CC BY
21
DOI: 10.17816/OV10236-39
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С КИСТОЗНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТЁКОМ
© В.П. Николаенко12, И.В. Терехова1, Т.Ю. Панова1, А.В. Антонова1
1 СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург;
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург
Для цитирования: Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10. — № 2. — С. 36—39 Дата поступления: 22.02.2017
Статья принята к печати: 03.05.2017
ф В статье описана клиника, диагностика и результаты лечения рефрактерной глаукомы в сочетании с кистозным макулярным отёком.
ф Ключевые слова: рефрактерная глаукома; клапан Ахмеда; кистозный макулярный отёк; тафлу-прост; таптиком®.
TREATMENT OF REFRACTORY GLAUCOMA WITH CYSTOID MACULAR EDEMA
© V.P. Nikolaenko12, I.A. Terehova1, T. Yu. Panova1, A.V. Antonova1
1 Saint Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia;
2 Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia
For citation: Ophthalmology Journal, 2017;10(2):36-39 Received: 22.02.2017
Accepted: 03.05.2017
^ The article reviews clinical picture as well as treatment results of refractory glaucoma with cystoid macular edema.
^ Keywords: refractory glaucoma; Ahmed valve; cystoid macular edema; tafluprost; Tapticom®.
ВВЕДЕНИЕ
Рефрактерная глаукома является наиболее тяжёлой разновидностью заболевания, при которой для нормализации ВГД нередко требуется применение всего арсенала гипотензивных средств, а при отсутствии эффекта — их сочетание с дренажной хирургией [2, 3, 5—8, 12, 24]. И без того непростая задача на порядок усложняется при развитии у пациентов осложнений как медикаментозного, так и хирургического лечения [3, 6, 7, 18]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес.
Ниже представлено описание случая лечения рефрактерной глаукомы в сочетании с кистозным макулярным отёком из нашей практики.
Пациент О., 77 лет, в январе 2009 г. обратился за медицинской помощью в одну из частных офтальмологических клиник Санкт-Петербурга. При осмотре острота зрения (ОЗ) правого гла-
за составила 0,2; со сферой +1,75 Д = 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову равнялось 43 мм рт. ст. По поводу впервые выявленной первичной смешанной развитой некомпенсированной глаукомы и начальной осложнённой катаракты правого глаза выполнены симультанная факоэмуль-сификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).
Через 3 месяца после операции ОЗ без коррекции составила 1,0. Данных о состоянии оф-тальмотонуса на протяжении 2009 г. в медицинской документации обнаружить не удалось, но уже в 2010 г. пациент получал инстилляции 0,5 % раствора бетаксолола. Чуть позже в связи с недостаточной эффективностью бета-бло-каторов лечение было дополнено травопростом. В последующие пять лет гипотензивная терапия неоднократно корригировалась, однако стойкой нормализации ВГД достичь так и не удалось, поэтому в феврале 2015 г. пациенту выполнена
повторная НГСЭ с имплантацией биодеградиру-ющего полимерного дренажа.
Исчезновение фильтрационной подушки в раннем послеоперационном периоде послужило основанием для двух процедур ревизии зоны гипотензивной операции (в марте и июне 2015 г.), сопровождавшихся непродолжительным гипотензивным эффектом.
В связи с утратой фильтрации пациенту была возобновлена максимальная [10] местная гипотензивная терапия, включавшая в себя латано-прост и фиксированную комбинацию (ФК) дорзо-ламида и тимолола. Из-за развития тахифилаксии и повышения офтальмотонуса до верхней границы общепринятой нормы (24—28 мм рт. ст.) в мае 2016 г. была выполнена имплантация модели FP-7 клапана Ахмеда. Операция осложнилась развитием гифемы, потребовавшей её вымывания на вторые сутки после вмешательства.
