CC BY
27
17. Трапезникова М.Ф. // VII Всероссийский съезд
урологов. - Суздаль, 1982, 12-14 опября. - С.233-
241.
18. Aboulkcr P., Renders G. // Ann Urol. - 1976. -
Vol.10. -N . 1 .-P.5-1 1 .
19. Ackerman L. // Surgical pathology. - Mosby, 1968.
20. Amano I;., Kurokuvva Y., Nario S. // Nippon
Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1999. - Vol.90. - N.I. -P.49-52.
21. Aniis I-:.S., Cronal J.J., Pfislcr R.C. // A.J.R. - 1987. -Vol.148.-P.297-299.
22. Bahncr M.L., Bomrncr J., Soninicrcr C. // Radiology. -1999. - Vol.39. - N.5. - P.398-403.
23. Benge B.N. // Del. Med. J. - 2000. - Vol.72. - N.4. -P.169-72.
24. Bellman G.C., Yamaguchi R., Kaswick J. // Urology. -1995 Jun. - Vol.46. - N.6. - P.1066-1070.
25. Biscsc J.N. // MRI: A. // - New York, 1988. - P.239.
26. Blazer S., Zininicr H.Z., Blumcnfcld Z. // J. Urol. -1999. - Vol.162. - N.3. - P.812-814.
27. Cloix P., Marlin X., Pangaud C. cl al. // J. Urol. -
1996. Jul. - Vol.156. - N.I. - P.28-30.
28. Coulani C.H., Shcafor D.H., Lcdcr R.A. // A.J.R. Am.
J. Roentgenol. - 2000. - Vol.174. - N.2. - P.493-498.
29. Csala S., Rupbssy D., Dumulur L. // Acla Chir Hung. -
1995. - Vol.35. - N.3. - P.355-359.
30. Dory B., Gasscr B., Rcinarlz 1., Stoll C. // Gcncr.
Couns. - 1999. - Vol.10. - N.3. - P.251-257.
31. Fich G.W. // J.A.M.A. - 1939. - Vol.112.
32. Harlnian D., Davis C.J., Johns T. // Urology. - 1986. -Vol.28.-P.145.
33. Hcusscl C.P., Kauczor H.U., Hcusscl G. // Hur. Radiol. - 1999. - Vol.9. - N.4. - P.616-619.
34. Hocnig D.M., Me Dougall H.M., Shalhav A.L. // J. Urol. - 1997. - Vol.158. - N.4. - P. 1345-1348.
35. Hocnig D.M., Lcvcillcc R.J., Amaral J.F. // J. Hndourol. - 1995. - Vol.9. - N.I. - P.55-58.
36. Holzcr P.H., Muller Т.Н., Schulz R. // J. Urol. Nephrol. - 1981. - Bd.74. - S.213-216.
37. Iloh Y., Okaniura Т., Sasaki S. // Int. J. Urol. - 1998 Nov. - Vol.5. - N.6. - P.604-605.
38. Kern S., Zimmcrhackl L.B., Hildebrand F. // Pcdialr. Radiol. - 2000. - Vol.30. - N.3. - P.156-60.
39. Kozomara M., Pavlovic S., Lokis V. // Srp. Arh. Cclok Lck. - 1996. - Vol.124. -N.I. - P.229-230.
40. Mimala H., Mizoguchi H., Ohno H. // Int. Urol. -
1997. - Vol.4. - N.2. - P.217.
41 .Nadal M.A., Dc Rosa M., Blanco O.A. // Mcdicina (B. Aires). - 1999. - Vol.59. - N.6. - P.763-766.
42. Nakamura T., Nakagawa S., Sugimolo K., Mikarni K., Urano S., Walanavbc H. // Hynyokika Kiyo. - 1995 Oct. - Vol.41. - N. 1 0. - P.801-803.
43. Ola Opas M.Y., Marlikaincn P.M. // Ann Chir Gynaecol. - 1995. - Vol.84. -N.3. - P.318-322.
44. Pollack H.M., Goldberg D.B., Bogack M. // J. Urol. -
1976. - Vol. 1 1 1. - N.3. - P.326-329.
45. Prclorius M.S., Sicgclman M.S., Ramchandani P. // Radiology. - 1999. - Vol.212. - N.I. - P.28-34.
46. Rabii R., Rais IT, Joual A. // Ann. Urol. (Paris). -
1999. - Vol.33. - N.2. - P.25-28.
47. Radovic N., Popovis D., Ribai M. cl al. // Lijcc. Vjcsn. - 1997 Jan. - Vol.l 19. - N.I. - P.16-19.
48. Santiago L., Yamaguchi R., Haswick J. // Urology. -1998 Sep. - Vol.52. - N.3. - P.379-383.
49. Singh GS., Rigsby D.C. // Department of Obstetrics and Gynccology, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia 19104. Int Urogynccol J Pclvic Floor Dysfunct. - 1999. - Vol.10. - N.6. -P.361-364.
