CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ^ 11
УДК: 616.711-007,5
Б.Б. Павлов
Центр Медицины Боли, г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ ВЗРыВНыХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ МЕТОДОМ ЧРЕСКОЖНОЙ БАЛЛОННОЙ КИФОПЛАСТИКИ
Травматические переломы грудопоясничного отдела позвоночника в классификации АО типа A3 часто называют «взрывными». В настоящее время существует множество методик консервативного и оперативного лечения этого вида повреждения. Техника баллонной кифопластики первоначально была предназначена для малоинвазивного лечения порозных вертебральных переломов. В течение многих лет она доказала свою высокую эффективность и безопасность. Поздняя чрескожная баллонная кифопластика стала использоваться шире- при метастатических и травматических поражениях.
Цель. Выяснить функциональные и радиологические результаты лечения взрывных травматических переломов методом баллонной кифопластики.
Материалы и методы. В исследование включены пациенты, оперированные по поводу травматических неосложнённых переломов грудопоясничного отдела позвоночника А3.1 - А3.3. Стандарт обследования включал спондилографию в двух проекциях с определением индекса Willen, спиральную компьютерную томографию для определения характера перелома. Болевой синдром оценивался по VAS, неврологический статус по ASIA. Оперативное лечение проводилось с использованием наборов для баллонной кифопластики «Allevo», «Kyphon», «Medinaut».
Результаты. Были оперированы 39 пациентов в период с 2012 по 2015 год. У 31 больного наблюдалось одноуровневое поражение, у 8 - двухуровневое. В большинстве случаев (75%) использовался бипедикулярный доступ. Все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома уже в первые сутки после операции (от в среднем 6,2 до 1,7 по VAS). Достоверно подтверждено восстановление высоты тела компремированного позвонка (от в среднем 0,79 до 0,86 по Willen). В 4 случаях (8,5%) наблюдалось клинически незначимое экстравертебральное истечение костного цемента.
Заключение. Чрескожная баллонная кифопластика является эффективным и безопасным методом для малоинвазивного лечения неосложнённых взрывных травматических переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Её применение позволяет снизить болевой синдром и восстановить высоту пораженного сегмента. Ключевые слова: травма позвоночника, взрывной перелом, баллонная кифопластика
Введение
Травма позвоночника остаётся одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, что обусловлено грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения. Позвоночно-спинномозго-вая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7-6-8%; и среди травм скелета - в 6,3-20,3% [1, 2]. Частота позвоночно-спинномоз-говой травмы составляет в Казахстане - 1,3 случая на 10 000 населения [1], на Украине - до 4,4 случая на 10 000 населения [2]. Наиболее распространённым типом перелома является А и его подтип А.3, который часто называют «взрывным». Несмотря на множество консервативных и оперативных вариантов, так называемый «золотой стандарт» в лечении данного вида повреждений ещё не выработан. Ведь он должен отвечать следующим требованиям: первичная стабилизация с ранней мобилизацией, коррекция деформации, низкий риск осложнений, малоинвазивность. Методика баллонной кифопластики, изначально разработанная в 1998 году для лечения порозных вертебральных переломов, отвечает вышеперечисленным критериям [3,4,5]. Учитывая это, многие наши коллеги начали её успешное применение и при других патологических состояниях
позвоночника. В частности, при опухолевых и травматических поражениях [6, 7, 8, 9, 10].
Материалы и методы
Работа основана на анализе данных 39 пациентов в возрасте от 19 до 59 лет, оперированных в период с 2012 по 2015 год в отделении нейрохирургии ОТБ г. Донецка, отделении вертебрологии ДНИИТО, а также в Центре Медицины Боли г. Киева (рис. 1).
Рисунок 1 - Возраст пациентов
У всех больных, пролеченных методом кифопластики, было повреждение грудопоясничного отдела позвоночника в виде «взрывного» перелома
B.B. Pavlov, e-mail: doc.pavloff@ukr.net
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2 (43), 2016
типа А по классификации АО-Мадег1 [11]. 26 случаев травмы были отнесены в категорию А3.1, 17 случаев в категорию А3.2 и 4 случая в категорию А3.3 (рис. 2).
Рисунок 2 - Типы переломов
В исследование были включены 15 женщин (38%) и 24 мужчин (62%). Поражение грудного отдела было представлено 17 случаями, поясничного - 30. В 20% случаев имела место двухуровневая компрессия, в 80% - одноуровневая. Наиболее часто (21 случай) травмировался грудопоясничный переход. Механизм травмы в подавляющем большинстве случаев (23 пациента) был представлен падением с высоты. Удар тяжёлым предметом или обрушение его на верхнюю часть грудной клетки имело место в 6 случаях - это была так называемая производственная травма. Пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия было 10 человек (рис. 3).
