости, изменениями ферментативной активности, а также замедлением опорожнения желудка и рвотой. В связи с изменениями фармакокинетики даже разрешенные к применению при беременности лекарственные средства имеют риск повреждающего действия на плод. В частности, парацетамол при превышении рекомендуемых дозировок может вызвать поражение почек и глаз у плода [1].
До последнего времени в клинической практике назначение лекарственных средств при беременности основывалось на системе FDA (Food and Drug Administration), согласно которой препараты разделены на 5 классов безопасности: A (отсутствие риска), B (нет доказательств риска), C (риск не исключен), D (риск доказан) и X (противопока-
заны). Например, к классу А с отсутствием риска повреждения плода по данной системе относилась фолиевая кислота. Однако система FDA имела ряд недостатков [1]: классифицирование препаратов проводилось по результатам доклинических испытаний, данные, полученные после регистрации препарата, не использовались, не учитывался срок гестации, в систему не включались новые препараты. Например, талидомид ретроспективно на основании экспериментальных исследований на животных мог быть отнесен к препаратам категории В с отсутствием доказательств риска негативного влияние на развитие плода. Вышеуказанные недостатки привели к тому, что с мая 2015 года классифицирование лекарственных средств на основе их безопасности у беременных по общепринятой системе FDA приостановлено и подлежит пересмотру [4]. Таким образом, единственной основой по выбору лекарственных средств для беременных в настоящее время может служить только инструкция к применению препарата.
Среди назначаемых беременным лекарственных средств системная антибактериальная терапия составляет 21,5 % [2]. По данным международного центра репродуктивной токсикологии, пеницилли-ны остаются препаратами выбора у беременных и кормящих [5]. Допустимо применение у беременных пенициллинов, комбинированных с ингибиторами р-лактамаз, в частности клавулановой кислотой, однако использование ингибиторозащищенных пе-нициллинов нежелательно в I триместре беременности. Цефалоспорины у беременных используются в качестве альтернативы терапии пенициллинами. Оптимальным является назначение беременным цефалоспоринов I и II поколения, которые также с осторожность следует применять в I триместре. Среди макролидов наиболее безопасным является применение джозамицина и спирамицина. Джоза-мицин является препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных. Во II и III триместрах разрешено парэнтеральное применение метронидазола. Тетрациклины противопоказаны после 15 недели гестации, поскольку проникают через плаценту и могут вызвать нарушение роста костей и развития зубов у плода. Использование хинолонов и аминогликозидову беременных противопоказано. Поскольку системная абсорбция аминогликозидов минимальная, считается возможным их местное применение, однако ни в одной
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
инструкции к ушным каплям и назальным спреям с аминогликозидами их применение при беременности не разрешено [5].
В доступной литературе практически отсутствуют данные о фармакоэпидемиологии лекарственных средств для местного применения у беременных. Считается безопасным применение следующих местных антисептических средств у беременных: лизоцима гидрохлорида в сочетании с пиридок-сином или деквалиния хлоридом, бензидамина-гидрохлорида, бензилдиметиламмония хлорида. Отдельного внимания заслуживают часто назначаемые при беременности антисептические средства, в частности экстракт листьев эвкалипта и фураци-лин, в инструкции к которым разрешения к местному использованию у беременных отсутствует. Антибактериальное действие фурацилина в настоящее время претерпело значительные изменения. Чувствительность золотистого стафилококка к фураци-лину не достигает 3 %, а сам раствор антисептика контаминирован грибами и синегнойной палочкой [6, 7]. Применение у беременных антисептических препаратов с содержанием йода не оправдано. Поскольку физиологическое течение беременности сопровождается увеличением синтеза тиреоидных гормонов под влиянием хорионического гонадо-тропина человека, так называемым транзиторным гипертиреозом, применение в этот период препаратов с содержанием йода противопоказано.
Использование фитотерапии и биологически активных добавок у беременных не оправдано, поскольку не имеет достаточных данных по безопасности. Даже отвар ромашки, часто назначаемый беременным для полосканий ротоглотки, противопоказан при употреблении внутрь во время беременности, поскольку может стимулировать сокращения матки [8], а разрешения для местного применения при беременности по инструкции не имеет. Фармаконадзором регулярно публикуются списки лекарственных трав, небезопасных и не рекомендуемых к применению у беременных [8].
Особого внимания заслуживает шалфей, который при использовании внутрь стимулирует сокращения матки и увеличивает свертываемость крови, нарушая плацентарное кровообращение [8]. Поэтому даже местное применение отвара шалфея не может являться безопасным во время беременности.
