CC BY
108
ж Организация здравоохранения
УДК 616.379-008.64-039.78-036.8: 615.357: 615.036.8
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА АНАЛОГАМИ ИНСУЛИНА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Евгения Евгеньевна Аринина 1, Михаил Акрамович Рашид2*, Андрей Юрьевич Куликов 1
1 Лаборатория фармакоэкономических исследований первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
2Городская клиническая больница № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы
Реферат
Цель. Проведение фармакоэкономического анализа применения аналогов инсулина пролонгированного действия (инсулин гларгин и инсулин детемир) для лечения больных сахарным диабетом II типа.
Методы. Для сравнительного анализа были взяты две наиболее часто применяемые лекарственные формы инсулина гларгин и инсулина детемир в растворах для подкожного введения (100 ЕД/мл) по 3 мл в 1 картридже, в упаковках ячейковых контурных по 5 картриджей, в картонных пачках. Цены на препараты были взяты из официальной информации МЗиСР РФ для Республики Татарстан. Среднесуточная доза инсулина соответствовала 35 МЕ/сутки, а средняя продолжительность курса составляла 30 дней. Для расчетов использовался анализ минимизации затрат.
Результаты. В ходе анализа выявлено, что затраты на курсовое лечение одного пациента инсулином гларгин оказались на 40% выше, чем затраты для инсулина детемир и составляли соответственно 3 108 руб. и 2 226 руб. Расчет показателя «упущенных возможностей» показал, что переход с инсулина гларгин на инсулин детемир позволяет дополнительно лечить 39,6% больных. Наряду с этим указанная тактика сопровождается прямой экономической выгодой в размере 10 5 84 руб. на одного пациента в течение одного года, что в масштабах Татарстана составляет приблизительно 343 239 120 руб. в год.
Выводы. Полученные данные позволяют считать инсулин детемир доминантной альтернативой среди аналогов инсулина пролонгированного действия для лечения больных сахарным диабетом II типа в Республике Татарстан.
Ключевые слова: сахарный диабет II типа, фармакоэкономика, аналоги инсулина продленного действия, анализ минимизации затрат.
TREATMENT OF TYPE II DIABETES WITH LONG-ACTING INSULIN ANALOGUES: PHARMACOECONOMIC ASPECTS. E.E. Arinina1, M.A. Rashid2, A.Yu. Kulikov1. 1Laboratory ofpharmacoeconomic studies of the First Moscow Medical State University named after I.M. Sechenov. 2City Clinical Hospital № 55, Moscow Department of Health. Aim. To conduct a pharmacoeconomic analysis of long-acting insulin analogues (insulin glargine and insulin detemir) for the treatment of patients with type II diabetes mellitus. Methods. In order to conduct a comparative analysis taken studied were the two most commonly used formulations of insulin — glargine and insulin detemir in solutions for subcutaneous injection (100 U/ml) in 3 mL per 1 cartridge, in cellular packages of 5 cartridges in a cardboard box. Prices of medicines were taken from official information of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation for the Republic of Tatarstan. The average daily insulin dose corresponded to 35 IU/day, and the average duration of treatment was 30 days. For the calculations we used the analysis of minimizing costs. Results. The analysis revealed that the cost of one course of treatment of one patient with insulin glargine was 40% higher than the cost of insulin detemir, and were 3108 rubles and 2226 rubles respectively. Calculation of the «missed opportunities» index showed that the transition from insulin glargine to insulin detemir makes it possible to treat an additional 39.6% of patients. At the same time this tactic is accompanied by a direct economic benefit of 10 584 rubles per patient per year, which in the scale of Tatarstan is about 343 239 120 rubles per year. Conclusions. The obtained data makes it possible consider insulin detemir the dominant alternative to long-acting insulin analogues for the treatment of patients with type II diabetes mellitus in the Republic of Tatarstan. Key words: type II diabetes mellitus, pharmacoeconomics, long-acting insulin analogues, analysis of cost minimization.анализ минимизации затрат.
