CC BY
38УДК: 617-089:615.454.1:616.381-002 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-1-20-26
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО
ПЕРИТОНИТА
Михайличенко В. Ю., Воронков Д. Е., Кисляков В. В., Цап А. А.
Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, д.мед.н., зав.кафедрой общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медиицнской помощи, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Vyachslav Yu. Mikhailichenko, MD, Head of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency Medical Care, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Мikhaylichenko V. Yu., https://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Voronkob D. Ye., https://orcid.org/0000-0003-0777-0051 ^s^akoy V. V., https://orcid.org/0000-0001-6599-5756. Tsap А. А., https://orcid.org/0000-0002-9284-1063
РЕЗЮМЕ
Распространенный гнойный перитонит остается актуальной проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. Освещены проблемные вопросы лечения перитонита, в частности, показания к выполнению санационных релапаротомий, методики закрытия брюшной полости при распространном гнойном перитоните, методы дренирования брюшной полости. Но в последние годы все больше пациентов с запущенными формами гнойного перитонита, лечение которых, требует искать новые пути в лечения. Под нашим нашим наблюдением находилось 117 пациентов с распространенными формами перитонита за периода с 2010 по 2020 гг. Для анализа эффективности методов лечения больные были разделены на две группы: контрольную 57 пациента и основную 60 пациентов. Группы пациентов были сопоставимы по заболеваниям, осложнившимся распространенным перитонитом, тяжести состояния, возрастному и половому составу. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы лечения распространенного гнойного перитонита, основанные на собственном способе временного закрытия брюшной полости под контролем внутрибрюшного давления и применении пенополиуретановой пластины, обработанной водорастворимой мазевой композицией. Достигнуты значительные положительные результаты в купировании воспалительного процесса в брюшной полости при перитоните; уменьшены количество санационных релапаротомий; снижены послеоперацинные осложнения с 85,96% до 51,67%; достигнуто снижение послеоперационной летальности с 36,84% до 16,67%.
Ключевые слова: перитонит, хирургическое лечение
TREATMENT OF SEVERE FORMS OF EXTENDED PURULENT PERITONITIS
Mikhailichenko V. Y., Voronkov D. E., Kislyakov V. V., Tsap A. A.
Institution «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Extended purulent peritonitis remains an actual problem in emergency abdominal surgery. The problematic issues of the treatment of peritonitis are highlighted, in particular, indications for performing rehabilitation relaparotomies, methods of closing the abdominal cavity with widespread purulent peritonitis, methods of drainage of the abdominal cavity. But in recent years, more and more patients with neglected forms of purulent peritonitis, treatment of which requires looking for new ways to treat. Under our supervision, there were 117 patients with common forms of peritonitis for the period from 2010 to 2020. To analyze the effectiveness of treatment methods, patients were divided into two groups: the control group of 57 patients and the main group of 60 patients. The groups of patients were comparable in terms of diseases complicated by prevalent peritonitis, severity of the condition, age and gender composition. Methods of treatment of prevalent purulent peritonitis have been developed and introduced into clinical practice, based on the author's method of temporary closure of the abdominal cavity under the control of intra-abdominal pressure and the use of a polyurethane foam plate treated with a water-soluble ointment composition. The authors achieved significant positive results in the relief of the inflammatory process in the abdominal cavity with peritonitis; reduced the number of rehabilitation relaparotomies; reduced postoperative complications from 85.96% to 51.67%; achieved a reduction in postoperative mortality from 36.84% to 16.67%.
Key words: peritonitis, surgical treatment
«Я и мои современники воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом», — так в 1876 г. охарактеризовал проблему перитонита Вегнер. В настоящее время проблема перитонита не стала менее актуальной. Оптимизм, возникший с при-
ходом эры антибиотиков, применение экстракорпоральных методов детоксикации не оправдали ожиданий. Использование различных методов дренирования не предотвращает возникновение тяжелых послеоперационных осложнений, тре-
бующих неоднократного выполнения оперативного вмешательства. О нерешенности проблемы свидетельствует высокая летальность — 50-86% [1-3].
В современных условиях распространенные формы гнойного перитонита как осложнение деструктивных процессов в брюшной полости не отделимы от проблем абдоминального сепсиса. [2; 4]. Особенности абдоминального сепсиса у хирургического больного определяются: наличием множественных или резидуальных очагов инфекции; быстрым включением механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; быстрым прогрессированием инфекционно-ток-сического шока и полиорганной недостаточности; наличием полимикробной инфекции; высокой летальностью; необходимостью строгого соблюдения основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизованная корригирующая интенсивная терапия) [4; 5].
