CC BY
70
раков), затем на втором месте - слизистый рак (15%), и третье место занимали солидный рак, скирр (до 10%). Солидный рак чаще наблюдается слева. Изредка встречаются смешанные формы, а также карциноиды. Последние чаще всего обнаруживаются в червеобразном отростке и редко в других отделах толстой кишки.
Таким образом, проведенное исследование демонстрирует актуальность данной проблемы. Важно подчеркнуть, что только комплексный клинико-морфологический подход к диагностике заболеваний толстой кишки, а соответственно и к выбору адекватного метода лечения может принести успех. Роль морфологических методов, как рутинных, так и современных, в настоящее время остается ведущей.
Литература
1. Белоус Т.А. Опухоли кишечника //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
- 2002. - №4. - Т. 12. - С.50-55.
2. Капуллер Л.Л., Аруин Л.И., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. -М.: Триада-Х, 1998. - С. 342-459.
3. Капуллер Л.Л., Калитеевский П.Ф., Краевский
Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Опухоли кишечника. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: руководство для врачей: в 2 т. - М.: Медицина, 1993.
- Т. 2. - С. 46-69.
4. Морсон Б.К., Собин Л.Г. Международная гистологическая классификация опухолей № 15. Гистологическая классификация опухолей кишечника ВОЗ. - Женева, 1981. - С. 110.
5. Ратнер Ю.А. Опухоли кишечника. - Казань, 1992
- С. 31-51.
6. Kim Y., J. Jen, B. Vogelstein et al. Clinical and pathological characteristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences //Amer. J. Path. - 1994. - Vol. 145. - P. 148-156.
7. Morson B.C., Dawson L.M.P. Gastrointestinal pathology. - London: Oxford, 1990. - P. 748.
8. Singe C.C., Ewe K. Pre direct and large gut. Diagnosis and monitoring // Dtsch med. Wschr. - 1985. - Bd 110. -№ 26. - P. 1043-1046.
Literature
1. Belous T.A. Bowel tumors // Rossiyskiy journal gas-troenterologii, gepatologii i coproktologii. - 2002. - № 4. -V. 12. - P. 50-55.
2. Kapuller L.L. Morphological diagnostics of gaster and colon diseases. - M.: Triada-Х, 1998. - Р.342-459.
3. Kapuller L.L., Krajewski N.A., Kaliteevsky P.F., Smolyannikov A., Sarkisov D.S. Tumors of the bowel patho-anatomical diagnosis of human cancers: A Guide for Physicians: in 2 v. - M.: Medicine, 1993. - T. 2. - P. 46-69.
4. Morson B.K., Sobin L.G. International histological classification of tumors of №15. Histology WHO classification of tumors of the bowel / B.K. Morson. - Geneva, 1981. -P. 110.
5. Ratner Y.A. Bowel tumars. - Kazan, 1992. - P. 3151.
Сведения об авторах
Борхонова Ирина Витальевна - старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670050 г. Улан-Удэ, ул. Туполева 9, тел. 25-63-57.
Зубкова Лариса Леонидовна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670033 г. Улан-Удэ, ул. Краснофлотская 12, тел. 42-53-36.
Балданова Ирина Ринчиновна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670024 г. Улан-Удэ, ул. Добролюбова 2, тел. 44-95-31, факс: 83012449531, e-mail: I Baldanova@mail.ru.
Эрдынеева Эржени Бадмаевна - старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670031 г. Улан-Удэ, ул. Терешковой 20, тел. 23-87-19.
Authors
Borhonova Irina Vitalievna - senior lecturer of department of General Pathology of a human, Medical faculty of Buryat State University. 670050, Ulan-Ude, Tupoleva str. 9, phone 25-63-57.
Zubkova Larisa Leonidovna - cand. of medical sci., a senior lecturer of department of General Pathology of a human, Medical faculty of Buryat State University. 670033, Ulan-Ude, Krusnaflotskay str. 21, phone 42-53-36.
Baldanova Irina Rinchinovna - cand of medical sci., an associate professor, the head of department of General Pathology of a human, Medical faculty of Buryat State University. 670024, Ulan-Ude, Dobrolyubov str. 2, phone 4495-31, fax: 83012449531, e-mail: I Baldanova@mail.ru
Erdyneeva Ergeni Badmaevna - a senior lecturer of department of General Pathology of a human, Medical faculty of Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Tereshkova str. 20, phone 23-87-19.
