CC BY
7ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА
Хабибьянов Р.Я.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», заведующий научно-исследовательским отделом
Малеев М.В.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ведущий научный сотрудник
TREATMENT OF VERTICAL PELVIC FRACTURES
Khabibyanov R.,
State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Head of the Research Department
Maleev M.
State Autonomous Institution of Health "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Leading Researcher DOI: 10.5281/zenodo.7479746
АННОТАЦИЯ
В работе представлен краткий обзор хирургических методов лечения повреждений тазового кольца. Описана оригинальная технология остеосинтеза при свежих смещенных полифокальных вертикальных переломах и повреждениях тазового кольца с использованием «Устройства для лечения смещенных переломов костей таза». Хирургическое вмешательство малотравматично. Представлена техника оперативного вмешательства, этапы остеосинтеза, особенности операции и инструмент для ее проведения. Определены принципы и этапы ведения больных.
ABSTRACT
The paper presents a brief review of surgical methods for the treatment of pelvic ring injuries. The original technology of osteosynthesis for fresh displaced polyfocal vertical fractures and injuries of the pelvic ring using the "Device for the treatment of displaced pelvic fractures" is described. Surgical intervention is less traumatic. The technique of surgical intervention, the stages of osteosynthesis, the features of the operation and the tool for its implementation are presented. The principles and stages of patient management are determined.
Ключевые слова: повреждения тазового кольца, хирургическое лечение.
Keywords: pelvic ring injuries, surgical treatment.
Переломы костей таза встречаются в 5-10 % случаев закрытой травмы [2, с.6; 3, с.30], а в 15,036,8% из них - тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза [1, с.215].
Переломы костей таза в основном являются следствием так называемой, «высокоэнергетической травмы», частота которой в последнее время неуклонно растет.
Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям, сопровождающимся, как правило, явлениями шока и кровопотерей в остром периоде, а в последующем приводящим к стойке инвалидности больных в 30-60% случаев [5, с.533].
Фиксированная посттравматическая деформация таза, неустраненное смещение отломков верт-лужной впадины вызывают стойкое нарушение по-стурального баланса, что с большой вероятностью приведет к развитию необратимых статико-динамических нарушений в целом.
С момента появления первых работ R. Judet, E. Letoumel, M. Tile и до настоящего времени, способы хирургического лечения переломов костей таза и в том числе вертлужной впадины радикально не изменились [4, с.533].
До 50-60 годов XX в. основным методом лечения указанных повреждений считался консервативный с применением скелетного вытяжения. Однако анатомичная репозиция и стабильная фиксация отломков при лечении скелетным вытяжением достигается далеко не всегда, особенно при сложных смещенных переломах костей таза.
Активно развивающиеся в нашей стране методы оперативного лечения переломов костей таза с применением закрытого чрескостного остеосин-теза наряду с несомненными достоинствами, такими как малая травматичность и возможность стабильной фиксации в условиях разгрузки тазобедренного сустава, имеют и определенные недостатки. К таковым относится не всегда достигаемая закрыто репозиция отломков, особенно при
сложных переломах, возможность ятрогенного повреждения сосудов и внутренних органов при введении спиц и стержней, возможность миграции спиц.
С другой стороны, способы лечения, предлагаемые в большей степени западными авторами, технически сложны, достаточно травматичны, требуют использования большого количества специальных инструментов и имплантатов.
В силу своей травматичности открытое вмешательство не всегда выполнимо на ранних сроках, особенно у больных с множественными и сочетан-ными повреждениями, ввиду больших объемов кровопотери на фоне травматического шока.
На сегодняшний день остается недостаточно ясным вопрос о выборе того или иного метода лечения, сроках и типе хирургического вмешательства. В литературе имеются немногочисленные публикации о возможности таких методов лечения: сочетание внешней и внутренней фиксации.
В связи с этим, разработка новых подходов к восстановлению тазового кольца с помощью известных методов остеосинтеза с целью увеличения анатомичности и стабильности фиксации при относительно небольшой травматичности операции, обобщение полученных данных и определение места каждого из способов лечения указанных повреждений представляется актуальной задачей.
Разработана технология остеосинтеза вертикальных переломов и повреждений тазового кольца, отличающаяся своей универсальностью, так как позволяет оказывать хирургическую помощь при всех вертикальных повреждениях тазового кольца (при ротационных, вертикальных смещениях и их комбинациях). Применение технологии у шоковых больных при сочетанной и политравме позволяет производить окончательную репозицию в отсроченном варианте вне операционной.
По представленной технологии прооперировано за 2013 г. по 2020 г. 67 пациентов на сроках от 1 суток до 3 недель с момента травмы. Срок наблюдения до 8 лет.
Данная технология показана при свежих смещенных полифокальных вертикальных переломах и повреждениях тазового кольца (до 14 дней с момента травмы) при изолированной, поли- и соче-танной травме.
