CC BY
75
Оглядова стаття = Review article = Обзорная статья
Ukr Neurosurg J. 2019;25(2):5-11 doi: 10.25305/unj.155730
Лшування внутрiшньошлуночкових крововиливiв у новонароджених
Ловга М.1.1, Чомоляк Ю.Ю.2
1 Ортопедо-травматолопчне вiддiлення, Волинська обласна дитяча клЫчна лiкарня, Луцьк, УкраТна
2 Обласний клЫчний центр нейрохiрургiТ та неврологи, Ужгород, УкраТна
Над1йшла до редакцИ 03.02.2019 Прийнята до публ1кацп 26.03.2019
Адреса для листування:
Ловга Михайло 1ванович, Ортопедо-травматолопчне вддлення, Волинська обласна дитяча кл'/н'/чна л1карня, пр. В'щродження, 30, Луцьк, 43024, УкраУна, e-mail: dr.lovga@gmail.com
BHyTpiaiHb0a^yH04K0Bi крововиливи (ВШК) - патолопя ЦНС, яку найчастше дiагностують у новонароджених д^ей. IT виникнення та nepe6ir напряму пов'язаш з термшом гестацiT та масою новонародженого. ВШК трапляються у 30-40% новонароджених масою менше 1500 г i розвиваються у бшьшост з них на 2-гу-3-тю добу тсля народження. У 55% новонароджених тсля перенесених ВШК виникають психоневролопчш порушення. У 30% випадкiв ВШК призводять до швалщизацм дiтей у ранньому дитячому вщ^ у 70% - у наступш вiковi перюди. Передчасно народженi дiти з ВШК III-IV ст. мають високий ризик виникнення постгеморапчноТ гiдроцефалiT (ПГГ), центральних паралiчiв та ментальних порушень. Проведено огляд та аналiз лiтератури в найбтьших медичних базах даних св^у (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed) з вивченням етiологiT, патогенезу, перебiгу та лкування внутрiшньошлуночкових крововиливiв i постгеморагiчних пдроцефалш у новонароджених дiтей. Висвiтлено переваги та недолки рiзних методiв контролю внутршньочерепно'Т гiпертензiT внаслiдок виникнення ВШК та ПГГ. Золотий стандарт л^ування та методика постшного контролю внутрiшньочерепноT гiпертензiT - вентрикулоперитонеальне шунтування часто потребуе попереднього застосування методик тимчасового контролю внутршньочерепного тиску i мае низку обмежень у цieT категорп пацieнтiв. З огляду на вщсутшсть унiверсальноT методики лкування ВШК та ПГГ i низку недолив кожного з представлених методiв тимчасового чи постiйного дренування л^вору, вартi уваги втручання, суть яких полягае в швидкому очищеннi лкворних шляхiв. Серед запропонованих методик найбiльшоT уваги заслуговуе нейроендоскопiчний лаваж, тсля проведення якого у пащен^в нижчi показники iнфекцiйних ускладнень та менша потреба в проведеннi нейрохiрургiчних втручань. З огляду на патогенетичний мехашзм виникнення ПГГ та результати л^ування методика нейроендоскотчного втручання потребуе подальшого вивчення та впровадження в практику л^ування ВШК у дiтей в УкраМ. Ключовi слова: внутрiшньошлуночковий крововилив; гермнальний матрикс; постгеморагчна гдроцефал'я; нейроендоскопiчний лаваж
Treatment of intraventricular hemorrhage in infants
Mykhailo I. Lovga1, Yuriy Y. Chomolyak2
1 Orthopedic and Traumatological Department, Volyn Regional Pediatric Clinical Hospital, Lutsk, Ukraine
2 Regional Clinical Center of Neurosurgery and Neurology, Uzhgorod, Ukraine
Received: 03 February 2019 Accepted: 26 March 2019
Address for correspondence:
Mykhailo I. Lovga, Orthopedic and Traumatological Department, Volyn Regional Pediatric Clinical Hospital, 30, Vidrodzhennya ave, Lutsk, 43024, Ukraine, e-mail: dr.lovga@gmail.com
Intraventricular hemorrhage (IVH) is a disorder of the central nervous system, which is most frequently diagnosed in newborns. The disorder occurrence and development are related to the gestation age and weight of a newborn. IVH arises in 30 % of newborns with weight under 1500 g and develops on the 2nd
— 3rd day after birth. Fifty-five percent of newborns present a neurological deficit following IVH, 30 % of patients with IVH have a permanent disability in early childhood and 70 % — at a different age. Premature newborns with IVH of III-IV grade have a high risk of developing posthemorrhagic hydrocephalus (PHH), cerebral palsy and mental disturbances. Literature review and analysis of the world major medical databases (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed) of etiology, pathogenesis, treatment of IVH in infants illustrate advantages and limitations of the various methods for the control of intracranial hypertension associated with IVH and PHH. Gold standard and method of permanent control of intracranial hypertension
— ventriculoperitoneal shunting frequently requires temporary control of the intracranial pressure and has limitations in this category of patients. Considering that there is no the only correct way of treatment of IVH and PHH, and recognizing disadvantages for each method of temporary and permanent draining of the CSF, the interventions should focus on the early clearing of the CSF pathways. Among proposed techniques, neuroendoscopic lavage is worthy
Copyright © 2019 Mykhailo I. Lovga, Yuriy Y. Chomolyak
[icci (D 1 wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
of special attention, because it is associated with a lower rate of infectious complications and need in subsequent neurosurgical interventions according to the research results. Considering the pathogenesis of PHH development and treatment results, techniques of neuroendoscopic lavage need to be further researched and implemented in the list of neurosurgical procedures for the children with IVH in Ukraine.