Рисунок 3 - Варианты механизма травмы
Все пациенты прошли обследование, включавшее спондилографию в двух проекциях и спиральную компьютерную томографию. Неврологический статус объективизировался по шкале ASIA [12], все пострадавшие были с неосложнённым вариантом перелома, то есть в категории Е. Болевой синдром до и после операции оценивался согласно шкале VAS [13]. Оперативное лечение выполнялось в сроки от 1 до 13 дней (в среднем - 5 дней) с момента получения травмы. Выяснить степень восстановления высоты оперированного позвонка помогал сагиттальный индекс Willen [14, 15].
Кифопластика всех переломов проводилась, как правило, с использованием интубационного наркоза. В нескольких случаях при унипедикуляр-ном доступе применялся комбинированный наркоз (местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией). Техника проведения манипуляции соответствовала рекомендациям фирмы-разработчика [16, 17]. Использовались наборы «А1^о», «Kyphon», «Medinaut». Пациент укладывался на рентгенпрозрачном столе в положении на животе с реклинирующими валиками. Все этапы операции проводились под радиологическим контролем С-дуги: транспедикулярный доступ рабочей канюлей, установка и наполнение баллонов, введение в сформированные полости метакрилата (рис. 4). Мы отдавали предпочтение костному цементу <Л^а-р1ех», так как при достаточной рентгенконтрастнос-ти и вязкости он обладает комфортным для хирурга временем полимеризации.
Рисунок 4 - Этапы проведения операции
При вариантах перелома А3.3 для предотвращения экстравертебрального истечения костного цемента применялась техника «Egg-shell» [18]. Операция заканчивалась одним-двумя кожными швами и наложением асептической повязки. Вер-тикализация пациента проводилась без корсета в первые сутки после вмешательства. В послеоперационном периоде выполнялись контрольные спон-дилограммы, проводились перевязки, оценивалась динамика болевого синдрома.
Результаты и обсуждение
Общее количество оперированных сегментов, учитывая одно- или многоуровневость поражения составило 47. Унипедикулярный доступ выполнен в 10 случаях, бипедикулярный в 29 случаях. Первый вариант предпочтительней в грудном отделе. В зависимости от уровня поражения и степени компрессии использовались 15 или 20 мм баллоны. Они заполнялись до давления 18-20 атмосфер. В среднем для стабилизации одного сегмента требовалось от 3 до 5 мл костного цемента. Практически все пациенты отмечали снижение болевого синдрома уже в первые сутки после операции. Критерием оценки динамики болевого синдрома была визуально-аналоговая шкала (VAS). В предоперационном периоде этот показатель колебался в пределах от 5 до 8 (в среднем - 6,2), и большинство пациентов оценивали свои болевые ощущения как «выраженные, приводящие к значительному дискомфорту». В раннем послеоперационном периоде болевой синдром по VAS варьировал от
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
i 13
1 до 3 (в среднем - 1,7). Максимальное количество пациентов оценивало боль как «слабую» (рис. 5).
выраженность болевого синдрома
0,97 (в среднем - 0,86). Это убедительно демонстрирует восстановление высоты травмированного сегмента (рис. 7)
индекс компрессии
Рисунок 5 - Динамика болевого синдрома (VAS) до и после операции
Часто эти неприятные ощущения носили ми-огенный характер, обусловленный неизбежной травмой мягких тканей при осуществлении хирургического доступа. В неврологическом статусе отрицательная динамика отсутствовала. Радиологический анализ проведен с помощью сагиттального индекса Willen: соотношение вертикальных размеров переднего и заднего края тела позвонка на боковой спондилограмме (рис. 6).
Рисунок 6 - Сагиттальный индекс Willen (а/Ь) до и после операции
Названный показатель в предоперационном периоде колебался от 0,63 до 0,94 (в среднем - 0,79), а в послеоперационном периоде от 0,69 до
Рисунок 7 - Динамика степени компрессии травмированного позвонка
Ведущую роль играют сроки проведения вмешательства - чем короче период от травмы до операции, тем выше вероятность значительной костной редукции. Инфекционных и эмболических осложнений не было. Не наблюдалось ятрогенных травм внутренних органов и крупных кровеносных сосудов. В 4 случаях (8,5%) наблюдалось экстравер-тебральное истечение композита: в двух случаях паравертебральное латеральное, в двух случаях-внутридисковое. Клинических проявлений перечисленные инциденты не имели. Интраканального распространения костного цемента не наблюдалось.