УДК 616. 37-002.4-084 В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов,
ББК 54. 136 В.Е. Хитрихеев
ЛЕЧЕНИЕ СТЕРИЛЬНОГО И ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Проведен анализ лечения 99 больных с различными формами острого панкреатита, находившихся в клинике с 2003 по май 2009 г. При распространенном стерильном панкреонекрозе умерло 4 (30,8%), при распространенном инфицированном панкреонекрозе — 11 (34,4%). При ограниченном панкреонекрозе применяли «закры-
Борхонова И.В., Зубкова Л.Л., Балданова И.Р. и др. Морфологическая диагностика рака толстой кишки в Республике Бурятия за 2001-2005 гг. по данным Республиканского патологоанатомического бюро
тый» метод дренирования+релапаротомия по требованию, при распространенном панкреонекрозе — «открытый» метод дренирования+программированные некрoсеквестрэктомии.
Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
V.P. Saganov, G.D. Gunzynov, V.E. Hitriheev
TREATMENT OF STERILE AND INFECTED PANCREATONECROSIS
The analysis of treatment of 99 patients with various forms of acute pancreatitis who were in clinic in 2003 — May, of 2009 is carried out. Because of widespread sterile pancreonecrosis 4 of them has died (30,8 %), at widespread infected pancreatonecrosis — 11 (34,4 %). At limited pancreatonecrosis «closed» method of drainage+relaparotomy was applied at demand and «open» method drainage + programmed necrseguestrectomy used in cases of extended pancreatonecrosis.
Key words: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis.
Острый панкреатит - заболевание с вариа-бильным клиническим течением от легкого дискомфорта до апокалиптической прострации. Более того, воспалительный процесс может быть ограничен исключительно поджелудочной железой (ПЖ) или распространяться на окружающие ткани и даже вовлекать отдаленные системы органов [1, 3, 4, 6, 8]. Такая вариабельность местных проявлений и клинического течения является крайне неблагоприятным обстоятельством как для изучения, так и для лечения острого панкреатита начиная с первых клинических описаний этого заболевания [2, 5, 7].
Материалы и методы. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 99 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко с 2003 г. по май 2009 г.
Исследуемые пациенты распределены на 7 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992), Всероссийского съезда пан-креатологов (2000, Волгоград) (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика больных с различными формами острого панкреатита
Критерии Клипико-морфологическая форма (n=99)
Стерильні панкреонек ые формы роза(n=50) Инфицированные формы панкреонекроза (n=49)
I. ОПОФ II. ЛСК III. ОСН IV. РСН V. РИН VI. Киста VII. Абсцесс
Число больных 4 (4%) 2 (2%) 31 (31%) 13 (13%) 32 (32%) 15 (16%) 2 (2%)
Возраст 38 і 14 (27-56) 29 і 1 (28-30) 40 і 11 (16-60) 42 і 10 (30-60) 47 і 12 (26-68) 37 і 8 (25-51) 53 і 33 (29-77)
Пол мужской I женский 3I1 1I1 21I10 7I4 15I8 9I6 0I2
Примечание: ОПОФ - острый панкреатит отечной формы, ЛСК - больные с ограниченным стерильным панкреонекро-зом, которым выполнялась только лапароскопия, ОСН - оперированные больные с ограниченным стерильным панкреонек-розом, РСН - распространеный стерильный панкреонекроз, РИН - распространенный инфицированный панкреонекроз.
Так, 4 больных оперированы по поводу острого панкреатита отечной формы, двум больным с ограниченным стерильным панкреонекрозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия. 31 оперированный пациент вошел в группу ограниченного стерильного панкреонекроза. Группу распространенного стерильного панкреонекроза составили 13 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза - 32, 15 пациентов оперированы по поводу стерильной и инфи-
Этиологические факторы больных с
цированной псевдокисты ПЖ, а 2 больных вошли в группу панкретогенного абсцесса ПЖ.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола, кроме группы больных с абсцессом поджелудочной железы и группы больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, которым выполнялась только лапароскопия.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а пациентов с острым панкреатитом отечной формы и абсцесса ПЖ - билиарный (табл. 2).
