CC BY
107
УДК 617 - 089.844
Овденко А.Г., Нефедов О.Н. ЛЕЧЕНИЕ ВАКУУМОМ: ОТ РИМСКОЙ ИМПЕРИИ ДО НАШИХ ДНЕЙ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Резюме.
Статья посвящена обзору литературы по актуальной проблеме хирургии -лечению повреждений мягких тканей конечностей и таза отрицательным давлением с использованием аппаратов NPWT - терапии. Авторами проведен исторический экскурс от лечения ран на поле боя в Римской империи до наших дней, с применением метода отрицательного давления. Даны рекомендации по показаниям к применению, параметрам NPWT - терапии, аппаратуре, применяемым в ведущих клиниках мира. Дана оценка механизму действия вакуума, экономической составляющей и исходам лечения. Ключевые слова: вакуум, повреждения конечностей, лечение ран, NPWT -терапия.
Summary.
Ovdenko A. G., Nefedov O. N. Vacuum treatment: from the Roman Empire to the present day.
The article is devoted to the review of the literature on the actual problem of surgery-treatment of soft tissue injuries of the limbs and pelvis with negative pressure using NPWT - therapy devices. The authors conducted a historical excursion from the treatment of wounds on the battlefield in the Roman Empire to the present day, using the method of negative pressure. Recommendations on indications for use, parameters of NPWT - therapy, equipment used in leading clinics of the world are given. The mechanism of vacuum action, economic component and treatment outcomes are evaluated.
Key words: vacuum, limb injuries, wound treatment, NPWT- therapy.
Лечение ран - это сложный, многоступенчатый процесс, проходящий через непрерывные циклы клеточных и биохимических реакций [25]. Первоначально возникает воспалительная реакция, которую сопровождает пролиферативный процесс, приводящий к ангиогенезу, развитию грануляций,
1159
эпителизации и ремоделированию тканей. Секреция множества вазоактивных и хемотаксических молекул от цитокинов до матриксных металлопротеиназ, макроскопически выражается выходом тканевой жидкости и характеризует начальную фазу воспаления [7,33].
Было предложено и внедрено в клиническую практику большое количество лекарственных препаратов, методов физического воздействия, различных технических инноваций для улучшения заживления ран как в остром, так и в хроническом периоде их течения. [18,22,29,32].
Особое значение имеет применение в течение последних 30 лет отрицательного давления (NPWT-терапии). В настоящее время известно более 400 печатных работ посвященной этой теме. Первоначально, метод был разработан в качестве вспомогательного для заживления хронических ран, но постепенно, он стал применяться в лечении, практически, любых повреждений.
Эволюция метода применения отрицательного давления для лечения ран
Метод лечения ран отрицательным давлением применяли с глубокой древности. Чаще всего, вакуум-терапию использовали с целью кровопускания. Существуют упоминания, что в Древнем Риме Клавдий Гален применял банки, которые нагревали пламенем лампы и накладывали на кожу поверх небольших надрезов, полагая, что таким образом из организма удаляются различные яды, являющиеся первопричиной многих заболеваний.
Также, в Римскую эпоху, специальный медицинский персонал был прикреплён к армиям по всей огромной империи [63]. Глубокие раны, полученные в битве, лечили, отсасывая ртом содержимое раневого канала [63]. Это лечение было настолько успешным, что специалисты по отсасыванию ран считались незаменимыми для Римской армии. Даже у Катона в Африканской кампании была группа этих целителей. Историк Светоний писал, что одному из них было приказано отсосать рану Клеопатры после укуса змеи, но попытка оказалась неудачной [63].
Наряду с прямым отсасыванием ртом использовались "кровососные банки" для отсоса жидкости из открытой раны. Для активизации процесса отсасывания, внутреннюю поверхность банки нагревали, и прикладывали к плоти пациента, как минимум на час. По мере охлаждения банки, аспирация усиливалась [63].
К ХУШ-му веку "оральный метод" лечения ран стал считаться неблаговидным, но все ещё эффективным. Доминик Анель, французский хирург
1160
отбирал санитаров в своем полку для отсасывания ран, и они успешно очищали раны солдат от тромбов и инородных тел [64]. Чуть позже Д. Анель изобрел отсасывающий шприц с треугольным наконечником и широкой канюлей, чтобы избавиться от необходимости прямого орального контакта [65]. Этот инструмент использовался для дренирования абсцессов и гематом.
Использование медицинских банок оставалось преобладающей формой терапии отрицательным давлением в XIX веке. В 1821 году доктор Франсис Фокс, британский хирург, изобрёл "стеклянную пиявку" - аспиратор-отсасыватель с широкой горловиной, эффективно сцепляющийся с кожей [66]. Позже в 1890, доктор Густав Биер изобрёл систему медицинских банок разной формы, соединчющихся с системой для инфузий и шаровидной грушей [66]. Это позволило извлекать отделяемое из ран на различных частях тела.
В Древней Руси использовались горшки, в которых создавался вакуум прогреванием изнутри, затем сосуд прикладывали к различным частям тела, как с неповрежденной кожей, так и к ранам. В крестьянских семьях женщины лечили, таким образом, мастит.
