CC BY
36
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н. УДК: 616.63-004-005.1-08
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Резюме
Проанализированы результаты лечения 426 пациентов с варикозными пище-водно-желудочными кровотечениями, из которых у 157 была применена процедура эндоскопического лигирования пищеводных вариксов и у 152 выполнена операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования Т^ЯИПС. При этом 53 больных последовательно подверглись обоим вмешательствам. Сравнительное исследование выполнено в двух группах, сопоставимых по основным клинико-диагностическим параметрам: в I (контрольную) включены 50 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий было выполнено эндолигирование кровоточивших вариксов. II клиническая группа составлена из 53 пациентов, которым, помимо процедуры эндолигирования, проведена операция Т^/ТИПС.
Ключевые слова: варикозное пищеводное кровотечение, портальная гипертензия, эндоскопическое лигирование, операция TIPS/ТИПС.
TREATMENT OF ESOPHAGOGASRIC VARICEAL BLEEDINGS DUE TO CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION: SEQUENTIAL EFFECTIVE MEASURES
Khoronko Yu.V., Sarkisov A.E., Kosovtsev E.V., Miroshnichenko R.N.
The results of treatment of 426 patients with esophagogastric variceal bleedings were analyzed. In 157 patients endoscopic variceal ligation and in 152 patients transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS procedure) were performed. In 53 cases both esophageal ligation and TIPS procedure were sequentially used. In this comparative study 103 patients were divided into two groups of clinical investigation. Ist group includes 50 patients who have undergo endoligation in complex of hemostatic measures. IInd clinical group includes 53 patients who have undergo both endoscopic variceal ligation and TIPS procedure.
Keywords: esophageal variceal bleeding, portal hypertension, endoscopic variceal ligation, TIPS procedure.
Жизнеугрожающий характер варикозных пище-водно-желудочных кровотечений (ВПЖК), развивающихся на фоне портальной гипертензии (ПГ) у больных циррозом печени (ЦП), обусловлен несколькими факторами. Во-первых, подобного рода геморрагии зачастую сопровождаются значительным объёмом кровопотери и гемодинамическими расстройствами [1, 8]. Во-вторых, у большинства пациентов к моменту наступления разрыва вариксов, как правило, уже имеются выраженные нарушения системы гемостаза, характерные для ЦП, а это заметно снижает эффективность лечебных мероприятий [6, 13]. В-третьих, кровотечение, происходящее на фоне печеночной недостаточности (ПечН) цирротического генеза, может привести к её усугублению и еще более ухудшить прогноз [2, 15]. Уместно добавить, что пищеводно-желудочный варикоз у больных с ЦП редко бывает единственным проявлением ПГ. Зачастую он сочетается со спленоме-галией и гиперспленизмом, энцефалопатией, а у части пациентов - еще и с асцитом. ПечН в большинстве случаев имеет суб- и декомпенсированный характер, соответствующий классам В или С по общепринятой классификации СЫЫ-Р^^
Гемостаз в результате медикаментозно-компресси-онных мероприятий становится устойчивее, когда они сочетаются с выполнением эндоскопического лигирования (ЭЛ) [8, 9]. Однако лечение таких пациентов не должно ограничиваться лишь достижением прекращения кровотечения из варикса. Риск почти неизбежного рецидива ВПЖК вследствие сохраняющейся ПГ диктует необходимость проведения хирургической портальной
декомпрессии. Среди многообразия портосистемных шунтирующих пособий большинство специалистов предпочитают создание дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) [3, 5] и трансъюгулярное внутрипе-ченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [2, 10]. При этом операция TIPS/ТИПС, являющаяся ми-ниинвазивной эндоваскулярной процедурой, переносима пациентами, находящимися в суб- и декомпенсированной стадиях ПечН. Это выгодно отличает её от трансабдоминальных лапаротомных аналогов, сопровождающихся многочасовой хирургической и анестезиологической агрессией [1, 9, 15].
