CC BY
98
Лечение тиреотоксикоза
у пациентов с эндокринной офтальмопатией
Н.Ю.Свириденко Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра,
Москва
В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтера-пия.
Treatment of Hyperthyroidism in Patients with Endocrine Ophthalmopathy
N.Yu.Sviridenko Clinical Endocrinology Institute of Endocrinology Science Center, Moscow
Review article presents current data on pathogenesis, clinical stages and treatment strategies of endocrine ophthalmopathy, which develops as a result of hyperthyroidism.
Keywords: Graves' disease, endocrine ophthalmopat-hy, thyroidectomy, radioiodine therapy.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Частота развития клинически явной ЭОП при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе, Базедовой болезни) составляет 30-50%. Доказано, что реальная частота ЭОП намного выше, если учитывать долю субклинических форм [1, 2]. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: ретробульбарной клетчатке (РБК), экстраокулярных мышцах (ЭОМ), вовлечением зрительного нерва и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) [3]. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 5% случаях и приводит к резкому ухудшению зрения вследствие развития оптической нейропатии (ОН), кератоконьюктивита, язвы роговицы. Нарушение функции щитовидной железы оказывает отрицательный эффект на ЭОП, течение и исход которой непосредственно зависят от степени компенсации тиреотоксикоза, тактики и результата лечения бо-
лезни Грейвса. Необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений. Вместе с тем, при выборе способа лечения болезни Грейвса не всегда учитывается состояние органа зрения.
Диагностика болезни Грейвса
Болезнь Грейвса является одной из форм тиреотоксикоза, обусловленного избыточной продукцией тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (Т3) и их токсическим действием на органы и ткани. Пациенты с болезнью Грейвса предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю массы тела. Нередко, больные отмечают увеличение щитовидной железы, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном неле-ченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы - остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Течение заболевания может осложниться развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, дистрофических изменений паренхиматозных органов, психоза, кахексии.
Своевременная диагностика и лечение тиреотоксикоза предупреждает развитие осложнений и улучшает исход болезни Грейвса. Диагноз болезни Грейвса основывается на характерной клинической картине, данных ультразвукового исследования, лабораторных показателей: высокого уровня свободных (св) фракций Т4 и Т3 и низкого содержания ти-реотропного гормона (ТТГ) в крови. Специфическим маркером заболевания являются антитела к рецептору (р) ТТГ [4-6].
Диагностика эндокринной офтальмопатии
По современным представлениям, ЭОП - это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы [7, 8]. В настоящее время нет четких данных о причине возникновения и последовательности развития ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса. Существует гипотеза, что щитовидная железа и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены, и ЭОП может развиться вследствие перекрестного реагирования антител к антигенам щитовидной железы с тканями орбиты [9]. Одним из кандидатов на роль антигена-мишени является рТТГ [10]. Установлено, что у больных с болезнью Грейвса и ЭОП имеется более высокий уровень антител к рТТГ, по сравнению с больными болезнью Грейвса без оф-тальмопатии [11]. По нашим данным [12], у пациентов с низкой и высокой активностью ЭОП определялся более высокий уровень антител к рТТГ (19,9±19,6 Ш/1; 40,8±43,2 Ш/1) по сравнению с неактивной фазой (12,7±15,1 Ш/1) (рис. 1).
Мы также установили связь между уровнем антител к рТТГ и тяжестью ЭОП. Уровень антител к рТТГ
Сведения об авторе:
Свириденко Наталья Юрьевна - д.м.н., профессор, заместитель директора Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ МЗРФ по лечебной работе, главный научный сотрудник отделения терапии
О
ю
го
-О
•н
.а.