50. Shinohara N., Kiyohara Y. // Nippon Roncn Igakkai Zasshi. - 1999. - Vol.36. - N.6. - P.420-424.
51. Stcg A. // J. Kurop. Urol. - 1976. - Vol.2. - N.4. -P.161-163.
52. Thompson J.M., Kovac J.R. and John Gcshncr. // J. of Urology. - 1980. - Vol.124. - N.2. - P.175-178.
53. Wada T., Kamiryo Y., Tsuchida M., Kato M. // Hinyokika Kiyo. - 1995 Nov. - Vol.41. - N.H. -P.861-865.
54. Wahigvist L., Gramstcdt B. // Acla chil. Scand. -1996. - Vol.132. - P.340-347.
55. Weiss M.A., Millcs J.K. // London. - 1989. - Vol.2. -P. 12.
© МИРОНОВ В.И. -
УДК 616.12-008.331.1-02:616.36
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
В. И. Миронов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.п., проф.
А.А. Майборода, кафедра общей хирургии, зав. - проф. С.Б. Пинский)
Резюме. В настоящей статье по данным литературы рассматриваются важнейшие тактические и хирургические аспекты лечения больных с острыми заболеваниями билиопанкреатодуоде-нальной зоны, осложненными синдромом желчной гипертензии.
Лечение острых заболеваний билиопанкреато-дуоденальной зоны (БПДЗ), осложненных синдромом желчной гипертензии (ЖГ), до сих пор представляет значительные трудности, единые тактические подходы в лечении этой группы больных отсутствуют, а методы нормализации повышенного давления в желчных протоках раз-
нообразны и во многом зависят от причины основного заболевания и сопутствующих факторов
[5,13,19,23,29,36,37,54].
Своевременное купирование внутрибилиарной компрессии способствует быстрому обратному развитию патологического процесса в печени и поджелудочной железе, снижает холемическую
интоксикацию, уменьшает гипоксию, улучшает микроциркуляцию в печени [8,9,13,37,39,46,48].
Не вызывает сомнения, что устранение билиарной гипертензии всегда предпочтительнее проводить в "холодном" периоде. Однако в ургент-ной хирургии гепатобилиарной системы лечебные действия часто диктуются не столько стремлением к соблюдению формального алгоритма, сколько конкретной клинической ситуацией [7,10,22, 26,41,48].
В современных условиях наличие синдрома ЖГ уже не является, как раньше, поводом для обязательной неотложной операции. Широкое внедрение щадящих методов декомпрессии желчных протоков позволяет во многом пересмотреть лечебную тактику у больных с острыми заболеваниями БПДЗ, осложненными тяжелыми формами ЖГ, существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения [2,4,7,9,10,16,22,25, 30,39].
В настоящее время многие клиницисты являются сторонниками замены традиционной одномоментной оперативной коррекции патологии желчных путей на двухэтапную схему лечения. Задачу первого этапа они видят в срочной декомпрессии билиарного тракта, что помогает ликвидировать холестаз и холемию, купировать острый воспалительный процесс в желчных протоках. Такой подход позволяет избежать экстренных оперативных вмешательств и выполнять второй, санирующий, этап в более благоприятных условиях, снизить летальность у этой категории больных до 3-12% [7,10,11,25,26,30,31,35,41].
Инструментальная декомпрессия желчевыводящей системы - сложный раздел билиарной хирургии. Тактику, направленную на временное снятие гипертензии, дифференцируют в зависимости от причины основного заболевания, уровня и протяженности блока, степени печеночных нарушений, тяжести исходного состояния пациентов и многих других причин. Для срочной декомпрессии в современных условиях широко применяют эндоскопические и чрескожные вмешательства на билиарном тракте - эндоскопическую папилос-финктеротомию, чрескожную холангиостомию, холецитостомию из минимизированного доступа, назобилиарное дренирование желчных путей и т.п. [2,10,16,22,32,35,44,46,55].
Основными преимуществами чрескожной хо-лецистостомии (лапароскопической или под контролем УЗИ) являются ее невысокая инвазив-ность, возможность отведения желчи в условиях паравезикального инфильтрата, использование холецистостомы для последующей антеградной холецистохолангиографии, недостатками - неэффективность метода при блокированном пузырном протоке или низком впадении пузырного протока. Чрескожная холецистостомия или холе-цистостома из минимизированного доступа с успехом применяются при наличии препятствия на уровне головки поджелудочной железы (хронический панкреатит, злокачественные поражения
поджелудочной железы, пролонгированные изолированные стриктуры холедоха) [2,10,11,31,32, 36,46].
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в неотложной хирургии желчных путей часто используется в качестве предоперационной процедуры с целью снижения желтухи, уменьшения объема и степени риска операции у пожилых и ослабленных больных при множественном хо-ледохолитиазе, гнойном холангите, изолированном стенозе БДС с выраженной панкреатической гипертензией [12,22,41,44,55]. К недостаткам метода относят высокую опасность тяжелых осложнений, частые неудачи при попытках ликвидировать ЖГ [12,22,44].
Назобилиарное дренирование также является высокоэффективным методом предварительной декомпрессии желчных путей, способствует уменьшению желтухи, улучшает общее состояние больных перед операцией [12,16].