Оценив опыт народной медицины, Н.И. Пирогов теоретически обосновал его и назвал «наружной вакуум - аспирацией». Он считал, что разреженный воздух способствует ликвидации воспалительного экссудата, механически очищая раневую поверхность. Т. Бильрот высказал мнение, что воздействие отрицательного давления вызывает усиление миграции лейкоцитов в зоне воспаления, а увеличение их количества оказывает выраженное «рассасывающее действие» на «болеющие» ткани. Роговиц считал, что местная застойная гиперемия сопровождается усилением регионарного тока лимфы, а циркулирующие в зоне гиперемии лимфоциты являются именно тем субстратом, который обеспечивает лечебный эффект.
Важной вехой научного обоснования метода стали работы немецкого хирурга Августа Бира «Искусственная гиперемия как метод лечения» (1906) и «Лечение застойной гиперемией» (1908). А. Бир применял «сухие банки» при лечении фурункулов, карбункулов, абсцессов, маститов, инфильтратов. При этом А. Бир, называя действие застойной гиперемии могущественным, предлагая использовать ее для предупреждения инфекционных осложнений в чистых ранах. Кроме того, А. Бир указывал на «всасывающее и болеутоляющее действие» застойной гиперемии за счет быстрого выведения различных веществ из зоны воспаления, ускорения оттока экссудата [78].
Во второй половине XX, в связи с вооруженным конфликтом в Республике Афганистан, советские врачи явились инноваторами в области лечения ран отрицательным давлением [67]. Наиль Багаутдинов в Казани начал использование устройства для создания отрицательного давления вместе с абсорбирующей повязкой при лечении инфицированных ран в 1985 году [67]. С недавнего времени терапия ран отрицательным давлением (NPWT) рекомендована при лечении открытых переломов и огнестрельных ран [62].
Наиль Багаутдинов, 1985 г
Современная технология лечения ран отрицательным давлением
Аппаратура и терминология.Вакуумная терапия на современном этапе является инновационным методом лечения ран различной этиологии, ускоряющим течение раневого процесса. Термин Vacuum-assisted closure (VAC® therapy) предложен специалистами компании Kinetic Concepts, Inc. (KCI, США, Сан-Антонио), которые являются первопроходцами в разработке оборудования, режимов терапии, материалов и механизмов для вакуумной терапии ран.
В современной медицинской периодической литературе можно встретить множество терминов, обозначающих вакуумную терапию ран: Negative pressure wound treatment (NPWT), Topical negative pressure treatment (TNP), Vacuum assisted therapy, Vacuum closure therapy, Vacuum sealing technique, Subatmospheric pressure dressings и др. В России чаще используют: вакуумная терапия (вакуум-терапия) ран, вакуум-ассистированные повязки, лечение ран отрицательным давлением.
Конструктивные особенности устройств и принцип их действия. Для наложения вакуумной повязки чаще всего используется гидрофильная полиуретановая губка с размером пор от 400 до 2000 микрометров;
1162
герметизирующее пленочное адгезивное покрытие; дренажная трубка и источник вакуума с емкостью для сбора жидкости. Аппараты для вакуумной терапии способны создавать и поддерживать длительное время отрицательное давление в ране в постоянном или прерывистом режиме. Используется отрицательное давление в диапазоне 0от 50 до 200 мм рт. ст., оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране 125 мм рт. ст. При поверхностных дефектах для повышения надежности герметичности системы можно наносить по периметру раны пасту Стомагезив (или ее аналог).
Эффекты воздействия терапии отрицательным давлением на раневой процесс. Противовоспалительный эффект вакуумной терапии продемонстрирован Morykwas, M.J., Argenta, L.C. в исследованиях на животных в 2006 г. (Сан-Антонио, США), в которых доказано, что при использовании вакуумной терапии, по сравнению со стандартной обработкой ран физиологическим раствором, уровень противовоспалительного цитокина интерлейкина - 10 (IL 10) существенно повышался [59]. Исследования фрагментов мышечной ткани, взятой у пациентов, получающих вакуумную терапию, показали значительное снижение тканевой инфильтрации макрофагами и снижение экспрессии воспалительных цитокинов (IL-1b, TNF-a), по сравнению с лечением традиционными способами [50].
В исследованиях in vitro было доказано, что отрицательное давление стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелиоцитов, ангионеогенез [56]. Отмечено, что выработка эндотелиоцитов мигрирующего и пролиферативного типа повышается при использовании режима прерывистого отрицательного давления. При этом, отрицательное давление не оказывало никакого влияния на функции кожных фибробластов [49]. В экспериментальных исследованиях на свиньях было продемонстрировано более быстрое формирование грануляционной ткани в ранах по сравнению с использованием повязок, создающих влажную среду. За счет удаления избытка раневого экссудата уменьшалось микробное загрязнение ран [59].
При изучении различных режимов воздействия отрицательного давления на рану было доказано, что чередование циклов покоя и вакуумирования улучшает эластичность тканей, способствует выработке факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) и фибробластов (FGF-2) [47].
