CC BY
20
Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Ивашкин А.Н., Мартиросян К.В., Козлов Ю.А.
ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Зубрицкий В.Ф.22 3, Левчук А.Л.1, Ивашкин А.Н.3, Мартиросян К.В.3, УДК: 616.728.2-089.29-06-005.6/7
Козлов Ю.А.3
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва
2 Главный клинический госпиталь МВД России, Москва
3 Институт медико-социальных технологий МГУ ПП, Москва
Резюме
Послеоперационные инфекционные осложнения после первичного эндопро-тезирования тазобедренного сустава нередко сочетаются с тромбоэмболическими поражениями. Причины этих осложнений, как правило, связанны с существенным увеличением интраоперационной травмы в виде переломов бедренной кости или нераспознанного вывиха бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Тромботические осложнения наряду с инфекционнми представляют существенную угрозу исходу хирургического лечения этой категории больных. Одновременная коррекция инфекционных и тромбоэмболических нарушений крайне важна для общего исхода заболевания и позволяет избежать летальности.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, тром-боэмболические и инфекционные осложнения, лечение.
TREATMENT OF THROMBOEMBOLIC AND INFECTIOUS COMPLICATIONS OF ENDOPROSTHESIS COXOFEMORAL JOINT
Zubrickij V.F., Levchuk A.L., Ivashkin A.N., Martirosjan K.V., Kozlov Yu.A.,
Postoperative infectious complications after primary coxofemoral arthroplasty are often combined with thromboembolic lesions. The causes of these complications are usually associated with a significant increase in intraoperative trauma in the form of fractures of the femur or an unrecognized dislocation of the femoral component of the coxofemoral joint endoprosthesis. Thrombotic complications, along with infectious ones, pose a significant threat to the outcome of surgical treatment of this category of patients. Simultaneous correction of infectious and thromboembolic disorders is extremely important for the overall outcome of the disease and avoids lethality.
Keywords: coxofemoral endoprosthetics, thromboembolic and infectious complications, treatment.
Хирургическая инфекция после первичного эндо-протезирования развивается в 1,5-2,5% всех операций по замене крупных суставов [3, 4, 8, 9]. При ревизионном эндопротеезировании по поводу инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства частота осложнений ещё выше - от 4,7% до 28%. При этом в случае развития интраоперационных осложнений, связанных с существенным увеличесние интраоперационной травмы, в виде переломов бедренной кости или нераспознанного вывиха бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, помимо инфекционных осложнений существенную угрозу исходу хирургического лечения представляет развитие тромботических осложнений [1, 5, 7]. Так почти в 50% случаев авторы отмечают высокую вероятность развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с интраоперационными переломами шейки бедра. В 4-5% случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) [2, 6]. И.И. Кузьмин (2010) получил осложнения в виде ТЭЛА в 0,2% наблюдений. По данным Ю.Л. Шевченко с соавт. (2008) частота эмболий различного генеза составляет от 0,5% до 1,7%, а ТГВ нижних конечностей от - 3,4% до 50,0%.
Проведен анализ результатов лечения 2764 больных, которым в период с 2007 по 2017 г. было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного суставов по поводу травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний. Возраст пациентов варьировал от 26 до 78 лет, лица трудоспособного возраста составляли
более половины пациентов. Инфекционные осложнения зарегистрированы в 56 наблюдениях и составили 2%. Из них в 5 наблюдениях инфекционные осложнения области оперативного вмешательства были диагностированы в сроки до 30 суток с момента операции, в 27 - через 30 дней после неё. Поздние инфекционные осложнения во всех наблюдениях были глубокими по локализации.
В 356 (12,8%) наблюдениях у оперированных больных были выявлены тромбоэмболические осложнения в виде ТГВ конечностей и ТЭЛА. При этом в 80,3% случаев (45 наблюдений) инфекционные и тромбоэмболические осложнения были тандемными. При этом у всех пациентов этой группы в ходе оперативного вмешательства были отмечены технические особенности стандартной методики, потребовавшие в ходе хирургического вмешательства или в раннем послеоперационном периоде дополнительных мер для полной реализации плана операции. В 55% наблюдений они были связаны с необходимостью дополнительной фиксации бедренного компонента эндопротеза, в остальных особенностями имплантации тазового компонента. Все эти обстоятельства в конечном итоге привели к повышению травматичности вмешательства и его длительности (рис. 1).
Таким образом, фактором, инициирующим возникновение венозного тромбоза у этих больных, явилась прежде всего механическая травма и хирургическая операция, при которых запускается каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю систему тромбообразования.
Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Ивашкин А.Н., Мартиросян К.В., Козлов Ю.А. ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
го
К I I
г
Рис. 1. А - фистулография после удаления эндопротеза в связи с развитием глубокой инфекции в зоне имплантации. Дополнительная фиксация костных отломков проволокой выполненная в ходе предшествовавшей операции. Б - вывих бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде
Профилактические меры предупреждения тромбозов и тромбэмболий принимались в раннем послеоперационном периоде. У этой группы больных были использованы низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин). Это позволило избежать грозных осложнений. Летальных исходов в остром периоде у обследованных больных не было.
Для назначения адекватной антикоагулянтной терапии и своевременной коррекции лечения всем пациентам проводилось исследование свёртывающей системы крови. При анализе показателей свёртывающей системы крови во время первичного обследовании (до имплантации кава-фильтра и назначения антикоагулянтной терапии) были получены следующие данные. Показатели АЧТВ колебались от 24,1 с до 80,8 с, в среднем 36,5 ± 7,8 с. Показатели ПТИ были в пределах от 34,5% до 117,1% в среднем 76,6 ± 12,7%; МНО от 0,9 до 2,12 в среднем 1,21 ± 0,22 (рис. 2).
Из полученных данных видно, что не было ни одного пациента с явлениями гиперкоагуляции, но было значительное количество пациентов с явлениями гипокоагуляции даже на фоне полного отсутствия антикоагулянтной терапии. Вероятнее всего, данный факт можно объяснить реакцией организма на тромботическое поражение вен и активацией собственной антикоагулянтной системы организма.
Всем пациентам назначалась комплексная антикоа-гулянтная терапия с применением нефракционирован-ного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (фраксипарин (надропарин кальций), клексан (эноксапарин), с последующим переводом пациентов на преоральные антикоагулянты (варфарин), а также дезагрегантная терапия состоящая из внутривенного введения реополиглюкина и пентоксифилина.
МНО АЧТВ ПТИ
I I гиперкоагуляция I I нормкоагуляция гипокоагуляция
Рис. 2. Состояние системы коагуляции до начала лечения
Вся фармакологическая терапия проводилась на фоне градуированной компрессии нижних конечностей эластичными бинтами или лечебным трикотажем не ниже 2 класса компрессии.
Основным препаратом для стартовой терапии ТГВ и ТЭЛА являлся гепарин, который подавлял рост тромбов, способствовал их деструкции и предупреждал дальнейшее тромбообразование. Дозы и способы применения гепарина были индивидуализированы. Наиболее постоянный гипокоагуляционный эффект наблюдался при внутривенном введении гепарина. При однократном введении в вену, угнетение свертывания крови наступало почти сразу и продолжалось до 4-5 час. После определения исходного значения коагулограммы всем больным в течение 3-4 часов проводилась внутривенная инфузия 30 000-40 000 ЕД гепарина, разведённого в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. В целях своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии определяли количествотромбо-цитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктовало необходимость корректировки дозы гепарина.
Контрольные коагулограммы выполнялись ежедневно перед проведением инфузионной терапии. Учитывая короткий период действия введённого внутривенно нефракционированного гепарина, параллельно проводилось подкожное введение суточных доз низкомолекулярных гепаринов. Положительным моментом данной синергии являлось удобство дозирования НМГ.
С первых суток лечения в 17-19 часов больные получали антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Приём варфарина начинали со стартовой дозы 5 мг. За 3 дня до предполагаемой отмены гепарина дозировка варфарина корректировалась в зависимости от показателей коагулограммы, и, как правило, увеличивалась до 7,5-10 мг.
Целью являлось достижение терапевтического диапазона МНО от 2,0 до 3,0.
При обобщении данных на фоне проводимой антикоагулянтной терапии были получены следующие результаты: значения МНО колебались в пределах от 1,0 до 2,89, среднее значение - 1,76 ± 0,25; значения ПТИ колебались
Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Ивашкин А.Н., Мартиросян К.В., Козлов Ю.А.
ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
в пределах от 15,4% до 94,3%, среднее значение составило 58,5 ± 10,4 %; значения АЧТВ колебались в пределах от 28,1 с до 80 с. среднее значение - 57,2 ± 6,9 с.
Состояние коагуляции на фоне проводимой терапии показано на рисунке 3.
На рисунке наглядно представлена эффективность проводимой комбинированной антикоагулянтной терапии, позволяющей достичь у всех пациентов состояния гипокоагуляции.