На первом этапе лечения тяжелые формы ЖГ требуют, наряду с выполнением декомпрессии желчных путей, использования всех имеющихся методов медикаментозной терапии и детоксикации, включая экстракорпоральную. Успех лечения во многом зависит от рационального сочетания консервативного и оперативного подходов [2,7,8, 10,13,19,29,45].
В вопросе о сроках проведения второго, санирующего этапа, у больных с острой патологией БПДЗ, осложненной ЖГ, по-прежнему нет единства. Большинство клиницистов признают целесообразным выполнение оперативного вмешательства в отсроченном порядке, если в ходе предварительной декомпрессии удалось купировать острое воспаление в желчевыводящей системе и стабилизировать общее состояние больных [2,22,30,35].
Некоторые авторы считают возможным для ликвидации ЖГ ограничиваться только паллиативной механической разгрузкой билиарной системы, особенно у больных с высоким риском предстоящей операции [2,20,32,35]. Паллиативное парахирургическое отведение желчи наружу является также единственным методом разгрузки у больных с запущенными злокачественными поражениями БПДЗ [2,12]. Отпадает необходимость в последующей операции и в тех случаях, когда в ходе предварительного инструментального вмешательства удается не только купировать билиарную компрессию, но и ликвидировать саму причину гипертензии, т.е. трансформировать подготовительный этап в радикальный [12,30].
Вместе с тем, методы парахирургической разгрузки желчеотводящей системы, хотя и являются предпочтительными на первом этапе ликвидации ЖГ, часто не могут полностью устранить причину патологического синдрома. [2,8,12,17,29].
По многочисленным литературным данным, от 7,5% до 50% больных, которым в результате предварительной декомпрессии удалось купировать острые проявления ЖГ, не подвергаются в
дальнейшем радикальной санации, и выписываются из хирургических отделений без устранения причины ЖГ. В таких случаях малоинвазивные декомпрессионные вмешательства часто представляются как полноценный метод лечения [20,
25,30,32,35]. Неоправданное увлечение парахирургическими вмешательствами нередко приводит к ситуации, когда у больных с признаками ЖГ на фоне хороших ближайших результатов в более отдаленные сроки развиваются тяжелые повторные приступы заболевания, требующие оперативного вмешательства в гораздо менее благоприятных условиях [13,18,19,36].
Выбор метода оперативного вмешательства при синдроме ЖГ представляет сложную задачу. В современных условиях, в связи с разработкой и широким внедрением высоких технологий, мы являемся свидетелями существенных перемен в хирургии желчной гипертензии, конверсии традиционных "открытых" подходов к малоинвазивным методам эндовидеохирургии [1,4,9,18,39,41,50, 55]. При доброкачественных поражениях внепе-ченочных желчных протоков как приоритетный метод ("золотой стандарт") выдвигается лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с лапароскопическими методами наружного и внутреннего дренирования гспатикохолсдоха, разнообразной эндоскопической коррекцией патологии внепеченочных желчных протоков [1,2,9]. Современные оперативные вмешательства из минидоступа также завоевали широкое признание хирургов, все чаще выступают в качестве альтернативы традиционным хирургическим методам лечения [12,34].
Некоторые исследователи подвергают сомнению саму целесообразность открытых хирургических вмешательств при синдроме ЖГ, стремятся отказаться от традиционной одномоментной коррекции патологии желчных путей посредством лапаротомии в пользу двух- или даже трехэтапных эндоскопических операций. Активно постулируется тезис о том, что любое препятствие во внепеченочных желчных путях может быть устранено с помощью эндовидеохирургических процедур [25,41,50,55].
Использование различных методов эндовидеохирургии бесспорно позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с ЖГ, сокращает сроки и стоимость лечения. Однако эндоскопическое лечение ЖГ пока осуществляется в немногочисленных хирургических центрах и не в состоянии изменить то общее положение, что ликвидация билиарной компрессии по-прежнему является делом хирурга [1,2,9,18,22,39].
Наряду с новыми направлениями, берущими на вооружение самые передовые научно-техни-чсскис достижения, имеется настоятельная необходимость в развитии и укреплении традиционных оперативных методов [12,13,23]. Следует согласиться с мнением Л.Е. Борисова и соавт. [4], что для окончательного решения вопроса о выборе тактики у данной категории больных требуют-
ся дальнейшие широкомасштабные исследования, включающие сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов различных методов эндоскопического и хирургического лечения.
Традиционные, "открытые" оперативные вмешательства, таким образом, по-прежнему продолжают доминировать в структуре оперативных вмешательств при билиарной гипертензии. Невозможно однозначно определить вариант хирургического лечения, который зависит от многих факторов (возраста и исходного состояния больного, причины ЖГ и т.д.). Большинство хирургов разделяет мнение о трех основных путях оперативного устранения синдрома ЖГ при заболеваниях БПДЗ: 1) глухой шов холе доха после устранения причины ЖГ 2) наружное дренирование желчных путей 3) внутреннее супра- или трансдуоденальное дренирование билиарной системы
[2,3,5,13,14,19,23,24,52,54].
