Научная статья на тему 'Лечение тендиноза ротаторной манжеты плеча'

Лечение тендиноза ротаторной манжеты плеча Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3460
69
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РОТАТОРНАЯ МАНЖЕТА ПЛЕЧА / КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ТЕНДИНОЗ / ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ / SHOULDER ROTATOR CUFF / CALCIFICATION TENDINOUS / OPERATIVE TREATMENT / MEDICAL REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аскерко Э. А.

Внутрисухожильные изменения в виде отложений гидроксиапатита кальция определяют патологию коротких ротаторов плеча. Причины кальцифицирующего тендиноза неизвестны. Большинство пациентов подвергаются лечению в болезненной резорбтивной фазе, но в некоторых случаях лечение проводится по поводу проявления боли при вклинивании кальцината под акромиальный отросток лопатки. В статье, посвященной лечению 16 больных с тендинозом ротаторной манжеты плеча, приводятся методики комплексной медицинской реабилитации, применяемые в клинике травматологии и ортопедии Витебского медицинского университета. Приводится углубленный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения в зависимости от фазы симптоматического кальцифицирующего тендиноза. Отмечено, что опыт лечения больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом ротаторной манжеты плеча показал значительные трудности в выборе объема оперативного вмешательства ввиду многообразия клинических проявлений патологии и изменений со стороны сухожилий манжеты. Однако результаты лечения больных по применяемой в клинике тактике были хорошими при среднем клиническом индексе 4,97±0,06 баллов и раскрытии плече-лопаточного угла 99,31±5,29° в сроки 5,33±1,40 мес. Показано, что более длительный срок восстановления функции верхней конечности у ряда больных обусловлен расширенным объемом операции и наличием внешней иммобилизацией плечевого сустава в послеоперационном периоде.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Inside tendon changes in the form of hydroksiopatite calcium deposits determine the pathology of short shoulder rotators. The reasons of calcification tendinous are unknown. The majority of patients are subjected to the treatment in painful resorptive phase, but in some cases treatment is performed because of the pain development at calcinate wedging under the acromial appendix of the shoulder-blade. In the article dedicated to the treatment of 16 patients with the shoulder rotator cuff tendinous the techniques of complex medical rehabilitation are suggested used in the hospital of traumatology and orthopedy of Vitebsk medical university. Profound analysis of nearest and distant treatment results depending on the phase of symptomatic calcification tendinous was performed. It was noted that the treatment experience of patients with symptomatic calcification tendinous of the shoulder rotator cuff showed significant difficulties in choice of the operative intervention volume because of variety of this pathology clinical manifestations and changes of the cuff tendons. Though the results of treatment of patients applying the used tactics were good at the average clinical index 4,97±0,06 scores and shoulder-scapular angle opening of 99,31±5,29° in terms of 5,33±1,40 months. It was shown that longer terms of restoration of the upper limb function in some patients are determined by the expanded volume of the operation and presence of the external shoulder joint immobilization in the postoperative period.

Текст научной работы на тему «Лечение тендиноза ротаторной манжеты плеча»

Э.А. АСКЕРКО

ЛЕЧЕНИЕ ТЕНДИНОЗА РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь

Внутрисухожильные изменения в виде отложений гидроксиапатита кальция определяют патологию коротких ротаторов плеча. Причины кальцифицирующего тендиноза неизвестны. Большинство пациентов подвергаются лечению в болезненной резорбтивной фазе, но в некоторых случаях лечение проводится по поводу проявления боли при вклинивании кальцината под акромиальный отросток лопатки. В статье, посвященной лечению 16 больных с тендинозом ротаторной манжеты плеча, приводятся методики комплексной медицинской реабилитации, применяемые в клинике травматологии и ортопедии Витебского медицинского университета. Приводится углубленный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения в зависимости от фазы симптоматического кальцифицирующего тендиноза. Отмечено, что опыт лечения больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом ротаторной манжеты плеча показал значительные трудности в выборе объема оперативного вмешательства ввиду многообразия клинических проявлений патологии и изменений со стороны сухожилий манжеты. Однако результаты лечения больных по применяемой в клинике тактике были хорошими при среднем клиническом индексе 4,97±0,06 баллов и раскрытии плече-лопаточного угла 99,31±5,29° в сроки 5,33±1,40 мес. Показано, что более длительный срок восстановления функции верхней конечности у ряда больных обусловлен расширенным объемом операции и наличием внешней иммобилизацией плечевого сустава в послеоперационном периоде.