Через 1 месяц после операции зафиксировано повышение ВГД до 26 мм рт. ст. (хорошо известная специалистам «гипертензивная фаза» [8, 9, 15, 18, 22, 23, 25]), успешно купированное
инстилляциями Косопт® [11, 15]. Завершение процессов ремоделяции и инволюции новообразованной соединительной ткани в зоне имплантации к концу третьего месяца послеоперационного периода ознаменовалось нормализацией ВГД и позволило прекратить гипотензивную терапию.
Однако инкапсуляция резервуара клапана привела к повторному подъёму ВГД через 5 месяцев после имплантации. Рефрактерность офтальмо-гипертензии к ранее применявшимся схемам лечения препаратом Косопт® явилась основанием для назначения 28.10.2016 ФК тафлупроста и тимолола. Терапия препаратом Таптиком® привела к быстрой нормализации ВГД, но через 3 недели с момента её начала (16.11.2016) у пациента был выявлен кистозный макулярный отёк (КМО) высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки (рис. 1, а).
Отмена препарата уже через 7 суток привела к нормализации ультраструктуры сетчатки (рис. 1, Ь), но осложнилась закономерным подъёмом ВГД. Вполне объяснимое нежелание во-
c d
Рис. 1. Состояние макулярной зоны пациента О.: а — кистозный макулярный отёк высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки через 3 недели с момента начала терапии препаратом Таптиком®; b — резорбция отёка спустя неделю после отмены препарата; c — рецидив кистозного макулярного отёка (до 514 мкм) через 3 недели после отмены фиксированной комбинации тафлупроста и тимолола; d — исчезновение полостей в толще сетчатки в результате трёхнедельной терапии непафенаком в каплях
Fig. 1. The state of patient O.'s macular zone: a — CME with a height of up to 472 microns and cavities formation in the retinal inner nuclear layer at 3 weeks after TAPTIQOM® therapy start; b — resorption of edema one week after drug discontinuation; c — cystoid macular edema recurrence (up to 514 pm) 3 weeks after the tafluprost and timolol fixed combination cessation; d — retinal cavities vanishing as a result of a three-week therapy with nepafenac eye drops
зобновлять терапию аналогами простагландина и невозможность нормализации ВГД препаратами других фармакологических групп заставило 02.12.2016 выполнить ревизию клапана, в ходе которой было выявлено выраженное капсуло-образование вокруг его резервуара. Иссечение капсулы привело к немедленному выраженному снижению ВГД, позволившему отменить гипотензивную терапию и ограничить послеоперационное лечение двухнедельным курсом инстилляций ле-вофлоксацина и месячным курсом дексаметазона в каплях с его плавной отменой. Для профилактики чрезмерного рубцевания в зоне имплантации клапана начиная с восьмого дня послеоперационного периода пациенту были выполнены 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторураци-ла (5 мг в 0,1 мл) с частотой две инъекции в неделю [1].
На фоне терапии отмечалось сохранение нормальных показателей офтальмотонуса. Однако ситуацию осложнило повторное возникновение ещё более выраженного (по сравнению с ноябрём 2016 г.) КМО (рис. 1, с). Лечение было дополнено инстилляциями непафенака по одной капле три раза в сутки, и в ходе очередной оптической когерентной томографии после 25 дней лечения нестероидным противовоспалительным препаратом в каплях отмечена резорбция макулярного отёка (рис. 1, й).
В настоящее время местное лечение ограничивается инстилляциями непафенака для стабилизации достигнутого состояния макулярной области сетчатки. Офтальмотонус находится в пределах нормы (18 мм рт. ст.) без медикаментозной поддержки. Биомикроскопические признаки инкапсуляции резервуара клапана Ахмеда не обнаружены.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данный клинический пример представляет интерес по ряду причин. Во-первых, это первый описанный в литературе случай успешной замены предшествующей неэффективной терапии рефрактерной глаукомы на фиксированную комбинацию тафлупроста и тимолола.
Далее, это второе упоминание в доступной литературе о более выраженном гипотензивном эффекте тафлупроста по сравнению с ФК дорзо-ламида и тимолола [10].
