CC BY
159
О.БЛОРАН, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, И.В.КОСОВА, к.м.н., РМАПО, Москва
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей
В настоящее время проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) приобретает характер социальной проблемы, поскольку затрагивает не только физическое здоровье женщины и ее сексуальную жизнь, но и приводит к нарушению детородной функции и снижению трудоспособности.
Неосложненные инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста. Отечественные и зарубежные авторы указывают на этиологическую роль в развитии уретритов, циститов, необструк-тивных пиелонефритов не только условно-патогенной микрофлоры, но и специфической урогенитальной инфекции (уреаплазмы, хламидии, гонореи, микоплазмы), что требует комплексного обследования этих больных [1]. Около 10% женщин страдают рецидивирующими ИНМП [2], что диктует необходимость четкой диагностики и выявления факторов риска их развития. Причиной острой дизурии могут быть и заболевания, обусловленные нарушением колонизационной резистентности и микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, вагиниты) [3], что требует изменения тактики лечения этой категории больных. Диагностика и лечение дизурии у женщин остается одной из серьезных проблем в женской урологии.
Интерес к проблеме инфекций, передающихся половым путем (ИППП), обусловлен ростом заболеваемости, при этом урогенитальный хламидиоз занимает третье место по распространенности и привлекает внимание врачей различного профиля (дерматовенерологов, гинекологов, урологов) в связи с разнообразием клинических проявлений и высокой частотой осложнений, особенно в молодом возрасте. Высокий уровень заболеваемости хла-мидиозом в настоящее время обусловлен как особенностями возбудителя (увеличением частоты его персистент-ных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам, в связи с их бесконтрольным применением, нерациональным приемом, а также самолечением), так и социальными факторами [4]. В последние годы отмечается возрастание интереса к изучению роли уреаплазмы в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Как утверждает один из ведущих венерологов ми-
ра D.Taylor-Robinson, «Ureaplasma urealyticum в мочеполовом тракте человека долгое время будет оставаться камнем преткновения для исследователей»[5].
Особое внимание следует обратить на опасность слишком частой, производимой без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря [6].
Высокая частота рецидивов ИНМП объясняется следующими факторами:
■ анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, ее близость к естественным резервуарам инфекции — анусу, влагалищу);
■ способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии с клетками эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин;
■ частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями;
■ воспалительными процессами во влагалище, гормональными нарушениями, приводящими к дизбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;
■ генетической предрасположенностью;
■ частотой половых актов и характером применяемых контрацептивов [7].
Лечение рецидивирующих ИМП должно быть комплексным (этиологическим и патогенетическим) и направленным, в первую очередь, на устранение причин частых рецидивов.
Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата 1-ой линии для лечения неосложненных ИМП необходимо учитывать следующие критерии:
■ спектр антимикробной активности;
■ уровень антибиотикорезистентности в данном регионе;
■ фармакокинетику антибиотика;
■ профиль безопасности;
■ фармакоэкономическую оценку режима;
■ результаты сравнительных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность препарата [8].
Выбор антибактериального препарата должен проводиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (1—3—5-дневным) [8, 9], то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибиотикотерапии, направленной на полную эради-кацию возбудителя, должна составлять не менее 7—10 дней для [10].
Для лечения цистита, согласно Федеральному руководству по использованию ЛС, руководству Европейской и Американской урологических ассоциаций, данным доказательной медицины, рекомендуются следующие препараты: пероральные цефалоспорины, фторхинолоны, фосфомицина тро-метамол (монурал) (однократно), нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим). У детей применяют ингибитор-защищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины I—III поколения, альтернативой могут быть нитрофурантоин, налидик-совая кислота, сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Беременным назначают цефалоспорины I—III поколения, монурал (однократно) [11]. Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. Препаратами выбора являются фторхиноло-ны, которые обладают очень высокой активностью в отношении E.coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. По данным мета-анализа клинических исследований ципрофлоксацина, частота эрадикации возбудителей острого цистита у женщин при 3-дневном приеме составила 95% (340/359) и при 7-дневном приеме — также 95% (241/255), а частота рецидивов — 14 и 18% соответственно. В исследованиях UTIAP -1, UTIAP-11 (2004 г.) установлена высокая резистентность E.coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не позволяет рекомендовать их для терапии ИМП [8]. Применение ко-тримоксазола для лечения инфекций мочевых путей считается допустимым только в тех регионах, где частота резистентности E.coli не превышает 20% [11]. Если сведения о локальной антибиотикорезистент-ности отсутствуют, то применять этот препарат не следует. Таким образом, значимость фторхинолонов в лечении ИМП существенно возросла [8].