Выводы
Чрескожная баллонная кифопластика является эффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения пациентов, получивших неос-ложнённые взрывные переломы грудопоясничного отдела позвоночника. Она позволяет значительно уменьшить болевой синдром, восстановить высоту повреждённого сегмента и первично стабилизировать его.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акшулаков С.К. Эпидемиология травм позво- 4. ночника и спинного мозга / Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. // Материалы III съезда нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4-8 июня 2001 г.). - С.-Пб., 2002. - С. 182. 5.
Шпаченко Н.Н. Особенности медицинской помощи и прогноз исходов при позвоноч-но-спинномозговой травме на догоспитальном этапе / Шпаченко Н.Н., Климовицкий В.Г., 6. Стегний С.А. и др. // Материалы научн. конф. посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника - полный спектр» (Москва, 1-2 ноября 2007 г.). - М. 2007. - С. 336-339. 7.
Педаченко Е.Г. Пункционная вертебропласти-ка / Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. - Киев: А.Л.Д., 2005. - 520 с.
Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion / Yang H. et al // Orthopedics. - 2010. - №233(1).-P.24-28.
The role of bone cement augmentation in the treatment of chronic symptomatic osteoporotic compression fracture / Kim H. et al. // J. Korean Neurosurg. Soc.-2010. - №48(6). - P.490-495. Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures / Theodorou D.J., Theodorou S.J., Duncan T.D., et al. // Clin. Imaging. - 2002. - №26.- P.1-5. Опыт применения балонной кифопластики при травматическом переломе позвоночника / Керимбаев Т.Т., Алейников В.Г., Урунбаев Е.А., Кисаев Е.В., Ерижепбеков Б.С. // Нейрохирур-
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2 (43), 2016
гия и неврология Казахстана. - 2013. - №2 (31). - С. 22-27.
8. Лечение компрессионных переломов позвонков методомпункционной кифопластики / Тюликов К.В., Мануковский В.А., Бадалов В.И., Коростелёв К.Е. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - №1-2 (47-48). - С. 44-45.
9. Preliminary results with modified techniques of balloon kyphoplastyfor vertebra plana, traumatic fractures and neoplasms / Becker S., Meissner J., Bartl R., Bretschneider W., Ogon M. // Acta Orthop. Belg. - 2006 - №72. - P.187-193
10. Kyphoplasty as an alternative treatment of traumatic thoracolumbar burstfractures Magerl type A3 / Hartmann F., Gercek E., Leiner L., Rommens P.M. // Injury Int. J. - 2012 - №43 -P.409-415.
11. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. // Eur. Spine J. - 1994. - Vol. 3. - P.184-201.
12. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury / Maynard F.M.Jr., Bracken M.B., Creasey G., et al. // American Spinal Injury Association. Spinal Cord. -1997. - Vol. 35, № 5. - P.266-274.
Б.
Омыртканыц кеуде-бел белктертщ жаракаттык сыныктары АО классификациясында A3 типЫ жим «жарылFыш» деп атайды. К^рп уакытта осы закымдалу тYрiн консервативтк жэне операциялык емдеудщ кептеген эдiстерi бар. Баллондык ки-фопластика техникасы эуелден-ак кестген вер-тебралды сыныктарFа арналFан болатын. Кептеген жылдар бойы ол езЫщ жоFары тиiмдiлiгi мен кауiпсiздiгiн дэлелдедi. Кей^рек терi аркылы баллондык кифопластика метастатикалык жэне жаракаттык закымдарда кец тарала бастады.
Мак,саты. Баллондык кифопластика эдiсiмен жарылушы жаракаттык сынулардыц функционалдык жэне радиологиялык корытындыларын аныктау.
Материалдар мен эдктерк Зерттеуге А3.1-А3.3 омыртканыц кеуде-бел жаракаттык аскынбаFан сынуларына катысты операция жасалынFан паци-енттер енпзтдК Зерттеу стандарты Willen индексiн аныктаумен екi проекциядаFы спондилографияны, сынык сипаттамасы Yшiн спиральдi компьютер-лiк томографияны косты. Ауырсыну синдромы VAS бойынша, ал неврологиялык статусы ASIA бойын-ша баFаланды. «Allevo», «Kyphon», «Medinaut»
13. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А. Н. Белова. -Москва: Антидор, 2004. - 432 с.
14. Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability / Kuklo T.R, Polly D.W., Owens B.D., et al. // Spine. - 2001. -.Vol. 26, № 1. - P.61-65.
15. Kwang-Hyun Son. Measurement of Vertebral Compression and Kyphosis in the Thoracolumbar and Lumbar Fractures / Kwang-Hyun Son, Nam-Su Chung, Chang-Hoon Jeon // J. Korean Soc. Spine Surg. 2010.-. Vol. 17, № 3. - P.120-126.
16. Kyphoplasty: Indications, contraindications and technique / Masala S., Fiori R., Massari F., et al // Radiol. Med. - 2005. - №110. - P. 97-105.
17. Spivak J.M. Percutaneous treatment of vertebral body pathology / Spivak J.M., Johnson M.G // Am. Acad. Orthop. Surg. - 2005. - №13. - P.6-17.
18. The Eggshell Technique for Prevention of Cement Leakage During Kyphoplasty / Greene D.L., Isaac Roman B.A., Neuwirth M., Bitan F. // Journal of Spinal Disorders & Techniques. - 2007. - Vol. 20, № 3. - P. 229-232.
баллондык кифопластикаFа арналFан аспаптарды колданумен операциялык емдеу жYргiзiлдi.
Нэтижелерк 2012 жылдан 2015 жыл араль^ында 39 пациентке ота жасалынды. 31 наукаста бiрденгейлi закымдалу байкалды, ал 8-де ею децгейлК Кептеген жаFдайда (75%) бипедикуляр-лы ену колданылды. Кептеген пациенттер ауырсыну синдромыныц азаЙFандыFын операциядан кейЫ-п бiрiншi тэулкте аныктай бастады (орташа VAS бойынша 6,2-ден 1,7-ге дейiн). Омыртка денеанщ жоFары калпына келуi (Willen бойынша орташа 0,79 -дан 0,86) расталды. 4 жаFдайда (8,5%) клиникалык маныздылы^ы жок сYЙек цементi экстравертебралды байкалды.
Корытындысы. Осылайша, терi аркылы баллондык кифопластика омыртканыц кеуде-бел белтнщ аскынбаFан жарлы^ыш жаракаттык сыныктарын кiшiинвазивтi емдеу Yшiн тиiмдi жэне кауiпсiз эдiс болып табылады. Оны колдану ауырсыну синдромын азайтуFа жэне аса закымдалFан сег-менттi калпына келтiруге мYмкiндiк бередi.
Негiзгi сездер: Омыртка жаракаты, жарылFыш сыну, баллондык кифопластика.
ТУИНДЕМЕ
Б. Павлов
уыру медицинасы орталыы, Киев к,., Украина
ТЕР1 АРКЫЛЫ БАЛЛОНДЫК КИФОПЛАСТИКА ЭД1С1МЕН ЖАРЫЛГЫШ
ЖАРАКАТТЫК СЫНЫКТАРДЫ ЕМДЕУ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
SUMMARY
B. Pavlov
Painclinic, Kiev, Ukraine
BURST TRAUMATIC FRACTURES TREATMENT WITH PERCUTANEOUS
BALLOON KYPHOPLASTY
Traumatic thoracolumbar spine fractures by AO classification type A3 often called as "burst." Currently, there are many conservative and surgical methods this type of damage treatment. Technique of balloon kyphoplasty was originally designed for the minimally invasive surgery osteoporotic VCF. Over the years it has proved high efficiency and safety. Later percutaneous balloon kyphoplasty was used widely- in cases of metastatic and traumatic fractures.
Objective. To find out functional and radiological results of traumatic burst fractures treatment using balloon kyphoplasty method.
Materials and methods. The study included patients operated for traumatic thoracolumbar spine A3.1 - A3.3 uncomplicated fractures. Investigation standards include X-ray with the definition of the index Willen, CT to determine fracture type. Pain was assessed
by VAS, neurological status by ASIA. Surgical treatment was performed using balloon kyphoplasty kits «Allevo», «Kyphon», «Medinaut».
Results. 39 patients were operated from 2012 till 2015. 31 patients has one-level damage, 8 - two-level. In most cases (75%) was used bipedicular access. All patients reported a significant decrease in pain on the first postoperative day. Reliably confirmed recovery, compressed vertebral body height. In 4 cases (8,5%) showed a clinically insignificant extravertebral bone cement leakage.
Conclusion. Percutaneous balloon kyphoplasty is an effective and safe method for the minimally invasive treatment of burst traumatic thoracolumbar fractures.
Keywords: Spinal injury, burst fracture, balloon kyphoplasty.
