CC BY
63
Спостереження з практики
УДК 616.831-005.1
Цимейко О.А.1, Новиков Р.Р.2
1 Отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Кафедра нейрохирургии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина
Лечение субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния, возникшего вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии
Приведено клиническое наблюдение лечения разрыва аневризмы правой средней мозговой артерии (СМА) с формированием субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния (V стадии по шкале Hunt - Hess). Учитывая тяжесть состояния больного, в срочном порядке проведено хирургическое лечение, предусматривающее устранение источника кровотечения и увеличение внутричерепного объема (расширенная краниотомия), что способствовало значительному улучшению состояния: восстановились сознание, спонтанное дыхание, глотание, появились минимальные движения в левой верхней конечности.
Ключевые слова: средняя мозговая артерия, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, хирургическое лечение, аксиальная компьютерная томография.
УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. — 2014. — №2. — С. 68-71.
Поступила в редакцию 12.01.14. Принята к публикации 24.02.14.
Адрес для переписки: Новиков Руслан Романович, Отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: ruslandok1@ mail.ru
Введение. В Украине частота возникновения инсульта превышает таковую в среднем в Европе. По данным официальной статистики Минздрава Украины, 35,5% больных с мозговым инсультом составляют люди трудоспособного возраста. Учитывая эпидемиологические данные, нейрохирургическое лечение в Украине ежегодно показано почти 5000 больных по поводу внутримозгового кровоизлияния и около 4000
— разрыва артериальной аневризмы (АА) головного мозга [1].
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) обусловлено разрывом АА, его частота составляет 85-90% всех субарахноидальных кровоизлияний. Актуальной является проблема неотложной госпитализации больных при возникновении аСАК из-за высокого риска летального исхода. Смертность в остром периоде составляет около 84%. До 45% больных умирают в первые 24 ч с момента его возникновения, остальные — на 5-8-е сутки, редко
— на 15-20-е сутки [2, 3].
Приводим клиническое наблюдение успешного лечения разрыва АА правой СМА с формированием субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния (V стадия по шкале Hunt - Hess).
Больной Д., 53 лет, доставлен в клинику 30.09.13. в крайне тяжелом состоянии (по шкале ком Глазго 6 баллов; V стадия по шкале Hunt - Hess; 5 степень по шкале WFNS). Сознание угнетено до комы II. Зрачки D=S, умеренно расширены, фотореакция угнетена, взор фиксирован. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптом Бабинского вызывается с двух сторон. На болевой раздражитель пациент реагирует патологическим разгиба-
нием правых конечностей, в левых — движения отсутствуют. Оценить функцию черепных нервов невозможно из-за тяжести состояния. Гемодинамика нестабильная, со склонностью к гипотензии. Самостоятельное дыхание отсутствует, применена искусственная вентиляция легких.
Анамнез заболевания. Со слов родственников, заболел остро 28.09.13., внезапно появились интенсивная головная боль, тошнота, рвота, в последующем потеря сознания. 28.09.13. госпитализирован в реанимационное отделение больницы скорой медицинской помощи г. Киева, где проведена спиральная компьютерная томография головного мозга 28.09.13. и 30.09.13. Выявлено острое нарушение кровообращения головного мозга по геморрагическому типу (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы в правом полушарии большого мозга). В крайне тяжелом состоянии больной транспортирован в Институт.
Учитывая наличие противопоказаний к проведению церебральной ангиографии (тяжесть состояния, нестабильность витальных функций) [3, 4], больному выполнено исследование сосудов головного мозга посредством мультиспирального компьютерного томографа (МСКТ-ангиография) (рис. 1).