Нестабильность плечевого сустава (ПС), обусловленная отложениями гидроксиапатита кальция в сухожилиях ротаторной манжеты плеча (РМП), клинически проявляется значительным полиморфизмом. Это объясняется размерами кальцината, его стадией и реакцией окружающих тканей. Коррекция данных нарушений многообразна. Однако неотъемлемым этапом всех вмешательств является расширенная декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги (ДКАД), которая зачастую устраняет вторичные препятствия вращательным движений головки плечевой кости, но не ликвидирует их причину. Поэтому ведущую роль выполняет этап оперативного вмеша-

тельства ,непосредственно воздействующий на патологический очаг и на обусловленные им нарушения в окружающих тканях.

Целью исследования явилось обоснование и изучение эффективности оперативного лечения больных с тендинозом ротаторов плеча.

Материалы и методы

Клиника травматологии и ортопедии УО «Витебский государственный медицинский университет» располагает опытом оперативного лечения 16 больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом РМП в возрасте от 41 до 71 года и дав нос-

Рис.1. Схема операции удаления кальцификата из сухожилия надостной мышцы: а - рассечение сухожилия, б - ушивание сухожилия.

тью тендиноза от 2 до 26 мес. В зависимости от фазы патологии наши больные распределялись следующим образом: фаза покоя - 13 больных (81,25%), фаза резорбции -3 (18,75%) [1].

Подходы к лечению тендиноза ротаторной манжеты зависили от фазы патологи-

ческого процесса, размеров кальцификата, заинтересованности окружающих тканей. У больных с наличием болезненного, но полного объема активных движений в плечевом суставе, когда толщина сухожилия надостной мышцы (НМ) превалировала над размерами кальцификата в фазе формиро-

Рис.2. Схема частичной реинсерции сухожилия надостной мышцы: а - кальцификат более 30% поперечной площади сухожилия, б - трансосальная фиксация внесуставной части сухожилия надостной мышцы.

Рис.3. Схема реконструктивной операции при тендопериостите ротаторной манжеты плеча: а - тендиноз сухожилия надостной мышцы и гипертрофированный большой бугорок плечевой кости, б - декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги и частичная резекция большого бугорка.

вания или покоя, объем оперативного пособия заключался в ДКАД и атравматич-ном удалении кальцификата. Режущим хирургическим инструментом вдоль волокон рассекали сухожилие в проекции кальцификата, последний удаляли, на сухожилие накладывали 1-2 шва (рис.1,а,б). Рану дренировали и ушивали. Внешнюю иммобилизацию не применяли.

Когда размеры кальцината составляли не более 2-3 мм. его не удаляли, а ограничивались декомпрессивным вмешательством.

В случаях значительных размеров кальцината, когда он превышал 30% - 40% поперечной площади сухожилия, выполняли частичную реинсерцию внесуставной части сухожилия НМ (рис.2,а,б).

У больных с кальцификатом в сухожилии НМ и патологической реакцией бугорков плеча, проявляющейся их гипертрофией (тендопериостит), вышеуказанный объем дополняли частичной резекцией большого или малого бугорков плечевой кости (рис.3,а,б). В этих случаях применяли непродолжительную внешнюю иммобилизацию ПС, до 2 недель.

В послеоперационном или постиммо-билизационном периоде проводили курс реабилитационных мероприятий по разработанной в клинике технологии.

Для объективного учета отдаленных результатов лечения использовали индекс боли (ИБ), индекс активности в повседневной жизни (ИА), индекс раскрытия плечелопаточного угла (ИПЛУ), индекс самообслуживания (ИСО), индекс наружной ротации (ПНР), индекс внутренней ротации (ИВР), индекс элевации (ИЭ) и индекс резкости движений (ИРД) с интегрированием в трехстепенную систему (хороший, удов -летворительный и неудовлетворительный) по величине среднего клинического индекса (СКИ), который сравнивали до и после лечения. К хорошим результатам лечения относили СКИ, соответствующий 4,0-5,0 баллам, в случаях удовлетворительного результата СКИ был в пределах 3,0-3,9, и к неудовлетворительным результатам были отнесены случаи, когда СКИ был 1,0-2,9.

Статистическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере с использованием программы ‘^аЙБЙса” (версия 6,0).

Результаты и обсуждение

Отдаленные исходы лечения больных с тендинозом РМП изучены в сроки от 2 нед. до 8 мес. (средний срок 5,33±1,40) (табл.1).

