CC BY
27
44
Таблица 7
Показатели ЭЭГ у больных СМ основной и контрольной групп через 1 мес, 3 мес и 1 год после выписки из стационара
Показатели ЭЭГ
фоновая запись (п/%)
после гипервентиляционной пробы (п/%)
Группы детей дисфункция мезодиэнце-фальных структур дисфункция медиобазаль-ных структур пароксизмальная активность фокальная активность дисфункция мезодиэнце-фальных структур
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Основная (п=45) 10/ 22,2 3/ 6,7* 2/ 4,4* 11/ 24 3/ 6,7* 1/ 2,2* 3/6,7 1/ 2,2* 1/ 2,2* 2/4,4 0* 0* 2/ 4,4 1/ 2,2* 0*
Контрольная (п=40) 12/ 30 10/ 25 12/ 30 11/ 28 8/28 4/ 18 3/7,5 5/ 12,5 9/ 22,5 1/2,5 3/ 7,5 7/ 17,5 4/ 10 6/ 15,0 5/ 12,5
1 — через 1 месяц, 2 — через 3 месяца, 3 — через 1 год после выписки из станционара.
Заключение в комплексную терапию, начиная с острого пери-
СМ у детей являются распространенными ней- ода заболевания и в течение не менее 2 недель
роинфекционными заболеваниями, исходы кото- необходимо включагь НПВС. Высокоэффектив-
рых определяются как ранней диагностикой, так ным при см У детей является препарат Нурофен®
и адекватностью проводимого лечения. Терапевти- (ибУпрoфен), который оказывает положительное
ческая тактика при СМ у детей должна быть влияние на кУпирование интратекального воспа-
дифференцированной с учетом выраженности плео- лительного процесса, способствУя тем самым дос-
цитоза, степени гемодинамических и ликвороди- товерно ускоренному регрессу клинических симп-
намических нарушений. У детей при СМ, протека- томов заболевания и санации ЦСЖ, а также
ющих с плеоцитозом выше 300 клеток в 1 мкл, снижению частоты резидуальных проявлений.
ЛИТЕРАТУРА
См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 6/2005, приложение № 5.
© Коллектив авторов, 2005
Г.А. Самсыгина1, Т.А. Высоцкая1, Г.О. Бронин1, Аль-Сельви Набиха Ахмед Сейф2
ЛЕЧЕНИЕ СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
В РЕСПУБЛИКЕ ЙЕМЕН
'Российский государственный медицинский университет, Москва; 2Гематологический центр им. Мухаммеда Ад-Дурра, Тээз, Республика Йемен
Работа проводилась в Гематологическом центре им. Мухаммеда Ад-Дурра, г. Тээз, Республика Йемен (РЙ). В исследование было включено 138 детей, больных серповидно-клеточной анемией (СКА). В статье рассматриваются проблемы лечения СКА в РЙ. Основные принципы терапии СКА были адаптированы авторами к местным условиям. Отдельную группу составили 25 детей в возрасте от 8 до 14 лет, у которых течение СКА отличалось тяжелыми проявлениями (вазо-окклюзионные кризы более 3 раз в год, тяжелая гемолитическая анемия), они получили длительный курс гидроксимочевины в постоянной дозе 10—12 мг/кг массы тела в сутки. Спустя 5—6 месяцев это привело к уменьшению степени тяжести клинических проявлений СКА. У всех пациентов на фоне
45
терапии гидроксимочевиной отмечалось статистически значимое повышение уровня гемоглобина (с 64 до 86 г/л, р < 0,01), содержание фетального гемоглобина увеличивалось (с 3,8 до 16,3%, р < 0,01). Параллельно с этими показателями наблюдалось снижение числа лейкоцитов, ретику-лоцитов крови и уровня общего билирубина. На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации, актуальные для РЙ и других стран региона.
