CC BY
65ентов произошло полное восстановлении функций тазовых органов и у 4 — частичное.
У 5 пациентов было получено нарастание спастичности в нижних конечностях, особенно выраженное в начале курса лечения и в последующем переходившее в новые ощущения в парализованных конечностях в виде парастезий. Феномен повышения спастичности, по-видимому, обусловлен влиянием Нейромидина на возбудимость мотонейронного пула и тоногенные системы — этот вопрос требует отдельного исследования. В целом нарастание спастичности не доставляло беспокойства пациентам и использовалось как компенсаторный механизм в процессе вертикализации при тренировке механизмов антигравитации.
Таким образом, при рассмотрении процесса реабилитации пациентов с последствиями ПСМТ с позиции МКФ становится понятной необходимость реализации комплексного подхода, включающего широкий арсенал реабилитационных методик, воздействующих как на механизмы саногенеза, так и на процессы психологической и социальной адаптации.
Выводы
1. В современных условиях приоритет в реабилитации пациентов с ПСМТ должен иметь комплексный подход, учитывающий все аспекты жизнедеятельности человека с позиции МКФ и дающий возможность в более полной мере восстановить его биологические, психологические и социальные функции.
2. Применение у пациентов с последствиями ПСМТ Нейромидина в суточной дозе 30 мг (15 мг утром и 15 мг вечером) в/м в течение 20 дней приводит к улучшению двигательных, чувствительных функций, а также функций тазовых органов.
Литература
1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 448 с.
2. Басакьян А. Г., Басков А. В., Борщенко И. А. и др. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологической коррекции// Вопросы медицинской химии. — 2000. — № 5. [www.jabat.narod.ru].
3. Бронников В. А. Опыт применения Кортексина в нейрореабилита-ционной практике// TERM МЕ01СА. — 2008. — № 5. — С. 40-45.
4. Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокоров А. А. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. — Новосибирск: Наука, 1983. — С. 214.
5. Потехин Л. Д. Кинезиотерапия больных со спинальной параплегией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры, врачей-физиотерапевтов / Под ред. К. Б. Петрова. — Новокузнецк, 2002. — 67 с.
6. Шевелев И. Н., Басков А. В., Яриков Д. Е. и др. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — 2000. — № 3. — С. 35-39.
7. Юнусов Ф. А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. — М., Общероссийский общественный фонд «Социальное развитие России», 2004. — 310 с.
8. Blumer C. E., Quine S. Demographic analyses of patients with acute spinal cord injury// Neuroepidemiology, 1995; 14 (5): 258-268.
9. Bregman B. S. et al. Recovery from spinal cord injury mediated by antibodies to neurite growth inhibitors// Nature, 1995; 378: 498-502.
10. Bronnikov V. The complex approach to rehabilitation of patients with the limited opportunities after spinal cord and brain trauma // Postepy Rehabilitacji. XIII Miedzynarodowe Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Ryn., 2008; 7: 71.
11. Emery E., Aldana P., Bunge M. B. et al. Apoptosis after traumatic human spinal cord injury// Neurosurg, 1998; 89 (6): 911-920.
12. Lou J., Lenke L. G., Ludwig F. J. et al. // Spinal Cord., 1998; 10: 683-690. [www.jabat.narod.ru].
13. Yong C., Arnold P. M., Zoubine M. N. et al. Apoptosis in cellular compartments of rat spinal cord// Neurotrauma, 1998; 15: 459-472. |
Лечение рассеянного склероза
Завалишин И. А., Елисеева Д. Д.
В статье рассматриваются механизмы иммуновоспалительных реакций, аксонального повреждения и репаративных изменений при рассеянном склерозе (РС). В настоящее время основным направлением патогенетической терапии РС является применение препаратов, изменяющих его течение; к ним относятся иммуномодуляторы и иммуносупрессоры. Регулярное проведение лечения иммуномодулирующими препаратами больных с ремиттирующим РС безопасно, позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы прогрессирования инвалидизации. На уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов или полную компенсацию последних и предупреждение осложнений направлена продуманная симптоматическая терапия. Наиболее часто коррекции требуют параличи, спастичность, синдром хронической усталости, координаторные и вестибулярные, тазовые и чувствительные нарушения. Ключевые слова: рассеянный склероз, патогенез, лечение.
Treatment of multiple sclerosis
Zavalishin I. A., Eliseeva D. D.
The paper reviews the mechanisms of immunoinflammatory reactions, axonal Lesions and reparative modifications in multiple sclerosis (MS). Nowadays, the major drugs for management of MS pathogenesis are immunomodulators and immunosuppressants which affect the course of the disease. Systematic immunomodulator treatment of patients with remitting MS is safe and allows both to substantially reduce the rate and severity of exacerbations and to slow disability progression. Thoroughly tailored symptomatic therapy aims to reduce severity of residual neurologic symptoms or to fully compensate for them and to prevent complications. The conditions, which commonly require correction, include Paralysis, spasticity and stiffness, fatigue, coordination and balance, pelvic and sensory disorders. Key words: multiple sclerosis, pathogenesis, treatment.
Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся воспалением белого вещества ЦНС, демиелинизацией и разрушением аксонов и являющееся наиболее частой причиной неврологической инвалидизации среди лиц молодого возраста.
Средний возраст больных РС составляет 30 лет. Основной пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Женщины болеют РС в 2 раза чаще, чем мужчины. Частота встречаемости заболевания в разных странах существенно варьирует. Считается, что в мире в целом насчитывается около 2 млн больных РС, в том числе в России — примерно 150 тысяч.