Keywords: intraventricular hemorrhage; germinal matrix; posthemorrhagic hydrocephalus; neuroendoscopic lavage
Лечение внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных
Ловга М.И.1, Чомоляк Ю.Ю.2
1 Ортопедо-травматологическое отделение, Волынская областная детская клиническая больница, Луцк, Украина
2 Областной клинический центр нейрохирургии и неврологии, Ужгород, Украина
Поступила в редакцию 03.02.2019 Принята к публикации 26.03.2019
Адрес для переписки:
Ловга Михаил Иванович, Ортопедо-травматологическое отделение, Волынская областная детская клиническая больница, пр. Возрождения, 30, Луцк, 43024, Украина, e-mail: dr.lovga@gmail.com
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) - патология ЦНС, наиболее часто диагностируемая у новорожденных детей. Её возникновение и течение напрямую связаны с гестационным возрастом и массой новорожденного. ВЖК встречаются у 30-40% новорожденных с массой меньше 1500 г и развиваются у большинства из них на 2-е-3-и сутки после рождения. У 55% новорожденных после перенесенных ВЖК появляются психоневрологические нарушения. В 30% случаев ВЖК приводят к инвалидизации в раннем детском возрасте, в 70% - в следующие возрастные периоды. Преждевременно рожденные дети с ВЖК III-IV ст. имеют высокий риск возникновения постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ), центральных параличей и ментальных нарушений. Проведены обзор и анализ литературы в наибольших медицинских базах данных мира (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed) с изучением этиологии, патогенеза, течения и лечения ВЖК и ПГГ у новорожденных детей. Освещены преимущества и недостатки разных методов контроля внутричерепной гипертензии вследствии возникновения ВЖК и ПГГ. Золотой стандарт лечения и метод постоянного контроля внутричерепной гипертензии - вентрикулоперитонеальное шунтирование часто требует применения методик временного контроля внутричерепного давления и имеет ряд ограничений у данной категории пациентов. Учитывая отсутствие универсальной методики лечения ВЖК и ПГГ и ряд недостатков каждого из представленных методов временного или постоянного дренирования ликвора, заслуживают внимания операции, суть которых заключается в быстрой очистке ликворных путей. Среди предложенных методик наибольшего внимания заслуживает нейроэндоскопический лаваж, после проведения которого у пациентов самые низкие показатели инфекционных осложнений и меньшая потребность в проведении нейрохирургических вмешательств. Учитывая патогенетический механизм возникновения ПГГ и результаты лечения, методика нейроэндоскопического лечения требует дальнейшего изучения и внедрения в практику лечения ВЖК у детей в Украине. Ключевые слова: внутрижелудочковое кровоизлияние; герминальный матрикс; постгеморрагическая гидроцефалия; нейроэндоскопический лаваж
З огляду на зростання кшькост передчасно народжених д^ей, частим ускладненням яких е внутрiшньошлуночковi крововиливи (ВШК) та Тх наслщки, питання раннього та найефектившшого нейрохiрургiчного л^ування ше'Т категорп пащен-^в мае важливе сошальне та економiчне значення. Вщсутшсть стандарту надання нейрохiрургiчноТ до-помоги патентам з ВШК, стрна ефектившсть рiзних видiв операцш потребуе пошуку нових ефективних методiв нейрохiрургiчного лкування.
Зпдно з рекоменда^ями Всесв^ньоТ оргашзацп охорони здоров'я, недоношеною вважаеться дитина, яка народилася в термш гестаци вщ 22 до 37 повних тижшв (154-259 повних дiб вщ першого дня останньоТ менструаци) незалежно вщ маси тта i зросту при народженш. Передчасно народжених д^ей роздтя-ють на дектька груп залежно вщ термшу ваптност на момент Тх появи на св^ (термшу гестаци, або гестацшного в^у плоду). ^зня недоношена дитина
- дитина, котра народилася мiж 34-м i 36-м тижнем ваптност^ помiрно недоношена - в термши вщ 32-го до 34-го тижня ваптност^ глибоко недоношена - до 32-го тижня гестаци, екстремально, або надзвичай-но недоношена, - до 28-го тижня. Недоношених д^ей та д^ей з низькою масою тта роздтяють на дектька груп залежно вщ маси тта при народженш. Новонародженою з низькою масою тта вважаеться дитина будь-якого термшу гестаци, в якоТ при народженш маса тта становила менше шж 2500 г. До шеТ категорп належить абсолютна бтьшисть недоношених д^ей. Залежно вщ маси тта при народженш розрiзняють новонароджених: з нормальною масою (2500-3999 г), низькою масою (<2500 г), дуже низькою масою (<1500 г), екстремально низькою масою (<1000 г) [1,2].
Ураження центральноТ нервовоТ системи (ЦНС) у новонароджених домшуе серед причин ранньоТ захво-рюваност, швалщизаци та смертности Так, 10-15%
випадюв пдроцефали у дитинствi та 40-50% у недо-ношених новонароджених виникають унаслiдок кро-вовиливiв у гермiнальному матриксi. Найбтьш тяжким i частим ураженням головного мозку в недоношених новонароджених е ВШК (60-90% випадкiв). Що мен-шим е термiн гестацiï i маса тта новонароджених, то частше виникае та мае тяжчий переб^ ВШК [3-7].
Гермшальний матрикс розташований субепенди-марно в стiнцi шлуночка. В термiни гестацiï 8-28-й тиждень гермшальний матрикс е джерелом нейрошв i дальних клiтин, якi м^рують та заповнюють кору головного мозку. 1нволюшя гермiнального матриксу до каудо-таламiчноï щiлини починаеться в другому триместрi i закiнчуеться до 32-го тижня ваптности Гермiнальний матрикс е метаболiчно активною зоною з багатим кровопостачанням через тоню каптярш мереж^ якi беруть початок у переднш мозковiй артери. Це кровопостачання надходить з артери Гюбнера на рiвнi отвору Монро, а також кшцевих гiлок лате-ральних стрiарних артерш, якi локалiзуються вище. Венозний кров'яний вщ^к здiйснюеться через термЬ нальш вени, якi дренуються через внутршш мозковi вени у вену Галена [8]. Крововилив у гермшальний матрикс та штравентрикулярш крововиливи е най-частшими i найважливiшими причинами ушкодження головного мозку в передчасно народжених д^ей. Крововиливи зазвичай симетричнi, локалiзуються в епендимi зовнiшньоï стiнки бокових шлуночюв, хвостатому ядрi, частше - в борознi мiж хвостатим ядром i зоровим горбом. Локалiзацiя крововиливiв у недоношених д^ей саме в цiй зонi зумовлена анатомiчними особливостями i кровопостачанням плоду до 35-го тижня ваптности Гомеостатичш компенсаторнi мож-ливостi в новонароджених е обмеженими. Коливання кров'яного тиску i току кровi в паренхiмi мозку може призвести до розриву примiтивних судин гермшаль-ного матриксу або розвитку шфаркту в метаболiчно активному гермiнальному матриксi. Пошкодження може поширюватися в перивентрикулярну бiлу ре-човину, що призводить до значних невролопчних наслiдкiв, зокрема парезiв, розумово! вiдсталостi та судом. Змiни в гермшальному матриксi е причиною високого рiвня захворюваностi та смертностi в передчасно народжених д^ей [9].