The study underwent in Mohammed Ad-Durra Hematological Center, Taiz-city, Republic of Yemen (RY). 138 pediatric patients with sickle cell anemia (SCA) were recruited. The problems of treatment of SCA in RY are discussed. The main approaches to SCA were adopted for the local conditions. 25 children aged 8—14 years with severe SCA (vaso-occlusion crises more than 3 times a year, severe hemolysis) were treated with hydroxyurea as long curse in constant dose 10—12 mg/kg daily. The condition of patients dramatically improved 5—6 months after the beginning of treatment. The hemoglobin level increased significantly (from 64 to 86 g/l, p < 0,01) during the treatment. The fetal hemoglobin level increased from 3,8 to 16,3%, and also significantly (p < 0,01). The blood levels of leukocytes, reticulocytes and serum level of total bilirubin reduced at the same time. The practical considerations for clinical applications were formulated. These considerations are actual not only for RY, but also for all countries of the region.
Серповидно-клеточная анемия (СКА) является одной из важнейших проблем для здравоохранения Республики Йемен (РЙ). На 18 млн населения РЙ приходится 300 тыс детей, больных гомозиготной формой, а также 2 млн носителей гена гемоглобина S (HbS). В то время как в 3 арабских странах (Саудовская Аравия, Сирия, Иордания) к настоящему времени приняты национальные программы по профилактике и лечению СКА, в РЙ такие меры до сих пор не разработаны.
Целью настоящей работы явилось изучение возможности терапии СКА у детей в области Тээз, РЙ.
Материалы и методы исследования
Исследование проводили в Гематологическом центре им. Мухаммеда Ад-Дурра. В исследование было включено 138 больных, у которых диагноз СКА был поставлен на основании исследования электрофореза гемоглобинов (содержание HbS более 75%). Терапию гидроксимочевиной получили 25 детей в возрасте от 8 до 14 лет.
Мониторинг эффективности лечения проводили на основании данных общеклинического обследования с учетом размеров печени и селезенки, уровня № и гематок-рита, числа эритроцитов и тромбоцитов.
Лечение СКА можно было условно разделить на 3 направления: общее поддерживающее лечение, терапия кризов, профилактическое лечение [1]. Очень важное значение имеет раннее выявление больных СКА и гетерозиготных носителей HbS [1]. Для этого в тех районах области Тээз, где проводилось наше исследование, стали использовать анкетирование с целью выявления семей, где имелись больные СКА или гетерозиготные носители. Анкеты позволили познакомить население и особенно семьи, где уже имелись больные СКА или носители HbS, с генетикой заболевания.
Результаты и их обсуждение
Ранняя диагностика заболевания позволила начать проведение мер общего характера, направ-
ленных на профилактику респираторных заболеваний, кишечных инфекций. В РЙ важное значение для профилактики вторичных инфекций имеют улучшенное питание, богатое белками и витаминами, уменьшение физических нагрузок, переохлаждения, а также перегревы организма, которые нередко наступают в дневные часы, от 13 до 15 ч, если дети находятся на улице. В РЙ по-прежнему широко используется детский труд, нередко сопряженный с тяжелыми физическими нагрузками, и даже среди детей, больных СКА. Поэтому введение этих рекомендаций является одной из мер профилактики.
Проведение профилактических прививок, предусмотренных в декретированные сроки в РЙ, позволило снизить заболеваемость детскими инфекциями, что имело большое положительное влияние на течение СКА, так как присоединение инфекций провоцирует развитие тяжелых вазо-окклюзион-ных кризов. В связи с тем, что пневмококковая инфекция представляет наибольшую опасность для жизни ребенка, особенно первых лет жизни, мы проводили профилактику ее пенициллином per os ежедневно, курсами до 12 недель, или пролонгированными формами пенициллина 1 раз в месяц. Однако даже такие профилактические курсы антибиотиков не обеспечивали полного предохранения от инфекции. К сожалению, экономические соображения не позволили провести вакцинацию пневмококковой вакциной.
Следующей важной проблемой являлось устранение факторов, способствующих образованию серповидных эритроцитов и, следовательно, развитию кризов. Больным рекомендовали избегать условий гипоксии, улучшить социальные условия проживания. При возникновении любого из возможных кризов больному было рекомендовано помещение в стационар. Основным симптомом, который заставлял больных обратиться к врачу, была боль. Боль была причиной госпитализации в 80%
46
всех случаев. Чаще всего больные предъявляли жалобы на боли в животе, позвоночнике, конечностях, суставах. Боль возникает в результате вазо-окклюзионного криза и приводит к резкой гипоксии тканей.