Противопоказаниями к применению могут служить:
- смещенные вертикальные переломы и повреждения тазового кольца с массивным повреждением кожных покровов передней брюшной стенки и области гребней подвздошных костей с инфицированием;
- несвежие смещенные вертикальные переломы и повреждения тазового кольца (свыше 14 дней с момента травмы) с признаками достаточно устойчивой консолидации в смещенном положении (случаи, требующие мобилизации зон переломов).
Описание технологии при ротационном смещении.
После катетеризации мочевого пузыря больной располагается на операционном столе. Под поясничный отдел позвоночника устанавливается валик диаметром 8-10 см. Оперативное вмешательство выполняют под спинальной или общей анестезией.
В основу методики положено «Устройство для лечения смещенных переломов костей таза» (патент Российской Федерации RU 2160065 С1, выданный 10.12.2000).
Устройство используется при лечении свежих и застарелых смещенных переломов костей таза и состоит из опор, выполненных в виде сегментов кольца (тазовых опор из комплекта аппарата Или-зарова) с перпендикулярно закрепленными на них планками, опоры обеих сторон соединены между собой с возможностью их сближения и отдаления, а также подъема, низведения и разворота каждой половины таза с последующей фиксацией распорками, установленными в различных направлениях и выполненными раздвижными в виде трубок с разнонаправленными резьбами в концах их каналов и установленных в них штанг с ответными резьбами (рис. 1).
S 3 4
Рис.1. Устройство для лечения смещенных переломов костей таза.
После обработки операционного поля в проекции передневерхних остей подвздошных костей по ходу гребней скальпелем производят разрез длиной до 4-6 мм и шилом, диаметром 3-4мм, формируют костный канал. Причем канал формируется между наружным и внутренним кортикалом подвздошных костей. Длина его у среднестатистического пациента составляет 5-7 см. Таким же образом прокси-мальнее этого канала по ходу гребней подвздошных костей на 1 см. и 2 см. формируются два канала. В каналы устанавливаются стержни, диаметром 6 мм. Установка каждого стержня производится контролем жесткости установки. С использованием секторов тазовых дуг из комплекта аппарата Илизарова длиной 10-15 см и кронштейнов формируются опоры с обеих сторон. С учетом размера смещения производят сближение опор («закрывают») и стабилизируют аппарат (штангами, пластинами). Рентгенконтроль - стандартные проекции - прямая, каудальная и краниальная. Оценивается степень репозиции. При достижении репозиции производится окончательная стабилизация аппарата.
При наличии вертикального смещения геми-пельвиса.
Катетеризация мочевого пузыря. Больной располагается на ортопедическом столе. Оперативное вмешательство выполняют под спинальной или общей анестезией.
Упор ортопедического стола в промежности в большей степени ориентирован на стабильный ге-мипельвис. Нижняя конечность с этой стороны устанавливается в положении отведения 10-15° и
держатель стопы ортопедического стола вместе с конечностью опускается вниз на 15-20° от плоскости стола.
С поврежденной стороны - стопа фиксируется в держателе стопы. Конечность предварительно отводится на 15-20°, ось стопы устанавливается вертикально или стопа ротируется во внутрь в зависимости от выраженности наружного ротационного смещения гемипельвиса. Конечность поднята от плоскости стола до угла сгибания в тазобедренном суставе 20 градусов. Симметричная тракция за обе конечности. Рентгеновский контроль - стандартные проекции. Оценивается степень репозиции переднего и заднего полуколец. При необходимости увеличивают тракцию по осям конечностей или изменяют степень ротации конечности. Рентгенкон-троль.
Формирование опор на подвздошных костях производится аналогично описанию формирования опор при ротационном смещении. Единственное отличие - установка стержней и формирование опоры со смещенной стороны, соединение опор производится с возможностью гиперкоррекции во избежание вторичного смещения при снятии больного с операционного стола.
Пример клинического применения
Пациентка С. 41 г., в ДТП получила закрытый перелом крыла левой подвздошной кости, левых лонной и седалищной костей со смещением (рис. 2); закрытый перелом левой бедренной кости на уровне срдней трети и нижней трети со смещением; сотрясение головного мозга; травматический шок III степени.
Рис. 2. Перелом крыла левой подвздошной кости, левых лонной и седалищной костей со смещением.
Переведена в травмцентре ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» на сроке 17 дней с момента травмы после остеосинтеза левой бедренной кости стержневым аппаратом. На 2 сутки после перевода произведена репозиция смещенного вертикального перелома костей таза и стабилизация в стержневом аппарате (рис. 3).
Рис. 3.
Репозиция смещенного вертикального перелома костей таза и стабилизация в стержневом аппарате.