В целях активации капиллярного кровотока и улучшения реологических свойств крови всем больным после проведения аллергической пробы назначалось внутривенное капельное введение реополиглюкина в дозе 400 мл. Так же проводились внутривенные инфузии 15 мл трентала, разведённые в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Длительность гепаринотерапии (НФГ) составляла от 1 до 21 дня в среднем - 7 ± 3 дня. Длительность гепаринотерапии (НМГ) составляла от 1 до 23 дней, в среднем - 9 ± 4 дня. Длительность приёма пероральных антикоагулянтов в стационаре составила от 6 дней до 30 суток, в среднем - 9 ± 3 дня.
Перед выпиской из стационара у пациентов были получены следующие данные: показатели ПТИ колебались от 28% до 96,8%, в среднем - 52,4 ± 10,7 %; показатели МНО колебались от 1 ед. до 3,78 ед., в среднем - 2,13 ± 0,28 ед.; показатели АЧТВ колебались в пределах от 23 с до 94 с, в среднем 54,73 ± 7,5 с. Состояние коагуляции перед выпиской представлено на рисунке 4.
В процессе проводимого лечения у всех пациентов исследовалось количественное содержание тромбоцитов в крови. До начала лечения количество тромбоцитов составило в среднем 214,2 X 103/мм3, на втором этапе при воздействии гепарина количество тромбоцитов составило в среднем 22 6,6 X 103/мм3, на третьем этапе исследования количество тромбоцитов составило 315 X 103/мм3. Данные представлены на рис. 5.
Относительно низкий уровень тромбоцитов в крови пациентов при 1 этапе исследования вероятнее всего связан с вовлечением большого количества тромбоцитов в тром-ботический процесс и активации антикоагулянтной системы организма. При 2 этапе низкий уровень обусловлен угнетающим действием гепарина. Увеличение количества тромбоцитов в 3 периоде указывает, вероятнее всего, на стабилизацию собственной антикоагулянтной системы.
Стратегия лечения инфекционных осложнений эн-допротезирования, позволяющая надеяться на улучшение у них качества жизни, в наших наблюдениях заключалась в проведении полноценной вторичной хирургической обработки (ВХО) зоны парапротезного инфицирования в сочетании с этиотропной антибактериальной терапией. При этом важное значение придавалось микробиологическому мониторингу инфекционного процесса. Объём оперативного вмешательства соотносили с типами классификации Ковентри-Фитцджеральда-Цукаяма (2001), учитывающей сроки существования инфекционного
80 70 _ 60 _ 50 _ 40 _ 30 _ 20 _ 10_ 0 _
18
L_
MHO АЧТВ ПТИ
I I гиперкоагуляция I I нормкоагуляция гипокоагуляция
Рис. 3. Состояние коагуляции на фоне проводимой терапии
70 ..
60 _ 50 _ 40 _ 30 _ 20 _ 10 . п - ° J
MHO АЧТВ ПТИ
I I гиперкоагуляция I l нормкоагуляция гипокоагуляция
Рис. 4. Состояние коагуляции перед выпиской
Количество тромбоцитов (тыс. в 1 мл.)
1 этап 2 этап 3 этап
Рис. 5. Количество тромбоцитов на различных этапах лечения
процесса парапротезной области. Так, при I типе выполняли ревизию с некрэктомией и сохранением остальных компонентов эндопротеза. При II типе инфекции удаляли эндопротез с обязательной остеонекрэктомией. У пациентов с параэндопротезной инфекцией III типа после ВХО в ряде случаев пытались сохранить эндопротез. При IV типе инфекционного осложнения проводили длительную антибактериальной терапию с инструментальным и лабораторным контролем её эффективности.
Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Ивашкин А.Н., Мартиросян К.В., Козлов Ю.А. ЛЕЧЕНИЕ ТАНДЕМНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кроме того, в ходе ВХО, в случае распространения бактериальных биофильмов на оба компонента эндопро-теза и особенно при наличии бактериального планктона вокруг протеза, последовательно выполняли: аспирацию экссудата, некрэктомию пораженных остеомиелитом участков костей и параартикулярных тканей и удаление металлоконструкции эндопротеза. У 3 пациентов оперативное вмешательство было завершено закрытием операционной раны первичными швами и установкой аспи-рационно-промывной дренажной системы. В 29 случаях после ВХО рана была тампонирована, а дренажная система установлена через сутки, во время первой после операции перевязки. В 8 наблюдениях в зоне удалённого эндопротеза коленного сустава нами был применён временный проволочный спейсер собственной конструкции, установленный между костными опилами и создающий благоприятные условия для местного лечения. Закрытие операционных ран проводилось первичными отсроченными швами.