Патоморфолопчш змiни при гермiнальних i внут-рiшньошлуночкових крововиливах характеризують-ся кровотечею в субепендимарний гермшальний матрикс з/без поширення в латеральш шлуночки. Патогенез гермiнального крововиливу е багатофак-торним. Авторегуляцiя току кровi у вщповщь на змiни кров'яного тиску в зон гермiнального матриксу не-розвинена у новонароджених дiтей, стоншеш судини мiкроциркулярного русла мають схильшсть до розриву. Незрiлi мезенхiма та нейроглiя також призводять до виникнення гермшальних крововиливiв. Значнi коливання кровоплину i кров'яного тиску можуть спричинити ушкодження судин гермшального матриксу та крововиливи [10].
Метаболiчно активна зона гермшального матриксу е надзвичайно чутливою до ппотензи та ппопер-фузи, що може призвести до вогнищевих чи дифузних шфарк^в. В результат у зазначених зонах можуть виникати крововиливи тсля реперфузи. Незалежно вiд описаних механiзмiв крововилив може виникати
лише в субепендимарному шар^ поширюватися в шлуночки або на паренхiму мозку [8].
Етюлопя крововиливiв також пов'язана з обструк-цiею дренажних вен згустком кровi в гермiнальному матриксi [11]. Таким чином, ус iнтервенцiï можуть бути спрямоваш на профiлактику або лкування ВШК через вплив на будь-який з наведених механiзмiв. До наслщюв гермiнальних та внутрiшньошлуночкових крововиливiв належать деструкцiя гермiнального матриксу, перивентрикулярний геморапчний iнфаркт з наступною енцефаломалящею та постгеморапч-ною гiдроцефалiею (ПГГ). Основы чинники ризику гермшальних крововиливiв - раннш гестацiйний вiк, низька маса тта, гострий амнiонiт та неотримання стеро^в антенатально в першн 48 год. 1ншими неона-тальними чинниками ризику е проведення загальноï анестези при кесарському розтинi, рiвень за шкалою Апгар менше 4 балiв у першi хвилини або менше 8 балiв на 5-й хвилиш, респiраторний дистрес, незаро-щення мiжпередсердноï (боталовоï) протоки, анемiя та артерiальна катетеризацiя [12-14].
Додатковi докази пошкоджувального впливу ПГГ отримано при використанш ближньо: iнфрачервоноï спектроскопiï (NIRS), яка дае змогу постшно вимiрю-вати змiни концентрацiï оксигенованого i неоксиге-нованого гемоглобiну та окиснено: цитохромоксидази у новонароджених прилiжково. За результатами проведених останшм часом дослщжень установлено, що церебральна перфузiя, об'ем церебральное кровi, окисний метаболiзм е зниженими у новонароджених з ПГГ, а зменшення об'ему лквору призводить до значного полтшення цих параметрiв [8, 15].
Внутршньочерепш геморагiï у недоношених мають багатофакторний генез. Бтьшнсть дослщниюв дотримуються думки про бтьшу значущiсть постна-тальних чинниюв, оскiльки у бiльшостi випадкiв ВШК е постнатальним феноменом. Серед антенатальних чинниюв найбшьшу роль вiдiграють внутршньоутроб-нi iнфекцiï, особливо вiрусноï етюлоги. Iнтранатальнi чинники - вiдшарування плаценти, с^мю пологи, розвиток синдрому дисемшованого внутршньосу-динного згортання кровi у матерi тощо. До найваж-ливших (постнатальних) чинникiв належать штучна вентиляшя легень з високим позитивним тиском на вдоа, мaсивнi довеннi шфузи гiперосмолярних роз-чинiв, бiльшiсть швазивних дослiджень, порушення температурного, вологiсного i обер^ального режимiв. Видiляють також комбшований вплив недоношеностi, внутрiшньоутробноï гiпоксiï, мехашчних сил у перiод проходження плоду ^зь родовi шляхи, хоча вплив останшх чинникiв багатьма дослiдникaми запере-чуеться [16-18].
Дiaгностику гермiнaльних та внутршньошлу-ночкових крововиливiв проводять за допомогою нейровiзуaлiзaцiйних методiв. З огляду на обмежеш можливостi проведення комп'ютерноï та магштно-резонaнсноï томогрaфiï через значний ризик транс-портування цiеï кaтегорiï пащен^в, опромiнення у рaзi застосування комп'ютерноï томогрaфiï, нейросо-ногрaфiя е основним методом дiaгностики. Нaявнiсть фiзiологiчного юсткового вiкнa при проведеннi обсте-ження через велике ^м'ячко дае змогу застосовувати нейросонограф^ як скринiнговий метод обстеження, а також визначати об'ем та поширення крововиливiв
у динам^ та, вщповщно, показання до хiрургiчного лкування. Класифкашю Папiлe, розроблену в 1978 р. для оцшки ВШК за допомогою комп'ютерноT томогра-фiT, використовують також при нейросонографп.