Рис. 1. Уровень антител к рТТГ (А) у пациентов в активную (CAS 3-7) и неактивную фазу(CAS <3) эндокринной офтальмопатии
р<0,00'
1
р<0,01 1
■
CAS<3 CAS 3-4 CAS 5-7
Активность
■ АТкрТГПиЛ
Рис. 2. Уровень антител к рТТГ у эутиреоидных пациентов с разной степенью тяжести эндокринной офтальмопатии в неактивную фазу
40 35 30 25 | 20 15 10 5 О
р<0,001
р<0,001
Легкая Средняя р<0.001 Тяжелая
был существенно выше при более тяжелом течении ЭОП, по сравнению со средней и легкой степенью тяжести (19,5 IU/l; 12,9 IU/l; 4,5 IU/l) (рис. 2).
ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (по нашим данным в 26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или во время пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции (44,7%). ЭОП имеет две клинические характеристики: активность и тяжесть. В течении ЭОП выделяют 2 основные фазы заболевания: фазу воспаления и фазу фиброза. Под активностью ЭОП понимают воспалительную фазу заболевания c момента атаки и появления первых симптомов до купирования симптомов и стабилизации процесса. Таким образом, активность - это динамический процесс, при котором активно манифестируют и прогрессивно нарастают клинические проявления ЭОП с ухудшением исходного состояния. В неактивную фазу ЭОП процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять определенные жалобы. Активность определяется с помощью шкалы CAS (Clinical activity score), предложенной M.P.Mourits и соавт. в 1989 г. [13]. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более (см. таблицу).
Определение активности заболевания становится обязательным для выбора тактики лечения пациен-
та, потому что иммуносупрессивная или лучевая терапия будут эффективны только при наличии активного воспаления. Напротив, хирургические методы лечения, например, устранение косоглазия, могут проводиться только в неактивной фазе ЭОП при отсутствии вероятности возникновения спонтанных рецидивов.
Тяжесть заболевания является второй ключевой характеристикой ЭОП. Она определяет степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий/фаз заболевания вне зависимости от активности процесса и определяется по классификации NOSPECS [14]. Классификация NOSPECS была предложена S.CWerner в 1969 г., позднее усовершенствована (1977 г.). Классификация NOSPECS была разработана и предложена для обеспечения единства методических подходов в оценке клинического материала по ЭОП и его международной сопоставимости.
Наиболее грозным осложнением ЭОП является развитие ОН. По данным Европейской группы по ЭОП (EUGOGO) 2006 г., ОН при ЭОП выявляется в 76,6% случаев. При этом, офтальмоскопические изменения наблюдаются только в половине случаев [15]. ОН может иметь место даже при неизмененной центральной остроте зрения (1.0) [16].
Среди возможных причин поздней диагностики ОН следует рассматривать отсутствие у клиници-
о сС
о
I—
ю
го
-О
s
.CP
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Антитиреоидный препарат, нарушает синтез гормонов щитовидной железы, блокируя фермент пероксидазу, участвующую в йодировании ти-ронина в щитовидной железе с образованием трийод- и тетрайодтиро-нина. Это свойство позволяет проводить симптоматическую терапию тиреотоксикоза, за исключением случаев развития тиреотоксикоза вследствие высвобождения гормонов после разрушения клеток щитовидной железы (после лечения радиоактивным йодом или при тире-оиодите). Не влияет на процесс высвобождения синтезированных ти-ронинов из фолликулов щитовидной железы. Этим объясняется латентный период различной продолжительности, который может предшествовать нормализации уровня ТЗ и Т4 в плазме крови, т.е. улучшению клинической картины.
Снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом тиреотропного гормона, что может сопровождаться некоторой гиперплазией щитовидной железы. Продолжительность действия однократно принятой дозы составляет почти 24 ч.
ТИРОЗОЛ® (Мерк КГаА, Германия) тиамазол
таблетки, таблетки п/о, 5 мг, 10 мг
ПОКАЗАНИЯ
• тиреотоксикоз;
• подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза;
• подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом;
• терапия в латентный период действия радиоактивного йода, проводится до начала действия радиоактивного йода (в течение 4-6 мес);
• в исключительных случаях - длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение;
• профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе.
Разделы: Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочные
действия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания - см. в
инструкции по применению препарата.
Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии (CAS - clinical activity score)
1. Болезненное чувство давления за или перед глазами (спонтанная ретробульбарная болезненность)
2. Боль при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз (боль при движении глаз)
3. Краснота (эритема) века (век)
4. Покраснение конъюктивы
5. Припухлость (отек) века (век)
6. Хемоз
7. Отек слезного мясца (карункулы) или плики (полулунной складки)
Количество баллов по шкале CAS
стов настороженности в отношении развития ОН при ЭОП. Между тем, раннее ее выявление способствует профилактике дальнейших зрительных нарушений. Больные с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты [17]. Необходимо помнить о возможности развития ОН у всех пациентов с активной стадией ЭОП и проводить последовательный диагностический поиск этого осложнения.
Основной причиной развития ОН является сдав-ление орбитальной части зрительного нерва увеличенными в объеме ЭОМ (апикальный синдром, синдром вершины орбиты, crowded orbital apex syndrome). Другой причиной является резкое натяжение зрительного нервы при выраженном экзофтальме, нарушение кровообращения и венозного оттока в орбите.
Клиническая манифестация ОН ассоциируется с жалобами пациентов на ощущение дискомфорта в глазу, боль и признаки ограничения мышечной подвижности. Обычно ОН является бинокулярной (70% больных), поэтому относительное нарушение содружественной реакции зрачков отсутствует, зато выявляются нарушения цветового зрения. Периметрия позволяет обнаружить дефекты у большинства пациентов с признаками ОН. Чаще всего это центральные, парацентральные и/или расположенные в нижне-височной области относительные или абсолютные дефекты в поле зрения в виде скотом [18].
Влияние консервативных методов лечения тиреотоксикоза на течение эндокринной офтальмопатии
Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в минимально возможные сроки. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тирео-статиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние.
Препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения тиреотоксикоза при болезни Грейвса является группа тиамазола (тирозол). Тиамазол в начале назначается в относительно больших дозах: 30-40 мг (на 2 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 нед у 90% пациентов удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свТ4 и свТ3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (ана-
Гасит огонь разрушения
• Тирозол® - тиамазол, произведённый в соответствии со стандартами GMP1, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения2
• Тирозол® 10 мг - уникальная дозировка тиамазола, позволяет снизить количество принимаемых таблеток в 2 раза
• Выбор дозировок Тирозол а® 5 и 10 мг обеспечивает удобство терапии
• Тирозол® разрешён к применению при беременности
Сокращенная информация по назначению. Торговое название препарата: ТИРОЗОЛ19. Международное непатентованное название: Тиамазол. Лекарственная форма и дозировка: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг и 10 мг. Показания к применению: тиреотоксикоз; подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза; подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом; терапия в латентный период действия радиоактивного йода (проводится до начала действия радиоактивного йода в течение 4-6 месяцев); в исключительных случаях-длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение; профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентге-ноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе. Способ применения и дозы: внутрь после еды, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости. Суточную дозу назначают в один прием или разделяют на две-три разовые дозы. Тиреотоксикоз: 20-40 мг/сут. в течение 3-6 недель. После нормализации функции щитовидной железы переходят на прием поддерживающей дозы 5-20 мг/сут. При подготовке к хирургическому лечению тиреотоксикозе: 20-40 мг/ сут. до достижения эутиреоидного состояния. При подготовке к лечению радиоактивным йодом: 20-40 мг/ сут. до достижения эутиреоидного состояния. Терапия в латентный период действия радиоактивного йода: 5-20 мг/сут, до наступления действия радиоактивного йода. Длительная тиреостатическая поддерживающая терапия: 1,25-2,5-10 мг/сут. с дополнительным приемом небольших доз левотироксина натрия. Профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе: 10-20 мг/сут. Тирозола® и 1 г перхлората калия в день в течение 8-10 дней перед приемом йодсодержащих средств. Детям от 3 до 17 лег. назначают в начальной дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела; поддерживающая доза: 0,2-0,3 мг/кг массы тела в день. Беременным женщинам: назначают в максимально низких дозах: разовая - 2,5 мг, суточная - 10 мг. При печеночной недостаточности: назначают минимально эффективную дозу препарата под тщательным врачебным контролем. Противопоказания: не рекомендован к применению у детей от 0 до 3 лет; повышенная чувствительность к тиамазолу, к производным тиомочевины или любому другому компоненту препарата; агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии карбимазолом или тиамазолом; гранулоцитопвния (в том числе в анамнезе); холестаз перед началом лечения; терапия тиамазолом в комбинации с лево-тироксином натрия во время беременности. Тирозол® содержит лактозу, поэтому его применение не рекомендовано пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции. Побочное действие (частое и очень частое): очень часто: аллергические кожные реакции; часто: медлен но прогрессирующая артралгия без клинических признаков артрита. Полный перечень побочных эффектов содержится в инструкции по медицинскому применению. С осторожностью: у пациентов с зобом очень больших размеров с сужением трахеи, при печеночной недостаточности. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
ООО «Такеда Фармасьютикалс». 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1. Тел.: (495) 933 5511, факс: (495) 502 1625 www.takeda.com.ru,www.thyronet.ru. Информация для специалистов здравоохранения.
