CC BY
15
й01:1021689/2311-7729-2017-17-3-131-134
Лечение стенозов устья слезных канальцев методом баллонной дакриопластики
Е.Л. Атькова, В.Д. Ярцев, Л.В. Резникова
ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва
РЕЗЮМЕ
В настоящее время активно изучают малоинвазивные процедуры в дакриологии, в частности, при лечении стенозов горизонтального отдела сле-зоотводящих путей. Работ по изучению баллонной дакриопластики (БДП) устья слезных канальцев как самостоятельного дакриологического воздействия, не связанного с интубацией, не проводилось.
Цель: определение эффективности БДП при лечении стеноза устья слезных канальцев.
Материал и методы: проведена 21 операция БДП у 18 пациентов с изолированным стенозом устья слезных канальцев. Всем пациентам проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, которое включало в себя субъективную оценку выраженности слезотечения по шкале Munk, пробы Schirmer и Norn, тесты с исчезновением красителя, промывание слезоотводящих путей, зондирование пресак-кальной части слезоотводящих путей, эндоскопию полости носа, эндоскопию слезных канальцев, лакримальную сцинтиграфию, мультиспираль-ную компьютерную томографию по оригинальной методике. БДП проводили при помощи разработанного нами катетера МедИнж (производитель - «Наномед», Россия) с баллоном диаметром 2 мм. Для нагнетания жидкости в просвет баллона использовали индефлятор Lacricath (FCI, Франция). Мониторинг эффективности лечения осуществляли через 1 нед., 1, 3 и 6 мес. Клинический результат характеризовали как выздоровление, улучшение или рецидив. Был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной группы пациентов и результатов лечения идентичной группы пациентов, которым в течение 2013-2014 гг. была выполнена реканализация слезоотводящих путей с интубацией лакрималь-ными имплантатами.
Результаты: выздоровление наблюдали в 10 случаях (47,6%), улучшение - в 8 случаях (28,1%), рецидив - в 3-х случаях (14,3%). При анализе выраженности слезотечения по шкале Munk, а также результатов, полученных при лакримальной сцинтиграфии, показано, что клиническая эффективность БДП устья слезных канальцев сравнима с результативностью реканализации, связанной с интубацией слезоотводящих путей. К преимуществам БДП можно отнести отсутствие осложнений, связанных с интубацией слезоотводящих путей. Ключевые слова: дакриостеноз, устье слезных канальцев, баллонная дакриопластика, слезотечение.
Для цитирования: Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Резникова Л.В. Лечение стенозов устья слезных канальцев методом баллонной дакриопластики // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 3. С. 131-134.
ABSTRACT
Balloon dacryoplasty for the treatment of lacrimal duct obstruction Atkova E.L., Yartsev V.D., Reznikova L.V.
Eye Diseases Research Institute, Moscow
Currently, minimally invasive procedures are being actively studied in dacryology, in particular, in the treatment of stenoses of the horizontal part of the lacrimal ducts. However, balloon dacryoplasty (BD) without subsequent intubation was not studied as an independent treatment method of the lacrimal duct obstruction.
Aim: to evaluate the efficiency of BD in treatment of the lacrimal duct obstruction.
Patients and Methods. 21 BD procedures were carried out on 18 patients with the lacrimal duct obstruction. All patients underwent standard ophthalmologic and dacryologic examinations, which included subjective evaluation of epiphora using Munk score, Schirmer and Norn tests, dye disappearance tests, lacrimal duct irrigation, probing of presaccal part of the lacrimal ducts, nasal endoscopy, lacrimal canaliculus endoscopy, lacrimal scintigraphy, multispiral computed tomography using original method. BD was carried out using MedIng original catheter ("Nanomed", Russia) with balloon diameter of 2 mm. Lacricath inflation device (FCI, France) was used to pressurize the balloon with liquid. Monitoring of the effectiveness of treatment was carried out after 1 week, 1, 3 and 6 months. Clinical result was characterized as a full recovery, improvement or recurrence. Treatment results of this patient group was compared with treatment results of an identical patient group that underwent recanalization of lacrimal ducts with intubation in 2013-2014. Results. Full recovery was observed in 10 cases (47,6%), improvement - in 8 cases (28,1%) and recurrence - in 3 cases (14,3%). Clinical efficiency of the lacrimal duct BD was comparable to BD with intubation, when compared by their Munk score and lacrimal scintigraphy results. Absence of complications associated with intubation can be considered as an advantage of the common canaliculus BD. Key words: dacryostenosis, lacrimal duct, balloon dacryoplasty, epiphora.