Трудным и неоднозначным является выбор оптимальной лечебно-хирургической тактики [6]. Принцип радикального оперативного лечения основан на полном, адекватном и раннем устранении или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического происхождения. На следующем этапе оперативного лечения осуществление перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда, не во всех ситуациях, достаточный деконтаминационный и детоксика-ционный эффект. Лечение остаточного и профилактика повторного инфицирования брюшной полости достигается путем обоснованного выбора программированной ревизии и санации брюшной полости, лапаростомии [5; 9; 10-13].
В последние годы практическая хирургия получила новые мази многокомпонентного действия, на водорастворимой основе. Эти мази обладают сорбционным, обезболивающим, антимикробным, некролитическим действиями. Применение многокомпонентных водорастворимых мазей для купирования воспалительного процесса в гнойной хирургии имело положительный эффект. Они прошли экспериментальные и клинические исследования при различных гнойно-некротических процессах мягких тканей, при гнойно-некротических осложнениях панкреатита. Но при гнойном перитоните, исследований нет.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с запущенными формами распростран-ненного гнойного перитонита, которые нуждаются в многократных санациях брюшной полости ввиду невозможности купирования воспалительного процесса на первичной операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 117 пациентов, проходивших лечение в хирургических стационарах г. Симферополь за период с 2010 -2020 гг.
Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 18 до 80 лет; наличие острой хирургической патологии органов брюшной полости осложненной распространённым гнойно-фибринозным перитонитом, показатель МПИ не менее 21 балла; ИБП не менее 15 баллов.
Для анализа эффективности методов лечения больные были разделены на две группы: контрольную 57 пациента, ретроспективная группа, на основе анализа историрй болезни, и основную 60 пациентов - на которых применены методики лечения. Группы пациентов были сопоставимы по заболеваниям, осложнившимся распространенным перитонитом, тяжести состояния, возрастному и половому составу.
Причинами распространённого гнойного перитонита послужили: перформативная язва, перфорация кишечника, деструктивный аппендицит, мезентериальный тромбоз, деструктивный холецистит, ущемленная грыжа, послеоперационный перитонит (таб. 1).
В послеоперационном периоде у пациентов контрольной и основной группы проводилась терапия, включающая в себя: антибактериальнаю терпию, инфузионно - дезинтоксикационную терапию, адекватное обезболивание, респираторную поддержку. Кроме этого в основной группе нами проводилась фармокологическая коррекция гипоксии, нарушений обменных процессов и микроциркуляторных, синдром энтеральной недостаточности (СЭН); раннее энтеральное питание. Для этого в настоящее время применяются антигипоксанты, основное действие которых направлено на уменьшение степени свободнора-дикального окисления и повышению мощности антиоксидантных систем организма, а также способствующих снижению уровня гипоксического воздействия и, тем самым, коррекцию микроцир-куляторных нарушений.
Нами разработана методика хирургического лечения распространенного фибринозно-гной-ного перитонита основаная на ушивании передней брюшной стенки спиралевидным швом под контролем внутрибрюшного давления (ВБД), интраабдоминальном применении полиуретано-вого пласта, пропитанного мазевой композицией. Применение спиралевидного шва одновременно является и профилактикой эвентерации в послеоперационном периоде [7]. Полиуретановый пласт применялся в тех случаях, когда у пациентов был недостаточно большой сальник или он полностью отсутствовал.
Таблица 1
Причины перитонита
Причины перитонита Группа больных
Основная (n=60) Контрольная(n=57)
абс. проц. абс. проц.
Перфоративная язва 12 20 10 17,54
Перфорация толстой кишки 11 18,33 13 22,82
Перфорация тонкой кишки 4 6,67 3 5,26
Деструктивный аппендицит 7 11,67 5 8,77
Мезентериальный тромбоз 3 5 7 12,28
Деструктивный холецистит 7 11,67 9 15,79
Ущемленная грыжа 6 10 5 8,77
Послеоперационный перитонит 10 16,66 5 8,77
Итого 60 100 57 100
Способ заключается в следующем: устраняется или отграничивается источник перитонита. После чего при отсутствии большого сальника или его вовлечения в воспалительный процесс (последний резецируется) петли кишечника покрываются полиуретановый пластом, в толщине которого устанавливаются 4 трубчатых микроирригатора для введения водорастворимой мази «Левомеколь» и для введения антисептических растворов в послеоперационном периоде. После чего передняя брюшная стенка сводится непрерывным спиралевидным швом с оценкой уровня внутрибрюшного давления, боковые отверстия предназначены для эвакуации избыточного экссудата из полиуретанового пласта, концы спиралевидного шва на передней брюшной стенки закрепляются манжеткой.
