CC BY
70
Э.А. АСКЕРКО
ЛЕЧЕНИЕ ТЕНДИНОЗА РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
Внутрисухожильные изменения в виде отложений гидроксиапатита кальция определяют патологию коротких ротаторов плеча. Причины кальцифицирующего тендиноза неизвестны. Большинство пациентов подвергаются лечению в болезненной резорбтивной фазе, но в некоторых случаях лечение проводится по поводу проявления боли при вклинивании кальцината под акромиальный отросток лопатки. В статье, посвященной лечению 16 больных с тендинозом ротаторной манжеты плеча, приводятся методики комплексной медицинской реабилитации, применяемые в клинике травматологии и ортопедии Витебского медицинского университета. Приводится углубленный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения в зависимости от фазы симптоматического кальцифицирующего тендиноза. Отмечено, что опыт лечения больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом ротаторной манжеты плеча показал значительные трудности в выборе объема оперативного вмешательства ввиду многообразия клинических проявлений патологии и изменений со стороны сухожилий манжеты. Однако результаты лечения больных по применяемой в клинике тактике были хорошими при среднем клиническом индексе 4,97±0,06 баллов и раскрытии плече-лопаточного угла 99,31±5,29° в сроки 5,33±1,40 мес. Показано, что более длительный срок восстановления функции верхней конечности у ряда больных обусловлен расширенным объемом операции и наличием внешней иммобилизацией плечевого сустава в послеоперационном периоде.
Нестабильность плечевого сустава (ПС), обусловленная отложениями гидроксиапатита кальция в сухожилиях ротаторной манжеты плеча (РМП), клинически проявляется значительным полиморфизмом. Это объясняется размерами кальцината, его стадией и реакцией окружающих тканей. Коррекция данных нарушений многообразна. Однако неотъемлемым этапом всех вмешательств является расширенная декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги (ДКАД), которая зачастую устраняет вторичные препятствия вращательным движений головки плечевой кости, но не ликвидирует их причину. Поэтому ведущую роль выполняет этап оперативного вмеша-
тельства ,непосредственно воздействующий на патологический очаг и на обусловленные им нарушения в окружающих тканях.
Целью исследования явилось обоснование и изучение эффективности оперативного лечения больных с тендинозом ротаторов плеча.
Материалы и методы
Клиника травматологии и ортопедии УО «Витебский государственный медицинский университет» располагает опытом оперативного лечения 16 больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом РМП в возрасте от 41 до 71 года и дав нос-
Рис.1. Схема операции удаления кальцификата из сухожилия надостной мышцы: а - рассечение сухожилия, б - ушивание сухожилия.
тью тендиноза от 2 до 26 мес. В зависимости от фазы патологии наши больные распределялись следующим образом: фаза покоя - 13 больных (81,25%), фаза резорбции -3 (18,75%) [1].
Подходы к лечению тендиноза ротаторной манжеты зависили от фазы патологи-
ческого процесса, размеров кальцификата, заинтересованности окружающих тканей. У больных с наличием болезненного, но полного объема активных движений в плечевом суставе, когда толщина сухожилия надостной мышцы (НМ) превалировала над размерами кальцификата в фазе формиро-
Рис.2. Схема частичной реинсерции сухожилия надостной мышцы: а - кальцификат более 30% поперечной площади сухожилия, б - трансосальная фиксация внесуставной части сухожилия надостной мышцы.
Рис.3. Схема реконструктивной операции при тендопериостите ротаторной манжеты плеча: а - тендиноз сухожилия надостной мышцы и гипертрофированный большой бугорок плечевой кости, б - декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги и частичная резекция большого бугорка.
вания или покоя, объем оперативного пособия заключался в ДКАД и атравматич-ном удалении кальцификата. Режущим хирургическим инструментом вдоль волокон рассекали сухожилие в проекции кальцификата, последний удаляли, на сухожилие накладывали 1-2 шва (рис.1,а,б). Рану дренировали и ушивали. Внешнюю иммобилизацию не применяли.