For citation: Atkova E.L., Yartsev V.D., Reznikova L.V. Balloon dacryoplasty for the treatment of lacrimal duct obstruction // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 3. P. 131-134.
Патология пресаккальной части слезоотводящих путей в этиологии слезотечения превалирует и составляет, по данным различных авторов, 76-86% [1, 2]. Наличие этой патологии не только связано со снижением зависящего от состояния здоровья качества жизни пациентов, но и значимо в контексте возможности развития воспаления, в частности, осложняющего офтальмохирургические вмешательства [3].
Стандартное лечение изолированного стеноза устья слезных канальцев заключается в бужировании с последующей инстилляцией антибиотиков и кортикостероидов. Данный вид лечения во многих случаях не приводит к стойкому функциональному эффекту. Более инвазивные вмешательства, такие как каналикулориностомия или ла-кориностомия, применение которых сопряжено с определенными осложнениями, также имеют не очень высокую результативность.
В последние годы активно развиваются альтернативные методы лечения стенозов слезоотводящих путей - так называемые реканализации, позволяющие восстановить естественный путь оттока слезы [1, 4]. Одним из них является баллонная дакриопластика (БДП), которую осуществляют при помощи специального баллонного катетера [5-7]. После введения баллона в слезоотводящие пути в его просвет нагнетают жидкость, достигая увеличения диаметра баллона, что позволяет осуществить дилатацию суженного отдела слезоотводящих путей. В предыдущих работах нами была показана высокая эффективность данного вмешательства при саккальных и постсаккальных дакриосте-нозах [5, 6], что согласуется с данными, полученными другими исследователями. Однако эффективность этого метода при стенозе устья слезных канальцев изучена мало.
Первыми представили сообщение о БДП устья слезных канальцев Lee et al. в 1994 г. [8]. Во избежание повреждения слезной точки и канальца исследователи вводили баллонный катетер диаметром 3-5 мм ретроградно и получили положительные результаты в 71% случаев.
В 1996 г. Song et al. использовали баллонный катетер сходной конструкции, и в 6% случаев произошел разрыв слезного канальца или точки [9]. После этого авторы начали применять баллон диаметром 2-3 мм и проводили дилатацию в течение 1-2 мин. Однако через 6 мес. после вмешательства положительный эффект наблюдали лишь в 36% случаев. В дальнейшем исследователи применяли баллон диаметром 2-3 мм, однако продолжительность дилатации была различной [10, 12].
Некоторые авторы по-прежнему считают БДП слезных канальцев опасной из-за риска их повреждения, другие указывают на безопасность вмешательства и его высокую эффективность. Все исследователи интубируют слезоотводящие пути лакримальными имплантатами после БДП устья слезных канальцев [8-12]. Работы по определению эффективности БДП как самостоятельной процедуры нами не найдены.
Целью настоящего исследования является определение эффективности БДП при лечении стеноза устья слезных канальцев.
Материал и методы
В исследование были включены 18 пациентов (21 операция) со стенозом устья слезных канальцев, из них 13 женщин и 5 мужчин в возрасте от 32 до 67 лет.
Пациенты с посттравматическими изменениями слезо-отводящих путей, патологией век, саккального и постсак-кального отделов слезоотводящих путей, пациенты, ранее перенесшие вмешательства на слезоотводящих путях, в исследование включены не были.
Время от появления у пациентов эпифоры до хирургического вмешательства составляло от 3 до 12 мес.