На 2 сутки после операции - вертикализация. С 3 суток - ходьба на костылях. Через 7 недель произведен демонтаж стержневого аппарата с костей таза. Объем движений в тазобедренных суставах в
полном объеме. Через 13 недель со дня операции -демонтаж стержневого аппарата с бедренной кости (рис. 4).
Рис. 4. После демонтажа стержневого аппарата с костей таза.
При выполнении оперативного лечения с применением предложенного устройства и соблюдении всех технологических этапов осложнений не отмечалось. Важно пространственно представлять характер смещения гемипельвиса и в соответствующем объеме производить репозицию. Формирование каналов в крыльях подвздошных костей производится по траектории хода крыла подвздошной кости, определяемой пальпаторно и с пошаговым контролем нахождения рабочей части шила между кортикальными пластинками (контроль - попытка раскачать шило). При положительной «пробе» производится коррекция направления инструмента. Таким же контролем сопровождается установка стержней. Недостаточная первичная жесткость установки стержня или стержней может привести к потере стабильности аппарата внешней фиксации и к развитию воспалительных процессов мягких тканей вокруг стержней, что может определить необходимость переустановки стержня или стержней.
По истечении 1 суток после операции больной активизируется. Сидит в постели, опускает ноги. При отсутствии ортостатических явлений встает, держась за балканскую раму. При хорошей физической форме пациент самостоятельно встает несколько раз в течение дня. Со 2 дня - обучение ходьбе на костылях с симметричной нагрузкой на обе конечности. На 5 день после операции произво-
дится рентгенография таза в стандартных проекциях. На фоне «спокойной» кожи вокруг установленных стержней больной выписывается на амбулаторное лечение на 6-8 недель. Перевязки самостоятельно через 2-3 дня.
Через 6-8 недель производится рентгенография таза в стандартных проекциях. Клиническая проба - демонтаж соединений между опорами. Пациент в пределах 1 часа ходит с опорой на костыли и без опоры. В сомнительных случаях (боль, субъективно - ограниченная опороспособность нижней конечности) производится рентгенконтроль. Окончательный демонтаж стержневого аппарата. Объем движений в тазобедренных суставах не ограничен уже на момент демонтажа аппарата.
Отмечены преимущества предложенной технологии лечения смещенных вертикальных повреждений тазового кольца с применением «Устройства для лечения смещенных переломов костей таза»:
1. лечение (закрытый остеосинтез) не сопровождается кровопотерей;
2. в послеоперационном периоде не наблюдается невропатии бедренного и седалищного нервов;
3. аппарат внешней фиксации, наложенный по технологии в шоковой операционной для стабилизации отломков, позволяет производить окончательную репозицию в отсроченном варианте вне операционной;
4. больные самостоятельно встают и ходят с дополнительной опорой (костыли) со 2 дня после операции при отсутствии сочетанных и сопутствующих патологий.
Технология достаточно проста для выполнения и не требует дорогостоящих расходных материалов и инструментария.
Литература 1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. - Гомель, Белоруссия, 2006. - 314 с.
2. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов костей таза // Травматология и ортопедия России, №3, 1995.
3. Baylis T.B. Pelvic fractures and the general surgeon / T.V. Baylis, B.L. Norris // Curr. Surg., Vol. 61, 2004.
4. Beaule P.E. The Letournel Classificatcion for Acetabular Fractures: Assessment of Interobserver and Intraobserver reliability / Beaule P.E. // 69 Annual Meeting Proceedings., DallaS, 2002. - 215 р.
5. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et. all. Delays and difficulties in the diagnosis of lower uro-logic injuris iv the context of pelvic fractures. // J. Trauma, №58, 2005;.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА (ТИП В ПО ПРИНЯТОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ СИСТЕМЕ AO/ASIF)
Хабибьянов Р.Я.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», заведующий научно-исследовательским отделом
Малеев М.В.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ведущий научный сотрудник
TREATMENT OF UNSTABLE FRACTURES OF THE PELVIC BONES (TYPE B ACCORDING TO THE ACCEPTED INTERNATIONAL AO/ASIF SYSTEM)
Khabibyanov R.,
State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Head of the Research Department Maleev M.
State Autonomous Institution of Health "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Leading Researcher DOI: 10.5281/zenodo.7479748
АННОТАЦИЯ
В статье представлен детальный анализ механогенеза ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях. ABSTRACT
The article presents a detailed analysis of the mechanogenesis of rotationally unstable fractures and injuries of the pelvic ring with the anatomical conditionality of the nature of displacements during disintegration in the sacroiliac joints.
Ключевые слова: тазовое кольцо, нестабильные переломы и повреждения, дезинтеграция. Keywords: pelvic ring, unstable fractures and injuries, disintegration.
Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты [1, с.165; 2, с.52; 3, с.373; 4, с.339].
При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1).