Залежно вщ розташування та розмiрiв видiляють чотири ступеш ВШК:
I - крововилив обмежуеться стшкою шлуночка i не проникае в порожнину шлуночка;
II - крововилив поширюеться в просв^ шлуночка (менше 50%), але шлуночок не розширюеться;
III - наявшсть внутрiшньошлуночковоT геморагiT (понад 50%) та розширеноT шлуночковоT системи;
IV - поширення крововиливу в паренхiму мозку.
При оцшц перебiгу ВШК слщ також ураховувати
такi чинники [19]:
- у 10% випадюв причиною ПГГ е обструкщя фрагментами тромбiв шляхiв лiкворовiдтоку (водого-ну, рщше отворiв Монро, Люшка i МажандО;
- наявнiсть кровi в лiкворi призводить до реактивного запалення арахноTдальноT оболонки в дiлянцi задньоT черепноT ямки (ЗЧЯ) з розвитком зливного арахноидиту, внаслiдок чого порушуеться резорбшя лiквору в ЗЧЯ (основний патогенетичний мехашзм розвитку ПГГ у 90% пащен^в);
- при виникненш крововиливу порушуеться природний бар'ер мiж кров'ю i мозком, у результат значно пiдвищуeться ризик розвитку шфекцшних ускладнень, таких як менiнгiт i вентрикулiт;
- крововилив значно змшюе систему згортання кровi, що призводить до прогресування ВШК та розвитку геморагш iншоT локалiзацiT;
- ВШК призводить до пошкодження нервових структур гермшального матриксу i значно ускладнюе прогноз для дитини.
Постгеморапчна гiдроцефалiя у недоношених дiтей виникае як ускладнення при ВШК унаслщок об-струкцiT шляхiв вiдтоку лквору. Це захворювання, яке прогресуе та супроводжуеться збтьшенням розмiрiв лiкворних шляхiв. ПГГ виникае внаслiдок порушення балансу мiж продукцieю i вiдтоком чи резорбшею лiквору. На вiдмiну вщ ПГГ, гiдроцефалiя ex vacuo, яка виникае внаслщок атрофiT мозковоT речовин, не супроводжуеться внутршньочерепною гiпертензieю i не мае тенденцiT до наростання в динамщК
ПГГ розвиваеться в 56-70% д^ей з ВШК III-IV ст. i часто е причиною високос летальностi та iнвалiдностi. Так, у дтей з дуже низькою масою тта при народженнi за вщсутност ВШК летальнiсть становить 6,5%, а при тяжких крововиливах та розвитку прогресуючоT пдроцефали - 70% [18].
Таю клЫчш симптоми внутрiшньочерепноT ппер-тензiT, як напруження i вибухання великого тiм'ячка, розходження ш^в, швидкий прирiст розмiрiв голови, зригування або блювання «фонтаном», типовi окору-ховi порушення, можуть тривалий час не спостер^а-тись у недоношених д^ей. При цьому тривала вент-рикуломегалiя може призвести до вторинно^ атрофiT мозковоT речовини [20].
Аналiз вiддалених наслiдкiв у недоношених д^ей з ПГГ доводить можливiсть нормального невроло-гiчного розвитку за вщсутност паренхiматозного пошкодження.
Таким чином, збтьшення частоти народжуваностi недоношених дiтей i виживання дiтей з дуже низькою
масою тта при народженш тдтверджуе важливiсть проблеми тяжких ВШК i ПГГ у неонатологи. В бть-шостi краш i зокрема в УкраТш не iснуe нацiонального стандарту надання допомоги д^ям з ПГГ.
Використовуваш ранiше медикаментознi методи л^ування ПГГ (ацетазоламiд, фуросемiд) нинi визнаш неефективними. Проведенi в 2003 р. два незалежних дослщження 16 та 177 новонароджених д^ей з ПГГ довели, що призначення ацетазоламщу та фуросемщу при ПГГ не зменшуе частоту i ризик хiрургiчного лку-вання, пiсляоперацiйних ускладнень чи летальносп внаслiдок ПГГ. Неефективнiсть будь-яких методiв зниження продукцiï лiквору пов'язана з тим, що основною причиною розвитку пдроцефали е зниження вщтоку лквору i резорбци [21-23].
Серед хiрургiчних методiв лiкування видiляють методи тимчасово!' i постiйноï корекцiï тдвищеного внутрiшньочерепного тиску. До тимчасових методiв належать повторнi люмбальнi та вентрикулярш пун-кцiï, зовнiшнiй вентрикулярний дренаж, вентрикуло-субгалеальне шунтування, iмплантацiя резервуара Омая. За даними л^ератури, ефектившсть таких ме-тодiв лiкування становить 20-80%. Методом постiйноï корекцiï внутршньочерепного тиску е iмплантацiя шунтувальноï системи з розмщенням дистального катетера в порожниш - вентрикулоперитонеаль-не, вентрикулоторакальне, вентрикулоатрiальне шунтування.
Серiйнi люмбальнi пункцiï (ЛП), як часто використовують для розвантаження лiкворноï системи, хоч i призводять до зменшення вентрикулодилатацiï, але не впливають на перебiг ПГГ. Сершш вентрику-лярнi пункцiï (ВП), незважаючи на технiчну легкiсть виконання, часто ускладнюються субдуральними, паренхiматозними чи внутршньошлуночковими гемо-рагiями, призводять до формування енцефаломаляци i поренцефалiï за ходом пункцшного каналу, особливо при пдроцефали. Жоден з методiв лкування повтор-ними люмбальними чи вентрикулярними пункшями не впливае на частоту шунтувальних операцiй або полiпшення невролопчного розвитку пацiентiв i про-водяться лише для санацп лiквору перед iмплантацiею шунтувальноï системи [18,24-26].
З огляду на низку ускладнень та обмежень, серш-ш люмбальнi чи вентрикулярш пункци не можуть бути стандартизованими методами лкування для пашен^в з ПГГ [27].