Абдоминальные боли требовали проведения дифференциального диагноза с острой хирургической патологией со стороны органов брюшной полости. Так, боли в животе были отмечены у 95 больных, вошедших в наблюдение. У 6 из них возникновение болевого приступа было связано с приступом каль-кулезного холецистита.
Боли в области поясницы и боли при мочеиспускании встретились у 38 больных. Боли в грудной клетке и боли непосредственно в области сердца были отмечены нами у 20 детей. Они вызывались различными причинами и развивались, как правило, на фоне различных кризов — анемических, гемолитических, секвестрационных, тромботических. Иногда боли носили характер инфарктных. Имитацию сердечных болей можно было отметить при инфарктах селезенки. При этом начинали терапию с обезболивающих препаратов, а затем проводили дифференциальный диагноз. Наиболее частыми были боли в конечностях и суставах — у 120 больных, то есть почти у всех наблюдаемых пациентов.
У 4 детей боль возникла в результате приапизма. Все 4 детей были старше 10 лет. Болевой синдром был очень мучительным. Иногда эрекция полового члена сохранялась в течение нескольких суток. Назначались обезболивающие средства из класса опиоидных анальгетиков, инфузионные растворы с целью гидратации. Также прибегали к назначению антиандрогенных препаратов у 3 мальчиков 10 лет на длительный период времени от 10 недель до 6 мес. На самом деле приапизм, по нашим наблюдениям, возникает значительно чаще, но особенности национальной культуры приводят к тому, что мальчики старшего возраста скрывают это. Как правило, болевые кризы были очень тяжелыми, мучительными, плохо купировались обычными аналгези-рующими препаратами. Поэтому лечение этих кризов было поэтапным. Мы начинали терапию с поэтапного введения аналгезирующих препаратов в зависимости от интенсивности болей. При несильных болях начинали с ацетилсалициловой кислоты, анальгина, парацетамола, нестероидных противовоспалительных средств. При усилении болей применяли комбинацию аналгезирующих средств. При сильных болях вводили петидин, морфин. Таким образом, использовали «принцип лестницы» [2].
Одновременно с применением анальгезирую-щих средств начинали инфузионную терапию с целью гидратации и вводили антиагреганты. Больные СКА требуют во время кризов повышенного введения жидкости, так как из-за гипоизостену-рии возникает опасность дегидратации [3, 4]. Жидкость вводили из расчета 100 мл/кг. Приме-
няли 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 5% раствор декстрана. Увеличивался объем циркулирующей крови, снижалась ее вязкость, увеличивалась подвижность серповидных эритроцитов и тем самым уменьшалась окклюзия сосудов, а следовательно, это благоприятно влияло на болевой приступ.
Постоянно использовали введение растворов сернокислой магнезии, которая расширяет сосуды и способствует вымыванию серповидных эритроцитов из малых венул [1]. Для уменьшения ацидоза также постоянно применяли 4% раствор соды внутривенно.
В связи с тем, что дети быстро привыкали к различным комбинациям аналгезирующих препаратов, а применение аспирина и нестероидных противовоспалительных средств было ограничено возрастом и осложнениями от них, приходилось назначать внутривенно капельно опиоидные анальгетики, такие как морфин, фентанил, бупренор-фин, трамадол, при тяжелых болевых кризах.
Показанием для гемотрансфузий при сосудис-то-тромботических кризах было только значительное снижение №. Как правило, мы ориентировались на цифры ниже 65—60 г/л. Такая позиция была связана с тем, что № обладает более низким сродством к кислороду, и ткани получают больше кислорода, чем при том же уровне № в норме. Благодаря этому больные с содержанием № даже 70 г/л могут чувствовать себя удовлетворительно. Переливание крови увеличивает ее вязкость и, таким образом, ухудшает состояние сосудистого русла.