В-третьих, процесс нормализации ВГД у данного пациента осложнился рецидивирующим ки-стозным макулярным отёком, патогенез которого, несомненно, заслуживает обсуждения.
В качестве возможных причин его развития следует упомянуть предположение о том, что в основе транзиторного макулярного отёка лежит резкое снижение ВГД [21], происходящее, в частности, в первые часы после операции.
Свой вклад в развитие КМО могла внести ФК тафлупроста и тимолола, хотя рецидив (максимального!) отёка сетчатки через 3 недели после отмены простагландина ставит под сомнение причинно-следственную связь между гипотензивной терапией и развитием КМО.
Наконец, нельзя исключить негативное влияние 5-фторурацила на макулярную область, хотя субконъюнктивальные инъекции этого препарата в общепринятых дозах не сопровождаются рети-нотоксическими эффектами [4, 13, 16, 17].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Amoozgar B, Lin SC, Han Y, Kuo J. A role for antimetabolites in glaucoma tube surgery: current evidence and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Mar;27(2):164-9. doi: 10.1097/ ICU.0000000000000244.
2. Aref AA, Gedde SJ, Budenz DL. Glaucoma drainage implant surgery. DevOphthalmol. 2012;50:37-47. doi: 10.1159/000334777.
3. Bailey AK, Sarkisian SR. Complications of tube implants and their management. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):148-153. doi: 10.1097/ICU.0000000000000034.
4. Ganekal S, Dorairaj S. Effect of intraoperative 5-fluorouracil and low molecular weight heparin on the outcome of high-risk proliferative vitreoretinopathy. Saudi J Ophthalmol. 2014 Oct;28(4):257-261. doi: 10.1016/j.sjopt.2014.03.005.
5. Gedde SJ, Singh K, Schiffman JC, Feuer WJ. Tube Versus Tra-beculectomy Study Group. The Tube Versus Trabeculectomy Study: interpretation of results and application to clinical practice. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):118-126. doi: 10.1097/ ICU.0b013e32834ff2d1.
6. Giovingo M. Complications of glaucoma drainage device surgery: a review. Semin Ophthalmol. 2014 Sep-Nov;29(5-6):397-402. doi: 10.3109/08820538.2014.959199.
7. Guerrero AH, Latina MA. Complications of glaucoma drainage implant surgery. Int Ophthalmol Clin. 2000 Winter;40(1):149-63. doi: 10.1097/00004397-200040010-00015.
8. Jung KI, Park H, Jung Y, Park CK. Serial changes in the bleb wall after glaucoma drainage implant surgery: characteristics during the hypertensive phase. Acta Ophthalmol. 2015 Jun;93(4): e248-253. doi: 10.1111/aos.12571.
9. Jung KI, Park CK. Risk factors for the hypertensive phase after implantation of a glaucoma drainage device. Acta Ophthalmol. 2016 Aug;94(5): e260-7. doi: 10.1111/aos.12916.
10. Konstas AG, Boboridis KG, Kapis P, et al. 24-hour efficacy and ocular surface health with preservative-free tafluprost alone and in conjunction with preservative-free dorzolamide/timolol fixed combination in open-angle glaucoma patients insufficiently con-
trolled with preserved latanoprost monotherapy. Adv Ther. 2017 Jan;34(1):221-235. doi: 10.1007/s12325-016-0448-9.
11. Law SK, Kornmann HL, Giaconi JA, et al. Early aqueous suppressant therapy on hypertensive phase following glaucoma drainage device procedure: a randomized prospective trial. J Glaucoma. 2016 Mar;25(3):248-57. doi: 10.1097/ IJG.0000000000000131.
12. Lee NY, Hwang HB, Oh SH, Park CK. Efficacy of additional glaucoma drainage device insertion in refractory glaucoma: Case series with a systematic literature review and meta-analysis. Semin Ophthalmol. 2015;30(5-6):345-351. doi: 10.3109/08820538.2013.874487.