Ряд специалистов, отмечая наметившуюся в последние годы тенденцию к улучшению результатов лечения таких больных, связывают данный факт с более строгим выполнением лечебных мероприятий, тщательно прописанных в национальных клинических рекомендациях по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [1, 6]. При этом некоторые вопросы, например, касающиеся установления оптимальных сроков выполнения операции TIPS/ТИПС после медикаментозного гемостаза и эндолигирования, далеки от окончательного решения. Также требует совершенствования техника исполнения отдельных этапов операции TIPS/ТИПС, применяемой у пациентов, перенесших пищеводное кровотечение и подвергшихся процедуре ЭЛ.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с ВПЖК и акцентировать внимание на ключевых звеньях обеспечения успеха гемостатических мероприятий и профилактики рецидивных геморрагий.
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н. ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Материал и методы
В хирургической клинике Ростовского медунивер-ситета в период 2007-2017 гг. пролечены 426 пациентов с ВПЖК, из числа которых у 157 (2010-2017 гг.) была применена процедура ЭЛ пищеводных вариксов и у 152 (2007-2017 гг.) выполнена операция Т^/ТИПС. При этом 53 больных последовательно подверглись обоим вмешательствам, интервал между которыми составил от 7 до 90 дней (в среднем, 27,4 ± 4,8). Уместно добавить, что мы располагаем опытом осуществления операции TIPS/ТИПС всего у 203 пациентов (показанием к которой еще у 51 больного стал рефрактерный к медикаментозным мероприятиям асцит), а также операции наложения ДСРА у 56 человек, от проведения которой отказались в 2007 г. в пользу TIPS/ТИПС при внутрипеченочной форме ПГ.
Руководствуясь целью настоящего исследования, нами проанализировано течение заболевания у 103 больных с острыми и состоявшимися в недавнем анамнезе варикозными пищеводными кровотечениями (ПК), вызванными ПГ цирротического генеза, разделенных на две группы численностью в 50 и 53 пациента, соответственно, сопоставимых по основным клинико-диагностическим показателям. В 1-ю (контрольную) группу включены 50 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий было выполнено ЭЛ кровоточивших вариксов. II клиническая группа составлена из 53 пациентов, которым, помимо процедуры ЭЛ, проведена также операция Т^/ТИПС.
Эндолигированию предшествовала премедикация и орошение глотки спреем с 10%-ным раствором ли-докаина. Лигирование начинали от области кардиоэзо-фагеального перехода, немного выше зубчатой линии, и продолжали снизу вверх по спирали. За один сеанс накладывали 6-8 лигатур, в некоторых случаях - до 10. Если ЭЛ приходилось выполнять на высоте пищеводной геморрагии или наличии кровяного сгустка на вариксе в случае недавно остановленного кровотечения, то первое латексное кольцо накладывали на скомпрометированный варикс (рис. 1, 2).
Техника манипуляций на основном этапе операции TIPS/ТИПС в нашем исполнении не отличалась от общепринятой [7, 14]. В 48 случаях из 53 (90,5%) шунтирующее пособие дополняли селективной эмболизацией левой желудочной, а в ряде случаев - и задней желудочной вен (ЛЖВ/ЗЖВ), которые являются основными сосудами, ответственными за формирование пищеводно-желудочных вариксов при ПГ [5, 12]. Целесообразность этой дополнительной процедуры считается обоснованной [10, 12], а её техника более детально изучена нами (рис. 3-6).
Проанализировано течение раннего послеоперационного периода (6 недель) у всех 103 больных, включенных в настоящее исследование, а также отдаленных результатов (до 5 лет) почти у 70% оперированных.