По данным фармакэпиднадзора, обращает на себя внимание частое назначение беременным гомеопатических препаратов (90 % случаев) и растительных средств (39 % случаев), преимущественно с недоказанной безопасностью применения во время беременности [9].
Помимо антимикробных средств для местного и системного применения в оториноларингологии часто возникает необходимость в назначении ин-траназальных спреев с противоотечным действием. Около 90 % женщин обращаются к ЛОР-врачу с жалобами на заложенность носа и/или выделения из носа. Причем нарастание симптомов ринита во время беременности при его наличии до беременности наблюдается в 1/3 случаев. Установлено, что симптомы ринита в 90 % случаев развиваются в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом, и в 50 % случаев сопровождаются ухудшением течения хронического тонзиллита, что свидетельствует о необходимости комплексного лечения, позволяющего значительно снизить или исключить применение интраназальных спреев [10]. Несмотря на наличие у беременных с ринитом высокого риска
дебюта бронхиальной астмы и ухудшения ее течения, а также информированность о вреде применения деконгестантов при беременности, частота использования спреев с деконгестантами значительно превышает частоту назначения интраназальных кортикостероидов, являющихся препаратами выбора при лечении ринитов. Предпочтение во время беременности следует отдавать будесо-ниду, мометазона фуроату, флутиказона фуроату, в инструкциях по применению к которым указано, что назначение их беременным возможно, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Будесонид в ингаляционной форме является препаратом выбора при лечении бронхиальной астмы у беременных, накоплен большой опыт его применения, свидетельствующий об отсутствии негативного влияния на развитие плода. Эффективность терапии интрана-зальными кортикостероидами ринита у беременных при условии лечения сопутствующего хронического тонзиллита и гастроэзофагеального рефлюкса достигает 70 % [10]. Назначения деконгестантов во время беременности следует избегать. Актуальным является своевременное информирование беременных о вреде применения деконгестантов. Считается, что деконгестанты способны проникать в системный кровоток и уменьшать плацентарное кровообращение. Кроме того, установлено тератогенное действие ряда деконгестантов как системного, так и интраназального применения. Например, при использовании оксиметазолина в I триместре отмечено увеличение частоты развития аномалии почек у плода, при использовании производных имидазолинов в I триместре — увеличение частоты формирования трахеопищеводной фистулы [11].
Таким образом, комплексный подход к лечению ринита беременных, включающий санацию небных миндалин, лечение гастроэзофагеального рефлюкса, позволяет уменьшить проявления ринита и снизить дозу назальных спреев.
Заключение
Назначение терапии беременным должно проводиться с учетом риска возможного негативного влияния на течение беременности и развитие плода, что отражено в инструкции по применению лекарственных средств. Следует избегать назначения препаратов с недоказанной эффективностью при беременности, в том числе растительного происхождения. В связи с выявлением тератогенного действия деконгестантов, их назначения в период беременности следует избегать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загородникова К.А., Покладова М.В., Бурбелло А.Т. Безопасность лекарств у беременных: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013.
2. Стриженок Е.А., Гудков И.В., Страчунский Л.С. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007;2(9):162-175.
3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: учебник для вузов.М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
4. Body C, Christie JA. Gastrointestinal Diseases in Pregnancy: Nausea, Vomiting, Hyperemesis Gravidarum, Gastroesophageal Reflux Disease, Constipation, and Diarrhea. Gastroenterology clinics of North America. 2016;45(2):267-283.
5. Бурбелло А.Т.,Загородникова К.А., Колбин А.С. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконад-зор: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012.
6. Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Волков В.И., Слабко И.И., Адар-ченко А.А. Устойчивость к антибиотикам и антисептикам возбу-
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
дителей хирургической инфекции у детей // Медицинский жур-нал.2005;3:29-31.
7. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы: современные возможности лечения // Лечащий врач. 2002;1:30-40.
8. Решетько О.В., Луцевич К.А., Горшкова Н.В., Яковлева О.В. Систематизированный обзор использования лекарственных средств растительного происхождения при беременности // Педиатрическая фармакология. 2011;8(1):90-100.
9. Санина И.И., Делюкина Д.М., Сенин А.А. Фармакоэпидеми-оогия лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ
в период беременности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014;4(5):796.
10. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Лаврова О.В., Шумилова Н.А., Пестакова Л.В. К вопросу о дифференциальной диагностике воспалительной патологии верхних дыхательных путей у беременных // Folia Otorhinolaryngologiae et PathologiaeRespiratori ae.2017;23(2):20-26.
11. Yau W, Mitchell AA, Lin KJ, Werler MM, Hernández-Díaz S. Use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects // American Journal of Epidemiology. 2013;178(2):198-208.
я