В основной группе пациентов, после устранения причины перитонита, санация брюшной полости проводилась с применением гетеротер-мического режима антисептиком декасан в сочетании с перекисью водорода в соотношении 9:1 и введении на завершающем этапе санации мазевой композиции интраабдоминально и полиуретано-вого пласта обильно пропитанного мазевой композицией (полиуретановый пласт дополнительно прикрывает петли кишечника и защищает их). Ушивание передней брюшной стенки проводилось под контролем ВБД методом полуоткрытой лапаростомии ПХВ спиралевидным швом через все слои; в послеоперационном периоде проводился мониторинг ВБД и при его увеличении, проводилось «распускание» спиралевидного шва. Для коррекции нарушений микроциркуляции, гипоксии, обменных процессов, синдрома энте-ральной недостаточности использовали комбинированный препарат цитофлавин. Оценка степени
тяжести состояния и прогнозирования течения заболевания проводилась с использованием собственной шкалы, которая позволила более в ранние сроки проводить коррекцию лечения.
Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуатор-ной функции кишечника, частоте осложнений. Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в день операции, на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода, тогда же время проводили оценку уровня молекул средней массы (МСМ). Также оценивался ЛИИ по Кальф-Калифу в день операции, а также на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Показаниями к проведению программированной санационной релапаротомии при распространенном гнойном перитоните являются наличие у больного: распространенного фибри-нозно-гнойный перитонит; каловый перитонит; гнойный очаг, который невозможно удалить во время первой операции; анаэробная инфекция брюшной полости; послеоперационный перитонит; состояние пациента по шкале APACHE II 20-25 балов; по собственной шкале, применяемой в клинике, 100-150 балов исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме; состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; синдром интраабдоминальной гипертензии [4].
Преимуществами программированной сана-ционной релапаротомии являются полноценная санация брюшной полости; своевременная диагностика и устранение внутрибрюшных осложнений; возможность активного дренирования брюшной полости.
Недостатками такого способа лечения считают системные последствия повторных вмешательств (в том числе повторное возникновение синдрома «медиаторной бури»); повторную травму брюшной стенки и органов брюшной полости; длительную интубацию (желудка и кишечника, трахеи, мочевых путей) с высоким риском возникновения нозокомиальной пневмонии и уроинфекции; длительное проведение искусственной вентиляции легких; необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким риском возникновения «катетерной инфекции» и ангиогенного сепсиса; высокий риск возникновения внутрибрюшного кровотечения и образования кишечного свища; длительное пребывание пациента в отделении интенсивной терапии и в стационаре [4].
Для оценки степени тяжести СЭН в послеоперационном периоде применялась УЗ признаки состояние кишечника, основаные на принятых критериях моторно-эвакуаторной функции.
В работе для определения достоверности различия средних значений применялись статистические критерии согласия: одновыборочный непараметрический критерий Колмогорова - Смирнова для проверки типа распределения эмпирических данных и сравнения с нормальным распределением, критерий Манна - Уитни, являющийся непараметрическим аналогом известного критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведен анализ оперативных пособий в исследуемых группах больных. В контрольной группе 13 (22,80%) пациентам для купирования воспалительного процесса в брюшной полости потребовалось 5 релапаротомий, 9 (15,79%) больным потребовалось 4 релапаротомии, 33 (57,9%) требовалось 3 релапаротомии, 2 (3,51%) нуждались в 2 релапаротомиях (рис. 1.). Ушивание ла-паротомной раны в данной группе проводилось послойно без контроля ВБД.
Все больные в послеоперационном периоде находились на лечении в ОРИТ, где им проводилось стандартное лечение, включающее в себя коррекцию волемических расстройств, антибактериальную терапию, коррекция гемодинамиче-ских показателей, парентеральное питание либо нутритивная поддержка.
В основной группе 3 (5%) пациентам потребовалось 5 санационных релапаротомий (СР), 6 (10%) больным потребовалось 4 санационные ралапаротомии, 16 (26,67%) нуждались в 3 санационных релапаротомии, 29 (48,33%) выполнено по 2 санационные релапаротомии, 6 (10%) произведено 1 санационная релапаротомия (рис. 1.).