Руководствуясь задачей установления и обоснования оптимальных сроков проведения операции TIPS/ТИПС
Рис. 1. Эндоскопическая картина кровоточащего пищеводного варикса, подготовленного к процедуре эндолигирования. Желтая стрелка указывает на струю крови из-под фибринового сгустка
Рис. 2. Эндоскопическая картина следующего этапа эндолигирования: кровотечение остановлено. Желтая стрелка указывает на латексное кольцо, сдавливающее основание варикса
после достижения медикаментозного и эндоскопического гемостаза, нами изучены изменения, происходящие с ключевыми параметрами свёртывающей системы в течение 5 недель после проведения комплексной гемо-статической терапии. Необходимость этого продиктована стремлением устранить факторы риска тромбоза созданного портосистемного шунта. Из 426 больных с ВПЖК, находившихся под нашим наблюдением, выделена дополнительная группа исследования в количестве 35 пациентов, отдельно от вышеописанных групп сравнения. Исследованию с недельными интервалами подверглись: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновое время (ПТВ, с), междуна-
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рис. 3. Интраоперационная ангиограмма. Выполнено портосистемное Рис. 4. Селективная ангиография ЛЖВ. Катетер (1) через шунт (2) введен
шунтирование (операция Т^/ТИПС). (1) - правая печеночная в устье ЛЖВ (3), которая делится на множество ветвей (4) в зоне
вена (ППВ); (2) - Т^/ТИПС; (3) - воротная вена (ВВ); (4) - левая пищеводно-желудочного перехода желудочная вена (ЛЖВ)
Рис. 5. Интраоперационная ангиограмма. Пути оттока в непарную вену. Цифрами обозначены: (1) - метки стента, размещенного в пор-тосистемном шунте; (2) - извитые вены в области пищеводных вариксов
родное нормализованное отношение (МНО), уровни фибриногена (Г/л), Д-димеров (нг/мл в единицах FEU, Fibrinogen Estimating Units) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг/100мл) [4].
Рис. 6. Контрольная ангиография: (1) - ППВ, (2) - Т^/ТИПС; (3) - спиралями Gianturco достигнуто прекращение ретроградного кровотока по ЛЖВ
Результаты и обсуждение
Больным I группы в течение первого года был проведен в общей сложности 141 сеанс ЭЛ, что в расчете на одного пациента оказалось равным 2,82 ± 0,41. Средняя
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н. ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
продолжительность интервалов - 25,6 ± 4,1 суток. Больным II группы также за год осуществлено всего 73 сеанса ЭЛ, что в среднем на пациента составило 1,38 ± 0,12. Столь существенная разница (р < 0,05) имеет две причины. Первая: эндолигирование, обеспечивая надёжный гемостаз, не устраняет ПГ, которая способствует развитию рецидива варикоза и может спровоцировать новый разрыв вариксов. Поэтому чаще требуется профилактическое ЭЛ. Вторая: для пациентов II группы процедура ЭЛ являлась хоть и важным, но всё же промежуточным этапом лечения, который предшествовал шунтирующему вмешательству TIPS/ТИПС.
В первые сутки после эндоскопического гемостаза почти все пациенты обеих групп отмечали чувство кома за грудиной. Во II группе более половины больных (30 человек - 56,6%) из числа подвергшихся шунтирующему пособию со вторых-третьих суток заметили исчезновение ощущения инородного тела в левом подреберье. Это было результатом уменьшения напряжения селезенки и её размеров в результате достигнутой портальной декомпрессии. У некоторых пациентов II группы после операции TIPS/ТИПС в раннем послеоперационном периоде (6 нед) возникли осложнения, обусловленные как внутрипеченочными хирургическими манипуляциями, так и характерные для любого портосистемного шунтирующего пособия. У троих (5,7%) на этапе создания внутрипеченочного канала произошло повреждение желчных протоков, причем симптоматика была лишь рентгенологической без последующих клинических проявлений. Усугубление энцефалопатии (ЭП) после операции TIPS/ТИПС отмечено у 9 пациентов (17,0%), причем у 8 из них оно наблюдалось после выписки в сроки от 9 до 140 суток (в среднем, через 37,0 ± 12,9 дней). Во всех случаях удалось добиться купирования развившихся симптомов. Заметим, что с 2009 г. нами было упорядочено проведение профилактических и лечебных мероприятий в отношении постшунтовой ЭП, после чего количество и выраженность эпизодов данного осложнения сократились вдвое. Эндоваскулярная редукция не понадобилась ни в одном случае. Тромбоз шунта в течение первого года после операции был выявлен у 8 пациентов (15,1%). По истечении трёх лет функционирование шунта, верифицированное при УЗ дуплексном исследовании, отмечено более чем у половины (52%) находившихся под наблюдением больных.