Анализ этих данных показал, что исходный фон по величине СКИ составил у боль-

Таблица 1

Динамика индексных показателей у больных с тендинозом РМП до и после оперативного лечения в зависимости от объема оперативного пособия и фазы _____________________кальцифицирующего тендиноза_______________________

ПОКАЗАТЕЛЬ Срок ТЕНДИНОЗ РОТАТОРНОЙ манжеты плеча

исхода Объем оперативного пособия

(в мес.) фаза покоя п= 13 фаза резорбции п=3 Всего

ДКАД ДКАД, Удаление кальцината ДКАД, Резекция большого бугорка ДКАД, Частичная реинсерция сухожилия

п=4 п=7 п=2 п=3 п=16

Возраст больных (в год.) 0 54,26±7,04 52,00± 11,05 46,50±7,78 52,00±5,57 51,87±8,50

Давность патологии (в мес.) 0 6,50±3,87 18,86±7,29 10,50±0,71 9,33±3,21 9,88±5,54

Срок обследования (в мес.) 1-4 >4 0,88±0,25 4,75±0,50 0,79±0,27 4,85±0,69 2,00±0,00 6,00±1,00 2,33±0,58 6,50±0,70 1,25±0,73 5,33± 1,40

Средний клинический индекс 0 1-4 >4 2,80±0,08 3,64±0,13 5,00±0,00 2,79±0,09 3,62±0,20 4,96±0,06 2,75±0,09 3,50±0,35 4,95±0,07 1,88±0,13 2,83±0,26 4,93±0,08 2,61±0,38 3,47±0,37 4,97±0,06

Процент улучшения 1-4 >4 16,80 27,20 16,60 26,80 15.00 29.00 19.00 42.00 17,20 30,00

Раскрытие ПЛУ (в град.) 0 1-4 >4 46,50±4,95 62,25±2,63 103,75±6,1 3 46,00±6,98 59,71±2,21 100,00± 1,41 42,50±5,26 50,50±2,12 98,57±4,50 32,33±3,21 42,33±4,04 94,66±1,16 42,63±7,52 55,93±8,00 99,31±5,29

Процент улучшения 1-4 >4 18,90 49,80 16,45 48,35 9,60 57,68 12,00 62,79 15,96 52,06

Индекс боли 0 1-4 >4 2,50±0,58 3,75±0,50 5,00±0,00 2,57±0,53 3,42±0,53 5,00±0,00 3,00±,0,00 3,50±0,71 5,00±0,00 1,00±0,00 3,00±0,00 5,00±0,00 2,31±0,79 3,43±0,51 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 25.00 25.00 17,00 31,60 10,00 30,00 40.00 40.00 22.40 31.40

Индекс активности 0 1-4 >4 2,57±0,53 3,50±0,71 5,00±0,00 2,25±0,50 3,28±0,49 5,00±0,00 2,50±0,71 3,25±0,50 5,00±0,00 1,66±0,58 3,00±0,00 5,00±0,00 2,30±0,60 3,25±0,45 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 00 Ю О, СО* ©* 13 20,60 34,40 15.00 35.00 26,80 40,00 19.00 35.00

Индекс раскрытия ПЛУ 0 1-4 >4 3,00±0,00 3,50±0,48 5,00±0,00 3,00±0,00 3,71±0,49 5,00±0,00 2,99±0,58 3,50±0,71 5,00±0,00 1,67±0,58 2,33±0,57 5,00±0,00 2,75±0,57 3,38±0,73 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 10,00 30,00 14,20 25,80 10,20 30,00 13,20 53,40 12,60 32,40

Индекс caмooбcлyживaния 0 1-4 >4 3,25±0,50 3,85±0,37 5,00±0,00 3,14±0,38 3,75±0,50 5,00±0,00 3,00±0,00 3,50±0,71 5,00±0,00 2,00±0,57 2,33±0,58 5,00±0,00 2,93±0,57 3,50±0,73 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 12,00 25,00 12,20 25,00 10,00 30,00 6,60 53,40 11,40 30,00

Индекс наружной ротации 0 1-4 >4 3,00±0,00 3,85±0,38 5,00±0,00 3,00±0,00 3,75±0,50 5,00±0,00 2,99±0,02 3,50±0,70 5,00±0,00 2,33±0,58 2,67±0,58 5,00±0,00 2,88±0,34 3,56±0,63 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 17.00 23.00 15.00 25.00 10,20 30,00 6,80 46,60 13,60 28,80

Индекс внутренней ротации 0 1-4 >4 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 2,98±0,01 4,00±0,00 5,00±0,00 2,33±0,58 3,00±0,50 5,00±0,00 2,87±0,34 3,81±0,40 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 20,00 20,00 20,00 20,00 20,40 20,00 13,40 40,00 18,80 23,80