13. Leon JA, Britt JM, Hopp RH, et al. Effects of fluorouracil and fluo-rouridine on protein synthesis in rabbit retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990 Sep;31(9):1709-1716.
14. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol. 2003 Dec;136(6):1001 -1008. doi: 10.1016/S0002-9394(03)00630-5.
15. Pakravan M, Rad SS, Yazdani S, et al. Effect of early treatment with aqueous suppressants on Ahmed glaucoma valve implantation outcomes. Ophthalmology. 2014 Sep;121(9):1693-1698. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.014.
16. Pandey SK, Cochener B, Apple DJ, et al. Intracapsular ring sustained 5-fluorouraci delivery system for the prevention of posterior capsule opacification in rabbits: a histological study. J Cataract Refract Surg. 2002 Jan;28(1):139-148. doi: 10.1016/ S0886-3350(01)01069-0.
17. Penha FM, Rodrigues EB, Maia M, et al. Retinal and ocular toxicity in ocular application of drugs and chemicals - part II:
retinal toxicity of current and new drugs. Ophthalmic Res. 2010;44(4):205-224. doi: 10.1159/000316695.
18. Sarkisian SR. Tube shunt complications and their prevention. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):126-130. doi: 10.1097/ ICU.0b013e328323d519.
19. Seo du R, Ha SJ. Comparison of ocular pulse amplitude lowering effects of preservative-free tafluprost and preservative-free dorzolamide-timolol fixed combination eyedrops. Biomed Res Int. 2015;2015:435874.
20. Smith M, Geffen N, Alasbali T, et al. Digital ocular massage for hypertensive phase after Ahmed valve surgery. J Glaucoma. 2010 Jan;19(1):11-14. doi: 10.1097/IJG.0b013e31819c485b.
21. Shumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Putative side effects of prostaglandin analogs. Surv Ophthalmol. 2002. Aug. 47, Suppl. 1. S.
22. Turalba AV, Pasquale LR. Hypertensive phase and early complications after Ahmed glaucoma valve implantation with intraoperative subtenon triamcinolone acetonide. Clin Ophthalmol. 2014 Jul;11(8):1311-6. doi: 10.2147/0PTH.S64257.
23. Yuen D, Buys Y, Jin YP, et al. Corticosteroids versus NSAIDs on intraocular pressure and the hypertensive phase after Ahmed glaucoma valve surgery. J Glaucoma. 2011 Sep;20(7):439-444. doi: 10.1097/IJG.0b013e3181efbec0.
24. Valenzuela F, Browne A, Srur M, et al. Combined phacoemulsi-fication and Ahmed glaucoma drainage implant surgery for patients with refractory glaucoma and cataract. J Glaucoma. 2016 Feb;25(2):162-166. doi: 10.1097/IJG.0000000000000141.
25. Won HJ, Sung KR. Hypertensive phase following silicone plate Ahmed glaucoma valve implantation. J Glaucoma. 2016 Apr;25(4): e313-317. doi: 10.1097/IJG.0000000000000249.
Сведения об авторах
Вадим Петрович Николаенко — д-р мед. наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, Санкт-Петербург; заместитель главного врача по офтальмологии. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Ирина Владимировна Терехова — заведующий консультативно-диагностическим офтальмологическим отделением. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Татьяна Юрьевна Панова — врач-офтальмолог. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Анастасия Валерьевна Антонова — врач-офтальмолог. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Information about the authors
Vadim P. Nikolaenko — MD, PhD. Professor of otorhinola-ryngology and ophthalmology chair of Medical Faculty of Saint Petersburg state University, Saint Petersburg, Russia; Chief of Ophthalmology department. Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Irina V. Terehova — MD, Chief of Ophthalmology diagnostic department. Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Tatiana Y. Panova — ophthalmic surgeon of Ophthalmology department. Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Anastasia V. Antonova — ophthalmic surgeon of Ophthalmology department. Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