Ведущие зарубежные и отечественные специалисты в области ран и раневой инфекции выделяют следующие лечебные эффекты воздействия на раневой процесс отрицательного давления [59,74-76]: 1. Активное удаление
1163
избыточного раневого отделяемого, в том числе веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксные металлопротеиназы и продукты их распада). 2. Сохранение влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста. 3. Ускоренное снижение бактериальной обсемененности раны. Так, в исследованиях De Franzo A.J. et al. и Morykwas M. et al. (1999) было доказано, что деконтаминация раны ниже критического уровня при использовании вакуум-терапии достигается к 4-5-м суткам (для сравнения - 11 суток при других методах местного лечения ран) [15]. 4. Снижение интерстициального отека тканей, межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного движения крови, что улучшает раневую среду, питание тканей и увеличивает скорость формирования грануляционной ткани. Улучшение перфузии раневого ложа также дополнительно способствует деконтаминации раны. 5. Усиление местного кровотока (по данным Morykwas M. et al.) при уровне отрицательного давления 125 мм рт. ст. достигало, 400% (по отношению к исходному уровню). Наиболее оптимальным для стимуляции местного кровотока было использование прерывистого режима: вакуум - 5 минут, перерыв - 2 мин., при значениях 125 мм рт. [30]. 6. Стимулирующее воздействие на стенки раневого канала. Открытые поры губки прикрепляются к раневому ложу, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение, что стимулирует их миграцию и пролиферацию, напоминая метод дозированного растяжения в аппарате Илизарова. Экспериментально было доказано наличие косвенных связей между клеточной стенкой и ядром клетки. Механические силы растяжения клеточной стенки передаются ядру клетки, приводя к повышению выработки факторов роста, тканевых протеинов, генной экспрессии и усилению клеточной пролиферации. 7. Уменьшение площади раны за счет стягивающего эффекта NPWT-терапии. и стимуляции регенерации. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный положительный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стягиванию. Этот эффект напрямую снижает размеры раны, независимо от интенсивности клеточной пролиферации. Наложение вакуум-повязки (уровень отрицательного давления от 50 до 75 мм рт. ст.) на пересаженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой поверхности. 8. Снижение гипоксии тканей за счет снижения парциального давления О2 в ране, что стимулирует формирование новых сосудов и, в итоге, усиление тканевой оксигенации. 9. Экономия денежных средств.
1164
Вакуум-повязки накладываются бессменно на 2 - 6 суток, что позволяет без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. 10. Профилактика внутрибольничных инфекций за счет отсутствия перевязок, контакта раны с инструментом, и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала. 11. Усиление эффекта медикаментозного лечения за счет увеличения в тканях раны концентрации антибиотиков и других препаратов при усилении местного крово- и лимфообращения.
К вышеперечисленному следует добавить, что лечение ран с помощью вакуумной терапии ведет к увеличению выживаемости пациентов, снижению затрат, улучшению качества жизни, значительному снижению частоты осложнений и повторных операций.
Принцип вакуумно-инстилляционного метода лечения ран. Значимым этапом в развитии методики лечения ран отрицательным давлением является сочетание создание комбинации дренажно-промывной и вакуумной систем. В зарубежной литературе такой технологический подход получил название вакуум-инстилляционная терапия (Vacuum Instillation Therapy, Negative Pressure Wound Therapy Instillation).
В условиях выраженной контаминации ран с наличием дополнительных гнойных полостей и карманов, при гнойном поражении прилежащих костных структур к созданному отрицательному локальному давлению добавляется промывание растворами антисептиков. При выраженном болевом синдроме в промывной раствор можно добавлять анестетики.
Сочетание вакуумной терапии с инстилляцией растворов впервые было описано W. Fleischmann в 1998 году [57]. В ретроспективном анализе результатов лечения 5 пациентов T. Wolvos et al. (2004) дали высокую оценку результатов вакуумно-инстилляционной терапии с использованием растворов анестетика или антибиотика. У всех пациентов имели место гнойные раны с болевым синдромом. Длительность инстилляции растворов составляла 15-60 секунд, с 5-минутным перерывом и последующим чередованием отрицательного давления до 125 мм рт. ст. Цикл повторялся каждые 3 часа. Процедура продолжалась 15 дней. В некоторых случаях для инстилляции использовали лидокаин, ванкомицин, гентамицин и тобрамицин. После инстилляции, по данным авторов, патологический рост микроорганизмов не наблюдался, а болевой синдром значительно уменьшился [60].
Принципы наложения системы вакуумного дренирования. Методика использования устройства достаточно проста. После хирургической обработки раны, удаления всех нежизнеспособных тканей и инородных тел, следует выполнить тщательный гемостаз, ревизию сосудов и нервов для безопасного применения NPWT-терапии. Основная концепция заключается в применении постоянного или периодического воздействия отрицательным давлением для удаления скапливающейся жидкости из внесосудистого пространства полости раны. Аспирационная трубка вставляется в покрытую пленкой абсорбирующую повязку из пенополиуретана, вырезанную, в соответствие с размерами области наложения (метод Арджента и Морикваса) [1] или же вставляется в поливинил-спиртовую губку (метод Флейшмана и соавт.) [17]. Возможно применение для этих целей медицинской марли (методика Чарикера-Джеттера) [9]. Пластиковая мембрана (плёнка) крепится поверх повязки на окружающую кожу, чтобы закрыть рану и создать стерильную систему. Трубка присоединяется к колбе вакуумного насоса, который может быть запрограммирован на создание параметров отрицательного давления (от 50 до 200 мм рт.ст.) и на непрерывный или периодический режимы работы режимы работы.
Обзор литературы по результатам применения NPWT - терапии при различных нозологических формах патологии конечностей. В 1997 году, L.C. Argenta и M.J. Morykwas опубликовали проспективное групповое исследование, описывающее NPWT - терапию как новый метод лечебного воздействия на рану в режиме непрерывного или периодического применения отрицательного давления. Авторы пролечили 300 пациентов, у которых имелись различные хронические повреждения кожи (пролежни, варикозные язвы и.д.), подострые раны (давностью менее 7 дней), и свежие раны (менее 12 часов с момента ранения). В группе острой травмы был 31 пациент. Ни одна из ран не потребовала свободной кожной пластики, и все были успешно закрыты. Из осложнений - только незначительное кровотечение и болевой синдром после смены повязки, которые купировались через 20 минут [1].