Когда размеры кальцината составляли не более 2-3 мм. его не удаляли, а ограничивались декомпрессивным вмешательством.
В случаях значительных размеров кальцината, когда он превышал 30% - 40% поперечной площади сухожилия, выполняли частичную реинсерцию внесуставной части сухожилия НМ (рис.2,а,б).
У больных с кальцификатом в сухожилии НМ и патологической реакцией бугорков плеча, проявляющейся их гипертрофией (тендопериостит), вышеуказанный объем дополняли частичной резекцией большого или малого бугорков плечевой кости (рис.3,а,б). В этих случаях применяли непродолжительную внешнюю иммобилизацию ПС, до 2 недель.
В послеоперационном или постиммо-билизационном периоде проводили курс реабилитационных мероприятий по разработанной в клинике технологии.
Для объективного учета отдаленных результатов лечения использовали индекс боли (ИБ), индекс активности в повседневной жизни (ИА), индекс раскрытия плечелопаточного угла (ИПЛУ), индекс самообслуживания (ИСО), индекс наружной ротации (ПНР), индекс внутренней ротации (ИВР), индекс элевации (ИЭ) и индекс резкости движений (ИРД) с интегрированием в трехстепенную систему (хороший, удов -летворительный и неудовлетворительный) по величине среднего клинического индекса (СКИ), который сравнивали до и после лечения. К хорошим результатам лечения относили СКИ, соответствующий 4,0-5,0 баллам, в случаях удовлетворительного результата СКИ был в пределах 3,0-3,9, и к неудовлетворительным результатам были отнесены случаи, когда СКИ был 1,0-2,9.
Статистическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере с использованием программы ‘^аЙБЙса” (версия 6,0).
Результаты и обсуждение
Отдаленные исходы лечения больных с тендинозом РМП изучены в сроки от 2 нед. до 8 мес. (средний срок 5,33±1,40) (табл.1).
Анализ этих данных показал, что исходный фон по величине СКИ составил у боль-
Таблица 1
Динамика индексных показателей у больных с тендинозом РМП до и после оперативного лечения в зависимости от объема оперативного пособия и фазы _____________________кальцифицирующего тендиноза_______________________
ПОКАЗАТЕЛЬ Срок ТЕНДИНОЗ РОТАТОРНОЙ манжеты плеча
исхода Объем оперативного пособия
(в мес.) фаза покоя п= 13 фаза резорбции п=3 Всего
ДКАД ДКАД, Удаление кальцината ДКАД, Резекция большого бугорка ДКАД, Частичная реинсерция сухожилия
п=4 п=7 п=2 п=3 п=16
Возраст больных (в год.) 0 54,26±7,04 52,00± 11,05 46,50±7,78 52,00±5,57 51,87±8,50
Давность патологии (в мес.) 0 6,50±3,87 18,86±7,29 10,50±0,71 9,33±3,21 9,88±5,54
Срок обследования (в мес.) 1-4 >4 0,88±0,25 4,75±0,50 0,79±0,27 4,85±0,69 2,00±0,00 6,00±1,00 2,33±0,58 6,50±0,70 1,25±0,73 5,33± 1,40
Средний клинический индекс 0 1-4 >4 2,80±0,08 3,64±0,13 5,00±0,00 2,79±0,09 3,62±0,20 4,96±0,06 2,75±0,09 3,50±0,35 4,95±0,07 1,88±0,13 2,83±0,26 4,93±0,08 2,61±0,38 3,47±0,37 4,97±0,06