Всем пациентам проводилось антибактериальное лечение под микробиологическим контролем. Были выделены и идентифицированы более 12 видов микроорганизмов. Микробиологический пейзаж был представлен:
• 38,4% - золотистый стафилококк,
• 30,1% - грамотрицательная флора,
• 14,4% - коагулазонегативные стафилококки,
• 10,3% - энтерококки,
• 3,4% - дрожжеподобные грибы рода Кандида,
• 2,7% - стрептококки,
• 0,7% - прочие микроорганизмы (в том числе корине-бактерии).
Наиболее часто возбудителями являлись Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы (ацинетобактер и синегнойная палочка).
В 62,6% случаев в зоне инфекционного процесса микробиоты были выявлены в виде монокультуры и в 34 случаях (29,6%) - в виде ассоциации. В 56 случаях (48,7%) были выделены монокультуры грамположительных микроорганизмов (золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки), в 7 случаях (6,1%) - ассоциации грамположительных микроорганизмов. У 16 (13,9% случаев) больных выделены монокультуры грамотрицательных микроорганизмов (ацинетобактер, синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка), у 2 пациентов (1,7% случаев) - ассоциации грамотрицательных микробов. В 17,4% (20 случаев) выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микробов, в 3 случаях (2,6%) - ассоциации дрожжеподобных грибов рода Candida, грамотрицательных и грамположительных микробов, в 2 случаях (1,7%) - ассоциации дрожжеподобных грибов рода Candida и грамположительных микробов. У 9 (7,8%) больных рост микроорганизмов не обнаружен.
Выделенная грамотрицательная флора только в 22,7% случаев была чувствительной к стандартным антибиотикам, золотистые стафилококки - в 69,6% и коагулазонегативные стафилококки - в 47,6%.
В подавляющем большинстве случаев в начале курса антибактериальной терапии в течение 2-3-х недель парентерально использовались фторхинолоны или защищенные пенициллины. При отчетливой тенденции к купированию инфекционного процесса в области оперативного вмешательства АБТ продолжалась таблетированными препаратами. При выявлении смены вида и/или чувствительности микроорганизма производилась коррекция АБТ. В случае обнаружения MRSA, происходила смена препарата: ванко-мицин (5 случаев), сульперазон (4 случая), линезолид. Инфекционный процесс был купирован, и пациенты в среднем через один месяц от начала лечения были выписаны для амбулаторного наблюдения по месту жительства с целью подготовки к ревизионному эндопротезированию.
Таким образом, проведенный комплекс лечебных мероприятий, включавший: оперативное вмешательство, местное лечение раны и рациональную антибактериальную и антикоагулянтную терапию, может быть использован для повышения качества хирургического лечения прогрессирующей хирургической инфекции в зоне эндопротезирования коленного сустава. Существует прямая корреляционная связь между методическими погрешностями хирургических манипуляций в виде интраоперационных переломов бедренной кости и послеоперационных вывихов ТБС и развитием местных и системных тромботических осложнений.
Литература
1. Замятин М. Н. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных / М. Н. Замятин, Ю. М. Стойко, А. В. Воробьев // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 11.- С. 95-100.
2. Зубрицкий В.Ф. Современные методы профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии\ Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л.,Варданян А.В., Николаев К.Н. \\ Ангиол. и сосуд. хир. - 2005, №2 (приложение) // «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» Материалы 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Москва, 21-23 ноября 2005. года. - С. 132-134.
3. Зубрицкий В.Ф. Инфекционные осложнения при эндопротезировании крупных суставов.\ Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2012, том 7, №1: 95-100.
4. Кузьмин И.И. Методологические основы профилактики и лечения осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава// Автореф. дисс. док. мед. наук, Москва. - 2010.
5. Стойко Ю.М. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском / Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин // Consilium Medicum. - 2007. - № 2. - С. 40-43.
6. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин. М. : Медицина, 2005. 384 с.
7. Шевченко Ю.Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / Ю. Л. Шевченко, Ю. Л. Стойко, М. Н. Замятин // Consilium medicum. - 2008. - № 2. - С. 72-76.
8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Primary Total Hip and Total Knee Arthroplasty Projections to 2030. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1998.
9. Tentino J.R. Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists. Clin Infect Dis. 2003 May 1; 3б(9): 1157-61.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: zubvlad2009@yandex.ru