A.J. DeFranzo с соавт. в 2001 году представили результаты применения NPWT-терапии на неровных участках конечностей (на костях, сухожилиях, металлических имплантатах) [15]. Сорок девять из 75 случаев были связаны с острой травмой нижних конечностей. Все раны были закрыты свободными расщепленными кожными лоскутами и местными тканями. Свободной аутопластики тканей с микрохирургической техникой не потребовалось. У молодых пациентов образовались участки грануляционной ткани поверх
1166
выступающих костных фрагментов и сухожилий. За период наблюдения (от 6 месяцев до 6 лет) авторы описали все раны как стабильные. Никаких серьезных кровотечений не было выявлено. Уже на 4-5 сутки наблюдали существенное снижение бактериальной обсемененности раны.
В 2003 J. D. Hersovici с соавт. использовали метод терапии раны отрицательным давлением на 21 пациенте, требовавших пластической реконструкции [20]. Авторы стремились снизить число сложных кожных аутопластик. Они сообщили, что 57% этих пациентов в итоге избежали дальнейшей пластической хирургии, или им выполнялась только аутопластика расщепленным трансплантатом. Среднее время закрытия раны составляло 19,3 дней (от 5 до 84 дней). Ни о каких осложнениях, непосредственно связанных с методикой NPWT - терапии, не сообщалось. В двух случаях вторичное применение NPWT -терапии выполнялось из-за неудачной трансплантации. Авторы утверждали, что при использовании NPWT-терапии, потребность в обширной пластической хирургии значительно уменьшается. Кроме того, по их мнению, NPWT-терапию можно было использовать как полезную возможность для ведения неподлежащих закрытию, в данный момент, ран у пациентов с нестабильным общим состоянием.
Stannard J.P. с соавт. в 2006 году провел проспективное рандомизированное контрольное исследование, оценив технологию NPWT-терапии в двух группах: I - пациенты с дренированной гематомой (с давностью не менее 5 дней) и II - пациенты с высоким риском нагноения мягких тканей (после тяжелых операций по поводу переломов плато большеберцовой кости, переломов пилона, пяточной кости) [40]. Для эксперимента были отобраны 44 пациента в каждой группе. При использовании NPWT-терапии в группе с гематомами наблюдали сокращение продолжительности дренирования раны (1,6 дня по сравнению с 3,1 днями, р = 0,03) и более низкое количество инфекционных осложнений (8% по сравнению с 16%). Во второй группе продолжительность дренирования была меньше у пациентов с NPWT-терапией (1, 8 дней по сравнению с 4, 8 днями, р = 0.02). Однако, никаких различий, с точки зрения инфицирования или сроков заживления ран, выявлено не было. Авторы делали свои заключения с высокой долей осторожности из-за того, что в их наблюдениях не учитывалось применение антикоагулянтов.
Другое ретроспективное исследование было выполнено в 2006 г. Раггей B.M. с соавт. [34]. Они сообщили об изменившемся за 12 лет протоколе лечения открытых переломов большеберцовой кости. В это исследование было включено
1167
290 открытых переломов большеберцовой кости типа III по Gustilo. Авторы выявили отчетливую тенденцию к снижению использования таких сложных пластических операций, как пересадка свободных лоскутов на сосудистой ножке и пропорциональное увеличение частоты более простых методов, таких как заживление вторичным натяжением или закрытие ран расщеплённым кожным трансплантатом. Свободная пластика мягких тканей уменьшилась с 42% до 11% за последние 4 года (p = 0.001). Эта тенденция была явно связана с применением системы NPWT-терапии (в 61 из 111 случаев). Статистически значимых отличий в плане инфицирования, ампутации и консолидации переломов отмечено не было.
Leininger B.E. c соавт. Опубликовал результаты применения NPWT-терапии у раненых с проникающими ранениями во время войны в Ираке [24]. Авторы стремились к сокращению продолжительности пребывания раненых в стационаре, но, при этом, добивались окончательного закрытия раны до выписки из госпиталя. Ретроспективно они оценили результаты лечения 77 пациентов с 88 ранами мягких тканей. NPWT-терапия применялось за 2-4 дня до отсроченного закрытия ран расщеплённым трансплантатом или кожным лоскутом, которое было заключительным этапом лечения. NPWT-терапия была также применена после пластики, на 3 - 5 день, на кожные трансплантаты, для облегчения их приживления. Размеры ран колебались от 12 до 160 см2 (в среднем 45,3 см2), а средняя продолжительность госпитализации составляла 7,5 дней. В последующем периоде (1 - 2 недели), никаких кровотечений, нагноений или отторжения трансплантата зарегистрировано не было. Авторы пришли к заключению, что после начала использования NPWT, инфекционные осложнения и продолжительность госпитализации существенно уменьшились.
Labler L. и соавт. опубликовали свои исследования терапии отрицательным давлением в лечении 13 пациентов с высокоэнергетической травмой таза (открытые переломы, гемипелвэктомии, поражения Мореля— Лавалле) [23]. Метод применялся через 24-48 ч после травмы на 15, 5 ± 1,8 день. Из 12 выживших пациентов в 9 случаях были наложены отсроченные первичные швы. В 2-х случаях использовали расщеплённые трансплантаты и в одном случае - свободный мягко-тканный лоскут. Одиннадцать пациентов наблюдались в течение 19,8 ±1, 0 месяцев. Рост бактерий прекратился при использовании терапии отрицательным давлением через 12,6 дней (от 5 до 22 дней). Была доказана высокая эффективность использования терапии отрицательным давлением в лечении сложных дефектов мягких тканей в области таза.