Трудность сближения различных точек зрения, по мнению Б.В. Петровского и соавт. [23], Л.И. Краковского [14] и др. часто связана с альтернативным подходом в выборе декомпрессионных оперативных вмешательств, когда показания к тому или иному виду операций избираются не столько в зависимости от характера патологического процесса, сколько от приверженности хирурга.
Глухой шов холедоха считается простым и физиологичным способом завершения холсдохото-мии после устранения причины ЖГ, создает хорошие условия для заживления раны протока первичным натяжением и не выключает сфинктер Одди [5,23,42,49].
В.В. Родионов и соавт. [27] глухой шов холедоха после устранении ЖГ использовали в 47,5% наблюдений и получили хорошие результаты с низкой летальностью. Б.Л. Королев и Д.Л. Пиков-ский [13] с успехом в 4,3% случаев применили первичный шов холедоха на 3000 операций.
Другие авторы с осторожностью относятся к широкому использованию первичного шва общего желчного протока. Они утверждают, что этот тип вмешательства может применяться только по строгим показаниям, при абсолютном соблюдении трех условий - полном устранении причины ЖГ, умеренной дилатации гспатикохолсдоха, отсутствии активного воспаления в его стенке. При этом в 15-20%; случаев они отмечали осложнения после выполнения операции по наложению первичного шва гспатикохолсдоха [19,36,37,45].
Наружное дренирование гспатикохолсдоха при синдроме ЖГ получило широкое распространение в экстренной хирургии БПДЗ. Лечебный эффект при наружном дренировании объясняется устранением компрессии и псрсрастяжсния желчных путей, снятием патологических рефлексов на сердце и сосудах, отведением застойной инфицированной желчи, стиханием острых воспалительных явлений в стенках внепеченочных желчных протоков, быстрым купированием холангита, воз-
можноетью послеоперационного рентген-контроля за состоянием билиарной системы [3,8,13,19,
20,35].
Б.Л. Королев и соавт. [13] предлагают дополнять наружным дренированием билиарной системы любую операцию, направленную на ликвидацию синдрома ЖГ. Для этого они используют тонкий дренаж, который устанавливают через культю пузырного протока. Б.В. Петровский и соавт. [23], Collins P.G. et al [42] и др. рекомендуют прибегать к наружному дренированию желчных путей при выполнении только сложных оперативных вмешательств.
Г.Л Клименко, и соавт. [12], наоборот, считают выбор холедохостомии в качестве окончательного лечебного метода наиболее распространенной ошибкой, ухудшающей ближайшие и отдаленные результаты у больных с ЖГ.
Летальность при наружной холангиостомии в среднем составляет 10,6% с колебаниями в 3,522,5%, а хорошие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 58% больных [14,24,38,52].
Основным недостатком наружного дренирования является массивная и длительная желчепотеря в послеоперационном периоде, которая может приводить к серьезным электролитным и белковым нарушениям, а также в отдаленные сроки после операции возникновение стриктур гепатико-холедоха в месте стояния дренажа [12,13,23,42, 49].
Внутреннее дренирование желчных путей для устранения синдрома ЖГ в настоящее время широко используется в клинической практике - в 26-66% случаев от всех оперативных вмешательств у больных с неотложной патологией Б11ДЗ [14,15,33,47,52,58].
С точки зрения Л.Л. Шалимова и соавт. [36], Б..Л. Королева и соавт. [13], Л.И. Краковского [14] и др. внутреннее дренирование необходимо рассматривать, как группу операций с разными показаниями, но похожих по целям, технике, осложнениям и последствиям. Единое мнение о преимуществах и недостатках различных билио-дигестивных анастомозов в литературе отсутствует [19,21,23,28,37].
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия (СД ХДС) завоевала всеобщее признание хирургов благодаря своей технической простоте, эффективности, благоприятным ближайшим и отдаленным результатам. По данным многих хирургов СД ХДС выполняется у 40-65% от всех оперированных по поводу синдрома ЖГ [5,24,38,45,47,56].
СД ХДС позволяет образовать широкое соустье между магистральной частью гспатикохолс-доха и двенадцатиперстной кишкой, создает условия для адекватного отведения желчи, обусловливает беспрепятственное отхождснис конкрементов в двенадцатиперстную кишку „при множественном холедохолитиазе, устраняет "динамическую" непроходимость холедоха и способствует купированию острых воспалительных изменений в стенках желчных протоков. При использовании СД ХДС
не только исключаются потери желчи, электролитов и солей, но желчь полностью отводится в двенадцатиперстную кишку, что способствует обратному развитию воспалительных изменений в желчных протоках, нормализует пищеварение [14, 19,24,28,56].
Главными недостатками СД ХДС является отсутствие возможности коррекции на уровне БДС, неизбежный рефлюкс кишечного содержимого и пищевых масс в желчные пути, выключение из системы жслчсотвсдсния дистального отдела общего желчного протока с формированием "слепого мешка" [23,28,52,58].