Таблица 2
личными формами острого панкреатита
Этиологический фактор Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (п=50) Инфицированные формы панкреонекроза (п=49)
І.ОПОФ (п=4) ІІ.ЛСК (п=2) ІІІ.ОСН (п=31) ІУ.РСН (п=13) У.РИН (п=32) УІ.Киста (п=15) УП.Абсцесс (п=2)
Алкогольный 1 (25%) 2 (100%) 14 (46%) 6 (46%) 16 (50%) 8 (53%) -
Билиарный 2 (25%) - 7 (23%) 4 (31%) 9 (28%) 5 (33%) 2 (100%)
Послеопераци- онный - - 3 (10%) - - - -
Травматический - - 4 (11%) 3 (23%) 5 (16%) - -
Причина не ясна 1 (25%) - 3 (10%) - 2 (6%) 2 (14%) -
На основании оценки интегральной тяжести состояния больного всем пациентам с подтвержденным диагнозом деструктивного панкреатита проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.
Показанием к хирургическому вмешательству служили:
1. Неэффективность комплексной консервативной терапии, о чем свидетельствовала сохра-
няющаяся или прогрессирующая полиорганная дисфункция независимо от факта инфицирования.
2. Распространенный характер поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства при стерильном панкреонекрозе.
Результаты и обсуждение. Возраст и сроки лечения в различные периоды лечения больных с острым панкреатитом существенно не отличались (табл. 3).
Таблица 3
Возраст и сроки лечения больных с острым панкреатитом
Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (п=50) Инфицированные формы панкреонекроза (п=49)
І.ОПОФ (п=4) ІІ.ЛСК (п=2) ІІІ.ОСН (п=31) ІУ.РСН (п=13) У.РИН (п=32) УІ. Киста (п=15) УІІ.Абсце сс (п=2)
Возраст 38 ± 14 (27-56) 29 ± 1 (28-30) 40 ± 11 (16-60) 42 ± 10 (30-60) 47 ± 12 (26-68) 37 ± 8 (25-51) 53 ± 33 (29-77)
Сроки заболевания к моменту верификации формы сут. (М±о) 5,8 ± 8 (0,1-5) 5А7 2 ± 1 (0,9-3)5,6,7 8 ± 11 (0,3-10)6,7 5 ± 3 (1-9)6,7 10 ± 9 (0,8-30)6,7 21 ± 16 (6-36) 30 ± 14 (9-30)
Койко-день, сут. (М±о) 14 ± 8 (12- 18)4,5,6,7 17 ± 2 (15- 18)4,5,6,7 25 ± 16 (16- 21)4,5,6,7 27± 24 (2-61 )6,7 44 ± 21 (3-64)6,7 22 ±4 (12-25) 40 ± 15 (29-50)
Сроки от поступления к лапаро- * скопии или операции, сут. (М± о) 0,5 ± 0,5 (0,1-1) 0,7 ± 0,8* (0,1-2) 1,3 ± 2,1 (0,1-5) 2,0 ± 1,6 (1-3) 4,2 ± 3,9 (1- 13)1,2,3,6,7 1,2 ± 0,8 (1-3) 0,7 ± 0,9 (0,9-2)
Примечание: 1,2,3,4,5,6,т _ достоверность различий (р<0,05) между группами
Ограниченные формы имели существенные ния к лапароскопии и операции. При распро-
различия в сроках лечения, т.е. от заболевания к страненном инфицированном панкреонекрозе
моменту верификации диагноза и от поступле- отмечено наибольшее пребывание в стационаре.