1168
Методика NPWT-терапии была апробирована при фасциотомии конечностей после компартмент-синдрома [45]. Авторы ретроспективно сравнили результаты лечения у 34 пациентов с NPWT -терапией и с эквивалетной группой контроля. Они установили, что окончательное закрытие ран после фасциотомии отсроченными швами, либо с применением кожного трансплантата, было достигнуто в среднем за 6,7 дней (в группе NPWT) и за 16,1 дней в контрольной группе (р <0.05). Главным итогом этого исследования стал вывод о значительном спадении отека тканей (при компартмент-синдроме) в случае использовании NPWT-терапии.
Недавно представленное ретроспективное исследование 49 пациентов с 50 открытыми переломами диафиза большеберцовой кости типа III (по классификации Густило-Андерсона), было сфокусировано на частоте гнойных осложнений и консолидации переломов при лечении с применением NPWT-терапии [14]. Средняя длительность терапии NPWT составляла 12,7 дней, частота нагноения - 12,5% для типа ША, 45,8% - для ШВ и 50% - для ран ШС. В одиннадцати случаях пациенты нуждались в повторной хирургической обработке ран, и в 24 - в повторных операциях (замене металлоконструкции, пластике мягких тканей, динамизации, костной пластике). 7 пациентов с III А и 10 - с переломами III В, нуждались в свободной пластике тканей или закрытии мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Сравнивая свои результаты с предыдущими исследованиями (с традиционными методами закрытия ран), авторы отмечали ту же частоту гнойных осложнений и медленного заживления ран, но с гораздо меньшей частотой сложных пластических микрохирургических операций.
Shilt J.S. с соавт. в 2004 опубликовали исследование о ранениях газонокосилками у детей [39]. Они сравнили метод NPWT-терапии с традиционным ведением ран (под влажно-высыхающей повязкой или ксероформом). Не было никакого отличия в частоте гнойных осложнений между этими двумя группами. Пациенты в группе NPWT-терапии нуждались в более длительном пребывании в стационаре, чем группа с традиционным ведением раны (р = 0.04). Но только 19% пострадавших в группе NPWT по сравнению с 53% пациентов в контрольной группе нуждались в пластике свободным мягко-тканным лоскутом. Конечный результат (согласно шкале Лодера 27) у пациентов, лечившихся с применением NPWT-терапии был лучше, чем у пациентов контрольных групп, лечившихся со стандартными перевязками ран.
В 2006 г. Dedmond B.T. с соавт. издали результаты другого ретроспективного исследования, оценив лечение с применением NPWT-терапии открытых переломов большеберцовой кости у детей [13]. Они проанализировали исходы лечения 15-ти пациентов с 16-ти острыми ранами за средний срок наблюдения в 23,2 месяца. Среднее число промываний и хирургических обработок раны, выполняемых до полного ее заживления, было 3,6. У 5 пациентов раны инфицировались, 3 из них потребовалась повторная хирургическая обработка. В 6 случаях раны были определены как тип IIIB открытых переломов костей голени. Никому из пациентов свободная пластика мягкими тканями не потребовалась. Авторы оценивали снижение потребности в свободной пластике мягко-тканными лоскутами на 50% и настаивали на том, что NPWT-терапия должна привести к существенному снижению социальных и финансовых затрат на лечение.
Возможности применения NPWT-терапии при комбинированных
(ожоговых) поражениях конечностей Первым исследованием по лечению ожогов с применением NPWT-терапии была работа Chang K.P. с соавт., 2001 г. [8]. Авторы сообщили о шести пациентах с ожогами пламенем и кипятком, пролеченных с применением NPWT-терапии после кожной аутопластики расщеплённым трансплантатом. Рекомендуемым уровнем давления были 100-мм рт.ст. На 4-й день NPWT-терапии была прервана, чтобы оценить результат приживления трансплантата, а затем продолжена в еще течение 2 дней. На 7-й день после операции (5 дней использования NPWT-терапии), устройство было демонтировано, и рана велась открыто. Во всех случаях имело место отличное приживление трансплантатов (97% площади лоскута). Не было зафиксировано никаких значимых осложнений или дискомфорта, за исключением незначительной болезненности.
Scherer L.A. с соавт. один год спустя опубликовали свое ретроспективное исследование серии из 61 пациента, пролеченного с применением кожной аутопластики расщеплённым трансплантатом [38]. Из них, 32 пациента имели ожоги различной степени тяжести. Одиннадцать из них получали NPWT-терапию и 21 - не получали. В этом исследовании была использована оригинальная система вакуумных повязок, запрограммированная на непрерывное отсасывание в течение первых четырех (послеоперационных) суток при давлении 125 мм рт. ст. Критерием эффективности NPWT-терапии были отсутствие повторных кожных аутопластик. Авторы определили пять факторов, необходимых для успешного использования терапии отрицательным давлением:
1170
1) хорошая фиксация лоскутов к подлежащим тканям; 2) постоянное удаление гематомы и серомы на трансплантированных участках; 3) профилактика инфекции; 4) избегать рассечения лоскутов; 5) стабилизация лоскута при сдвигающем усилии.