Сравнительный анализ частоты рецидивов пище-водно-желудочного варикоза и повторных кровотечений установил следующее. В I группе в трёхмесячный срок рецидив варикоза произошёл у 10 пациентов (20,0%), а геморрагий - у 3-х (6,0%). Умер один больной (2,0%). Иная картина была во II группе: лишь у 2-х больных (3,8%) отмечено прогрессирование пищеводно-желудочного варикоза и зарегистрировано одно кровотечение (1,9%). Летальность составила 1,9% (умер 1 пациент).
В шестимесячный срок в I (контрольной) группе рецидив пищеводно-желудочного варикоза был диа-
гностирован у 19 больных (38,0%), умерли 10 больных (полугодичная летальность 20,0%). Из числа умерших хроническая ПечН класса С по Child-Pugh имела место у 7, класса В - у троих. Во II группе в течение полугода после выполненных последовательно процедуры ЭЛ и операции TIPS/ТИПС усугубление пищеводно-желудоч-ной варикозной трансформации имело место у 7 (13,2%) больных. За полгода рецидивы кровотечения произошли у двух пациентов (3,8%). Летальность составила 11,3% (умерли 4 больных).
К исходу первого года в I группе рецидив пищеводного варикоза был у 27 пациентов (54,0%). Рецидивные кровотечения произошли у 13 больных (26,0%). Годичная летальность составила 38,0% (умерли 19 больных). Во II группе итоговые данные выглядят следующим образом: усугубление пищеводной варикозной трансформации - у 14 больных (26,4%), рецидив кровотечения
- у 4-х пациентов (7,5%), годичная летальность - 18,9% (10 больных) (табл. 1).
Анализируя полученные данные, следует заметить, что к исходу первого года в I группе клинических наблюдений сохраняющаяся ПГ способствует увеличению пропорции пациентов с прогрессированием пищеводно-желудочного варикоза и возрастанием риска рецидивной геморрагии. Одновременно с данной тенденцией прогрессирует фоновая патология - ЦП, и, соответственно, усугубляется декомпенсация ПечН. Выживаемость через полгода составила 80,0% (живы 40 пациентов), годичная
- 62,0% (31 больной). По истечению 2-х лет - 52,0% (26 человек), к исходу 3-го года - 46,0% (23 больных) (рис. 7).
Табл. 1. Сравнительные показатели летальности и её основных причин в двух группах клинических наблюдений
группа летальность 6мес 12мес 24мес 36мес
I группа п = 50 всего от геморрагии иные причины 10 (20,0%) 4 6 19 (38,0%) 8 11 24 (48,0%) 10 14 27 (54,0%) 11 16
II группа п = 53 всего от геморрагии иные причины 4 (7,5%) 0 4 10 (18,9%) 1 9 18 (34,0%) 5 13 22 (41,5%) 7 15
1,0
0,3 _ 0,2 _ 0,1 _
0.0............
мес 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Рис. 7. Выживаемость пациентов I (контрольной) группы (по Kaplan-Meier)
Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко Р.Н.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1,0
0,3 _ 0,2 _ 0,1 _
0.0............
мес 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Рис. 8. Выживаемость пациентов II группы (по Kaplan-Meier)
Показатели выживаемости во II группе выглядят следующим образом. Через полгода - 92,5% (живы 49 пациентов), годичная - 81,1% (43 больных), к исходу 2-го года - 66,0% (35 больных под наблюдением), к завершению 3-го года - 58,5% (жив 31 пациент) (рис. 8).
Исследование динамики параметров свертывающей системы позволило установить, что наиболее существенные изменения произошли со значениями Д-димеров, являющихся продуктами деградации фибрина и предикторами тромботических осложнений [4]. Через 7 суток после медикаментозного гемостаза, достигнутого у больных с ВПЖК, их концентрация возрастает до 758,2 ± 75,8 нг/мл (р < 0,05 в сравнении с исходным), несколько уменьшаясь, но продолжая значительно превышать норму через 2 недели - 650,5 ± 70,4 нг/мл (рисх < 0,05). Также отмечено существенное нарастание концентрации РФМК в первые 2 недели после проведения гемостатических мероприятий по сравнению с исходными значениями (4,91 ± 0,44 мг/ 100 мл через 7 суток, рисх < 0,05, и 4,39 ± 0,51 мг/ 100 мл через 14 сут, рисх>0,05). Динамика РФМК соответствует таковой у Д-димеров, что подтверждает диагностическую значимость этих тестов при прогнозировании тромботических осложнений. Выявленные изменения являются основанием для утверждения о целесообразности выполнения портоси-стемного шунтирующего пособия (в частности, операции TIPS/ТИПС) не ранее, чем через 3 недели после медикаментозного гемостаза.