30.09.13. произведено хирургическое вмешательство: расширенная краниотомия черепа в правой лоб-но-височно-теменной области, микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы (объемом более 100 см3) в правой лобно-височной области, клиппиро-вание шейки аневризмы правой СМА (сегмент М1-М2) с сохранением проходимости лобного и височного стволов [5, 6]. При сдавлении мозга внутримозговой
© Цимейко О.А., Новиков Р.Р., 2014
Рис. 1. МСКТ-ангиография головного мозга 30.09.13. А — в правой лобно-височной области выявлен очаг размерами 2,8x6,5x5,3 см, с зоной отека диаметром до 0,5 см. Правый боковой желудочек сдавлен. В подпаутинных пространствах следы крови. Структуры средней линии смещены влево на 0,5 см; Б — мешотчатая аневризма правой СМА размерами 7,9x6,4 мм, с шейкой диаметром 3,9 мм. Признаки ангиоспазма не выявлены.
гематомой любого генеза после удаления патологического очага вклинившаяся часть мозга остается ущемленной. Прогрессирующий после операции отек мозга (регионарный или диффузный) поддерживает вклинение и способствует его увеличению, что обусловливает нарастающую компрессию ствола мозга, нарушение в нем кровообращения, возникновение или прогрессирование ишемии. Поэтому увеличение внутричерепного объема позволяет предупредить возникновение или уменьшить выраженность ише-мических процессов в стволе мозга [2, 3]. В целях контроля на следующие сутки после операции проведена аксиальная компьютерная томография (АКТ) головного мозга (рис. 2).
В целях адекватной санации трахео-бронхи-ального дерева и улучшения оксигенации 02.10.13. выполнена нижняя трахеостомия.
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) 04.10.13: признаки ан-гиоспазма I степени.
Рис. 2. АКТ головного мозга 01.10.13. Костный дефект в правой лобно-височно-теменной области. В проекции этого участка остатки кровоизлияния размерами 1,5x3x2 см. В проекции сегмента М2 СМА справа тень клипсы. Структуры средней линии не смещены.
После операции на фоне массивной дегидра-тационной (маннит до 90 г/сут), инфузионной, антибактериальной, церебропротекторной терапии отмечена стабилизация показателей гемодинамики, постепенное восстановление уровня сознания до сопора (07.10.13.), глубокого оглушения (15.10.13.), сохранение левосторонней гемиплегии.
21.10.13. отмечено ухудшение состояния — угнетение сознания до комы I. Выполнена АКТ головного мозга (рис. 3).
21.10.13. выполнена операция — субдуральная перитонеостомия слева [1, 3]. 22.10.13 и 25.10.13 проведены контрольные АКТ-исследования (рис. 4, 5).
Наряду с медикаментозной терапией, проводили восстановительное лечение: массаж, ЛФК левых конечностей, груди. С 28.10.13. начат курс гипербарической оксигенации.
29.10.13. отмечено восстановление спонтанного дыхания (удалена трахеостомическая трубка), самостоятельное глотание, появились минимальные
Рис. 3. АКТ головного мозга 21.10.13. Смещение срединных структур до 1,7 см. В левой лобно-височной области зона ликворной плотности размерами 10x2 см. Левый боковой и III желудочки сдавлены, правый — расширен.
Рис. 4. АКТ 22.10.13. В полости гидромы слева тень дренажа. Смещение срединных структур вправо до 1,5 см.
движения в левой верхней конечности, больной выполняет инструкции.
Операционные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ликворошунтирующая система функционирует, клапан легко прокачивается.
08.11.13 пациент переведен для дальнейшего лечения в неврологическое отделение по месту жительства.
Заключение. Приведенное клиническое наблюдение показывает возможность уменьшить смертность таких больных путем организации своевременной госпитализации в специализированный стационар, где имеются средства для предупреждения повторного аСАК, применения высокоточных методов исследования и хирургического вмешательства с использованием микрохирургического оборудования. Если тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию, необходимо применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение его жизни и минимизацию осложнений аСАК. Более агрессивная хирургическая тактика лечения: оперативные вмешательства при IV-V стадии по шкале Hunt - Hess [1], декомпрессивная или расширенная трепанация черепа — при массивном субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии, сопровождающемся компрессионно-дислокационным синдромом.