К сожалению, если больной СКА поступает не в специализированный гематологический стационар, врачи в РЙ, как правило, прибегают к гемо-трансфузиям независимо от уровня №. Это обусловлено тем, что, несмотря на большое распространение заболевания в стране, врачи общего профиля недостаточно знают патогенез и методы лечения СКА. Больные с тяжелыми гемолитическими, апласти-ческими кризами иногда поступали в состоянии анемической комы, когда уровень № падал до 20 г/л. Некоторые из этих детей погибали, не успев доехать до больницы. В таких случаях срочно переливали эритроцитную массу, при этом иногда использовали 0(!) первую резус-отрицательную группу крови или, в критических случаях, вводили свежую одногруппную кровь.
Всего детей, поступивших в стационар в состоянии анемической комы, было 11, в возрасте от 4 до 12 лет. Из них умерло 2 — оба в связи с присоединившейся тяжелой пневмонией. Заменное переливание крови было предпринято одному мальчику 5 лет. Целью заменной гемотрансфузии было поднять уровень НЬ, который составлял 22 г/л, а также чтобы заменить HbS на нормальный гемоглобин (НЬА) и тем самым снизить количество серповидных эритроцитов. При заменном переливании удавалось поднять уровень № до 120 г/л и снизить количество ШЗ до 30%.
47
Гемолитические кризы встречались у большинства больных во всех возрастных группах (всего у 80 детей). У большинства из них гемолитические кризы развивались на фоне хронической гемолитической анемии, имеющей свои характерные черты и специфические осложнения. Хронический гемолиз проявлялся постоянной бледностью и желтухой, ухудшением самочувствия, гепатосп-леномегалией, снижением Hb до 70—80 г/л. Усиленный эритропоэз, который сопровождает хронический гемолиз, вызывал повышенную потребность в фолиевой кислоте, приводил к развитию мочекис-лых инфарктов в почках и нарушению функции почек. Появлялась гематурия, которая у наблюдаемых нами детей была частым симптомом. Гиперплазия костной ткани, к которой приводил усиленный эритропоэз, была отмечена у основной массы наблюдаемых детей (у 118 из 138) и проявлялась «башенным черепом», деформацией и нарушением роста других костей.
При хроническом гемолизе проводили мероприятия общего характера, направленные на профилактику инфекций, улучшение условий жизни и питания. Гемотрансфузии требовались только при наступлении криза. Всем детям, которые оставались под наблюдением после выписки из стационара, длительно назначали фолиевую кислоту, продукты, богатые фолатами.
Секвестрационные кризы нередко провоцировались присоединившейся инфекцией. Чаще всего это были бронхиты, пневмонии и кишечные инфекции. Определение возбудителя было не всегда возможно, но мы исходили из предположения, что, по данным литературы, у больных СКА наиболее частой причиной бывает пневмококковая или саль-монеллезная инфекция [5, 6].
Так как бронхиты и пневмонии были наиболее частой инфекционной патологией во всех возрастных группах, то при первых симптомах этих заболеваний назначали антибиотики из группы пенициллина в сочетании с ципрофлоксацином, метрони-дазолом, хлорамфениколом. При тяжелых инфекциях, остеомиелите, септицемии, менингите антибиотики вводили внутривенно, с одновременным введением 10% раствора глюкозы, реополиглюки-на. Вопрос о гемотрансфузиях решали в зависимости от уровня Hb.
Встречались и другие инфекции, вызванные стрептококком, вирусами, E. coli и др. У 3 детей развился туберкулез костей, у 2 был обнаружен лейшманиоз. У 12 детей одновременно с СКА развилась малярия, которая протекала тяжело, ухудшала состояние больных, чаще развивались гемолитические кризы, интермиттирующая лихорадка вызывала истощение. В этих случаях проводили переливания эритроцитной массы, одновременно применяя противомалярийные препараты.
Таким образом, присоединение инфекционных осложнений создает дополнительные условия для
развития гемолитических, секвестрационных, ап-ластических кризов, в связи с тем, что гипоксемия и ацидоз, развивающиеся при инфекционном процессе, ухудшают реологические свойства крови и создают условия для серповидности эритроцитов и склеивания их в тромбы [7]. С другой стороны, само течение СКА с анемией, гипоксией тканей, снижением иммунитета облегчает присоединение инфекционных заболеваний.