Индекс элевации 0 1-4 >4 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 3,00±0,00 4,00±0,00 5,00±0,00 2,66±,034 3,50±0,71 5,00±0,00 2,33±0,58 3,33±0,58 5,00±0,00 2,86±0,32 3,81±0,40 5,00±0,00

Процент улучшения 1-4 >4 20,00 20,00 20,00 20,00 16,80 30,00 20,00 33,40 19,00 23,80

Индекс резкости движений 0 1-4 >4 2,00±0,00 3,00±0,00 5,00±0,00 2,00±0,00 3,00±0,00 4,71±0,49 2,00±0,00 3,00±0,00 4,50±0,70 1,67±0,57 3,00±0,00 4,67±0,58 1,94±0,25 3,00±0,00 4,75±0,45

Процент улучшения 1-4 >4 20,00 40,00 20,00 34,20 20,00 30,00 26,60 33,40 21,20 35,00

б

в

Рис.4. Внешний вид б-ой С., 71 год с тендино-зом ротаторной манжеты правого ПС (ИБ №3092) до операции (а), сонограммы (б,в).

Рис.5. Внешний вид б-ой С., через 4 мес. после операции.

ных в фазе покоя кальцифицирующего тен-диноза 2,78±0,03 балла и 1,88±0,13 балла в фазе резорбции.

У больных в фазе покоя СКИ был в удовлетворительных пределах. Это было обусловлено умеренным болевым синдромом, в отличие от больных с фазой резорбции, где низкий ИБ (1,00±0,00) определял невысокий уровень остальных клинических показателей. Наш опыт лечения больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом РМП показал значительные трудности в выборе объема оперативного вмешательства ввиду многообразия клинических проявлений патологии и изменений со стороны манжеты. У больных интенсивный рост клинических индексов происходил в более отдаленный период после операции, что было обусловлено давностью патологии (9,88±5,54 мес.) и относительно высоким изначальным уровнем функционирования ПС.

ДКАД при незначительных размерах кальцината, примененная нами у 4 (25,00%) пациентов, показала достижение удовлетворительных результатов в срок 0,88±0,25 мес.: ИБ составил 3,75±0,50 (рост 25,00%), что соответствовало появлению боли при выполнении активных движений, купируемой аналгетиками. В более отдаленном периоде после операции (средний срок 4,75±0,50 мес.) ИБ составил 5,00±0,00 баллов (рост 25,00%) и пациенты не отмечали болевых ощущений в ПС. Индекс активности составил 3,50±0,71 (рост 18,60%), что соответствовало затруднениям при выполнении тяжелого физического труда. В более отдаленном периоде после операции ИА составил 5,00±0,00 баллов (рост 30,00%) и пациенты восстанавливали профессиональную трудоспособность и возможность выполнения домашней работы в полном объеме. Подобным образом отмечено восстановление ротационных движений в ПС, так ИНР и ИВР составили

3,85±0,38 балла и 4,00±0,00 балла (рост 17,00% и 20,00% соответственно). В дальнейшем объем ротационных движений полностью восстановился и составил 5,00±0,00 баллов (рост 23,00% и 20,00%). Индекс раскрытия ПЛУ и индекс элевации составили 3,50±0,48 (рост 10,00%) и 4,00±0,00 (рост 20,00%), что соответствовало возможности максимального отведения верхней конечности от туловища в условиях сгибания и внутренней ротации в пределах 111°-145°. В более отдаленном периоде после операции ИПЛУ иИЭ составили 5,00±0,00 баллов (рост 30,00% и 20,00% соответственно) и пациенты осуществляли отведение в полном объеме. ИРД достиг 3,00±0,00 баллов (рост 20,00%) в ближайшем периоде после операции, а в более отдаленном он составил 5,00±0,00 баллов (рост 40,00%) и пациенты восстанавливали профессиональную трудоспособность, возможность выполнения домашней работы и развлечений в полном объеме с СКИ=5,00±0,00 и раскрытием

ПЛУ=103,75±6,13°.

Схожая картина по увеличению клинических индексов и величины раскрытия ПЛУ отмечена в группе больных (7 пациентов - 43,75%), где была выполнена комбинация ДКАД и удаления твердокристаллического кальцината из сухожилия НМ, и у 2 больных (12,5%) с сочетанием ДКАД и резекции большого бугорка плечевой кости (тендопериостит). Так, СКИ в первой группе пациентов достиг 3,62±0,20 балла (увеличение 16,60%) при величине раскрытия ПЛУ=59,71±2,21° за 0,79±0,27 мес. Во второй группе СКИ с незначительными отклонениями увеличился до 3,50±0,35 балла (увеличение 15,00%) при раскрытии ПЛУ=50,50±2,12° за2,00±0,00 мес. В дальнейшем у больных первой группы СКИ увеличился на 26,80% с достижением 4,96±0,06 балла (средний срок 4,85±0,69), а во второй группе СКИ составил 4,95±0,07

балла (увеличение 15,00%) (средний срок 6,00±1,00 мес.).