В настоящее время диабет, согласно описанию ВОЗ, рассматривается как эпидемия с учетом роста его распространенности в развитых и развивающихся странах. Среди всех разновидностей сахарного диабета (СД) в мире доля диабета II типа (СД II) составляет не менее 90%. В большинстве случаев данное заболевание является отражением и следствием избыточной массы тела и малоподвижного образа жизни. Число людей с СД II, по разным оценкам, в настоящее время в мире превышает 180 миллионов человек и к 2030 г. ожидается их удвоение [19]. Распространенность СД в РФ (данные 2010 г.) незначительно выше, чем в
Адрес для переписки: ran68@mail.ru 914
среднем в мире, — соответственно 7,6% и 6,4%. Однако, в отличие от остальных стран, СД в РФ входит в пятерку ведущих причин смерти и составляет, по данным 2006 г., 3,6% от всех случаев смерти [7]. По прогнозам Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF), число пациентов, страдающих СД, в РФ с 2010 по 2025 г. увеличится на 7% и составит в абсолютных значениях приблизительно 10,331 миллиона человек с показателем распространенности около 10,9%. Известно, что достижение целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7,0% является основной целью лечения всех типов сахарного диабета. Поддержание нормо-гликемии, по мнению многих авторов, должно
Таблищ 1
Цены на аналоги инсулина пролонгированного действия но Республике Татарстан
Препараты Лекарственная форма Производители Цена
при регистрации с учетом надбавок
Инсулин детемир (Левемир Пенфилл) раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи (5) - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные Ново- Нордиск А/С -Дания 2 153,23 3183,34
Инсулин гларгин (Лантус) Санофи-Авентис Дойч-ланд ГмбХ - Германия 2 999,34 4434,22
способствовать уменьшению частоты микро- и макрососудистых осложнений диабета в будущем [14]. Несмотря на предпринимаемые усилия, в большинстве стран данная цель остается трудно выполнимой, со временем возникнет необходимость интенсификации лечения. В соответствии с национальными стандартами в качестве третьей ступени лечения рекомендуется назначение пожизненной инсулинотерапии [2, 3]. В то же время опасение врачей и пациентов вызывают две проблемы — это увеличение массы тела и частоты гипогликемических состояний [17]. Благодаря внедрению современных технологий на фармацевтическом рынке появились «новые» длительно действующие аналоги инсулина, обладающие «уплощенным» гликемическим профилем, что способствует меньшему риску возникновения ночной и общей гипогликемии у пациентов с СД II, в отличие от традиционных препаратов инсулина [10]. В РФ такие препараты представлены инсулином-гларгин (Лантус, Авентис Фарма®) и инсулином-детемир (Левемир, Ново Нордиск®).
В 2009 г. A. King доказал идентичную биоэквивалентность инсулинов детемир и гларгин при достижении нормогликемии [15]. В ретроспективном исследовании «случай — контроль», проведенном C. McAdam-Marx et al. в 2010 г., изучалась сравнительная суточная потребность в единицах действия для двух инсулинов. По результатам анализа клинических и фармацевтических баз данных в США, было установлено, что суточная потребность в инсулине (индекс DACON, daily average consumption) была сравнимой для инсулинов детемир и гларгин и составляла соответственно 26 и 27 ЕД (р=0,06) [16]. При этом потребность в назначении других андиабетических препаратов для обеих выборок после начала инсу-линотерапии была одинаковой. В исследовании PREDICTIVE (Dornhorst A. et al., 2008) изучалась эффективность перехода в режиме терапии с базальных инсулинов НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) и гларгин (2 группы наблюдения — 175 и 118 пациентов соответственно) на инсулин детемир при сохранении однократного режима введения инсулина и приема других перораль-ных сахароснижающих средств [13]. По окончании 14-недельного периода исследования отмечалось существенное улучшение гликемического контроля в обеих исходных группах. В группе с предшествовавшим использованием инсулина НПХ имело место снижение уровня гликирован-
ного гемоглобина на 0,2% и гликемии натощак на 1,0 ммоль/л; для группы с предшествовавшим применением инсулина гларгин снижение составило 0,6% и 1,4 ммоль/л для двух показателей соответственно. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение вариабельности гликемии в течение суток, числа случаев ночной и суточной гликемий при их незначимом исходном числе. Наряду с этим переход в лечении на инсулин де-темир сопровождался снижением массы тела на 0,7 кг в группе инсулина НПХ и на 0,5 кг — в группе инсулина гларгина. Несмотря на наличие убедительных данных о клинической эффективности и безопасности применения аналогов инсулина продленного действия, изучению экономических аспектов данной проблемы посвящены единичные работы [9, 10, 11].