В 2004 Като^ L.P. с соавт. опубликовали исследование серии случаев на 7 пациентах с двусторонними ожогами верхних конечностей второй степени [21]. Большинство пострадавших лечились с использованием NPWT-терапии, остальные - повязками с мазью сульфадиазина серебра (контрольная группа). Обе конечности интенсивно лечили в течение трёх суток со дня поступления. Ежедневно измеряли кровоток и перфузию тканей на обожженном участке с использованием динамической лазеро-флюоресцентной видеографии. Перфузия тканей верхних конечностей пациентов, лечившихся с применением NPWT-терапии, оказалась статистически значительно лучше, чем на противоположной конечности, менее пострадавшей, которую лечили традиционно. Авторы отмечали важность раннего использования NPWT-терапии (в первые 6 часов после ожога) в целях минимизации границ повреждений. Авторы также рекомендовали применять этот метод не мене первых 48 часов, так как, именно в первые 48 часов после ожога происходит нарастание сосудистой недостаточности. Позитивный эффект системы NPWT заключается в предотвращении отёчности тканей, восстановлении капиллярного кровотока, что в последствие способствует уменьшению площади и глубины ожога.
В исследовании Parrett B.M. и соавт. сообщается о десятилетнем опыте (1995-2005) лечения ожогов нижних конечностей четвёртой степени (21 пациент - 40 конечностей) [35]. Система NPWT-терапии была использована во всех случаях с 2001 по 2005 годы (8 случаев). Авторы являются сторонниками использования NPWT-терапии у всех пациентов с высокой степенью ожогов, которые находятся в тяжелом нестабильном состоянии и не имеют донорских участков кожи для трансплантации.
Фундаментальное рандомизированное исследование, опубликованное в 2006 году, было основано на лечении 60 пациентов, поступивших с травмами конечностей и потерей кожных покровов, требующей аутодермопластики расщепленным трансплантатом [26]. Среди них, у 30 пациентов имелись ожоги, и им была применена NPWT-терапия. Давление всасывания в NPWT группе было выставлено на 80 мм рт ст. (с расположением аппарата на стене) в течение 3 дней после операции. В группе NPWT-терапии все результаты были благоприятными. Авторам удалось избежать потери кожных лоскутов,
1171
необходимости повторных операций, существенно снизилась длительность госпитализации. NPWT-терапия радикально изменила правило соответствия площади некроза лоскута размерам его общей площади. Снижение расходов на госпитализацию и уменьшение осложнений полностью оправдало несколько большую стоимость лечения с использованием NPWT-терапии.
Заключение
Таким образом, лечение вакуумом прошло сложный путь своего развития от глубокой древности до наших дней. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, NPWT-терапия является перспективным методом, позволяющим в короткие сроки, очистить от патогенной микрофлоры и закрыть большие дефекты мягких тканей. Свое применение метод нашел в травматологии, общей хирургии, педиатрии, комбустиологии и даже в нейрохирургии. Сложным дорогостоящим микрохирургическим операциям, зачастую недоступным большому количеству медицинских учреждений, нашлась достойная и очень надежная замена - NPWT-терапия.
Conclusion
Thus, vacuum treatment has passed a difficult way of its development from ancient times to the present day. According to the majority of domestic and foreign authors, NPWT-therapy is a promising method that allows in a short time, clear of pathogenic microflora and close large soft tissue defects. The method has found its application in traumatology, General surgery, Pediatrics, combustiology and even neurosurgery. Complex expensive microsurgical operations, often inaccessible to a large number of medical institutions, found a worthy and very reliable replacement - NPWT-therapy.
ЛИТЕРАТУРА
1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-76. discussion 77.
2. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, et al. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006;117: 127S-42S.
3. Athanasiou A, Karkambounas S, Batistatou A, et al. The effect of pulsed electromagnetic fields on secondary skin wound healing: an experimental study. Bioelectromagnetics 2007;28:362-8.
4. Banovac K, Renfree K, Makowski AL, et al. Fracture healing and mast cells. J Orthop -Trauma 1995;9:482-90.
5. Barringer CB, Gorse SJ, Burge TS. The VAC dressing—a cautionary tale. Br
1172
J Plast Surg 2004;57:482.
6. Bhandari M, Giannoudis PV. Evidence-based medicine: what it is and what it is not. Injury 2006;37:302-6.
7. Broughton 2nd G, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006;117:12S-34S.
8. Chang KP, Tsai CC, Lin TM, et al. An alternative dressing for skin graft immobilization: negative pressure dressing. Burns 2001;27:839-42.
9. Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Bottsford JE. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemp Surg 1989;34:59-63.
10. Chen SZ, Li J, Li XY, Xu LS. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg 2005;28:211-7.
11. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debridement and wound closure of open fractures: The impact of the time factor on infection rates. Injury 2007;38:879-89.
12. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Irrigation of the wounds in open fractures. J Bone Joint Surg Br 2007;89: 580-5.
13. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. Subatmospheric pressure dressings in the temporary treatment of soft tissue injuries associated with type III open tibial shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 2006;26:728-32.
14. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. J Orthop Trauma 2007;21:11-7.
15. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001;108:1184-91.
16. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED, et al. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing. Am Surg 2000;66:1136-43.
17. Fleischmann W, Lang E, Russ M. Treatment of infection by vacuum sealing. Unfallchirurg 1997;100:301-4.
18. Gray D, Cooper P. Nutrition and wound healing: what is the link? J Wound Care 2001;10:86-9.
19. Gwan-Nulla DN, Casal RS. Toxic shock syndrome associated with the use of the vacuum-assisted closure device. Ann Plast Surg 2001;47:552-4.