При СКА частыми являются тяжелые неврологические проявления, к которым относятся геми-плегия, парезы и параличи, могут развиваться инсульты [4, 5, 8]. В нашем исследовании на головные боли жаловались практически все дети (118 из 138). Причем жалобы были связаны как с анемическим синдромом, так и сопровождали со-судисто-тромботические кризы. Нарушение мозгового кровообращения с развитием гемиплегии было выявлено у 12 детей. Все дети были старше 6 лет. У 2 детей развился менингит, который и послужил основной причиной смерти больных. Для лечения использовали антибиотики широкого спектра действия и гемотрансфузии. Заменные переливания крови не проводились.
Поражение органа зрения было отмечено у 33 детей. Все дети были старше 6 лет. Из них у 21 ребенка выявлено поражение сетчатки глаза. Можно считать, что патология глаз у У3 детей, находившихся под наблюдением, а не чаще, связана как с молодым возрастом больных (20 из них от 6 до 10 лет), так и с тем, что не всем детям проводилось углубленное, то есть с осмотром глазного дна, офтальмологическое обследование. Лечение патологии зрения проводилось назначением препаратов, которые улучшают состояние сосудистого русла у больных СКА, уменьшают стазы, то есть уменьшают возможность образования серповидно-сти эритроцитов. Назначали внутривенно растворы сернокислой магнезии, пробовали назначение малых доз гепарина подкожно — 50 ед/кг массы тела в сутки, курсами по 10—14 дней.
Как известно, количество осложнений, развивающихся при СКА, очень велико. Так, могут развиться некрозы костной ткани, особенно головки тазобедренной кости, что требует хирургического лечения и протезирования. У части больных с возрастом секвестрационные кризы приводят к инфарктам селезенки и замещению ее ткани фиброзной. Развивается аутоспленэктомия [4, 5]. При этом снижается иммунитет. Предрасположенность к инфекциям становится еще более выраженной. Таким детям мы назначали пенициллин внутрь ежедневно длительно в возрастных дозах.
Поскольку гемолиз при СКА является частично внутрисосудистым, потери железа с мочой могут привести к развитию дефицита железа в организме. Как было показано выше, мы исследовали показатели сывороточного железа, железосвязы-вающей способности и ферритина сыворотки. Мы
48
не отметили снижения уровня железа. Возможно, это объясняется тем, что, как мы писали выше, наши дети в своем большинстве получали не всегда необходимые гемотрансфузии, которые приводили к избытку железа в организме. В случаях избыточного уровня железа, и особенно при повышении уровня ферритина сыворотки, применяли десферал курсами до снижения показателей сывороточного железа.
Специфического лечения СКА до сих пор нет. В литературе есть немало указаний на использование различных лекарственных средств с целью предотвращения образования серповидных эритроцитов. В качестве антисерповидных агентов применяется ряд медикаментов, в частности аспирин, как ацетилирующий агент, изменяющий пространственную структуру НЬ [9]. Однако систематическое его употребление приводит к ацидозу и, следовательно, создает условия для «серпле-ния» эритроцитов [5].
Делались попытки применять лекарства, влияющие на синтез фетального НЬ (HЬF), такие как гидроксимочевина, фенилбутират и аргининбути-рат, фенилацетат, цитозин-арабинозид и др. HЬF препятствует внутриклеточной полимеризации НЬЯ, компенсирует дисбаланс а/не а-глобиновых цепей при р-талассемии. Более высокий уровень HЬF обусловливает более легкое течение СКА, вследствие того, что HЬF повышает растворимость НЬЯ. В эритроцитах с HЬF способность НЬЯ образовывать тактои-ды снижена, следовательно, снижен феномен образования серповидных эритроцитов и увеличен срок их жизни [10].
Токсичность ряда препаратов ограничивает возможность их применения. В последние годы внимание было привлечено к гидроксимочевине, обладающей наименьшими побочными проявлениями [10—12]. Ежедневное применение препарата, как показали исследования, предпочтительнее пульс-терапии (4 дня в неделю). В первом случае содержание HЬF повышалось в 2 раза, а токсические эффекты были меньше [13].