1. Стандарты надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice)
2. Certificate No: DE-RPDA-111-D-12-4-0 Дата выпуска рекламы: июль 2014 г.
о сС
о
I—
ю
го
-О
g
.СР
прилин 120 мг/сут на 3-4 приема или длительно действующие препараты, например, конкор 5 мг/сут). После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно, через 2-3 нед переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Начиная от момента нормализации уровня свТ4 и свТ3 или несколько позже пациенту назначается левотироксин (эутирокс) в дозе 25-50 мкг/сут. Такая схема получила название «блокируй и замещай». По нашим данным, при использовании схемы «блокируй и замещай» отмечалось более благоприятное течение ЭОП по сравнению с монотерапией тиреостатиками (более быстрое снижение среднего показателя активности ЭОП, р=0,0015; более быстрое и более значимое снижение среднего показателя тяжести ЭОП, р=0,00003; более быстрое повышение качества жизни пациентов, р=0,045), что позволяет рекомендовать именно эту схему для компенсации тиреотоксикоза у больных с синхронным проявлением ЭОП и болезни Грейвса [19]. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня свТ4 и ТТГ. Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахо-лического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с развитием агранулоцитоза или повреждением печени. Если тирозол выбран в качестве начальной терапии болезни Грейвса, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 мес, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента после отмены тирозола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии (РЙТ) или хирургического лечения.
Влияние хирургического лечения болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии
В качестве хирургического лечения болезни Грейвса используются три вида оперативного вмешательства: тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция и субтотальная резекция.
Представление о присутствии общих антигенов в щитовидной железе и в орбите стало определять хирургическую стратегию при ЭОП, при которой выбор отдается способу лечения с максимальным удалением ткани щитовидной железы. Анализ литературных данных свидетельствует о преимуществе ти-реоидэктомии перед субтотальной резекцией щитовидной железы [20]. В собственном проспективном исследовании мы наблюдали ухудшение течения ЭОП после хирургического лечения в 14,3% случаев. Из них, 50% - после субтотальной резекции щитовидной железы, 38% - после предельно-субтотальной резекции и 12% - после тиреоидэктомии [21].
Наблюдение за больными в течение года показало, что радикальное хирургическое лечение (тиреоидэктомия) улучшает клиническое течение ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса, способствуя более быстрому снижению активности по CAS, тяжести по NOSPECS и существенному повышению качества жизни по визуальным и косметическим характеристикам. Предполагается, что длительная персистен-ция антител к рТТГ после нерадикального удаления щитовидной железы способствует затяжному течению ЭОП с поддержанием активности воспаления, приводя к увеличению проптоза, ретракции век и ширины глазной щели, т.е. к увеличению тяжести. Это в целом снижает шансы пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП на возврат к исходному косметическому статусу со стороны глаз и зрительному комфорту.