Исходные показатели ЛИИ у пациентов перед оперативным вмешательством в обеих группах
были практически одинаковы, 10,6±3,1 в группе сравнения и 10,0±3,2 в основной. Однако уже на 1-е сутки послеоперационного периода возникает явное различие между обеими группами. У пациентов группы сравнения показатель ЛИИ составил 14,3±4,1, что в 1,6 раза выше, чем у пациентов основной группы, у которых ЛИИ составил 9,6±3,4. В дальнейшем отмечается более выраженное снижение уровня ЛИИ в основной группе пациентов.
п контрольная я группа
(п=57> ■ основная группа (п=60> _
5 СР 4 СР ЭСР 2 СР 1 СР
Рис.1. Распределение количества санационных релапаротомий (СР) в контрольной и основной группе.
К 10-м суткам послеоперационного периода показатель ЛИИ остается повышенным у пациентов обеих групп, но у пациентов группы сравнения ЛИИ в 1,7 раза выше, чем у основной группы пациентов.
Исходные показатели концентрации МСМ в обеих группах в предоперационном периоде находились в одинаковых пределах, составляя 0,71±0,14 в группе сравнения и 0,68±0,14 в основной. На 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов группы сравнения отмечается рост МСМ до уровня 0,77±0,13, тогда как у пациентов основной группы концентрация МСМ была в 1,3 раза ниже и составила 0,58±0,12. На 3-й сутки послеоперационного периода средние молекулы снижаются у пациентов обеих групп. В группе сравнения показатели средних молекул в 1,4 раза выше, чем в основной. К 7-м суткам у пациентов основной группы показатель МСМ достигает нормы, составляя 0,29±0,04 (р<0,05), тогда как у пациентов группы контроля данный показатель снижается, однако, не достигает нормальных величин и составляет 0,45±0,06. К 10-м суткам послеоперационного периода концентрация МСМ у пациентов обеих групп сравнивается и находится в пределах нормальных значений.
У всех пациентов обеих групп изучалась мо-торно-эвакуаторная функция кишечной трубки (таб. 2). Исследования включало анализ клинических симптомов заболевания. Оценивалось время восстановления перистальтики, отхожде-ния газов, наличия или отсутствия рвоты на 3-й сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника в по-
слеоперационном периоде, УЗ признаки состояния кишечника.
Как видно из таблицы, позднее восстановление перистальтики и отхождение газов отмечалось в группе сравнения в 1,77 раза чаще, чем в основной. Потребность в медикаментозной
стимуляции кишечника с 3-х суток течения послеоперационного периода у больных в группе контроля была в 2,75 раз чаще, чем в основной группе. Рвота на 3-е сутки послеоперационного периода отмечалась в 2,72 раза чаще, чем в основной группе пациентов.
Таблица 2
Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных
с гнойным РП
Критерии моторно-эвакуаторной функции Контрольная группа (п=57) Основная группа п= (60)
абс. % абс. %
Появление перистальтики более 48ч 47 82,46 28 46,67
Начало отхождения газов более 60ч 38 66,67 23 38,33
Медикаментозная стимуляция кишечника с 72 часов послеоперационного периода 34 59,65 13 21,67
Наличие рвоты через 72 часа послеоперационного периода или дебит по зонду свыше 500 мл 31 54,39 12 20
«Секвестрация жидкости» в просвете кишечника* 10 100 12 26,67
Гиперпневматизация кишечника* 10 100 12 26,67
Возвратно - поступательные движения кишечного содержимого* 10 100 12 26,67
Утолщение стенки кишки и увеличение керкринговских складок* 10 100 12 26,67
Увеличение расстояния между керкринговскими складками* 10 100 12 26,67
Примечание. * - в контрольной группе проведено только на 10 пациентах, в основной - на 45 пациентах
В структуре осложнений у пациентов в контрольной группе (п=57) в раннем послеоперационном периоде со стороны брюшной полости выявлены: несостоятельность швов анастомоза с по-следуюшим развитием перитонита наблюдалось у 11 (19,29%) больных, выраженный спаечный процесс с явлениями кишечной непроходимости у 8 (14,05%) больных, внутрибрюшные абсцессы у 21 (36,84%) больных, нагноение лапаротомной раны у 32 (56,14%) больных, эвентрация наблюдалась у 13 (22,08%) больных, кровотечения выявлены у 7 (12,28%) больных, кишечные свищи наблюдались у 4 (7,01%) пациентов.