Таблица 4
Лабораторные критерии при различных формах острого панкреатита (М± б)
Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (п=50) Инфицированные формы панкреонекроза (п=49)
1.ОПОФ (п=4) 2. ЛСК (п=2) 3.ОСН (п=31) 4. РСН (п=13) 5. РИН (п=32) 6.Киста (п=15) 7.Абсцесс (п=2)
Лейкоциты, х 109/л 12 ± 2,3 (9,4-13,7) 14 ± 0,5 (3,6-14.3) 10,3 ± 4,7 (3,6-24,2) 17,9±6,61,3,7 (8-23,7) 16,1 ± 9 (0,8-30) 21 ± 5,81,3,5,7 (5,3-24,2) 8,6 ± 3,8 (3,8-15,5)
Билирубин, ммоль/л 32,5і28,8 (13,1-65,6) 25,8і30,5 (4,2-47,3) 26,8і22,2 (10,6-91,2) 16,4і7,7 (6-24,6) 16,4і7,7 (6-24,6) 24,9і23,9 (4,3-91,2) 13,4і6,9 (5,1-30,4)
Диастаза мочи, ЕД 190,2і52 (64-256) 180,8і46,3 (64-256) 190,4і296, 2 (16-128) 114,4і46,9 (64-128) 105 і 50 (16-128) 67і23,1 (64-128) 65 і 30,1 (64-128)
Общий белок, г/л 77,2 і 7,9 (68,1-82) 63,9і12,1 (55,3-72,4) 57,8і12,3 (21,7-74,5) 58,7і 6,9 (47,6-67) 53,7 і 9,3 (36,2-70) 64,8і15,9 (37-82,9) 66,1 і 6,9 (56-76,4)
Глюкоза крови, моль/л 4,9 і 1,1 (3,1-5,6) 4,3 і 0,5 (3,5-6,1) 6,3 і 2,5 (3-12,2) 5,1і 1,1 (3,3-6) 6,1 і 2,7 (2-12,7) 6,4 і4,6 (2,9-12) 5,4 і 0,9 (4,1-6,2)
Креатинин, ммоль/л 111,7і32,6 (85-148) 121,5і78,5 (66-177) 82,9і30,9 (38-177) 340і364,3 (49-749) 185,1і259, 9 (41-900) 71,4і17,1 (49-93) 66,4і6,9 (51-130,4)
Мочевина, ммоль/л 5,5 і 2,7 (3-8,4) 5,5 і 0,7 (2,4-13) 5,2 і 3,2 (1,4-14) 19,9і 26 (2-59) 12,4 і 21 (1,5-21) 3,3 і1,7 (1,1-6,2) 5,4 і 1,9 (3,1-9,4)
АЛТ, Е/л 77,3і107,3 5,6,7 (1-200) 111і29,75,6, 7 (90-132) 75,6і84,65,6 ,7 (1-299) 20,8і21,3 (0,6-50) 43,5і55,6 (0,9-185) 14,7і12,6 (0,8-40) 15,7 і9,6 (0,8-40)
АСТ, Е/л 61і 8,5 (55-67) 170і130,84, 5,6,7 (78-263) 93,9і97,5 (1,9- 324)4,5,6,7 34,4і28,2 (0,5-68) 43,5і55,6 (0,9-185) 17,3і10,4 (0,6-28) 16,2і12,1 (0,8-40)
Примечание:
достоверность различий (р<0.05) -цифра показывает, с какой группой имеются различия
В отношении лабораторных показателей при различных формах острого панкреатита на момент первой операции нами отмечено значительное (р<0,05) увеличение трансаминаз при
стерильных формах острого панкреатита и увеличение лейкоцитоза при распространенном поражении поджелудочной железы независимо от факта инфицирования (табл. 4).
Характеристика тяжести состояния больных с различными формами острого панкреатита по шкале APACHE II
Таблица 5
2.3.4.5.6.7
Клинико-морфологическая форма (n=99)
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) Инфицированные формы пан-
1. OПOФ (n=4) 2. ЛСК (n=2) 3. OСH (n=31) 4. РСН (n=13) креонекроза (n=49)
4 і 2,72,3,4,5 7,3 і 31,3,45. 10,8 і 0,81,2,5 12,3 і 2.71,2,5 16,5 і 3,21,2,3,4
(0-7) (2-12) (10-12) (8-16) (12-21)
Примечание: 1>2’3’4’5 - достоверность различий (р<0,05) между группами
В результате собственных исследований нами установлено, что больные с инфицированными формами острого панкреатита являлись наиболее тяжелой группой пациентов на момент первой операции или лапароскопии (табл. 5).
При ОПОФ и ограниченном стерильном панкреонекрозе выполнялось однократное хирургическое вмешательство (лапарото-мия/лапароскопия). При ограниченном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,2±0,3 операцию («закрытый» метод дренирова-
ния+релапаротомия по требованию), при распространенном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,7±2,5 операцию, причем если наблюдали некрозы, секвестры проводили программированные некрсеквестрэктомии и на 3-4 операции отмечали признаки инфицирования (гнойное отделяемое сальниковой сумки, положительный бактериальный анализ). При распро-
страненном инфицированном панкреонекрозе выполняли «открытый» метод дренирова-ния+программированные некрсеквестрэктомии. При стерильных псевдокистах ПЖ при малых размерах до 5 см выполняли радикальное иссечение последней - 3 пациентам, при больших размерах - цистоеюноанастомоз с межкишеч-ным соустьем по Брауну - 6. В случае инфицирования псевдокисты ограничивались вскрытием и наружним дренированием - 6. Панкреато-генный абсцесс также вскрывали и выполняли наружное дренирование.