Целью нашего исследования являлось проведение фармакоэкономического анализа применения аналогов инсулина пролонгированного действия (инсулин гларгин и инсулин детемир) в качестве монотерапии для лечения больных СД
II типа в Республике Татарстан.
С учетом равнозначной эффективности препаратов по влиянию на уровни гликемии натощак и гликированного гемоглобина, а также сходных частоты и тяжести гликемических состояний предпочтительным было применение анализа «минимизации затрат» [6, 8]. Для сравнительного анализа были взяты две наиболее часто используемые лекарственные формы инсулина гларгин (Лантус, Санофи Авентис) и инсулина детемир (Левемир Пенфил, Ново Нордиск) в растворах для подкожного введения (100 ЕД/мл) по 3 мл в
1 картридже, в упаковках ячейковых контурных по 5 картриджей, в картонных пачках. Цены на препараты получены из официальной информации «О предельных отпускных ценах производителей и предельных розничных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты в субъектах Российской Федерации», представленной на официальном сайте МЗиСР РФ для региона Татарстан по состоянию на 26 июля 2011 г. Суточная доза инсулинов соответствовала стандарту лечения больных СД в РФ при среднем значении 35 МЕ/сутки. В анализе учитывались только прямые медицинские затраты на инсулинотерапию.
Цены на лекарственные формы инсулина детемир и гларгин для Республики Татарстан представлены в табл. 1. Для анализа были взяты
ж Организация здравоохранения
максимальные цены (с учетом всех надбавок) для обоих инсулинов по региону Татарстан.
Из табл. 1 видно, что цена за упаковку инсулина гларгин (Лантус) была выше, чем у инсулина детемир (Левемир) — 4 434,22 против 3 183,34 руб. за одну упаковку. Как было указано ранее, среднесуточная доза для обоих инсулинов равнялась 35 ЕД/сутки. Продолжительность предполагаемого курса лечения составляла в среднем один месяц. Сводные затраты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Затраты на лечение аналогами инсулина продленного действия
Из табл. 2 очевидно, что затраты на курсовое лечение инсулином гларгин (3 108 руб.) практически на 40% выше, чем соответствующие затраты на инсулин детемир (2 226 руб.).
Анализ «минимизации затрат» предусматривал расчет экономической выгоды от применения равнозначного по эффективности, но менее затратного по цене лекарственного препарата или медицинского вмешательства [6, 8].
Расчет ежемесячной экономической выгоды от использования того или иного инсулина проводили по формуле: CMA=DC1 — DC2, где СМА — разница затрат сравниваемых вмешательств; DC1 — прямые затраты при лечении инсулином гларгин; DC2 — прямые затраты при лечении инсулином детемир.
С учетом полученных затрат экономическая выгода от применения инсулина детемир в течение месяца (в руб.) составляла: СМА =3 108 —
2 226= 882 руб. на одного пациента в месяц.
Последним этапом исследования для наиболее наглядного представления результатов был расчет упущенных возможностей при лечении более затратным ЛС ^) по формуле:
Q = СМА/С1о^ где, Q — % упущенных возможностей; СМА — экономическая выгода; С — затраты на лечение наименее дорогостоящим препаратом (инсулин детемир).
Упущенные возможности при лечении инсулином гларгин составили:
Q = 882/2226= 0,3969, или 39,6%.
Показатель «упущенных возможностей» показывает, сколько дополнительно можно пролечить пациентов в год при переходе на менее затратное ЛС. Таким образом, при переходе в лечении 100 пациентов с СД с инсулина гларгин на инсулин детемир можно дополнительно пролечить 39,6 пациента в течение одного месяца. Сводные данные анализа «минимизации затрат» приведены в табл. 3.