Осложнения у пациентов основной группы (п=60) в раннем послоперационном периоде выглядели следующим образом: несостоятельность швов анастомоза с последуюшим развитием перитонита наблюдалось у 7 (12,28%) больных, спаечный процесс с явлениями частичной кишечной непроходимости у 6 (10%) больных, внутри-брюшный абсцессы у 8 (14,05%) больных, нагноение лапаротомной раны у 16 (26,67%) больных,
эвентрация наблюдалась у 5 (8,33%) больных, кишечные свищи наблюдались у 2 (3,33%) больных.
Из вышеизложенного видно, что несостоятельность швов в основной группе в 1,57 раза ниже, чем в контрольной группе; развитие кишечной непроходимости в 1,4 раза ниже; наличие внутрибрюшных абсцессов в 2,62 раза ниже; нагноение лапаротомной раны в 2,1 раза реже; эвен-трация встречалась в 2,65 раза реже; кишечные свищи встречались в 2,1 раза реже; кровотечения в основной группе не стречались.
У 49 (85,96%) больных контрольной группы наблюдалось сочетание трех и более осложнений, и лишь у 8 (14,03%) больных отмечалось одно, два осложнения; тогда как в основной группе у 31 (51,67%) больного наблюдалось сочетание трех и более осложнений и у 29 (48,33%) больных отмечалось одно, два осложнения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенный гнойный перитонит остается одной из актуальных проблем в абдоминаль-
ной хирургии. Результаты лечения перитонита не удовлетворяют клиницистов, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, медицинских технологий, расширение спектра антибактериальной терапии, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и достигает 30 - 50%, а при послеоперационном перитоните - от 76% до 100%.
Сложность лечения пациентов, с указанной патологией обусловлена многофакторностью патологических механизмов, которые провоцируют и осложняют течение друг друга, формируя множество порочных кругов. Развивающийся синдром системной воспалительной реакции вызывает активацию процессов свободнорадикального окисления, угнетение системы антиоксидантной защиты, повреждение сосудистого эндотелия нарушение синтеза оксида азота, расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубые метаболические нарушения.
Применение только лишь методов хирургической санации, которые сами по себе являются мощными дополнительными факторами агрессии, без фармакологической блокады патобиохи-мических механизмов не позволяет в достаточной мере купировать микроциркуляторные, ишемиче-ские, метаболические и другие нарушения.
Нами разработан комплексный подход к лечению пациентов с запущенными формами распространенного гнойного перитонита.
Летальность в основной группе составила 16,67% (10 пациентов), смерть которых наступила в результате прогрессирования сердечно - сосудистой и легочной патологии, а воспалительный процесс в брюшной полости в 80% (8 пациентов) случаев летальных исходов был купирован, в 20% (2 пациента) наблюдалось прогрессирование гнойного процесса, смерть наступила от интоксикации. В контрольной группе летальность составила 36,84% (21 пациентов). В этой группе на аутопсии помимо прогрессирующей сопутствующей патологии в 85% (17 пациента) наблюдался текущий перитонит.
В контрольной группе при применении стандартной методики лечения больных умер 21 пациент, летальность при этом составила 36,84%. Основной причиной летальных исходов в данной группе явилось прогрессирование сердечно - легочной недостаточности (4 пациента), прогресси-рование перитонита (10 пациентов) и полиорганная недостаточность (7 пациентов).
Послеоперационная летальность у больных основной группы в 2,21 раза ниже, чем в контрольной группе. Основной причиной летальности в основной группе также было прогресси-рование ПОН, однако количество таких случаев
было 4, что составило 6,67%, а это в 1,8 раза меньше, чем в группе сравнения.
ВЫВОДЫ
1. Новые способы хирургического лечения перитонита с применением мазевых композиций позволяет сократить количество программированных санаций брюшной полости с 3-5 до 2-3.
2. Своевременное применение санационных релапаротомий с учетом показателей интегральных шкал оценки тяжести состояния пациента позволяет снизить сочетание трех и более послеоперационных осложнений с 85,96% до 51,67% и способствует более раннему их выявлению.
3. Предложенный комплекс хирургического лечнеия перитонита с использованием лапаросто-мии и интаабдоминального применения водорастворимых мазевых композиций позволяет снизить послеоперационную летальность с 36,84% до 16,67%.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-2021-1323
Funding. This study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, Priority-2030 programm N 07515-2021-1323
ЛИТЕРАТУРА
1. 80 лекций по хирургии. Под. ред. Савельева В. С. М.: Литтерра; 2008.