20. Herscovici Jr D, Sanders RW, Scaduto JM, et al. Vacuum-assisted wound
1173
closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries. J Orthop Trauma 2003;17:683-8.
21. Kamolz LP, Andel H, Haslik W, et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 2004;30:253-8.
22. Kloth LC, McCulloch JM. Promotion of wound healing with electrical stimulation. Adv Wound Care 1996;9:42-5.
23. Labler L, Trentz O. The use of vacuum assisted closure (VAC(trade mark)) in soft tissue injuries after high energy pelvic trauma. Langenbecks Arch Surg 2006.
24. Leininger BE, Rasmussen TE, Smith DL, et al. Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. J Trauma 2006;61:1207-11.
25. Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. Clin Dermatol 2007;25:9-18.
26. Llanos S, Danilla S, Barraza C, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: a randomized, double-masked, controlled trial. Ann Surg 2006;244:700-5.
27. Loder RT, Brown KL, Zaleske DJ, Jones ET. Extremity lawn- mower injuries in children: report by the Research Commit-tee of the Pediatric Orthopaedic Society of North America. J Pediatr Orthop 1997;17:360-9.
28. Molnar JA. The science behind negative pressure wound therapy. Ostomy Wound Manage 2004;50:2-5.
29. Monaco JL, Lawrence WT. Acute wound healing an overview. Clin Plast Surg 2003;30:1-12.
30. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-62.
31. Morykwas MJ, David LR, Schneider AM, et al. Use of subatmospheric pressure to prevent progression of partial-thickness burns in a swine model. J Burn Care Rehabil 1999;20:15-21.
32. Natarajan S, Williamson D, Stiltz AJ, Harding K. Advances in wound care and healing technology. Am J Clin Dermatol 2000;1:269-75.
33. Oberyszyn TM. Inflammation and wound healing. Front Biosci 2007;12:2993-9.
34. Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP. Lower extremity trauma: trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plast
1174
Reconstr Surg 2006;117:1315-22. discussion 23-4.
35. Parrett BM, Pomahac B, Demling RH, Orgill DP. Fourth-degree burns to the lower extremity with exposed tendon and bone: a 10-year experience. J Burn Care Res 2006;27:34-9.
36. Philbeck Jr TE, Whittington KT, Millsap MH, et al. The clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients. Ostomy Wound Manage 1999;45:41-50.
37. Riccio M, Paolo Pangrazi P, Campodonico A, Bertani A. Delayed microsurgical reconstruction of the extremities for complex soft-tissue injuries. Microsurgery 2005;25:272-83.
38. Scherer LA, Shiver S, Chang M, et al. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg 2002;137:930-3. discussion 3-4.
39. Shilt JS, Yoder JS, Manuck TA, et al. Role of vacuum-assisted closure in the treatment of pediatric lawnmower injuries. J Pediatr Orthop 2004;24:482-7.
40. StannardJP, RobinsonJT,AndersonER, etal.Negativepressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. J Trauma 2006;60:1301-6.
41. Wackenfors A, Sjogren J, Gustafsson R, et al. Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen 2004;12: 600-6.
42. WasiakJ, Cleland H. Topical negativepressure (TNP)for partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev )2007;(3). doi: 10.1002/14651858.CD006215.pub2. Art. No.: CD006215.
43. Webb LX. New techniques in wound management: vacuum-assisted wound closure. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:303-11.
44. Webb LX, Laver D, DeFranzo A. Negative pressure wound therapy in the management of orthopedic wounds. Ostomy Wound Manage 2004;50:26-7.
45. Yang CC, Chang DS, Webb LX. Vacuum-assisted closure for fasciotomy wounds following compartment syndrome of the leg. J Surg Orthop Adv 2006;15:19-23.
46. Bernstein B.H., Tam H. Combination of subatmospheric pressure dressing and gravity feed antibiotic instillation in the treatment of postsurgical diabetic foot wounds: A case series // Wounds. - 2005. - Vol. 17, № 2. - P. 37-48.
47. Cyclic mechanical stretch induces VEGF and FGF-2 expression in
1175
pulmonary vascular smooth muscle cells / T.P. Quinn, M. Schlueter, S.J. Soifer et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. - 2002. - Vol. 282, № 5. - P. L897-L903.
48. Effect of vacuum assisted closure therapy on early systemic cytokine levels in a swine model / D.V. Kilpadi, C.E. Bower, C.C. Reade et al. // Wound Repair Regen. - 2006. - Vol. 14, № 2. - P. 210-215.
49. Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients / A.K. Greene, M. Puder, R. Roy et al. // Ann. Plast. Surg. - 2006. - Vol. 56, № 4. - P. 418-422.
50. Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle flaps / S.U. Eisenhardt, Y. Schmidt, J.R. Thiele et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2012. - Vol. 65, № 5. - P. 640649.
51. Negative pressure wound therapy with instillation: a pilot study describing a new method for treating infected wounds / A. Gabriel, J. Shores, C. Heinrich et al. // Int. Wound J. - 2008. - Vol. 5, № 3. - P. 399-413.
52. Negative pressure wound treatment with polyvinyl alcohol foam and polyhexanide antiseptic solution instillation in posttraumatic osteomyelitis / M.S. Timmers, N. Graafland, A.T. Bernards et al. // Wound Repair. Regen. - 2009. - Vol. 17, № 2. - P. 278-286.