Классическими показаниями к СД ХДС считается множественный холедохолитиаз, пролонгированные сужения терминального отдела холедоха, сдавливающий перихоледохеальный лимфаденит, значительные расширения общего желчного протока и атония его стенки, индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению общего желчного протока [5,19,23,28,36]. Некоторые авторы указывают на возможность выполнения СД ХДС "на всякий случай" при отсутствии у хирурга достоверной информации о состоянии БДС и терминального отдела гспатикохолсдоха. Ряд авторов, наоборот, - резко суживают показания к этому виду оперативного вмешательства [33,40,42,51].
Хорошие ближайшие и отдаленные результаты у больных с синдромом ЖГ после СД ХДС отмечают многие авторы [5,13,24]. О.Б. Милонов и С.Н. Грязное [19], анализируя данные 22 отечественных и зарубежных публикаций, указывают на наличие летальных исходов в 9-12% наблюдений, осложнений в ближайшем периоде - в 5-21%, неудовлетворительных отдаленных результатов - в 1,7-23,5%.
С.В. Рынсйский и Ю.И. Морозов [28] отмечают неудовлетворительные отдаленные результаты после СД ХДС в 10-15% случаев, в том числе при холедохолитиазе - в 13,3%, при стриктурах БДС -в 24%, при исходном хроническом панкреатите -в 27-50%.
По сведениям многих хирургов летальность при супрадуодснальной холедоходуоденостомии составляет 1-12% [3,13,19,23,28,36].
Недостаточная эффективность СД ХДС часто отмечается при исходном хроническом панкреатите, нарушениях проходимости дистального отдела общего желчного протока, стриктурах БДС. К распространенным причинам неудовлетворительных отдаленных результатов при супрадуодс-нальных БДЛ относят также стенозирование или облитерацию анастомоза, хронический стенози-рующий панкреатит, формирование "слепого" по-данастомотичсского мешка, рефлюкс кишечного содержимого в желчные пути [24,28,58].
В настоящее время, большинство исследователей и практических хирургов предпочитают для внутреннего дренирования желчных путей при синдроме ЖГ использовать тонкую кишку, видят в этой операции ряд неоспоримых преимуществ, основным из которых является профилактика за-
брасывания кишечного содержимого в желчные протоки и ликвидация опасности холангита [5,14, 15,33,37,52].
К основным недостаткам холангиосюностомии (ХЕС) относят ее техническую сложность. Кроме того, при ХЕС имеется гораздо больше возможностей для инфицирования желчи, так как флора в тонкой кишке, по сравнению с дуоденальной, более вирулентна и разнообразна. Летальность при ХЕС составляет 2-7 % [13,19,23,36].
Некоторые авторы указывают, что в отдаленные сроки при ХЕС создаются менее выгодные условия для пищеварения. Отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке приводит к гормональным расстройствам поджелудочной железы и общего пищеварения. Они утверждают, что по своим отдаленным результатам ХЕЛ не имеет преимуществ перед ХДС [5,19].
Трансдуоденальные операции на БДС используются в 40-42% всех оперативных вмешательств, выполненных у больных с признаками ЖГ, и имеют много сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов [21,40,51,56].
К основным достоинствам трансдуоденальных операций на БДС относят сохранение естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, создание декомпрессии не только в системе желчных путей, но и в зоне отведения панкреатического секрета, возможность прямой ревизии БДС и терминальной части гепатикохоледоха, атравма-тическое удаление вклиненых в БДС конкрементов [21,40,51,56].
Типы трансдуоденальных оперативных вмешательств на БДС и терминальном отделе общего желчного протока при синдроме ЖГ многообразны (папиллотомия, папиллосфинктсротомия, па-пиллосфинктсропластика, папиллэктомия, супра-папиллярные виды трансдуоденальных ХДС и др.). Каждая из операций имеет свои показания, технические особенности, а ее применение в каждом отдельном случае зависит от конкретной клинической ситуации [23,36,40,45,51,56].
К недостаткам трансдуоденальных операций следует отнести трудности создания достаточно широкого соустья, обеспечивающего полную декомпрессию желчных путей, техническую сложность, возможность тяжелых послеоперационных осложнений [21].
Летальность при трансдуоденальном дренировании, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется в пределах 1-7% случаев, а количество осложнений достигает 20% [3,13,19, 21,27].
Плохие отдаленные результаты после трансдуоденальных операций на БДС при синдроме ЖГ отмечены в 1-7,5% случаев [19,21,51,56].
Неудовлетворительные результаты после трансдуоденальных операций на БДС чаще всего обусловлены тяжелым поздним холангитом, плохим опорожнением дилатированного проксимального отдела гепатикохоледоха, нсустраннснной гипертензией в системе панкреатического секрета,
оставленными конкрементами [19,21,23,51]. Другие авторы в развитии послеоперационного холангита после операций на БДС основную роль отводят рефлюксу в протоки дуоденального содержимого [23,56].
В настоящее время в хирургии ЖГ четко сформировались тенденции по сближению альтернативных точек зрения на те или иные виды внутреннего дренирования при синдроме ЖГ [14]. Многие хирурги в последние годы применяют двойное внутреннее дренирование желчных путей для устранения гипертензии как в проксимальных отделах гепатикохоледоха, так и в терминальной
гч гг
его зоне и БДС.