Широке використання фiбринолiтикiв для штра-вентрикулярного введення при ВШК у недоношених д^ей не рекомендоване. Ефект вщ внутршньош-луночкового введення стрептокiнази оцiнювали за стввщношенням ризику виникнення постiйноï шунт-залежносп, грубих неврологiчних порушень або смерт у новонароджених та ризику появи ПГГ. У двох рандомiзованих дослщженнях групу спостереження було утворено з 12 пашен^в, в яких розвинулась постгеморапчна вентрикулодилаташя (ПГВД). Порiвняння групи новонароджених, яким вводили стрептоюназу внутрiшньошлуночково, з групою пацiентiв, котрi отримували консервативну терапiю з приводу ПГВД, виявило, що показники смертност i шунт-залежносп в обох групах однаковк Не всановлено впливу введення стрептоюнази внутршньошлуночково на невролопч-ний розвиток цiеï групи пацiентiв. £ тдстави для за-
непокоення щодо виникнення меншгтв та вторинних ВШК, але кшькосп обстежуваних недостатньо для кшьюсного визначення ризиюв. У цiлому, застосуван-ня стрептокiнaзи у вiцi до 1 м^ у новонароджених з ПГВД не рекомендуеться [28,29].
Часпше використовують методи лкування тяжких форм ВШК - зовшшне вентрикулярне дренування (ЗВД), вентрикулосубгалеальне шунтування (ВСШ), iмплaнтaцiю пiдшкiрних вентрикулярних резервуaрiв (ПВР). Кожний з цих методiв розглядаеться рiзними авторами як метод тимчасового л^ування гiдроцефaлiï, свого роду етап тдготовки до iмплaнтaцiï постiйних шунтувальних систем - вентрикулоперитонеальних, вентрикулоторакальних чи вентрикулоaтрiaльних.
Зовшшне вентрикулярне дренування мае низку переваг, зокрема легюсть постановки, незначну три-вал^ть втручання, тривалий контроль внутршньоче-репного тиску постшним дренуванням i таким чином розршення гiдроцефaлiï. Частими ускладненнями при ЗВД е оклюзiя, самовидалення дренажа, високий ризик шфекцшних ускладнень. Тому постановка ЗВД може бути методом вибору при лкування ПГГ у раз^ якщо тривaлiсть лiкувaння становить 2-3 тиж.
Рiвень iнфекцiйних ускладнень у новонароджених у рaзi ЗВД вар^е вiд неймовiрно високих [30] до дуже низьких значень, незважаючи на тривал^ть зовшшнього дренування. Одне з дослщжень [31] вия-вило вщсутшсть iнфекцiйних ускладнень у 14 пашен-тiв з ПГГ, яким проводили ЗВД завдяки ретельного мошторингу та iмплaнтaцiï ЗВД в умовах вщносно чистого та стaбiльного середовища реaнiмaцiйного вiддiлення новонароджених дiтей. За результатами дослщжень Berger [32] та Rhodes [33], кожний з яких представив спостереження за 37 патентами, ризик шф^ування становить 5,4 та 6,0% вщповщно. В дослщженш 42 передчасно народжених пащен^в [34] установлено ризик шф^ування 7,1%. Weninger зi спiвaвт. [35] провели бaктерiологiчне дослщження лiквору з кiнчикa катетера для ЗВД у кожного з 27 пащен^в та виявили рiвень контамшаци 26%, але без клiнiчних чи лабораторних докaзiв вентрикулiту. Важливо, що в уах наведених дослiдженнях тдтвер-джено, що iнфекцiя лiквору в результат iмплaнтaцiï ЗВД, е незалежним предиктором грубих невролопч-них наслщюв [36].
Iншi проблеми, тaкi як ппердренування та розвиток субдуральних пдром, можна мiнiмiзувaти обережним контролем внутршньочерепного тиску. ЗВД дае змогу легко штратекально вводити препарати. Вплив ЗВД на шунт-залежшсть та невролопчш нaслiдки е недостовiрним. Тривале ЗВД може зумовити потребу в iмплaнтaцiï шунтувaльноï системи при зниженнi при-родноï реaбсорбцiï лiквору. З шшого боку, необхiднiсть постiйного шунтування може бути зменшена шляхом регулярного видалення кров'янистого та багатого на бшок лквору. Потреба в iмплaнтaцiï постшного шунта пiсля ЗВД становить 64-68% [31, 33].
У рaзi вентрикуло-субгалеального шунтування дренування л^вору здiйснюють у хiрургiчно створе-ному субгалеальному простори У дослiдженнях низки aвторiв виявлено, що ризик шфекцшних ускладнень становить 10%, частота повторних ВСШ - 17%, а 90% пащен^в потребують у подальшому постановки постшного вентрикулоперитонеального шунта [37].
Перевагами вентрикулярного резервуару е легюсть iмплaнтaцiï та подальшого використання, виведення знaчноï кшькосп лквору (що неможливо при сершних ЛП), можливiсть отримувати лiквор протягом тривалого перюду часу пiсля iмплaнтaцiï, незначний ризик iнфiкувaння, оклюзiï i пролежшв, можливiсть iнтрaвентрикулярного введення анти-бiотикiв. Значним недолiком е непостшний контроль внутрiшньочерепного тиску [20,38,39].
Вентрикулоперитонеальне шунтування (ВПШ) - золотий стандарт лкування ПГГ у недоношених д^ей, який забезпечуе постiйнiсть контролю внут-рiшньочерепного тиску. Однак успiх лкування за-лежить вiд багатьох причин. Насамперед необхщш низький рiвень бтка, вiдсутнiсть iнфекцiï, достатня маса тта дитини. Досягнення сaнaцiï лiквору та оптимального для ВПШ рiвня бтка (за даними рiзних aвторiв, вiд 1,0 до 2,0 г/л) при вм^т 6 г/л i вище часто потребуе тривалого лкування шшими методами дренування л^вору [40,41]. Спроба рaнньоï iмплaнтaцiï ВПШ, тобто в максимально ранш термши вiд початку розвитку ПГГ (до санацп лiквору), згiдно з дослщженнями Boynton зi спiвaвт., призводить до високоï частоти шунт-iнфекцiй (до 50% д^ей протягом 3 м^ пiсля шунтування), необхiдностi частих ревiзiй, а також до високоï частоти абдомшальних ускладнень [30,42].