Процент улучшения 1-4 >4 16,80 27,20 16,60 26,80 15.00 29.00 19.00 42.00 17,20 30,00
Раскрытие ПЛУ (в град.) 0 1-4 >4 46,50±4,95 62,25±2,63 103,75±6,1 3 46,00±6,98 59,71±2,21 100,00± 1,41 42,50±5,26 50,50±2,12 98,57±4,50 32,33±3,21 42,33±4,04 94,66±1,16 42,63±7,52 55,93±8,00 99,31±5,29
Процент улучшения 1-4 >4 18,90 49,80 16,45 48,35 9,60 57,68 12,00 62,79 15,96 52,06
Индекс боли 0 1-4 >4 2,50±0,58 3,75±0,50 5,00±0,00 2,57±0,53 3,42±0,53 5,00±0,00 3,00±,0,00 3,50±0,71 5,00±0,00 1,00±0,00 3,00±0,00 5,00±0,00 2,31±0,79 3,43±0,51 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 25.00 25.00 17,00 31,60 10,00 30,00 40.00 40.00 22.40 31.40
Индекс активности 0 1-4 >4 2,57±0,53 3,50±0,71 5,00±0,00 2,25±0,50 3,28±0,49 5,00±0,00 2,50±0,71 3,25±0,50 5,00±0,00 1,66±0,58 3,00±0,00 5,00±0,00 2,30±0,60 3,25±0,45 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 00 Ю О, СО* ©* 13 20,60 34,40 15.00 35.00 26,80 40,00 19.00 35.00
Индекс раскрытия ПЛУ 0 1-4 >4 3,00±0,00 3,50±0,48 5,00±0,00 3,00±0,00 3,71±0,49 5,00±0,00 2,99±0,58 3,50±0,71 5,00±0,00 1,67±0,58 2,33±0,57 5,00±0,00 2,75±0,57 3,38±0,73 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 10,00 30,00 14,20 25,80 10,20 30,00 13,20 53,40 12,60 32,40
Индекс caмooбcлyживaния 0 1-4 >4 3,25±0,50 3,85±0,37 5,00±0,00 3,14±0,38 3,75±0,50 5,00±0,00 3,00±0,00 3,50±0,71 5,00±0,00 2,00±0,57 2,33±0,58 5,00±0,00 2,93±0,57 3,50±0,73 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 12,00 25,00 12,20 25,00 10,00 30,00 6,60 53,40 11,40 30,00
Индекс наружной ротации 0 1-4 >4 3,00±0,00 3,85±0,38 5,00±0,00 3,00±0,00 3,75±0,50 5,00±0,00 2,99±0,02 3,50±0,70 5,00±0,00 2,33±0,58 2,67±0,58 5,00±0,00 2,88±0,34 3,56±0,63 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 17.00 23.00 15.00 25.00 10,20 30,00 6,80 46,60 13,60 28,80
Индекс внутренней ротации 0 1-4 >4 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 2,98±0,01 4,00±0,00 5,00±0,00 2,33±0,58 3,00±0,50 5,00±0,00 2,87±0,34 3,81±0,40 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 20,00 20,00 20,00 20,00 20,40 20,00 13,40 40,00 18,80 23,80
Индекс элевации 0 1-4 >4 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 2,66±,034 3,50±0,71 5,00±0,00 2,33±0,58 3,33±0,58 5,00±0,00 2,86±0,32 3,81±0,40 5,00±0,00
Процент улучшения 1-4 >4 20,00 20,00 20,00 20,00 16,80 30,00 20,00 33,40 19,00 23,80
Индекс резкости движений 0 1-4 >4 2,00±0,00 3,00±0,00 5,00±0,00 2,00±0,00 3,00±0,00 4,71±0,49 2,00±0,00 3,00±0,00 4,50±0,70 1,67±0,57 3,00±0,00 4,67±0,58 1,94±0,25 3,00±0,00 4,75±0,45
Процент улучшения 1-4 >4 20,00 40,00 20,00 34,20 20,00 30,00 26,60 33,40 21,20 35,00
б
в
Рис.4. Внешний вид б-ой С., 71 год с тендино-зом ротаторной манжеты правого ПС (ИБ №3092) до операции (а), сонограммы (б,в).
Рис.5. Внешний вид б-ой С., через 4 мес. после операции.
ных в фазе покоя кальцифицирующего тен-диноза 2,78±0,03 балла и 1,88±0,13 балла в фазе резорбции.