Такой подход позволяет устранить слабые стороны как СД ХДС, так и папиллосфинктсрото-мии. Операция двойного дренирования восстанавливает проходимость дистального отдела общего желчного протока, устраняет "слепой мешок", ликвидирует ЖГ в проксимальных отделах желчных путей. Показаниями к двойному внутреннему дренированию считают сочетание стеноза терминального отдела общего желчного протока со стенозом БДС, вколоченные камни БДС в сочетании с множественным холедохолитиазом, стенозы БДС в сочетании с недренирующимися участками ретродуоденального отдела ОЖП после ранее выполненных СД ХДС [19,36, 45].
Перечень оперативных вмешательств при синдроме ЖГ, обусловленном злокачественными поражениями БПДЗ, включает как наиболее простые, так и очень сложные оперативные вмешательства - от прямого наружного дренирования желчных протоков и паллиатовного бужирования опухоли до панкреатодуоденальной резекции [3,5, 6,8,53,54,57].
По данным разных авторов в экстренной хирургии гепатобилиарного и панкреатодуоденального рака на долю паллиативных оперативных вмешательств приходится до 70-80%. в связи с тем, что клинические проявления в виде ЖГ развиваются уже в поздней стадии процесса, исключающей радикальную операцию [3,5,6,8,17,43].
В.В. Виноградов и соавт. [5], Н.Н. Блохин и соавт. [3] сообщают, что из 525 больных с онкологическими поражениями БПДЗ возможность и целесообразность радикальной операции имелась только в 14,8-26% случаев.
Ряд исследователей, проводя сравнительный анализ между радикальными и паллиативными оперативными вмешательствами при злокачественных поражениях БПДЗ, не обнаружили значимых отличий по продолжительности жизни. Вместе с тем, непосредственная летальность после радикальных операций значительно выше, чем при паллиативных [3,17,36,43,53,54].
С другой стороны, выполнение обходных паллиативных анастомозов, как правило, избавляет больных от желтухи, улучшает функцию печени, повышает усвояемость пищи, способствует удлинению жизни [3,5,23,53].
Таким образом, на основании анализа имеющихся данных можно считать, что проблема лечения синдрома ЖГ у больных с острой патологией БПДЗ остается актуальной, в литературных ис-
точниках единого взгляда до сих пор не существует. Дальнейшая разработка вопросов, касающихся улучшения результатов лечения у этой группе больных, представляется важной.
TREATMENT OF BILIARY HYPERTENSIVE SYNDROM IN PATIENTS WITH URGENT BILIOPANCREATODUODENAL DISEASES
V.l. Mironov
(Irkutsk State Medical University)
In present article according to the modern medical literature data we consider the main tactical and surgical aspects of treatment of patients with urgent biliopancreatoduodenal diseases.
Литература
1. Андреев A.Jl., Филин А.В., Прядко А.С., Грах С.И. Лапароскопическая хирургия холсдохолич иаза // Анналы хирургической гспачологии. - 1996. - Т.1, Приложение. - С.25-26.
2. Бачвинков Н.И., Гарслик II.В., Кояло Н.К., Ру-
син Н.И. Хирургическое лечение больных с механической желчухой // Хирургия. - 1993. - №1. -
С.17-21.
3. Блохин Н.Н., Ичип А.Б., Климснков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных прочоков. - М.: Медицина, 1982. - 272 с.
4. Борисов A.I;., Земляной В.П., Мосягин В.Б. и др. Возможное ! и эндовидсохирургии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холсдохоличиа-зом // Анналы хирургической гспачологии. 1996. - Т.1, Приложение. - С.32-33.
5. Виноградов В.В., Зима II.И., Кочиашвили В.И. Непроходимое!ь желчных пучей. - М.: Медицина,
1977.
6. Волков А.Н., Федоров Н.Ф., Дербенев А.Г. К вопросу об имчубации внепеченочных желчных прочоков при их неоперабельных опухолях // Акчуаль-пые вопросы диагносчики и лечения заболеваний гспачобилиарной зоны: Тезисы докладов. - СПб., 1 996.-С.37-38.
7. Гиреев Г.Н., Джавалов Ю.В., Гусейнов А.Г., Адзи-св Л. А. Диагностика и лечение холсдохолич иаза, осложненного механической желчухой, у больных пожилого и счарчсского возрасча // Вссчн. хирургии. - 1993. - №5-6. - С.48-49.
8. Домапский Б.В., Васильчук А.В., Уманская B.C. Хирургическое лечение больных с обчурационной желчухой // Вссчн. хирургии. - 1992. - №9-10. -С.20-23.
9. Нмсльяпов С.И. Эндоскопическая хирургия ос-
ложненных форм желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гспачологии. - 1996. - Т.1,
Приложение. - С.43-44.
10. Нрмолов А.С., Юрченко С.В., Дасасв Н.А. Декомпрессия желчевы водящих пучей для подгочовки больных с обчурационной желчухой и холапгичом к радикальной операции // Хирургия. - 1994. -
№9. - С.24-28.