2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.: Практическое руководство. Под ред. Савельева В. С., Гельфанда Б. Р. М.: Литтерра; 2006.
3. Воронков Д .Е. Диагностика и лечение распространенного перитонита: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. Краснодар; 2014. Доступно по: https://search.rsl.ru/ru/record/01005555656. Ссылка активна 30.03.2022
4. Гельфанд Б .Р. Инфекционно-токсиче-ский шок при перитоните (клиника, патогенез, интенсивная терапия): Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. М; 1986. Доступно по: https://rusneb. ru/catalog/000200_000018_rc_661615/. Ссылка активна 30.03.2022
5. Дадвани С. А., Сорокина М. И., Ефимова Н. В. Этапные промывания брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1990;2:101-104.
6. Декларационный патент Украины на полезную модель № 69519А Опубл. 15.09.2004. Бюл. № 9, 2004. Костырной А.В., Старосек В.Н., Воронков Д.Е. Способ хирургического лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Доступно по: https://medical-diss.com/medicina/ diagnostika-i-lechenie-rasprostranennogo-peritonita. Ссылка активна 30.03.2022
7. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КГМУ; 2000.
8. Макарова Н. П. Лапаростомия в лечении распространённого перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2000;3:30-32.
9. Перитонит: Практическое руководство. Под. ред. Савельева В. С., Гельфанда Б. Р., Филимонова М. И. М.: Литтерра; 2006.
10. Радзиховский А. П., Бобров О. Е., Ткачен-ко А. А. Релапаротомия. К.: Феникс, 2001.
11. Савельев В. С., Филимонов М. И., Пода-чин П. В., Чубченко С. В. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита. Анналы хирургии. 2008;1:26-32
12. Хирургия послеоперационного перитонита. Под ред. Григорьева Е.Г., Когана А.С. Иркутск; 1996.
REFERENCES
1. 80 lectures on surgery. Edited by V. S. Savelyev: Literra, 2008. (In Russ.).
2. Abdominal surgical infection: clinic, diagnosis, antimicrobial therapy.: Practical guidance. Edited by Savelyev V. S., Gelfand B. R. M.: Literra, 2006. (In Russ.).
3. Voronkov D. E. Diagnostics and treatment of extended peritonitis: thesis of the diss. ... Сand. of Medю. Sc. Krasnodar; 2014. (In Russ.). Available
at: https://search.rsl.ru/ru/record/01005555656. Accessed 30/03/2022
4. Gelfand B. R. Infectious-toxic shock in peritonitis (clinic, pathogenesis, intensive therapy. Abstract of the diss. ... Doctor of Med. Sc. Moscow; 1986. (In Russ.). Available at: https://rusneb.ru/ catalog/000200_000018_rc_661615/ Accessed 30/03/2022
5. Dadvani S. A., Sorokina M. I., Efimova N. V. Stage laving abdominal cavity in the treatment of extended purulent peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 1990;2:101-104. (In Russ.).
6. Declarative patent of Ukraine for utility model No. 69519A Publ. 15.09.2004. Bul. No. 9, 2004. Kostyrnoy A. V., Starosek V. N., Voronkov D. E. Method of surgical treatment of diffuse fibrinous-purulent peritonitis. Available at: https:// medical-diss.com/medicina/diagnostika-i-lechenie-rasprostranennogo-peritonita. Accessed 30/03/2022. (In Ukrain.).
7. Zhebrovsky V. V. Early and late postoperative complications in abdominal surgery. Simferopol: Publishing House of the KSMU Center, 2000. (In Russ.).
8. Makarova N. P. Laparostomy in the treatment of common peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2000;3:30-32. (In Russ.).
9. Peritonitis: A practical guide. Ed. Savelyev V.S., Gelfand B.R., Filimonov M.I. M.: Litterra, 2006. (In Russ.).
10. Radzikhovsky A. P., Bobrov O. E., Tkachenko A. A. Relaparotomy. K.: Phoenix, 2001. (In Russ.).
11. Savelyev V. S., Filimonov M. I., Podachin P. V., Chubchenko S. V. Errors in choosing tactics of surgical treatment of extended peritonitis. Annals of Surgery. 2008;1:26-32. (In Russ.).
12. Surgery of postoperative peritonitis. Ed. Grigoriev E. G., Kogan A. S. Irkutsk; 1996. (In Russ.).