У больных в фазе покоя СКИ был в удовлетворительных пределах. Это было обусловлено умеренным болевым синдромом, в отличие от больных с фазой резорбции, где низкий ИБ (1,00±0,00) определял невысокий уровень остальных клинических показателей. Наш опыт лечения больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом РМП показал значительные трудности в выборе объема оперативного вмешательства ввиду многообразия клинических проявлений патологии и изменений со стороны манжеты. У больных интенсивный рост клинических индексов происходил в более отдаленный период после операции, что было обусловлено давностью патологии (9,88±5,54 мес.) и относительно высоким изначальным уровнем функционирования ПС.
ДКАД при незначительных размерах кальцината, примененная нами у 4 (25,00%) пациентов, показала достижение удовлетворительных результатов в срок 0,88±0,25 мес.: ИБ составил 3,75±0,50 (рост 25,00%), что соответствовало появлению боли при выполнении активных движений, купируемой аналгетиками. В более отдаленном периоде после операции (средний срок 4,75±0,50 мес.) ИБ составил 5,00±0,00 баллов (рост 25,00%) и пациенты не отмечали болевых ощущений в ПС. Индекс активности составил 3,50±0,71 (рост 18,60%), что соответствовало затруднениям при выполнении тяжелого физического труда. В более отдаленном периоде после операции ИА составил 5,00±0,00 баллов (рост 30,00%) и пациенты восстанавливали профессиональную трудоспособность и возможность выполнения домашней работы в полном объеме. Подобным образом отмечено восстановление ротационных движений в ПС, так ИНР и ИВР составили
3,85±0,38 балла и 4,00±0,00 балла (рост 17,00% и 20,00% соответственно). В дальнейшем объем ротационных движений полностью восстановился и составил 5,00±0,00 баллов (рост 23,00% и 20,00%). Индекс раскрытия ПЛУ и индекс элевации составили 3,50±0,48 (рост 10,00%) и 4,00±0,00 (рост 20,00%), что соответствовало возможности максимального отведения верхней конечности от туловища в условиях сгибания и внутренней ротации в пределах 111°-145°. В более отдаленном периоде после операции ИПЛУ иИЭ составили 5,00±0,00 баллов (рост 30,00% и 20,00% соответственно) и пациенты осуществляли отведение в полном объеме. ИРД достиг 3,00±0,00 баллов (рост 20,00%) в ближайшем периоде после операции, а в более отдаленном он составил 5,00±0,00 баллов (рост 40,00%) и пациенты восстанавливали профессиональную трудоспособность, возможность выполнения домашней работы и развлечений в полном объеме с СКИ=5,00±0,00 и раскрытием
ПЛУ=103,75±6,13°.
Схожая картина по увеличению клинических индексов и величины раскрытия ПЛУ отмечена в группе больных (7 пациентов - 43,75%), где была выполнена комбинация ДКАД и удаления твердокристаллического кальцината из сухожилия НМ, и у 2 больных (12,5%) с сочетанием ДКАД и резекции большого бугорка плечевой кости (тендопериостит). Так, СКИ в первой группе пациентов достиг 3,62±0,20 балла (увеличение 16,60%) при величине раскрытия ПЛУ=59,71±2,21° за 0,79±0,27 мес. Во второй группе СКИ с незначительными отклонениями увеличился до 3,50±0,35 балла (увеличение 15,00%) при раскрытии ПЛУ=50,50±2,12° за2,00±0,00 мес. В дальнейшем у больных первой группы СКИ увеличился на 26,80% с достижением 4,96±0,06 балла (средний срок 4,85±0,69), а во второй группе СКИ составил 4,95±0,07
балла (увеличение 15,00%) (средний срок 6,00±1,00 мес.).