Ефективнiсть кожного iз запропонованих методiв хiрургiчного лiкувaння оцiнюють за такими критерiя-ми: тривaлiсть i постшшсть контролю внутршньо-черепного тиску, легюсть та простота використання методу, низький ризик шфкування i дисфункцш.
Незважаючи на велику кiлькiсть можливих методiв лiкувaння, його результати часто е неза-довiльними (35-75%). У сучаснш прaктицi не iснуе хiрургiчного методу лiкувaння, ефективного для вах клiнiчних випaдкiв. Таким чином, при виборi методу лiкувaння в кожному випадку оцшюють переваги i ризики. ^м цього, слiд ураховувати, що контингент д^ей з ПГГ - це глибоко недоношен дiти, в яких е низка шших порушень. Труднощi виникають при постaновцi довенних кaтетерiв i проведеннi штуч-ноï вентиляцiï легень. У зв'язку з незрЫстю iмунноï системи у недоношених високий ризик шфекцшних ускладнень, який зростае при введены вентрикулярного катетера. Залишки кровi в бокових шлуночках тсля ВШК часто спричиняють оклюз^ дренувально-го катетера. Ця кaтегорiя пашен^в мае тонку шюру та високий ризик пролежнiв, загоення тсляопера-цiйних ран нерiдко проблематичне. Некротизуючий ентероколiт часто ускладнюе вщведення лiквору в черевну порожнину у рaзi ВПШ [43,44].
З огляду на вщсутшсть унiверсaльноï методики л^ування ВШК i ПГГ, низку недолив кожного з наведених методiв тимчасового чи постiйного дренування, пошук альтернативних вaрiaнтiв лiкувaння, як знижують потребу у ВПШ, частоту 1х ревiзiй, зменшують ризик ускладнень, а також впливають на смертшсть пашен^в пiсля ВШК III-IV ст., заслугову-ють на увагу методики лкування, суть яких полягае в швидкому очищенш лiкворних шляхiв. У публ^ашях останнього десятирiччя описано методики очищення л^ворних шляхiв шляхом промивання розчинами з/без застосування фiбринолiтичноï терапи.
У рандомiзованому ключному дослщженш 2007 р. Whitelaw зi спiвавт. методу лiкування ВШК DRIFT, суть якого полягае в дренуванш, iригацiï та фiбри-нолiтичнiй терапи, проведено оцiнку лiкування 70 д^ей, народжених у термiни гестацiï 24-34 тиж, в яких виявлено прогресуюче розширення шлуночюв пiсля ВШК. Пащен^в розподiлили на двi групи: 34 д^ям провели лiкування за методикою DRIFT, решта отримала звичайне л^ування шляхом iмплантацiï ПВР та його пункцш. Оцiнку результатiв здшснюва-ли тсля 6-мюячного спостереження чи на момент виписки патента зi стацюнару в разi тривалiшого перебування в л^арш. Виявлено вiдсутнiсть впливу дренування, iригацiï та фiбринолiтичноï терапiï на кшьюсть шунтувальних операцiй i смертшсть порiв-няно з контрольною групою. Повторы ВШК е основним чинником, який швелюе можливий терапевтичний ефект вщ вимивання староï кровi [45].
Найбтьшу зацiкавленiсть викликала робота з оцшки методики нейроендоскопiчного лаважу при лкуванш ВШК та гiдроцефалiï у новонароджених, представлена в 2014 р. Schulz зi ствавт. Суть методу л^ування полягала в ендоскопiчно-контрольованому очищенш лiквору та видаленнi геморагiчних згустюв з бокових та III шлуночюв. Проведено порiвняльну оцiнку лiкування 10 д^ей, яким призначали звичайнi методи л^ування ВШК та ПГГ (ПВР, ЗВД, ВП, ЛП), та 19 д^ей, котрих л^ували за допомогою ендоскотч-ного лаважу. Пацiенти в групах не вiдрiзнялися за термшом гестацiï чи масою тiла. У грут ендоскопiï не виявлено жодних процедуро-залежних ускладнень. Пюля ендоскопiчного лаважу 11 пащен^в з 19 (58%) потребували ВПШ порiвняно зi 100% пащен^в конт-рольноï групи, а також меншоï кiлькостi хiрургiчних процедур (2,0 проти 3,5 на патента), у них була значно менша частота шфекцшних ускладнень (2 проти 5) i супратенторiальних мультиюстозних пдроцефалш (0 проти 4) [46]. Схожi результати лiкування отримали Etus та спiвавт. [47].
Таким чином, проблема ефективного лкування ПГГ у недоношених новонароджених д^ей залишаеть-ся актуальною. Пошук оптимального методу лкування чи 1х комбiнацiй у рiзних клiнiчних ситуацiях часто дуже складний, залежить вщ матерiально-технiчноï бази та досвщу нейрохiрурга. Методика ендоскотчно-го лаважу, з огляду на зменшення частоти проведення ВПШ, вщсутшсть процедуро-залежних ускладнень, патогенечну сутшсть та розвиток ендоскопiчноï тех-нiки, е, на нашу думку, найперспектившшою для лку-вання ВШК та ПГГ. Ця методика потребуе всебiчного вивчення перед впровадженням у практику.
Розкриття шформацм
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вщсутшсть конфл^ту iнтересiв.
References
1. Buonocore G, Bracci R, Weindling M, editors. Neonatology. Springer Milan; 2012; doi: 10.1007/978-88-470-1405-3.
2. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, Taylor GA, Anderson NJ, Mogridge N, Horwood LJ, Volpe JJ. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant: natural history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Jul;87(1):F37-41. doi: 10.1136/fn.87.1.f37. PubMed
PMID: 12091289; PubMed Central PMCID: PMC1721419.
3. Barashnev Yu.I. Perinatal neurology. Moscow: Triada-X; 2001. Russian.
4. Semenkov OG, Iova AS, Lebedko AM, Rozner GO. Comprehensive treatment of severe intraventricular hemorrhage in newborns. Pediatrics. 2008;87(1): 44-48. Russian.