Под нашим наблюдением находилось 25 детей в возрасте от 8 до 14 лет с СКА, получавших гидроксимочевину. Все больные были во втором периоде болезни, течение которой отличалось тяжелыми проявлениями: вазо-окклюзионные кризы более 3 раз в год, тяжелая гемолитическая анемия.
Осмотр и обследование детей, включающее фи-зикальный осмотр, общий анализ крови, электрофорез НЬ в динамике, проводили каждые 4— 6 недель. Гидроксимочевину назначали в дозе 10— 12 мг/кг в сутки. Длительность терапии составила от 6 до 8 месяцев. До начала исследования у 40% больных самыми тяжелыми проявлениями болезни были вазо-окклюзионные кризы, повторявшиеся от 2 до 4 раз в год. У 32% наиболее выраженным проявлением болезни были гемолитические кризы, которые часто сочетались с инфекционными ос-
ложнениями (бронхит, пневмония, остеомиелит, менингит) (28%).
У всех пациентов на фоне терапии гидроксимо-чевиной отмечались статистически значимое повышение уровня НЬ (с 64 до 86 г/л, р < 0,01), МСУ (с 86,5 до 98,2 мкм3, р < 0,005), МСНС (с 332,2 до 354 г/л, р < 0,0005), содержание HЬF увеличивалось (с 3,8 до 16,3%, р < 0,01). Параллельно с этими показателями наблюдалось снижение числа лейкоцитов, ретикулоцитов и уровня общего билирубина (см. таблицу).
Таблица
Динамика гематологических показателей больных СКА, получавших гидроксимочевину
Показатели До лечения После лечения Р
Эритроциты, • 1012/л 2,38±0,57 2,4±0,5 0,6
НЬ, г/л 64,36±16,46 86,3±12,8 <0,01
НЬЕ,% 3,8±3,6 16,3±5,3 <0,0001
Гематокрит, % 24,6±3,8 29,3±2,0 <0,5
МСН, пг 31,53±2,47 36,2±9,5 <0,05
МСУ, мкм3 86,52±8,43 98,2±9,3 <0,0005
МСНС, г/л 332,25±8,56 354±3,2 <0,0005
Ретикулоциты, % 35,2±12,5 16,3±8,3 <0,0001
Лейкоциты, • 109/л 16,3±4,8 12,4±3,5 <0,05
Тромбоциты, • 109/л 353,8±125 268,3±112 <0,5
Билирубин общий, мкмоль/л 42,0±6,0 26,0±2,5 <0,01
МСН — среднее содержание НЬ в эритроците, МСНС — средняя концентрация НЬ в эритроците, МСУ — средний объем эритроцита.
Таким образом, наше исследование показало, что у всех пациентов в ответ на терапию гидрокси-мочевиной отмечалось статистически достоверное повышение HbF. Следует отметить, что повышение уровня HЬF происходило неодинаково у разных больных. Так, самый высокий прирост наблюдался у 2 мальчиков 10 и 14 лет из одной семьи (от 2,3 до 16,3%). У 3 больных был самый плохой ответ на терапию: HЬF повысился с 3,4 до 8,3%. Время, выбранное для повторных исследований (6 и 8 месяцев), было определено тем, что попытка сделать это ранее показала отсутствие статистически значимых различий.
Динамика гематологических показателей на фоне значительного прироста HЬF сопровождалась изменениями клинической картины. Улучшилось общее самочувствие, реже развивались вазо-окк-люзионные, гемолитические и апластические кризы. Реже присоединялись инфекционные осложне-
49
ния. У 2 больных, получавших гидроксимочевину, отмечалось развитие гипертромбоцитоза. Данные литературы [11, 13] свидетельствуют о том, что длительный прием гидроксимочевины приводит к повышению транскрипционной активности у-гло-биновых генов, снижению активности трансляционной «немой» а-глобиновой и-РНК и к изменению соотношения Яу/Лу-глобиновых цепей в составе HbF. А различный эффект от применения препарата и нарастание HbF зависят от гаплотипа. По-видимому, различный эффект от терапии, который мы наблюдали в представленной группе, связан именно с этим. Таким образом, мы можем подтвердить, что длительный прием гидроксимочевины в постоянной дозе 10—12 мг/кг массы тела в сутки приводит спустя 5—6 месяцев к уменьшению степени тяжести клинических проявлений СКА.