53. Negative-Pressure Wound Therapy with Instillation: International Consensus Guidelines / P.J. Kim, C.E. Attinger, J.S. Steinberg et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2013. - Vol. 132. - P. 1567-1579.
54. Novel use of insulin in continuous-instillation negative pressure wound therapy as "wound chemotherapy" / C.L. Scimeca, M. Bharara, T.K. Fisher et al. // J. Diabetes Sci. Technol. - 2010. - Vol. 4, № 4. - P. 820-824.
55. The impact of V.A.C. Instill in severe soft tissue infections and necrotizing fasciitis / M.V. Schintler, E.C. Prandl, G. Kreuzwirt et al. // Infection. - 2009. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. 31-32.
56. Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation: a suggested mechanism for improved integration of Integra / C. Baldwin, M. Potter, E. Clayton et al. // Ann. Plast. Surg. - 2009. - Vol. 62, № 1. - P. 92-96.
57. Vacuum sealing as carrier system for controlled local drug administration in wound infection [article in German] / W. Fleischmann, M. Russ, A. Westhauser et al. // Unfallchirurg. - 1998. - Vol. 101, № 8. - P. 649-654.
58. Vacuum-assisted closure instill as a method of sterilizing massive venous stasis wounds prior to split thickness skin graft placement / W. Raad, J.C. Lantis II, L.
1176
Tyrie et al. // Int. Wound J. - 2010. - Vol. 7, № 2. - P. 81-85.
59. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation / M.J. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-Brown et al. // Ann. Plast. Surg. - 1997. - Vol. 38, № 6. - P. 553-562.
60. Wolvos T. Wound instillation - The next step in negative pressure wound therapy. Lessons learned from initial experiences // Ostomy Wound Manage. - 2004. - Vol. 50, № 11. - P. 56-66.
61. Sinha K, Chauhan VD, Maheshwari R, Chauhan N, Rajan M, Agrawal A. Vacuum assisted closure therapy versus standard wound therapy for open musculoskeletal injuries. Adv Orthop. 2013. http://dx.doi.org/10.1155/2013/245940.
62. Bonner TJ, Mountain A, Allison K, Sargent I, Adedapo S. Management of a complex hind foot war injury with negative wound therapy: a case study. Foot (Edinb). 2009;19:177-180.
63. Harris T. Poisoned wounds. The Medical Examiner. 1838;1:250-254.
64. Price J. Dominique anel and the small lachyrmal syringe. Med History 1969;13:340-354.
65. History of Syringes. Faculty of Health Sciences, n.d. Available at: http://health.adelaide.edu.au/surgery/society/A history of syringes.pdf.
66. Davis A, Appel T. Bloodletting instruments in the national museum of history and technology. Arlington, MA: Printers' Devil; 1979. p. 27-33.
67. Otterbourg K. The bloody patent battle over a healing machine. Fortune Management. CNN Money, Oct-Nov. 2012.
68. Dirckx John H. Negative pressure wound therapy. Health Professions Insititure. December 2008:17-18.
69. Vacuum assistirovannye dressings in the treatment of venous ulcers of the lower limbs venous etiology/V. Obolensky, V. Nikitin, D.V. Tikhonova, etc. New technologies and standardization in the treatment of complicated wounds. Church. -M., 2011. -S. 66-70.
70. Vacuum-therapy in the treatment of wounds and wound infection/V. Obolensky, A. Semenistyj, V. Nikitin, etc. RMJ. -2010. -No. 17. -S. 1064-1072.
71. Winnick Yu.S., Markelov N.M. Tyuryumin Vs modern methods of treatment of purulent wounds//Cib. honey. review. -2013. -No. 1. -S. 18-24.
72. Davydov y.a., Larichev L.b. vacuum therapy of wounds and wound process. -M.: medicine, 1999. -160 s.
73. Diabetic macroangiopathies: blood flow recovery techniques/E.P. Konstantinov, L.P., Nikolaeva O.V. Stepanenko, etc. Basic research. -2010. -No. 1. -
1177
S. 95-99.
74. Zaytseva Elena, A.Y. Tokmakova vacuum therapy in treating chronic wounds//diabetes. -2012. -No. 3. -S. 45-49.
75. The use of local negative pressure in prophylaxis of purulent-septic complications and treatment of wounds and wound infections: a method. recommendations/V.n. A.A. Obolensky Ermolov, D.V. Sychev, etc. -M., 2013. -50 c.
76. The principle of local negative pressure in the treatment of wounds and wound infection/V. Obolensky, V. Nikitin, A. Semenistyj and others. New technologies and standardization in the treatment of complicated wounds. Church. -M., 2011. -S. 58-65.
77. Treatment of purulent wounds using vacuum/A.b. Kutovoy, S.O. Kosulnikov, S. Tarnopolsky and others. Klinichna hirurgija. -2011. -No. 6. -S. 59-61.
78. Mykhaylychenko P.P. basics of vacuum therapy: theory and practice. -M.: AST, 2005. -318 s.
79. A guide for the treatment of wounds controlled negative pressure/S.v., i.s. Goryunov Abramov, B.A. Chaparjan, etc. -M.: April, 2013. -130 c.
80. Cherdancev D.V., Nikolaeva L.H., Stepanenko A.V., Konstantinov E.P. Pathogenetic role of diabetic macroangiopathies, options for correction//contemporary problems of science and education. -2010. -No. 1. -S. 53-57.