Эти данные нашли свое отражение в структуре результатов лечения больных с острым панкреатитом (табл. 6). Так, летальность при распространенном стерильном панкреонекрозе составила 30,8%, а при распространенном инфицированном панкреонекрозе - 34,4%, причиной которого явилась полиорганная дисфунк-
S9
ция, сепсис в последней группе, а в стерильной фазе заболевания - панкреатогенный шок, из них 25% умерших больных с распространенным стерильным панкреонекрозом обусловлено ошибками дежурной бригадой в ночное время,
когда ими была выполнена операция по поводу перитонита неясного генеза. В целом летальность больных с различными формами острого панкреатита составила 15,2%.
Таблица 6
Результаты лечения больных с острым панкреатитом
Клинико-морфологическая форма (n=99)
Стерильні панкреонек іе формы роза (n=50) Инфицированные формы панкреонекроза (n=49)
ТОПОФ П.ЛСК III. ОСН IV.POT V.Pm VI.Киста УПАбсцес с
Число больных 4 (4%) 2 (2%) 31 (31%) 13 (13%) 32 (32%) 15 (16%) 2 (2%)
Умерло - - - 4 (30,8%) 11 (34,4%) - -
Всего (n=99) 15 (15,2%)
Заключение. Таким образом, результаты исследований позволили прийти к выводу, что за прошедшие годы кардинальные изменения в тактике ведения больных с острым панкреатитом обусловлены дифференцированным подходом к диагностике; корректной оценкой степени тяжести состояния больного; уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве.
Литература
1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии //Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7. - №2. - С.93-95.
2. Нестеренко Ю.А., Мищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. -М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 1998. - 179 с.
3. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М., 2008. - 264 с.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при пан-креонекрозе // Анналы хирургии. 1999. - №4. - С. 34-38.
5. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000. - 328 с.
6. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. - 2002.- №89. - Р. 121-126.
7. McKay C. J. Recent developments in the acute pancreatitis // Dig. Surg. - 2002. - №19. - Р. 129-134.
8. Wincoll D. L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature //Int. Care Med. - 1999. - V. 25. - №2. - Р. 146-156.
Literature
1. Kubyshkin V.A. Pancreonecrosis: Results of discussion // Annaly hirurgicheskoy hepatologii. - 2002. - Vol.7. -№2. - P.93-95.
2. Nesterenko J.A., Mishchenko A.N., Mihajlusov S.V. Purulent-necrotical complications of a sharp pancreatitis. -M.:BUNMZ MZ of Russian Federation. - 1998. - 179 p.
3. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Pancreonecrosis. - M,-2008. - 264 p.
4. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Questions of classification and surgical tactics at pancreonecrosis // Annaly khirurgii. - 1999. - №4. - p. 34-38.
5. Materials of IX Russian congress of surgeons. - Volgograd. - 2000. - 328 p.
Сведения об авторах
Саганов Владислав Павлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ, Улан-Удэ, ул. Ключевская 4, 670013, сот. 65-18-78, e:mail:vlad-saganov@yandex.ru
Г унзынов Г алан Дамбиевич - доктор медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной хирургии БГУ, Улан-Удэ, ул. Жердева 138, 670043, тел. 43-62-03
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии БГУ, Улан-Удэ, пр-т Строителей 56а, 670047, сот. 63-99-36, hitriheev@rambler.ru Authors
Saganov Vladislav Pavlovich - cand. of medical sci., senior lecturer of department of hospital surgery, BSU, Ulan-Ude, Kljuchevsky str. 4, 670013, tel. 65-18-78, vlad-saganov@yandex.ru
Gunzynov Galan Dambievich - dr of medical sci., teacher of department of hospital surgery, BSU, Ulan-Ude, Zherdev str.138, 670043, ph. 43-62-03
Hitriheev Vladimir Evgenevich - dr of medical sci., the professor of department of hospital surgery, BSU, Ulan-Ude, Prospect stroiteley 56а, 670047, tel. 63-99-36, hitriheev@rambler. ru