У 8 пациентов в анамнезе был конъюнктивит (острый или хронический) или блефароконъюнктивит различной этиологии в течение 1 года до обращения в нашу клинику, у 2-х пациентов - лучевая терапия I131 по поводу рака щитовидной железы, 1 пациент получал химиотера-певтический курс по поводу онкологического заболевания, у 7 пациентов стеноз устья слезных канальцев был идиопатическим.
У всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на обследование и лечение после одобрения локального этического комитета.
Рис. 1. Набор для проведения баллонной дакриопластики:
а - индефлятор; б - раствор анестетика; в - баллонный катетер; г - конические зонды; д - вискоэластик
Всем пациентам было проведено общепринятое офталь- Набор для проведения вмешательства показан на ри-мологическое и дакриологическое обследование, которое сунке 1.
включало в себя субъективную оценку выраженности сле- Вмешательство проводили под местной анестезией (2% зотечения по шкале Munk [13], пробы Schirmer и Norn, тес- раствор лидокаина или артикаина + адреналин 1: 100 000 ты с исчезновением красителя, промывание слезоотводя- в область слезного мешка и вдоль слезных канальцев). щих путей, зондирование пресаккальной части слезоотво- В слезные канальцы для уменьшения их травматиза-дящих путей, эндоскопию полости носа, эндоскопию слез- ции вводили вискоэластик. Слезные канальцы расширяли ных канальцев, лакримальную сцинтиграфию, мультиспи- коническими зондами увеличивающегося диаметра. В ральную компьютерную томографию по разработанной на- нижний слезный каналец вводили баллонный катетер, ми методике (патент РФ № 2453338 от 20.06.2012). При не- присоединенный к индефлятору, ориентируясь на нане-обходимости, для исключения возможной воспалительной сенные на баллонный катетер метки. Осуществляли дила-патологии горизонтального отдела слезоотводящих путей, тацию под давлением 4 атм в течение 90 с, через 10 с ди-а также для оценки результатов проведенного лечения про- латацию повторяли на протяжении 60 с. Затем осуществ-водили ультразвуковое исследование слезных канальцев по ляли дефляцию и удаляли баллонный катетер из слезно-ранее описанному нами протоколу [14]. го канальца. Повторяли аналогичное вмешательство, вво-
БДП проводили при помощи оригинального (патент РФ дя баллонный катетер через верхний слезный каналец. № 157346 от 28.05.2015) катетера МедИнж (производи- Слезоотводящие пути промывали раствором антибиоти-тель - «Наномед», Россия) с баллоном, диаметр которого в ка и кортикостероида.
первоначальном состоянии составляет 0,5 мм, в дилати- На рисунке 2 показаны основные этапы операции. На-рованном - 2 мм, длина баллона - 30 мм. Для локализа- значали инстилляции этих же препаратов по 3 раза в день ции баллона внутри слезоотводящих путей использовали в течение 2 нед. Мониторинг эффективности лечения осу-специальные метки, нанесенные на катетер проксимальнее ществляли через 1 нед., 1, 3 и 6 мес. Клинический резуль-баллона. Для нагнетания жидкости в просвет баллона ис- тат оценивали как выздоровление при выраженности сле-пользовали индефлятор Lacricath (FCI, Франция). зотечения 0 баллов по шкале Munk и сокращении периода
полувыведения радиофармпрепарата (РФП) при лакри-мальной сцинтиграфии; как улучшение - при уменьшении выраженности слезотечения по шкале Munk и сокращении периода полувыведения РФП при лакримальной сцинти-графии: как рецидив - при отсутствии уменьшения или увеличении выраженности слезотечения по шкале Munk, а также при увеличении периода полувыведения РФП при лакримальной сцинтиграфии.
Был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной группы пациентов и результатов лечения иден-
точной группы пациентов, которым в течение 2013-2014 гг. была выполнена реканализация слезоотводящих путей с интубацией лакримальных имплантатов Mini-Monoka (FCI, Франция) в верхний и нижний слезные канальцы (9 пациентов, 16 операций) и лакримального имплан-тата SRS (FCI, Франция) биканаликулярно (8 пациентов, 15 операций) [15].