5. Shabalov NP. Neonatology. Moscow: MEDpress-inform; 2006. Russian.
6. Orlov YA., Kasyanov V A. The differentiated treatment of perinatal intracranial hemorrhages at newborns. Ukr Neurosurg J. 2008;(1):50-53. Russian. doi: 10.25305/ unj.108882
7. Gerus SV, Orlov YA, Marushchenko LL, Protsenko IP, Shchirov VN. Peculiarities of intracranial hemorrhages clinical course during perinatal period in premature newborns. Coliection of scientific works of staff member of P. L. Shupyk NMAPE. 2013;22(1):104-112. Russian.
8. Shooman D, Portess H, Sparrow O. A review of the current treatment methods for posthaemorrhagic hydrocephalus of infants. Cerebrospinal Fluid Res. 2009 Jan 30;6:1. doi: 10.1186/1743-8454-6-1. PubMed PMID: 19183463; PubMed Central PMCID: PMC2642759.
9. Vespa PM, McArthur D, O'Phelan K, Glenn T, Etchepare M,
Kelly D, Bergsneider M, Martin NA, Hovda DA. Persistently low extracellular glucose correlates with poor outcome 6 months after human traumatic brain injury despite a lack of increased lactate: a microdialysis study. J Cereb Blood Flow Metab. 2003 Jul;23(7):865-77. doi: 10.1097/01.WCB.0000076701.45782. EF. PubMed PMID: 12843790.
10. Ballabh P, Braun A, Nedergaard M. Anatomic analysis of blood vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants. Pediatr Res. 2004 Jul;56(1):117-24. doi: 10.1203/01.PDR.0000130472.30874.FF. PubMed PMID: 15128918.
11. Whitelaw A, Odd D. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001691. doi: 10.1002/14651858.CD001691.pub2. PubMed PMID: 17943755.
12. Synnes AR, Macnab YC, Qiu Z, Ohlsson A, Gustafson P, Dean CB, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Neonatal intensive care unit characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage. Med Care. 2006 Aug;44(8):754-9. doi: 10.1097/01.mlr.0000218780.16064. df. PubMed PMID: 16862037.
13. Pontello D, Ianni A, Driul L, Della Martina M, Veronese P, Chiandotto V, Furlan R, Macagno F, Marchesoni D. Prenatal risk factors for intraventricular hemorrhage, neonatal death and impaired psychomotor development in very low birth weight infants. Minerva Ginecol. 2008 Jun;60(3):223-9. PubMed PMID: 18547984.
14. Köksal N, Baytan B, Bayram Y, Nacarkügük E. Risk factors for intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants. Indian J Pediatr. 2002 Jul;69(7):561-4. doi: 10.1007/ bf02722677. PubMed PMID: 12173693.
15. Soul JS, Eichenwald E, Walter G, Volpe JJ, du Plessis AJ. CSF removal in infantile posthemorrhagic hydrocephalus results in significant improvement in cerebral hemodynamics. Pediatr Res. 2004 May;55(5):872-6. doi: 10.1203/01. PDR.0000119370.21770.AC. PubMed PMID: 14739352.
16. Volpe J.J. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage. In Volpe JJ, ed. Neurology of the Newborn. 5th edition. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2008: 517-288.
17. Whitelaw A, Aquilina K. Management of posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 May;97(3):F229-3. doi: 10.1136/adc.2010.190173. PubMed PMID: 21289015.
18. de Vries LS, Liem KD, van Dijk K, Smit BJ, Sie L, Rademaker KJ, Gavilanes AW; Dutch Working Group of Neonatal Neurology. Early versus late treatment of posthaemorrhagic ventricular dilatation: results of a retrospective study from five neonatal intensive care units in The Netherlands. Acta Paediatr. 2002;91(2):212-7. doi: 10.1111/j.1651-2227.2002. tb01697.x. PubMed PMID: 11952011.
19. Ballabh P. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Pediatr Res. 2010 Jan;67(1):1-8. doi:
10.1203/PDR.0b013e3181c1b176. Review. PubMed PMID: 19816235; PubMed Central PMCID: PMC2799187.
20. Hudgins RJ, Boydston WR, Gilreath CL. Treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant with a ventricular access device. Pediatr Neurosurg. 1998 Dec;29(6):309-13. doi: 10.1159/000028744. PubMed PMID: 9973678.
21. Del Bigio MR, Di Curzio DL. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids Barriers CNS. 2016 Feb 5;13:3. doi: 10.1186/s12987-016-0025-2. PubMed PMID: 26846184; PubMed Central PMCID: PMC4743412.
22. International randomised controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthaemorrhagic ventricular dilatation in infancy. International PHVD Drug Trial Group. Lancet. 1998 Aug 8;352(9126):433-40. doi: 10.1016/s0140-6736(97)12390-x. PubMed PMID: 9708751.
23. Whitelaw A, Kennedy CR, Brion LP. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular dilatation. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002270. doi: 10.1002/14651858.CD002270. PubMed PMID: 11406041.
24. Levene MI, Starte DR. A longitudinal study of post-haemorrhagic ventricular dilatation in the newborn. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):905-10. doi: 10.1136/ adc.56.12.905. PubMed PMID: 7332337; PubMed Central PMCID: PMC1627500.
25. Maertzdorf WJ, Vles JS, Beuls E, Mulder AL, Blanco CE. Intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in preterm infants with posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Nov;87(3):F185-8. doi: 10.1136/fn.87.3.f185. PubMed PMID: 12390988; PubMed Central PMCID: PMC1721495.
26. Garton HJ, Piatt JH Jr. Hydrocephalus. Pediatr Clin North Am. 2004 Apr;51(2):305-25. doi: 10.1016/j.pcl.2003.12.002. PubMed PMID: 15062673.
27. Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000216. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 06;4:CD000216. doi: 10.1002/14651858.CD000216. PubMed PMID: 11279684.