Из табл. 4 видно, что в течение года переход в лечении с инсулина гларгин на инсулин дете-мир будет сопровождаться экономией денежных
Таблица 3
Анализ минимизации затрат при лечении аналогами инсулина продленного действия
Препараты Один месяц Один год Q
затра- ты эко- ном. выго- да затра- ты эко- ном. выго- да
Инсулин детемир (Левемир Пенфилл) 2 226 882 26 712 10 584 39,60%
Инсулин гларгин (Лантус) 3 108 37 296
Примечание: Q — процент упущенных возможностей.
средств в 10 584 руб. на одного пациента.
Проведенный анализ убедительно показал преимущества применения аналогов инсулинов длительного действия для лечения СД II типа. Наряду с отчетливой эффективностью, проявляющейся в кратко- и долгосрочной компенсации гликемии по уровням гликемии натощак и гли-кированного гемоглобина, применение данных препаратов имеет существенные преимущества. Частота гликемических реакций на фоне их использования, даже совместно с другими лекарственными средствами (преимущественно пероральных сахароснижающих препаратов), существенно не возрастает и в большинстве случаев отмечается легкое течение указанных состояний, т.е. без привлечения специализированной помощи. На фоне инсулина детемир масса тела либо остается нейтральной, либо наблюдается ее поступательное снижение, что в последующем может выразиться в снижении частоты острых сердечно-сосудистых событий (особенно цереброваскулярных нарушений). Отдельно следует отметить возможность в ряде случаев самим пациентам корригировать дозировку данных инсулинов при использовании апробированных специальных алгоритмов (“treat to target”, “algorithm 303” и др.), не опасаясь возникновения серьезных осложнений [9,18]. Все перечисленное выше позволяет снизить затраты национальной системы здравоохранения на лечение благодаря меньшему числу госпитализаций для подбора дозы сахароснижающих препаратов, меньшему числу острых состояний, связанных с диабетом (диабетические комы) и в долгосрочной перспективе — меньшей частоте возникновения специфических (диабетическая ретино-, нейро- и нефропатии) и неспецифических (сердечно-сосудистые заболевания) осложнений диабета, а также возможному снижению темпа их прогрессирования.
До настоящего времени в нашей стране долгосрочные широкомасштабные клинические ис-
Препараты Цена, руб.
упаков- ки еди- ницы инсу- лина суточ- ной дозы кур- совой дозы
Инсулин детемир (Левемир Пенфилл) 3183,34 2,12 74,2 2 226
Инсулин гларгин (Лантус) 4434,22 2,96 103,6 3 108
следования по использованию аналогов инсулина длительного действия отсутствуют. В своей работе А.С. Колбин приводит результаты фармакоэко-номического анализа базально-болюсной инсу-линотерапии СД II [5]. При этом учитываются клинические и экономические последствия от применения двух режимов комбинированной инсулинотерапии: «гларгин + глулизин» и «детемир + аспарт». Автором установлено, что первый режим является клинически и экономически более предпочтительным за счет меньшей среднесуточной дозы инсулинов, которая для инсулина гларгин (Лантус) составляла 31,8, а для инсулина детемир (Левемир) — 54,8 ЕД в сутки, несмотря на исходную большую стоимость первого препарата. Дозы других компонентов комбинированной терапии не различались. В указанной статье приводится цена на лекарственную форму инсулина Лантус Оптиклик, а не на Лантус® Солостар®, что, возможно, связано с большей стоимостью последнего — 3434,4 против 2 999,34 руб. Для сравнения: цена Левемир® ФлексПен® (в той же форме выпуска, что и Лантус СолоСТАР) составляет 1714,72 руб. с исходной разницей в цене за упаковку в 1719,68 руб. С учетом использования разных режимов инсулинотерапии — моно- и комбинированного — сравнение результатов двух фармакоэ-кономических анализов не представляется возможным. При анализе минимизации затрат мы исходили из стоимости одного из двух инсули-нов, примененного в качестве монотерапии для лечения больных СД II. Расчеты производились применительно к ценам на инсулины в Республике Татарстан на 26 июля 2011 г. По данным МЗ РТ на 01.01.2010 г., общее число зарегистрированных больных СД составляло 81 076 [1]. С учетом данных по РФ в целом, где пожизненную инсу-линотерапию получают приблизительно 40% пациентов от общего числа страдающих диабетом, прогнозируемое число жителей Республики Татарстан, нуждающихся в инсулинотерапии, будет приближаться к 32 430 [4].