Результаты
Результаты оценки выраженности слезотечения по шкале Munk и по данным лакримальной сцин-тиграфии до и после хирургического лечения (в различные сроки) представлены в таблице 1. Различия в значениях исследуемых величин до и после операции были статистически значимыми (p<0,05). Статистически
Таблица 1. Результаты изучения состояния функции слезоотведения до операции и в различные сроки после операции (M±SD)
Параметр До операции Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.
Munk, баллы 3,5±0,6 0,7±0,3 1,1±0,5 1,2±0,5
Лакрималь-ная сцинти-графия, мин 95±45 20±10 23±13 29±15
Рис. 2. Этапы проведения баллонной дакриопластики устья слезных канальцев:
а - зондирование пресаккальной части слезоотводящих путей; б - введение вискоэластика в слезоотводящие пути; в - инстилляция баллонного катетера; г - дилатация баллона
Таблица 2. Эффективность БДП и других методов реканализации
достоверного изменения значения величин на различных сроках послеоперационного наблюдения не отмечали (р>0,05).
Результаты сравнительной оценки эффективности лечения у пациентов со стенозом устья слезных канальцев методом БДП и другими способами реканализации (через 6 мес.) представлены в таблице 2.
Необходимо отметить, что во время проведения дила-тации все пациенты испытывали давящую боль в области проекции слезного мешка разной интенсивности, которая, однако, не требовала седации.
В 3-х случаях у пациентов отмечали умеренную гематому в области внутренней спайки век, резорбция которой произошла самостоятельно.
У пациентов, которым была проведена реканализация с применением лакримальных имплантатов, наблюдали следующие осложнения: смещение лакримального импланта-та - в 2 случаях, выпадение лакримального имплантата - в 1 случае, образование грануляции - в 3-х случаях, токси-ко-аллергический конъюнктивит - в 2-х случаях, эпите-лиопатию роговицы - в 1 случае.
Заключение
Исследование показало, что БДП является малоинва-зивным вмешательством, и его результативность сопоставима с результатами реканализации с интубацией слезо-отводящих путей различными лакримальными импланта-тами при сужении устья слезных канальцев.
С учетом того, что БДП лишена осложнений, связанных с наличием лакримального имплантата в слезоотводящих путях, она является предпочтительным способом лечения данной патологии. Кроме того, БДП может быть в ряде случаев альтернативой таких инвазивных вмешательств, как каналикулориностомия и лакориностомия.
Анализ исходов лечения показал, что сужение устья слезных канальцев в большом количестве случаев развивается вследствие конъюнктивитов и блефароконъюнкти-витов у пациентов после лучевой терапии I131 и химиотерапии, что диктует необходимость разработки профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития дакриостеноза в таких случаях.
Для подтверждения эффективности вмешательства и определения долгосрочности полученных результатов не-
обходимо продолжить исследование для набора большего клинического материала и увеличения сроков мониторинга результатов лечения.
По-видимому, являются перспективными разработка мер по повышению эффективности БДП при стенозе устья слезных канальцев и изучение роли указанного метода при облитерациях и травматических повреждениях данной области.
Литература
1. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск: Белорусская наука, 2000 [Mallnovskly G.F., Motornly V.V. Manual for lacrimal diseases treatment. Minsk: Belorusskaya nauka, 2000 (in Russian)].
2. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара: Перспектива, 2001 [Cherkunov
B.F. Lacrimal organs diseases. Samara: Perspektiva, 2001 (in Russian)].
3. Ермолаев А.П., Атькова Е.Л., Мельникова Л.И., Ярцев В.Д. Проведение антиглау-комной операции у пациента с облитерацией слезоотводящих путей // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 180-183 [Ermolaev A.P., Atkova E.L., Melni-kova L.I., Yartsev V.D. The clinical case report of glaucoma surgery in a patient with obliteration of lacrimal passages // RMJ. Clinical ophthalmology. 2015. № 4. P. 180-183 (in Russian)].
4. Ярцев В.Д., Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н. Современные технологии восстановления слезоотведения при дакриостенозе // Офтальмохирургия. 2014. № 2.