28. Luciano R, Velardi F, Romagnoli C, Papacci P, De Stefano V, Tortorolo G. Failure of fibrinolytic endoventricular treatment to prevent neonatal post-haemorrhagic hydrocephalus. A case-control trial. Childs Nerv Syst. 1997 Feb;13(2):73-6. doi: 10.1007/s003810050045. PubMed PMID: 9105740.
29. Yapicioglu H, Narli N, Satar M, Soyupak S, Altunba§ak
5. Intraventricular streptokinase for the treatment of posthaemorrhagic hydrocephalus of preterm. J Clin Neurosci. 2003 May;10(3):297-9. doi: 10.1016/s0967-5868(03)00028-
6. PubMed PMID: 12763331.
30. Gurtner P, Bass T, Gudeman SK, Penix JO, Philput CB, Schinco FP. Surgical management of posthemorrhagic hydrocephalus in 22 low-birth-weight infants. Childs Nerv Syst. 1992 Jun;8(4):198-202. doi: 10.1007/bf00262844. PubMed PMID: 1394250.
31. Cornips E, Van Calenbergh F, Plets C, Devlieger H, Casaer P. Use of external drainage for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birth weight premature infants. Childs Nerv Syst. 1997 Jul;13(7):369-74. doi: 10.1007/s003810050102. PubMed PMID: 9298272.
32. Berger A, Weninger M, Reinprecht A, Haschke N, Kohlhauser C, Pollak A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants. Childs Nerv Syst. 2000 Feb;16(2):103-9; discussion 110. doi: 10.1007/s003810050022. PubMed PMID: 10663817.
33. Rhodes TT, Edwards WH, Saunders RL, Harbaugh RE, Little CL, Morgan LJ, Sargent SK. External ventricular drainage for initial treatment of neonatal posthemorrhagic hydrocephalus: surgical and neurodevelopmental outcome. Pediatr Neurosci. 1987;13(5):255-62. doi: 10.1159/000120339. PubMed PMID: 3504286.
34. Reinprecht A, Dietrich W, Berger A, Bavinzski G, Weninger M, Czech T. Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long-term follow-up and shunt-related complications. Childs Nerv Syst. 2001 Nov;17(11):663-9. doi: 10.1007/s00381-001-0519-2. PubMed PMID: 11734984.
35. Weninger M, Salzer HR, Pollak A, Rosenkranz M, Vorkapic P, Korn A, Lesigang C. External ventricular drainage for treatment of rapidly progressive posthemorrhagic hydrocephalus. Neurosurgery. 1992 Jul;31 (1): 52-7; discussion 57-8. doi: 10.1097/00006123-199207000-00008. PubMed PMID: 1641110.
36. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th Edition. Philadelphia: Saunders; 2008.
37. Willis BK, Kumar CR, Wylen EL, Nanda A. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. Pediatr Neurosurg. 2005 Jul-Aug;41(4):178-85. doi: 10.1159/000086558. PubMed PMID: 16088252.
38. Fountain DM, Chari A, Allen D, James G. Comparison of the use of ventricular access devices and ventriculosubgaleal shunts in posthaemorrhagic hydrocephalus: systematic review and meta-analysis. Childs Nerv Syst. 2016 Feb;32(2):259-67. doi: 10.1007/s00381-015-2951-8. PubMed PMID: 26560885; PubMed Central PMCID: PMC4749661.
39. Heep A, Engelskirchen R, Holschneider A, Groneck P. Primary intervention for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birthweight infants by ventriculostomy. Childs Nerv Syst. 2001 Jan;17(1-2):47-51. doi: 10.1007/s003810000363. PubMed PMID: 11219623.
40. Paraicz E, Konya, Bognar M, Balla Z. On early surgery of hydrocephalus in low-birth-weight infants. Zentralbl Neurochir. 1992;53(1):20-4. PubMed PMID: 1595314.
41. Pulido-Rivas P, Martinez-Sarries FJ, Ochoa M, Sola RG [Treatment of hydrocephalus secondary to intraventricular haemorrhage in preterm infants. A review of the literature]. Rev Neurol. 2007 May 16-31;44(10):616-24. Spanish. PubMed PMID: 17523121.
42. Benzel EC, Reeves JP, Nguyen PK, Hadden TA. The treatment of hydrocephalus in preterm infants with intraventricular haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1993;122(3-4):200-3. doi: 10.1007/bf01405529. PubMed PMID: 8372708.
43. Eymann R, Steudel WI, Kiefer M. Pediatric gravitational shunts: initial results from a prospective study. J Neurosurg. 2007 Mar;106(3 Suppl):179-84. doi: 10.3171/ped.2007.106.3.179. PubMed PMID: 17465381.
44. Sainte-Rose C, Piatt JH, Renier D, Pierre-Kahn A, Hirsch JF, Hoffman HJ, Humphreys RP, Hendrick EB. Mechanical complications in shunts. Pediatr Neurosurg. 1991-1992;17(1):2-9. doi: 10.1159/000120557. PubMed PMID: 1811706.
45. Whitelaw A, Evans D, Carter M, Thoresen M, Wroblewska J, Mandera M, Swietlinski J, Simpson J, Hajivassiliou C, Hunt LP, Pople I. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1071-8. doi: 10.1542/peds.2006-2841. PubMed PMID: 17403819.
46. Schulz M, Bührer C, Pohl-Schickinger A, Haberl H, Thomale UW. Neuroendoscopic lavage for the treatment of intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in neonates. J Neurosurg Pediatr. 2014 Jun;13(6):626-35. doi: 10.3171/ 2014.2.PEDS13397. Erratum in: J Neurosurg Pediatr. 2014 Jun;13(6):706. PubMed PMID: 24702621.
47. Etus V, Kahilogullari G, Karabagli H, Unlu A. Early Endoscopic Ventricular Irrigation for the Treatment of Neonatal Posthemorrhagic Hydrocephalus: A Feasible Treatment Option or Not? A Multicenter Study. Turk Neurosurg. 2018;28(1):137-141. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.18677-16.0. PubMed PMID: 27759873.