Исходя из результатов настоящего анализа, переход в лечении с инсулина гларгин на инсулин детемир позволит достичь экономии денежных средств в размере около 343 239 120 руб. и дополнительно пролечить 12 842 больных СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асадуллина Л. Татарстан: Больные сахарным диабетом были обеспечены лекарствами на сумму 107,1 млн. руб. // Фармацевтический вестник. Информационный портал. 04.06.2010. ЕТСІ: http://www.pharmvestnik.ru/ text/19824.htm1 (дата обращения: 16.09.2011).
2. Баранов А.А. Клинические Рекомендации. Стандарты ведения больных. Вып. 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1376 с.
3. Дедов И.И., Мельниченко ГА., Фадеев В.В. Эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2008. — 264 с.
4. Дедов И.И. Лекарственное обеспечение больных сахарным диабетом в непростых условиях // Фармацевтический вестник. — 2009. — № 10(542). — С. 8 — 9.
5. Колбин А.С. Фармакоэкономика базально-болюсной инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа // Кли-
ническая фармакология и терапия. — 2011. — № 20(1). — С. 92 — 96.
6. Куликов А. Ю. Сахарный диабет: фармакоэконо мический анализ высокозатратной нозологии // Новая аптека 2009. — № 4. — С. 59 — 61.
7. Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Эпидемиология и регистр сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2005. — № 2. — С. 12 — 17.
8. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного диабета второго типа. — М.:ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 352 с.
9. Blonde L., Merilainen M., Karwe V., Raskin P. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets — the TITRATE™ study // Diabetes, Obesity and Metabolism. — 2009. — Vol.11. — P. 623 — 631.
10. Borah B.J. et al. A comparison of insulin use, glycemic control, and health care costs with insulin detemir and insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes // Clinical Therapeutics. -2009. — Vol. 31(3). — P. 623 — 631.
11. Bullano M.F., Al-Zakwani I.S., Fisher M.D. et al. Differences in hypoglycemia event rates and associated cost-consequence in patients initiated on long-acting and intermediate acting insulin products // Curr. Med.Res. Opin. — 2005. — Vol. 21. — P. 291 — 298.
12. Chris G. Cameron M.., Heather A., Bennett B. Cost-effectiveness of insulin analogues for diabetes mellitus // C.M.A.J. — 2009. — Vol. 180(4). — P 400 — 407.
13. Dornhorst A., Luddeke H.J., Koenen C. et al. Transferring to insulin detemir from NPH insulin or insulin glargine in type 2 diabetes patients on basal-only therapy with oral antidiabetic drugs improves glycaemic control and reduces weight gain and risk of hypoglycaemia: 14-week follow-up data from PREDICTIVE™ // Diabetes, Obesity and Metabolism. — 2008. — Vol. 10. — P. 75 — 81.
14. Halimi S. DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues: for whom? Which place for incretins in the management of type
2 diabetic patients? // Diabetes Metab. — 2008. — Vol. 34(2). -P. 91 — 95.
15. KingA.B. No Higher Dose Requirements with Insulin Detemir than Glargine in Type 2 Diabetes: A Crossover, Double-Blind, and Randomized Study Using Continuous Glucose Monitoring // J. Diabetes Sci. Technol. — 2010. — Vol. 4(1). — P. 151 — 154.
16. McAdam-Marx C., Bouchard J, Brixner D. Comparison of daily insulin dose and other antidiabetic medications usage for T2DM patients treated with an analog basal insulin // Current medical research & Opinion. — 2010. — Vol. 26(1). — P. 191 — 201.
17. NicolucciA, RossiM.C. Incretin-based therapies: a new potential treatment approach to overcome clinical inertia in type 2 diabetes // ACTA BIOMED. — 2008. — Vol. 79. — P. 184 — 191.
18. Selam J.L., Koenen C., Weng W., Meneghini L Improving glycemic control with insulin detemir using the 303 Algorithm in insulin nanve patients with type 2 diabetes: a subgroup analysis of the US PREDICTIVE 303 study // Current Medical Research and Opinion. — 2008. — Vol. 24(1). — P. 11- 20.
19. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27(5). — P. 1047 — 1053.