Альтернативой фторхинолонам является амоксицил-лин-клавуланат, который применяется в течение 7—10 дней. Препарат обладает широким спектром активности, в т.ч. в отношении продуцирующих в-лактамазу штаммов E.coli, H. influenzae, M. catarrhal, KlebsiеПa spp, Bacteroides spp, Staph. aureus, Staph. epidermidis, за исключением ме-тициллин-резистентных штаммов [3].
Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипе-мидиевая, оксолиновая кислоты в связи с высокой к ним резистентностью утратили свое лидирующее значение и
не могут являться препаратами выбора при острых и хронических рецидивирующих ИМП. Им отводится роль препаратов, применение которых показано на этапе реконвалесценции.
При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрацик-линов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим культуральным контролем.
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.
Мы рекомендуем после проведения специфического лечения рецидивирующих ИМП проводить иммунобио-терапию, механизм действия которой основывается на стимуляции Т-лимфоцитов, индукции образования эндогенного интерферона, увеличения уровня sIgA в моче. К таким препаратам относится уро-Ваксом («ОМ Laboratories», Женева, Швейцария), представляющий ли-офилизированный лизат E. coli. Препарат назначается по 1 капсуле (6 мг) в сутки натощак в течение 3 мес., затем по 1 капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца на протяжении 3 мес. (прил. 1) [12].
В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят: хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики (прил. 2) [12]. При наличии грубых гиперпластических изменений в тканях шейки мочевого пузыря необходимо проводить оперативное лечение, направленное на устранение обструкции и восстановление нормальной анатомии: меатотомию, трансуретральную резекцию (ТУР) шейки мочевого пузыря. Сочетание внутренней уретротомии и ТУР шейки мочевого пузыря перед началом медикаментозного лечения способствует улучшению его результатов. При наличии псевдополипоза шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры на фоне хронического цистита методом выбора является трансуретральная электровапоризация шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, устраняющая причину заболевания и являющаяся важнейшей составляющей в комплексной терапии, позволяя увеличить эффективность лечения в 1,98 раза [13]. У женщин с вагинализацией уретры во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища, поэтому при выявлении дистопии наружного отверстия уретры показаны оперативная
коррекция расположения мочеиспускательного канала в объеме транспозиции уретры, рассечение уретроги-менальных спаек [14].
Наряду с общими методами лечения, ряд авторов [15, 16] рекомендуют использование местной противовоспалительной терапии. Наиболее распространенным изменением слизистой мочевого пузыря является лейкоплакия (плоскоклеточная метаплазия) шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника [17]. Можно проводить инстилляции суспензией гидрокортизона, гепарина и мукополисахаридов и т.д., которые, будучи структурно сходными с глюко-заминогликанами стенки мочевого пузыря, способствуют восстановлению ее целостности, стабилизируют тучные клетки. В литературе есть указания на применение гиалуроновой кислоты внутрипузырно пациенткам с рецидивирующими ИМП в течение 3 мес. Эффективность метода составила 70% [18].
С успехом применяется метод эндовезикального ионофореза [19], в т.ч. и в комплексном лечении женщин, страдающих интерстициальным циститом.
На этапе амбулаторного долечивания в качестве метода профилактики рецидивов ИМП применяются растительные диуретики. Канефрон Н (Bionorica, Германия) является комбинированным растительным препаратом, в состав которого входят золототысячник (сем. Gentianaceae), любисток (сем. Apiaceae), розмарин (сем. Lamiaceae). Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефропротективное. Применяется по 50 капель 3 раза в день или по 2 драже 3 раза в сутки в течение 2—3 мес.
Пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение 1 года) должна быть предложена профилактическая терапия. Существует 5 основных подходов к проведению профилактической антибактериальной терапии ИМП [20].
1. Продолжительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, пефлоксацин 200 мг, офлоксацин 100 мг) или нитрофурантоина (фурадо-нин) 50—100 мг, или сульфаметоксазола (ко-тримокса-зол) 240 мг, или прием фосфомицина трометамола (монурал) 3 г каждые 10 дней в течение 3 мес. [21]. В настоящее время препаратами первой линии являются нитрофурантоин, ко-тримоксазол, монурал, при неэффективности используется ципрофлоксацин, норф-локсацин, пефлоксацин. Во время беременности (по строгим показаниям, с оценкой потенциальной пользы для матери и риска для плода) назначают цефалек-син 125 мг, цефаклор 250 мг [11].
2. У пациенток с рецидивами ИМП, связанными с половым актом, рекомендуется прием препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижаются
Приложение 1.
Этиологическое лечение — антибактериальная терапия:
■ длительная (до 7—10 дней),
выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и ан-тибиотикограммы,
■ назначение антибиотиков с бактерицидным действием,
■ препараты выбора:
— препаратами первой линии терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей, при исключении ИППП, являются фосфомицина трометамол (монурал) по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес., фторхинолоны (норфлоксацин), защищенные пенициллины;
— при наличии ИППП препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетра-циклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлокса-цин, левофлоксацин, офлоксацин). Противовирусная терапия при выявлении генитального герпеса (ацикловир, валацикловир, фамцикловир);
— применение иммунобиотерапии.
Приложение 2.
Патогенетическое лечение
1. Коррекция анатомических нарушений:пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне «вагинализа-ции» наружного отверстия уретры, показаны операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса.
2. Лечение ИППП: препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрацикли-ны (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
3. Посткоитальная профилактика: нитрофурантоин 50 мг, цефалексин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, монурал 3 г.
4. Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.
5. Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
6. Коррекция иммунных нарушений: применение неспецифических иммуномодуляторов (метилурацил по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20—40 дней).
7. Местное лечение: внутрипузырные вливания мукополисахаридов (гепарина 25000 ед. №10), которые структурно сходны с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря и способствуют восстановлению её целостности, стабилизируют тучные клетки.
8. Применение растительных диуретиков для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания.
доза препарата, число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
3. Пациенткам с редкими рецидивами ИМП, не имеющим возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1—2 нед. после приема препарата.
4. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей).
5. Строгое соблюдение показаний к проведению ин-
вазивных урологических манипуляций с обязательной антибиотикопрофилактикой перед их проведением.
Проблема хронических рецидивирующих инфекций мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, в настоящее время приобретает особую актуальность. Урогенитальные инфекции поражают органы половой системы женщины, поэтому лечение рецидивирующих ИМП является недостаточно эффективным, если применяются препараты, в спектр действия которых не входят атипичные возбудители. Поражение уретры в данном случае вторично, клинические симптомы появляются только лишь при наличии анатомических изменений наружного отдела уретры, уретрогименальных спаек, присоединении неспецифической инфекции. Лечение рецидивирующих
ИНМП, протекающих на фоне атипичных инфекций, с длительностью заболевания более 2 лет, наличием диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, должно быть направлено на эрадикацию данных возбудителей, восстановление муцинового слоя уро-телия. Т.е. схема лечения должна быть аналогична той, что используется при консервативном лечении интерстициального цистита. Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием, поэтому требует комплексного подхода к диагностике (выявлению первопричины развития заболевания), лечению, которое должно быть этиологическим и патогенетическим, а также к профилактике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загребина О.С. Этиологическое значение Ureaplasma ure-aliticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — С. 8—20, 130—136.
2. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. и др. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин// Урол. и нефрол. — 1997. — №6. — С. 7—14.
3. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л.//СошПшт Medicum Прил. Урология. — 2002. — С. 5—9.
4. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. Клиника, диа-
гностика, лечение: Мет. рекомендации. — М., 2001. — С. 1.
5. Taylor-Robinson D. The role of Ureaplasma ureaUticum.//Int. J. STD AIDS. — 1998; 9 (2): 123—4.
6. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом.
— Л.,1936. — С. 261—265.
7. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J. et. al.// New Engl. J. Med. — 1996; 1; 335: 468—474.
8. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Сехин С.В. и др.//Урология.
— 2002. — №2. — С. 8—14.
9. Naber K.G.//Curr.Opin. Urol. — 1999; 9: 57—64.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
йЩЦПЛ^ККНЙ rLYi'f I ir1 ПНИ J 4 A11H{CAIU
* пфф^'кгъшгскть лечения
» 'farpfifmacit, a
* I.TUD .■■■ tJ ..'Irl
официальный дистрибьютор компании
КАЛЛЕРГАН* - ЗАО "ЗДОРОВЬЕ СЕМЬИ*
11S093, г Москва. Б. Серпуяоесиan ул., И 2Э6-022». 2
mvH.bülDк.rli; c-m.iil: Inlü^bntnlfTU
Сферы применения
Cn+: гьт-н-л пь
вспцс1ы»|*к}1ьтъ 'м^'к'.м: jlüklbn г^сны. раошшогодщда нщпи иДоним* пншягеитп ^тч
Лпкапь^апмыигмгч« г^ле-^г-- тп1о:_ь
I f liiwt^irij г гг к-м. пмдотда ii'i in- I IT п I Ii IITII :L-:HB.
инфьпн.прпиюнх
Детский церебральный горалнч 4 ДЦП)
Oiкмюомг и arofri и|к*и Фчw»
Д^УГк: йй1МйЖ|11лС uL.-jiT.I ПРИМСМСМИЙ г 41J*:H и г^п ri: mopji^U. кеммегрм
ГИ|И Гпсчг»пIн nw[г;. >|vwrr^
EL.IKIII.H- ИЛМЦ]_Ч1Ы1|| 'r'Kl-Iij.UHJI-^l^ СЛ'Ки; iKIlli JWL- -trtl.n. Г"*!1 г н I LJ ГТ|~ Г I L.- П '.»ЧЦ-Ш;
Ti:K.i:ihHhiF,-нгппннн III Ht^Xirill ILH iilK- LU-4|Hn^'.ll||.dll JJ/l "-Н1.Н Urpj.'Ldl l.-jH ил( 1Й1НЧ (ашмиш DKU|
£QT0K{ - j4üo|Hj3fH инструмент соаренекниа терапия
Ботокс ии-искциамиый пргпарзт na gciwdc таксима Ботулизма типа А, сглл._,пю.мии аыраженмым и дг^тсльиым
аИТНСПаТИЧТСКНН J^'f'" К ГС'К! ПП."ПСТГ.П ■.■■=_II II.IK- HIICrpyMC-'ITDhl Zm тс-рапии множе^ш in1 арогшгичсских ¡■□(■оно uai'
ПрПППЛЯКН1|ИКГаППТф/КУ№1К,Кь4Л1и1 И ИЗБЫТОЧНЫМИ I. .ir'-i||ji.HH Г1 фгПИЧЫТЦ-ЛЬМаЭ rVilfir-iiHCIfTk ПГГ-ППрмТП hCITCiiC'
rm лпкапььыи. п рсдскл lyfr.n ш. лio: г i,i ".к гиг.и м i -|ффгчст
фикэюм rhfLH н лдгд ei г вцн м и т и н Аким я 7 (ЁнтдбГ^я JMf^ № ьб5 Ьлтас4 бчмьа^лщчры е- перечень
РГПЛХИМЫ* П0 peiienri« РРЗЧ0 iifl/lbJllliejPiJ пр* ЛОГОЛЧИПрЛЬНрИ iefJTWTMiW ыедиииноетай Прияци фГДОЛТЫ^М
ЛГЛ7РГWHMV ЧП-Тл^Тн ^МГПиУ^Г/МЛ,! rt.T 'Г .^-¡...мОрГГПГ-ЛЛП.! ПШДОЛЛлМСМ лпмппрг,
Го UjlllXK-dH Приабреиения llIHndpdlä Б-ОТОКС Н rjhy'ltHHH ВрйЧ^Й нетидик-й н лнченин Обращай г«ь В ЗАО «ЭДОЦМье »IUI* ПО тел,: [495) 2 36-0 2 га, 236-45 i 6. гзб-ао 53.