C. 85-91 [Yartsev V.D., Atkova E.L., Krakhovetskiy E.L. Modern technologies of lacrimal passage restoration in dacryostenosis // Ophthalmosurgery. 2014. № 2. P. 85-91 (in Russian)].
5. Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Краховецкий Н.Н. и др. Первые результаты баллонной дакриопластики при дакриостенозе // Офтальмологические ведомости. 2015. Т. 8. № 2. С. 35-40 [Atkova E.L., Yartsev V.D., Krakhovetskiy N.N. et al. First results of balloon dacryoplasty in dacryostenosis // Oftalmologicheskie vedomosti. 2015. Vol. 8. № 2. P. 35-40 (in Russian)].
6. Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Краховецкий Н.Н., Роот А.О. Сравнительный анализ результатов баллонной дакриопластики при стенозах вертикального отдела слезоотводящих путей различной локализации // Вестник офтальмологии. 2015. Т. 131. № 4. С. 66-72 [Atkova E.L., Yartsev V.D., Krakhovetskiy N.N., Root A.O. Comparative analysis of the results of balloon dacryoplasty for stenoses at different levels of the vertical part of lacrimal passages // Vestnik oftalmologii Vol. 131. № 4. P. 66-72 (in Russian)].
7. Ali M.J., Naik M.N. Efficacy of endoscopic guided anterograde 3 mm balloon dacryoplasty with silicone intubation in treatment of acquired partial nasolacrimal duct obstruction in adults // Saudi J Ophthalmol. 2014. Vol. 28(1). P. 40-43.
8. Lee J.M., Song H.Y., Han Y.M. et al. Balloon dacryocystoplasty: results in the treatment of complete and partial obstructions of the nasolacrimal system // Radiology. 1994. Vol. 192(2). P. 503-508.
9. Song H.Y., Lee C.O., Park S. et al. Lacrimal canalicular obstructions: safety and effectiveness of balloon dilation // J Vasc Interv Radiol. 1996. Vol. 7(6). P. 929-934.
10. Zoumalan C.I., Maher E.A., Lelli G.J. Jr, Lisman R.D. Balloon canaliculoplasty for acquired canalicular stenosis. // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010. Vol. 26(6). P. 459-461.
11. Yang S.W., Park H.Y., Kikkawa D.O. Ballooning canaliculoplasty after lacrimal trephi-nation in monocanalicular and common canalicular obstruction // Jpn J Ophthalmol. 2008. Vol. 52(6). P. 444-449.
12. Ko G.Y., Lee D.H., Ahn H.S. et al. Balloon catheter dilation in common canalicular obstruction of the lacrimal system: safety and long-term effectiveness // Radiology. 2000. Vol. 214(3). P. 781-786.
13. Munk P.L., Lin D.T., Morris D.C. Epiphora: treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus // Radiology. 1990. Vol. 177(3). P. 687-690.
14. Атькова Е.Л., Надточий А.Г., Ярцев В.Д., Роот А.О. Диагностические возможности ультразвукового метода исследования при каналикулитах // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 4. С. 191-196 [Atkova E.L., Nadtochy A.G., Yartsev V.D., Root A.O. Diagnostic potentialities of ultrasound in primary canaliculitis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 191-196 (in Russian)].
15. Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Краховецкий Н.Н., Роот А.О. Малоинвазивные вмешательства при дакриостенозе: современные тенденции // Вестник офтальмологии. 2014. № 130(6). С. 89-97 [Atkova E.L., Yartsev V.D., Krakhovetski N.N., Root A.O. Minimally invasive surgery for dacryostenosis: modern trends // Vestnik oftalmologii. 2014. Vol. 130. № 6. P. 89-97 (in Russian)].
Вид вмешательства Результаты, число случаев (%)
Выздоровление Улучшение Рецидив
БДП 10 (47,6) 8 (38,1) 3 (14,3)
Биканаликулярная интубация имплантатами Мм-Мопока (РС1, Франция) 8 (50,0) 6 (37,5) 2 (12,5)
Интубация ЭНЭ (РС1, Франция) 6 (40,0) 7 (46,7) 2 (13,3)