Благодаря проведению многофакторного анализа стало возможным выявить факторы риска ухудшения течения ЭОП после хирургического лечения болезни Грейвса. К последним относятся: некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз (RR=5,8; p<0,001), персистенция антител к рТТГ >15 UI/l (RR=5,4; p<0,01), неадекватный объем оперативного вмешательства (резекция щитовидной железы) (RR=4,5; p<0,01), курение (RR=6,9; p<0,01), ожирение (RR=9,5; p<0,001).
Курение - известный фактор риска прогрессиро-вания и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденный многими исследованиями [22]. В нашей работе мы также получили достоверное отличие показателей активности (с2 - 14,8, р=0,001) и тяжести (с2 -17,7, р=0,01) ЭОП у курящих и некурящих лиц.
Неожиданно, мы выявили присутствие еще одного фактора риска ЭОП - ожирения. У пациентов с ИМТ >30 кг/м2 чаще выявлялись высокоактивные формы (CAS>4) (с2 - 12,2, р=0,002) и более тяжелые формы (с2 - 14,6, р=0,001) ЭОП. Через 1 год наблюдения в группе пациентов с ожирением сохранялись те же тенденции: большая частота высокоактивных и большая частота тяжелых форм ЭОП, чем в группе без ожирения.
Влияние радиойодтерапии болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии
РЙТ основана на избирательном поглощении 131I щитовидной железой. Разрушающее действие 131I на ткань щитовидной железы оказывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90% энергии распада бета-частиц в тиреоидной ткани поглощается в пределах 1-2 мм. Гамма-кванты, испускаемые 131I, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопребыванием и количеством 131I в организме. Посредством Na-I-симпортера 131I прицельно проникает в клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы. Это позволяет минимизировать риск повреждения нормальных тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм. Период полураспада 131I составляет 8,04 сут, что также способствует уменьшению лучевого воздействия на организм. Выделение 131I из организма осуществляется главным образом почками в первые часы после его введения (до 70-80% введенного количества) и частично другими секреторными железами (слюнными железами, слизистой желудка). Простота технологий РЙТ, которые практически не отличаются от технологий введения в организм диагностических радиофармпрепаратов и возможность проведения ее в амбулаторном режиме опреде-
ляют основные преимущества РЙТ для использования в широкой клинической практике [23]. Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотирео-идного состояния.
До проведения РЙТ необходимо устранить тиреотоксикоз. Предварительная терапия тиреостатика-ми необходима, так как развитие радиационного ти-реоидита может спровоцировать утяжеление симптомов тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь и ухудшение течения ЭОП.
Основным исходом РЙТ болезни Грейвса является гипотиреоз, требующий заместительной терапии. Следует иметь в виду, что гипотиреоз, развившийся ранее, чем через 6 мес после назначения 1311, может быть транзиторным [24]. Подводить итоги терапии 1311 нужно как раз через полгода: сохранение тиреотоксикоза дольше этого срока, как правило, требует повторного проведения РЙТ.
В том случае, если у пациента сохраняются симптомы тиреотоксикоза, следует назначить тиреостатики сроком на 2-6 мес (до наступления действия 1311) с последующей их отменой и контролем уровня тирео-идных гормонов. Особенно это касается лиц с сопутствующей кардиальной патологией, сердечной аритмией, сердечной недостаточностью и ЭОП.
Мы проанализировали течение ЭОП в зависимости от исходов РЙТ. Мы выделили две группы пациентов по исходам РЙТ. В первой группе (19 пациентов) сохранялся тиреотоксикоз на протяжении всего срока наблюдения, и они продолжали принимать тиреостатики. У других 19 пациентов развился гипотиреоз на ранних сроках наблюдения (3 и 6 мес), в связи с чем была назначена заместительная терапия левотироксином (эутироксом).
После РЙТ отмечено достоверное снижение объема щитовидной железы у всех наблюдаемых пациентов. Тем не менее, средний объем в группе с сохранявшимся тиреотоксикозом оставался большим -13 мл [3,1-35,8], чем в группе с гипотиреозом - 3,9 мл [2,1-5,7] (р=0,0001).