Рис. 5. АКТ 25.10.13. Гидрома в левой лобно-височной области уменьшилась до 0,5 см. Плотность гематомы также уменьшилась. Пролапс вещества мозга отсутствует. Срединные структуры без смещения.
Список литературы
1. Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при геморрагическом инсульте: приказ МЗ Украины // Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Адаптированная клиническая установка, основанная на доказательствах. — К., 2013. — 65 с.
2. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии:
к изучению дисциплины / В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников.
— М.: Медицина, 1987. — 336 с.
3. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей; под
ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
4. Gallucci М. Radiographic atlas of skull and brain anatomy / M. Gallucci, S. Capoccia, A. Catalucci. — Berlin - Heidelberg
- New York: Springer-Verlag, 2005. — 362 p.
5. Крылов В.В. Микрохирургия аневризм виллизиева многоугольника / В.В. Крылов, В.В. Ткачев, Г.Ф. Добровольский.
— М.: Антилор, 2004. — 160 с.
6. Perneczky A. Keyhole approaches in neurosurgery. Concept and surgical technique / A. Perneczky, R. Reisch. — Wien
- New York: Springer, 2008. — V.1. — 301 p.
Ц§мейко О.А.1, Новиков Р.Р.2
1 Вщдшення невщкладноТ судинноТ нейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кшв, УкраТна
2 Кафедра нейрохiрурпT, Нацюнальний медичний унiверситет iM. О.О. Богомольця, КиТв, УкраТна
Лiкування субарахно!дально-паренх;матозного крововиливу, спричиненого розривом аневризми середньо! мозково! артерм
Наведене клiнiчне спостереження л^ування розриву аневризми середньоТ мозковоТ артерп з формуванням субарахноíдально-паренхiматозного крововиливу (V стадп за шкалою Hunt-Hess). З огляду на тяжюсть стану хворого, в термшовому порядку проведене хiрургiчне лiкування, що передбачало усунення джерела кровотечi та збiльшення внутрiшньочерепного об'ему (розширена кранiотомiя). Це сприяло значному полтшенню стану: вiдновились свiдомiсть, спонтанне дихання, ковтання, з'явилися м^мальш рухи у лiвiй верхнiй кiнцiвцi.
Ключов; слова: середня мозкова артер'т, аневризматичний субарахноУдальний крововилив, х/рурпчне л/кування, акаальна компьютерна томограф/я.
Укра1нський нейрох1рург1чний журнал. — 2014. — №2. — С. 68-71.
Над1йшла до редакцп 12.01.14. Прийнята до публ1кацИ 24.02.14.
Адреса для листування: Новиков Руслан Романович, Вддлення нев'щкладно/ судинно/ нейрохрурги, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: ruslandok1@ mail.ru
Tsimeyko O.A.1, Novikov R.R.2
1 Emergency Department of Vascular Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Neurosurgery, Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
Treatment of subarachnoid-parenchymal hemorrhage, caused by rupture of the middle cerebral artery aneurysm
Clinical observation of treatment of rupture of the right middle cerebral artery aneurysm with subarachnoid-parenchymal hemorrhage (V graduation on Hunt-Hess scale) is given. Taking into account the patient's condition, urgent surgical treatment was held, aimed at removing the source of bleeding and increasing the intracranial volume (advanced craniotomia). This contributed to significant improvement: consciousness recovering, spontaneous breathing, swallowing, minimal movements in patient's left upper extremity. Key words: middle cerebral artery, aneurysmal subarachnoid hemorrhage, surgical treatment, axial computed tomography.
Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 2: 68-71.
Received, January 12, 2014. Accepted, February 24, 2014.
Address for correspondence: Ruslan Novikov, Emergency Department of Vascular Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, 32 Platona Mayborody St., Kiev, Ukraine, 04050, email: ruslandok1@mail.ru