Выводы
1. Последовательное применение процедуры ЭЛ пищеводных вариксов и последующего шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС позволяет осуществить надёжный гемостаз и снизить давление в системе воротной вены, что является мерой эффективной профилактики жизнеугрожающих рецидивов гемор-рагий.
2. Оптимальный интервал между проведением гемо-статических мероприятий и процедуры ЭЛ и шунтирующей операции TIPS/ТИПС должен быть не менее
21 суток. За этот период происходит нормализация уровней продуктов деградации фибрина (Д-димеров и РФМК), что позволяет снизить риск послеоперационной дисфункции портосистемного шунта (тромбоза).
Литература
1. Анисимов А.Ю. Практические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Ю. Анисимов, А.Л. Верт-кин, А.В. Девятов [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2013. - №6.
- С. 41-54.
2. Затевахин И.И. Портальная гипертензия: диагностика и лечение / И.И. Затева-хин, В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили, Д.В. Монахов. М.: ООО «Буки Веди», 2015. - 328 с.
3. Котив, Б.Н. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, А.А.Кочаткова, А.В.Смородский // Трансплантология.
- 2009. - №1. - С. 34-38.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / под ред. Л.А.Боке-рия, И.И.Затевахина, А.И.Кириенко // Флебология. - 2015. - Т.9, Вып.2, №4.
- С. 3-47.
5. Хоронько Ю.В. Операция TIPS/ТИПС и эмболизация левой желудочной вены в лечении варикозных кровотечений портального генеза / Ю.В.Хоронько, А.В.Дмитриев, И.П.Чумбуридзе, А.Э.Саркисов // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10-3. - С. 575-580.
6. Шерцингер А.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер, А.В. Чжао, В.Т. Ивашкин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т.18, №3. - С. 110-129.
7. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство / В.Н. Шиповский. - М.: Издатель И.В.Балабанов. - 2010. - 88 с.
8. Щеголев А.А. Оптимизация методов профилактики рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / А.А.Щеголев, О.А.Аль-Сабунчи, А.В.Павлычев // Лечебное дело. - 2013. - №3.
- С. 44-46.
9. Abraldes J.G. Therapies: Drugs, Scopes and Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - When and How? / J.G.Abraldes, P.Tendon // Dig Dis. - 2015. - Vol.33, N.4. - P. 524-533.
10. Chen S. Recurrent Variceal Bleeding and Shunt Patency: Prospective Randomized Controlled Trial of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Alone or Combined with Coronary Vein Embolization / S.Chen, X.Li, B.Wei [et al.] // Radiology. - 2013.
- Vol. 268, N. 3. - P. 900-906.
11. Debernardi V.W. Prospective randomized trial: endoscopic follow up 3 vs 6 months after esophageal variceal eradication by band ligation in cirrhosis / V.W.Debernardi, C.Elia, D.Stradella [et al.] // Eur J Intern Med. - 2014. - Vol.25, N.7. - 674-679.
12. Gaba R.C. Transjugalar Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation with Embolization or Obliteration for Variceal Bleeding / R.C.Gaba // Tech Vasc Interventional Rad.
- 2016. - Vol.19, N.1. - P. 21-35.
13. Garcia-Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis / G.Garcia-Tsao, J.Bosch // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol.362, N.9. - P. 823-832.
14. Krajina A. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) / A.Krajina, P.Hulek, T.Fejfar [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol.
- 2012. Vol. 35, N.6. - P. 1295-1300.
15. Zheng M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic patients: Meta-analysis update / M.Zheng, Y.Chen, J.Bai [et al.] // J Clin Gastroenterol. - 2008. - Vol.42, N.5. - P. 507-516.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: khoronko507@gmail.com