Аналогичная тенденция прослеживалась и для антител к рТТГ. Исходно достоверных различий в антителах к рТТГ выявлено не было (14,0±14,8 и 13,1±14,4 соответственно). Однако через 12 мес в группе с тиреотоксикозом уровень антител к рТТГ оказался достоверно выше, чем в группе, где развился пострадиационный гипотиреоз (10,8±8,3 и 2,9±2,0 соответственно, р=0,0003).
Следует отметить, что несмотря на одинаковый стаж ЭОП на момент проведения РЙТ, в группе с тиреотоксикозом активность сохранялась и через 12 мес после приема 1311, в группе с гипотиреозом уже через 6 мес активных форм выявлено не было, они не появились и к 12 мес.
Таким образом, установлено, что достижение пострадиационного гипотиреоза имеет существенное значение для клинического течения ЭОП. Количественный показатель активности ЭОП был достоверно выше через 6 и 12 мес после РЙТ у пациентов в группе с тиреотоксикозом, по сравнению с аналогичными показателями группы больных с гипотиреозом (р=0,017 и р=0,028).
Методом многофакторного анализа были определены наиболее значимые факторы риска ухудшения течения ЭОП после РЙТ [25]: отсутствие компенсации тиреотоксикоза до проведения РЙТ (ИИ=9,8; р<0,001), тиреотоксикоз через 6 мес после РЙТ (ИИ=6,5; р<0,01), тиреотоксикоз через 12 мес
после РЙТ (ИИ=5,1; р<0,01), исходный объем щитовидной железы >50 мл (ИИ=6,7; р<0,001), персистен-ция антител к рТТГ >10 Ш/1 в течение года (ИИ=5,4; р<0,01), курение ^=3,2; р<0,001).
Подготовка пациентов с эндокринной офтальмопатией к хирургическому лечению или радиойодтерапии болезни Грейвса
При планировании оперативного лечения или РЙТ болезни Грейвса необходимо учитывать степень активности ЭОП [26, 27]. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение в зависимости от выявляемой симптоматики (синдром «сухого» глаза, ретракция век, диплопия, лагофтальм, повышение внутриглазного давления).
При наличии синдрома «сухого» глаза (ощущение песка в глазах, слезотечение и фотофобия) и лагоф-тальма назначаются искусственные заменители слезы и глазные гели.
При повышении внутриглазного давления назначаются антиглаукомные капли.
При высокоактивном процессе в орбитах (CAS>5) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления. Пациентам назначается терапия глюкокортикоидами. После уменьшения воспалительных симптомов пациенты направляются на хирургическое лечение или РЙТ. При низкоактивном процессе в орбитах (CAS=3-4) глюкокортикоиды вводятся перорально за 5-10 дней до и после операции или РЙТ (начиная с 0,3-0,5 мг преднизолона на кг массы тела в день с последующим снижением дозы и отменой препарата примерно через 1-3 мес).
Заключение
При наличии клинической картины тиреотоксикоза, обусловленного аутоиммунным поражением щитовидной железы, и характерных глазных симптомов (периорбитальные отеки, ретракция век, проптоз) постановка диагноза ЭОП, обычно, не представляет затруднений. Сложнее выявить стертые формы офтальмопатии и ЭОП, развившуюся до манифестации тиреотоксикоза. Кроме того, пациенты с ЭОП часто имеют сопутствующую патологию глаз, которая еще больше затрудняет диагностику. Достаточно сложным является определение активности и тяжести процесса, выявление симптомов ОН. Потенциальной угрозой потери зрения является наличие ОН, изъязвление роговицы, подвывих глазного яблока. Развитие данных осложнений требует немедленного направления пациента в специализированную клинику для проведения срочного лечения. Изменение функции щитовидной железы как в сторону гипотиреоза, так и тиреотоксикоза, может утяжелить симптомы ЭОП. В связи с этим, требуется стабилизация тире-оидного статуса в кратчайшие сроки. В активной декомпенсированной стадии ЭОП проведение струмэктомии или РЙТ может ухудшить течение заболевания. В этой связи, при планировании оперативного лечения или РЙТ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение. В активную фазу до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюко-кортикоидами. Следует отметить, что при проведении лечения ЭОП необходим индивидуальный подход.