В случаях опорожнения жидкокристаллического очага из сухожилия НМ мы производили частичную реинсерцию у 3 (18,75%) больных. Выполнение такой манипуляции наряду с ДКАД позволяло устранить болевой синдром, восстановить тонус НМ и стабилизацию ПС. Результаты лечения больных с использованием данной методики были хорошими СКИ=4,93±0,08, ПЛУ=94,66±1,16° в более отдаленные сроки в сравнении с предыдущими группами (средний срок 6,50±0,70 мес.). Более длительный срок восстановления функции верхней конечности у больных с объемом операции, включающей резекцию большого бугорка и опорожнение жидкокристаллического кальцината, был обусловлен внешней иммобилизацией ПС в послеоперационном периоде.

Таким образом, на основании анализа исходов лечения по применяемой нами тактике СКИ (4,97±0,06) показал полное восстановление функции ПС с получением хороших результатов у всех больных с тен-динозом РМП.

В качестве клинического примера лечения больных с тендинозом РМП приводим следующее наблюдение.

Больная С., (ИБ №3092) 71 год, поступила в клинику травматологии и ортопедии Витебского государственного медицинского университета 20.03.2003 г. с диагнозом: хроническая нестабильность правого ПС; тендиноз ротаторной манжеты, фаза формирования, импинджемент-синдром.

Больна 9 мес., когда после резкого взмаха рукой почувствовала боль в области ПС. После проведенного амбулаторного лечения положительной динамики в уменьшении болевого синдрома не отмечено. При обследовании в клинике выявлено наличие положительных симптомов Yocum, Hawkins-Kennedy и заднего конфликта. Ак-

тивные движения в ПС: отведение 92°, сгибание 70°, разгибание 20°, внутренняя ротация 30° и наружная ротация 10° (рис.4,а). При рентгенографии правого ПС выявлен тендиноз манжеты. На функциональной рентгенограмме раскрытие ПЛУ=38°. При сонографии выявлено усиление эхоплот-ности в проекции дистального отдела сухожилия НМ размерами в корональной проекции 1,7 мм. (рис.4,6), в аксиальной проекции 4,1 мм. (рис.4,в). По индексной шкале состояние оценено следующим образом: ИБ 3, ИА 2, ИПЛУ 1, ИСО 4, ИНР

3, ИВР 1, ИЭ 3, ИРД 1, СКИ 2,25.

1.04.2003 г. больной произведена операция: декомпрессия правой КАД. Послеоперационный период без осложнений.

Впоследствии больная получала: кине-зотерапию с использованием разработанных нами устройств и приспособлений, электростимуляцию и курс физиотерапевтических процедур. Через 4 мес. у больной С. отмечено восстановление полного объема движений в ПС-отведение 162°, сгибание 148°, разгибание 30°, наружная ротация 15°, внутренняя ротация 42° (рис.5).

При контрольном рентгенологическом исследовании отмечено раскрытие ПЛУ=140°. По индексной шкале состояние оценено следующим образом: ИБ 5, ИА 5, ИПЛУ 5,ИСО 5, ИНР 5, ИВР 5, ИЭ 5, ИРД 3, СКИ 4,75. Результат лечения оценен как хороший (улучшение 50 %).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аскерко, Э. А. Практическая хирургия ро-таторной манжеты плеча / Э. А. Аскерко . -Витебск: ВГМУ, 2005.- 201 с.

2. Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosion / R. Chan [et al.] // Skeletal Radiol. -2004.-Vol.33,№10.-P.596-599.

3. Progression from calcifying tendinitis to rotator cufftear / M. Gotoh [et al.] // Skeletal. Radiol. -2003.-Vol.32,№2.-P.86-89.

4. Surgical management of calcific tendinitis of the shoulder: an analysis of 26 cases / A. Rochwerger [et al.] // Clin. Rheumatol. -1999.-Vol. 18,№4.-P.313-316.

5. Wainner, R.S., Hasz M. Management of acute calcific tendinitis of the shoulder/ R. S .Wainner, M.Hasz // J. Orthop. Sports Phys. Ther.- 1998.-Vol. 27,№3.-P 231-237.

Поступила 24.02.2006 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.