П.Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чрсспсчсночныс диагносч ичсскис и лечебные вмешачельечва у больных механической желчухой // Анналы хирургической гспачологии. -
1996.-Т.1.-С.121-131.
12. Клименко Г.А. Холсдохоличиаз. - М.: Медицина,
2000. - 224 с.
13. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Эксчрснная хирургия желчных пучей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
14. Краковский А.И. Выбор декомпрессионных опе-
раций при нарушениях билиарной проходимое! и доброкачественной эчиологии // Хирургия.
1982. -№ 1 .-С.324-328.
15. Краковский А.И., Тарабрин В.И. Холангиосюно-
счомия при доброкачссч венных заболеваниях
желчных пучей // Хирургия. - 1984. - №2. - С.13-18.
16. Крсндаль А.II. Наружное дренирование гспачико-холсдоха и желчного пузыря под эндоскопическим копчролсм // Хирургия желчных пучей и поджелудочной железы. - Запорожье, 1982. - С. 151-152.
17. Кубышкин В.А., Дауда М. Диагностика периампу-
лярпых опухолей, осложненных механической
желчухой // Хирургия. - 1993. - №3. - С.98-102.
18. Майсчрснко Н.А., Сухопера Ю.Н., Галкин В.Н. Возможное ! и лапароскопической чехпики при осч-рых заболеваниях панкрсачобилиарной зоны // Ак-чуальпые вопросы диагносчики и лечения заболеваний гспачобилиарной зоны. Тезисы докладов. -СПб., 1996. - С.89-90.
19. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного прочока. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.
20. Мирошников Б.И., Свсчловидов В.В., Тибилов В.Н. Анализ лечалыюечи при осчром холсцисчичс // Вссчн. хирургии. - 1994. -№7-12. - С.14-17.
21. Напалков II.Н., Арчсмьсва Н.Н., Качурин В.С. Пласчика чермипалыюго очдела желчного и пан-крсачичсского прочоков. - Л: Медицина, 1980. -184 с.
22. Панцырсв Ю.М., Коновалов А.Ю., Паньков А.Г., Будзинский А.А. Применение дскомпрсссивных эндоскопических операций при осложненном чсчс-нии желчнокаменной болезни // Вссчн. Хир. -1 992.-№4.-С.32-38.
23. Псчровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Рсконсчрукчивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных прочоков. - М.: Медицина, 1980.-304 с.
24. Подьяблонская И.А. Клиническое обоснование показаний к холсдоходуодсноанасчомозу при доброкачссч венном поражении желчных пучей. Дисс. ... к.м.н., 1987.-237 с.
25. Посчолов II.М., Жидовинов Г.И., Быков А.В., Ов-чсаров А.Н., Нссчсров С.С. Лечебная чакчика после лапароскопической холсцисчосчомии у больных с осчрым холсцисчичом // Хирургия. - 1991. -№1. - С.76-79.
26. Посчолов II.М., Овчаров А.Н., Жичников К.С. Лапароскопическая холсцисгосчомия при осчром холсцисчичс у больных с повышенным операционным риском // Хирургия. - 1989. - №1. - С.24-29.
27. Родионов В.В., Прикупсц В.А., Занозин Ю.Ф. Показания К холсдохоч омии и способы сс завершения у больных пожилого и счарчсского возрасча // Хирургия. - 1982. - №1.. - С.9-13.
28. Рынсйский С.В., Морозов Ю.И. Холсдоходуодсно-счомия. - М.: Медицина. - 1968. - 176 с.
29. Рябцсв В.Г., Соломка Я.А. Комплексное лечение механической желчухи // Хирургия. - 1994. - №5. -С.38-41.
30. Савельев B.C., Филимонов М.И., Василенко Ю.В., Капранов С.А., Винокуров М.М. Такчика лечения больных калькулезмым холсцисчичом, осложненным механической желчухой // Хирургия. - 1995. -№1. - С.23-25.
31. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.И. Лапароскопическая декомпрессия желчных пучей при заболеваниях желчевыводящей сисчсмы // Вссчн. хирургии. -1 994.-№5-6.-С. 1 13-118.
32. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.И. Лапароскопическая декомпрессия желчных пучей при заболеваниях желчевыводяшей сисчсмы // Вссчн. хирургии. -1994. - №5-6. -С.1 13-1 18.
33. Тарабрин В.И. Клинико-функциональное обоснование холангиосюносчомии. Авчорсф. лис... докч. мед. наук, Кемерово, 1986. - 38 с.
34. Филижанко В.П., Лобанов А.И., Шсмсмсва И.Г., Захаров Ю.И. Лапароскопическая холсцисчэкчо-мия и холсдохоличочомия // Анналы хирургической гспачологии. - 1996. - Т.1, приложение. -С.53-54.
35. Чумак II.Я., Рудый М.А., Горлачсв М.И., Зуба-ха А.Б. Особснносчи диагносчики и хирургического лечения осчрого холсцисчича у нацистов пожилого и счарчсского возрасча // Клин, хирургия. -
1992. - №9-10. -С.40-42.
36. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нсчичайло М.И., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводя-ших пучей. - Киев: Здоров'я, 1993. - 512 с.
37. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничичайло М.И. Кончак В.М., Скумс А.В. Дифференциальная диагностика и лечебная чакчика при нсопухолсвой механической желчухе и холангичс. // Хирургия. -
1993. - №1. - С. 13-17.
38. Шапошников Ю.Г., Рсшсчников И.А. Сравнительная оценка очдаленных резульчачов дренирующих операций на внепеченочных желчных прочоках // Хирургия. - 1982. - №6. - С.40-43.
39. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани и др. Малоинвазивные вмешачельечва в лечении механической желчухи //Хирургии. -1998. - №9. - С.31-36.
40. Bcncdclli-Valcnlini S., Tala M.V., Bcncdclli-Valcnli-ni G. Observations of 280 eases of Iransduodcnal papillosloniy // Surg. It. - 1976. - Vol.6. - P.225.
41. Bonlcy J., Schcllcnbcrg R., Brady P.O. Role ofHRCP and ihcrapculic biliary cndoscopy in association with laparoscopic cholccystcctomy // Am. J. Gastroenterol. - 1992. - Vol.87, N.7. - P.837-842.
42. Collins P.G. Further cxpcricncc with common bile duct suture without intraductal drainage following cholcdochotoniy // Bril. J. Surg. - 1967. - Vol.54. -P.854.
43. Connoilli M.M., Dawson P.S., Miskclassi F. cl al. Survival of 1001 patients with carcinoma of pancrcas // Ann. Surg. - 1987. - Vol.206, N.3. - P.366-373.
44. Dc Couca V., Couia G., Massa P. cl al. Our cxpcricncc in cndoscopic sphinclcrolomy // J. Gaslrocnlc- rol. - 1989. - Vol.27, N.3. - P.162-163.
45. Den Bcslcn L., Bcrci G. The current status of biliary
tract surgery: an international study of 1072
consccutivc patients // W. J. Surg. - 1986. - Vol.10, N.I. - P.l 16-121.
46. Denning D.A., Klison K.G., Carey L.C. Prcopcrativc percutaneous trashcpatic billiary decompression lowers operative morbidity in patients with obstructive jaundicc // Arncr. J. Surg. - 1981. - Vol.14, N.3. -
P.61-64.
47. Gaskill H.V., Levine B.A., Sizinck K.R., Aust J.B.
Frequency and indication for
cholcdochoduodcnostomy in benign biliary tract disease // Arncr. J. Surg. - 1982. - Vol. 144, N.7. -P.682-684.
48. Gunbcry S., Strodcl W., Knol J. Kfficacy of
prcopcrativc biliary tract decompression in patients with obstructive jaundicc // Arch. Surg. - 1984. -
Vol. 1 19.-P.703-708.
49. Hcpp F., Barraya L. Drainage du cholcdoquc ou suture primitive // J. Chir. - 1970. - Vol.101. - P.104.
50. Hugh T.B., Chen F.C., Hugh T.J., Li B. Laparoscopic cholccystcctomy. A prospective study of outcomc in 100 unsclcctcd patients // Med. J. Aust. - 1992. -Vol.156, N.5.-P.3 1 8-320.
51. Krai V , Scry Z. Harly and late results of 552
papillosphincterotomies // Acta Univ. Olomouc. -
1974. - Vol.71. -P.285.
52. Ligidakis N.J. Acutc supcrtivc cholangius: comparison of internal and external biliary drainage // Arncr. J. Surg. - 1982. - V.3. - P.304. (7)
53. Men S., Hckimoglu B., Kadcroglu H., Pinar a., Conkbayir I. cl al. Palliation of malignant obstructive jaundicc. Use of self-expandable metal stents. // Acta radiol. - 1996. - Vol.37, N.3. - Pt.l. - P.259-266.
54. Nakasc A., Matsumo V., Uchida K. cl al. Surgical
treatment of canccr of the pancrcas and the
periampullary regions: cumulative results on 57
institutions in Japan // Ann. Surg. - 1977. - Vol.185, N.I. - P.52-57.
55. Olaison G., Kald B., Karlqvist P. cl al. Hndoscopic removal of common bile duel stones without subsequent cholccystcctomy // Acta Chir. Scand. -1987. - Vol.153. -P.541-543.
56. Thomas C.G., Nicholson C.P., Owen J. Kffcctivcncss of cholcdochoduodcnostomy and Iransduodcnal sphinclcrolomy in the treatment of benign obstruction of the common duct // Ann. Surg. - 1971. - Vol.173. -P.845.
57. Vij.J.C., Govil A., Chaudhary A., Gulati R., Mehta S., Ganguli S. Hndoscopic biliary cndoprothcsis for palliation of gallbladder carcinoma // Gastrointcst. Hndosc. - 1996. - Vol.43, N.2. - Pt.l. - P.121-123.
58. Wcrclduma G.C. Cholcdochoduodcnostomy and the blind loop syndrom // Bril. J. Surg. - 1985. - Vol.72. -N. 1 0. - P.847.