о
ю
го
.а
.СР
о сС
о
I—
ю
го
-О
.о.
Литература
1. Wiersinga W., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves' ophthalmopathy. Thyroid. 2002; 12; 10: 855-860.
2. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. Автореф. дис. д. мед. наук. М.: 2007.
3. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. ГЭОТАР-МЕД, 2008.
4. Gupta М.К. Thyrotropin-receptor antibodies in thyroid diseases: advances in detection techniques and clinical applications. Clinica Chi-mica Acta. 2000; 293: 1-29.
5. Pedersen I.B., Knudsen N., Perrild H. et al. TSH_receptor antibody measurement for differentiation of hyperthyroidism into Graves' disease and multinodular toxic goitre: a comparison of two competitive binding assays. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 3: 381-390.
6. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Гитель Е.П., Паункович Н., Па-ункович Д., Прокофьев С.А., Мельниченко Г.А. Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколений. Клин. эксперимент. тире-оидол. 2006; 2: 48-55.
7. Wiersinga W.M., Prummel M.F. Pathogenesis of Graves' Ophthal-mopathy-Current Understanding. J Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 2: 501-503.
8. Orgiazzi J. Pathogenesis. Graves' Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach/eds. Wiersinga W.M., Kahaly G.J. Basel, Karger, 2007; 41-55.
9. Bartalena L., Wiersinga W.M., Pinchera A. Graves' ophthalmopathy: state of the art and perspectives. J. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 295-301.
10. Drexhage H. Are there more than antibodies to the thyroid-stimulating hormone receptor that meet the eye in Graves' disease? Endocrinology. 2006; 147: 9-12.
11. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Пробл. эндокринол. 2001; 47: 4: 38-40.
12. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. Пробл. эндокринол. 2011; 2: 23-26.
13. Mourits M.P., Koorneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berg-hout A., van der Gaag R. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves' ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 639-644.
14. Werner S.C. Modification of the classification of the eye changes of Graves' disease. Am. J. Ophthalmol. 1977; 83: 725-727.
15. McKeag D., Lane C, Lazarus JH, Baldeshi L., Boboridis K, Dickinson AJ et al. Clinical features of dysthyroid optic nervopathy: a European
on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br J Ophthalmol. 2007; 91: 455-458.
16. Dickinson A.J., Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 283-303.
17. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной оф-тальмопатии. Вестник офтальмологии. 2006; 4: 25-28.
18. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Изменения поля зрения при ранних формах оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией. Актуальные вопросы нейроофталь-мологии. М.: 2004; 37-38.
19. Табеева К.И. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии после хирургического лечения болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 51-69.
20. Jarhult J., Rudberg C., Larsson E. et al. Graves' disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005; 15: 10: 1157-1164.
21. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В. Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. М.: МАИ-ПРИНТ, 2012.
22. Cawood.T.J., Moriarty P., O'Farrelly C., O'Shea D. Smoking and thyroid-associated ophthalmopathy: a novel explanation of the biological link. J Clin Endocrinol Matabol. 2007; 92: 1: 59-64.
23. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Радионуклидная терапия и ее физико-математическое обеспечение. Мед. физика. 2004; 2: 64-71.
24. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I. Проблемы эндокринологии. 2005; 51: 1: 3-10.
25. Шеремета М.С. Эндокринная офтальмопатия: диагностика, особенности течения после радиойодтерапии болезни Грейвса. Дисс. канд мед. наук, М.: 2010: 69-73.
26. Bartalena L., Tanda M. L, Piantanida E., Lai A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 13-18.
27. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W.M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A.J., Lazarus J.H., Lane C.M., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E., Halkias A. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves' Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol. 2003; 148: 491-495.