В случаях опорожнения жидкокристаллического очага из сухожилия НМ мы производили частичную реинсерцию у 3 (18,75%) больных. Выполнение такой манипуляции наряду с ДКАД позволяло устранить болевой синдром, восстановить тонус НМ и стабилизацию ПС. Результаты лечения больных с использованием данной методики были хорошими СКИ=4,93±0,08, ПЛУ=94,66±1,16° в более отдаленные сроки в сравнении с предыдущими группами (средний срок 6,50±0,70 мес.). Более длительный срок восстановления функции верхней конечности у больных с объемом операции, включающей резекцию большого бугорка и опорожнение жидкокристаллического кальцината, был обусловлен внешней иммобилизацией ПС в послеоперационном периоде.
Таким образом, на основании анализа исходов лечения по применяемой нами тактике СКИ (4,97±0,06) показал полное восстановление функции ПС с получением хороших результатов у всех больных с тен-динозом РМП.
В качестве клинического примера лечения больных с тендинозом РМП приводим следующее наблюдение.
Больная С., (ИБ №3092) 71 год, поступила в клинику травматологии и ортопедии Витебского государственного медицинского университета 20.03.2003 г. с диагнозом: хроническая нестабильность правого ПС; тендиноз ротаторной манжеты, фаза формирования, импинджемент-синдром.
Больна 9 мес., когда после резкого взмаха рукой почувствовала боль в области ПС. После проведенного амбулаторного лечения положительной динамики в уменьшении болевого синдрома не отмечено. При обследовании в клинике выявлено наличие положительных симптомов Yocum, Hawkins-Kennedy и заднего конфликта. Ак-
тивные движения в ПС: отведение 92°, сгибание 70°, разгибание 20°, внутренняя ротация 30° и наружная ротация 10° (рис.4,а). При рентгенографии правого ПС выявлен тендиноз манжеты. На функциональной рентгенограмме раскрытие ПЛУ=38°. При сонографии выявлено усиление эхоплот-ности в проекции дистального отдела сухожилия НМ размерами в корональной проекции 1,7 мм. (рис.4,6), в аксиальной проекции 4,1 мм. (рис.4,в). По индексной шкале состояние оценено следующим образом: ИБ 3, ИА 2, ИПЛУ 1, ИСО 4, ИНР
3, ИВР 1, ИЭ 3, ИРД 1, СКИ 2,25.
1.04.2003 г. больной произведена операция: декомпрессия правой КАД. Послеоперационный период без осложнений.
Впоследствии больная получала: кине-зотерапию с использованием разработанных нами устройств и приспособлений, электростимуляцию и курс физиотерапевтических процедур. Через 4 мес. у больной С. отмечено восстановление полного объема движений в ПС-отведение 162°, сгибание 148°, разгибание 30°, наружная ротация 15°, внутренняя ротация 42° (рис.5).
При контрольном рентгенологическом исследовании отмечено раскрытие ПЛУ=140°. По индексной шкале состояние оценено следующим образом: ИБ 5, ИА 5, ИПЛУ 5,ИСО 5, ИНР 5, ИВР 5, ИЭ 5, ИРД 3, СКИ 4,75. Результат лечения оценен как хороший (улучшение 50 %).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскерко, Э. А. Практическая хирургия ро-таторной манжеты плеча / Э. А. Аскерко . -Витебск: ВГМУ, 2005.- 201 с.
2. Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosion / R. Chan [et al.] // Skeletal Radiol. -2004.-Vol.33,№10.-P.596-599.
3. Progression from calcifying tendinitis to rotator cufftear / M. Gotoh [et al.] // Skeletal. Radiol. -2003.-Vol.32,№2.-P.86-89.
4. Surgical management of calcific tendinitis of the shoulder: an analysis of 26 cases / A. Rochwerger [et al.] // Clin. Rheumatol. -1999.-Vol. 18,№4.-P.313-316.
5. Wainner, R.S., Hasz M. Management of acute calcific tendinitis of the shoulder/ R. S .Wainner, M.Hasz // J. Orthop. Sports Phys. Ther.- 1998.-Vol. 27,№3.-P 231-237.
Поступила 24.02.2006 г.