Заключение
Таким образом, в настоящее время СКА нельзя вылечить, но клинические проявления и осложнения можно предупреждать и успешно лечить, обеспечивая больному продление жизни. К сожалению, высокая стоимость трансплантации костного мозга не позволяет развиваться этому направлению сегодня в РЙ. То же самое относится и к другим дорогостоящим программам лечения больных, особенно детей. Высокая смертность делает эту проблему одной из первоочередных социальных программ в РЙ.
Исходя из вышеизложенного, мы внесли свои, важные для РЙ, дополнения в программу, разработанную ВОЗ [14, 15]. Мы считаем необходимым проведение следующих мероприятий для выявления и лечения детей с СКА:
1) проведение разъяснительной работы среди населения, особенно среди молодых людей, собирающихся вступить в брак, о необходимости генетического консультирования и обследования с целью выявления гена НЬЯ;
2) выявление больных детей в самые ранние сроки после рождения (анализ пуповинной крови на эритроциты и НЬ) с помощью врачей первого звена, которые должны быть хорошо осведомлены о течении заболевания и методах его ранней диагностики;
3) направление беременных женщин для обследования в гематологические центры и, при необходимости, соответствующее лечение, извещение педиатра от акушера-гинеколога о семье, где ожидается рождение ребенка с СКА, регулярное посещение педиатра, с интервалом не менее 6 недель, чтобы своевременно начать лечение и проводить профилактику осложнений;
4) профилактика и своевременное лечение инфекций (введение пневмококковой вакцины и профилактическое лечение пенициллином детей раннего возраста), адекватная химиопрофилактика противомалярийными препаратами;
5) улучшение условий жизни и питания, повышение иммунитета с применением иммуномодули-рующих препаратов и витаминов, обогащение пищи фолатами и назначение фолиевой кислоты не менее 5 мг в день;
6) лечение гидроксимочевиной в дозе 25 мг/кг массы тела ежедневно длительно не менее 6—8 месяцев;
7) учитывая национальные особенности населения РЙ, высокую смертность детского населения, программами лечения СКА должны владеть медицинские работники не только специализированных стационаров, но и больниц общего профиля.
ЛИТЕРАТУРА
См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 6/2005, приложение № 6.
Литература
1. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии.— М., 1996.
2. Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. // BMJ. —
1996.— Vol. 312.— P. 823-826.
3. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева и др.—
М., 1983.
4. Bunn KF., Forget В^., Ranney Н.М. // Major problems in internal medicine. — Vol. 12.— Philadelphia, London, 1977.
5. Алексеев Г. А., Токарев Ю.Н. Гемоглобинопатии.— М., 1969.
6. Токарев Ю.Н., Блощицин Б.М. // Тер. архив.— 1968.— № 4.— С. 58.
7. Керами Э., Петерсон Ч. Цианат и серповидноклеточная анемия. Молекулы и клетки.— М., 1977.
8. Bunn KF., Forget B.G. Hemoglobin: molecular, genetic and clinical aspects.—
Philadelphia, 1986.
9. Идельсон Л. И., Дидковский Н.А., Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии.—
М., 1975.
10. Политис К., Фрагату С., Вретту Х и др. // Гематол. и трансфузиол.— 1997.— Т. 42, № 1.— C. 15-16.
11. Day S.W., Wynn L.W. // Am. J. Nurs.— 2000.— Vol. 100, № 11.— Р. 34-38.
12. Eaton W.A., Hofrichter J. // Science.— 1995.— Vol. 268, № 5214.— Р. 1142-1143.
13. Сметанина Н.С., Румянцева Е.В., Кутлар А., Токарев Ю.Н. // Вопр. гематол./онкол и иммунопатол. в педиатрии.— 2003.— Т. 2, № 1.— С. 22-26.
14. Лечение гемоглобинопатий и родственных заболеваний. // Докл. научн. группы ВОЗ - Сер. техн. докл. № 509.— Женева, 1974.
15. Наследственные анемии: генетическая основа, клинические особенности, диагноз и лечение. // Бюл. ВОЗ.— 1982.— Т. 60, № 5.— С. 1.