В последние годы достигнуты существенные успехи в постижении патогенеза и разработке новых патогенетических методов лечения РС. Общепринятой является теория мульти-факториальной этиологии РС, учитывающая взаимодействие факторов внешней среды (вируса и/или другого патогена и географических факторов) и наследственной предрасположенности.
На настоящий момент концепция патогенеза РС предполагает выделение начальной воспалительной фазы, влекущей за собой демиелинизацию, а впоследствии и нейродегене-рацию [5, 7]. Инициация иммунопатологических механизмов, а именно активация анэргичных, неактивных СD4+-Т-клеток, происходит вне ЦНС при взаимодействии соответствующего рецептора Т-клетки и аутоантигена, связанного с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости, на антиген-презентирующих дендритных клетках, что способствует пролиферации Т-клеток. Субпопуляциям Т-клеток с их различной функциональной дифференцировкой и регуля-торными взаимодействиями отводится важная роль в имму-нопатогенезе РС. После антиген-презентирования происходит дифференциация Т-лимфоцитов в эффекторные клетки двух видов: Т-хелперы 1-го и 2-го типа, — секретирующие про- и противовоспалительные цитокины соответственно. Секреция провоспалительных цитокинов способствует активации других иммунных клеток: В-лимфоцитов, макрофагов и других Т-клеток, — что усиливает иммунный ответ [1, 7]. Кроме этого, цитокины данного профиля индуцируют экспрессию молекул адгезии. Проникновение активированных СD4+-Т-клеток через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС осуществляется при участии хемокинов, молекул адгезии, протеаз [7]. В ЦНС происходит реактивация Т-клеток антиген-презен-тирующими клетками, в качестве которых выступают макрофаги и микроглия. Проникшие в ЦНС аутореактивные Т-клетки и вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины, что еще в большей степени индуцирует и поддерживает воспалительные реакции и усиливает нарушения проницаемости ГЭБ. Активация иммунных реакций, включая макрофаги, В-лимфоциты с продукцией антител, приводит к разрушению миелиновой оболочки.
Иммуновоспалительные изменения и демиелинизиру-ющее поражение сопровождаются нейродегенеративным повреждением с гибелью аксонов, которое наблюдается уже на ранних стадиях заболевания и играет ключевую роль в прогрессировании РС и развитии необратимой инвалидиза-ции пациентов [5, 8].
Данные, полученные при изучении естественного течения РС, и результаты клинических испытаний показали, что чем раньше начинается адекватное лечение, чем более редкий и мягкий характер имеют обострения РС, тем меньше в последующем бывают выражены атрофические процессы, определяющие стойкие неврологические нарушения, т. е. тяжесть заболевания.
Современная оценка эффективности методов лечения РС основана на обязательном использовании ряда критериев, объективизирующих изменения в клиническом состоянии больных по трем направлениям:
• влияние на частоту и тяжесть обострений, длительность ремиссии;
• влияние на прирост показателей инвалидности по одной из неврологических шкал ^ББ, MSFC и др.);
• влияние на данные магнитно-резонансной томографии, позволяющие судить как об активности воспалительного и демиелинизирующего процесса (общий объем очагов, количество «активных» очагов, накапливающих парамагнитный контраст), так и о выраженности нейро-дегенеративных изменений, связанных с прогрессиро-ванием инвалидности (степень локальной дегенерации и диффузной атрофии).
Основным принципом лечения при обострениях РС является проведение глюкокортикостероидной терапии, которая оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Иммунологические эффекты глюкокортикоидов заключаются в угнетении активации Т-клеток и продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина-2, интерфе-рона-гамма); увеличении синтеза противовоспалительных цитокинов; уменьшении экспрессии на макрофагах молекул главного комплекса гистосовместимости II класса; препятствии адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам. Приведенные механизмы обуславливают эффекты стероидов на уровне ГЭБ, что препятствует проникновению иммунных клеток и молекул в нервную систему. Кроме этого, глюко-кортикостероиды могут индуцировать апоптоз аутореак-тивных Т-клеток, что способствует угнетению острой атаки РС. Таким образом, глюкокортикоиды стабилизируют состояние ГЭБ, ограничивают воспалительные и аутоиммунные процессы и степень разрушения миелина, т. е. уменьшают тяжесть и длительность обострения и предупреждают развитие стойких неврологических последствий. Максимальная эффективность глюкокортикостероидов достигается при их краткосрочном использовании в острейшей стадии обострения РС, поэтому наибольшее распространение получила в/в пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 3000-7000 мг.
Для купирования тяжелых обострений РС может применяться плазмаферез (2-3 сеанса). Показана его высокая эффективность и в сочетании с в/в введением метилпредни-золона (500-1000 мг после каждой манипуляции).
В настоящее время основным направлением патогенетической превентивной терапии РС является применение препаратов, изменяющих течение заболевания; к ним относятся иммуномодуляторы и иммуносупрессоры.
Иммуномодулирующие средства составляют первую линию этой терапии. Они включают интерфероны-бета (ИНФ-Р): Бетаферон (ИФН-Р-1б), Ребиф (ИФН-Р-1а) для п/к введения и Авонекс (ИФН-Р-1а) для в/м введения, — а также глатирамера ацетат (Копаксон).
Все три препарата на основе ИНФ-Р получают генно-инженерными методами с использованием рекомбинантной ДНК. Копаксон является синтетическим аналогом одной из иммуномодулирующих зон миелина человека.
Для терапии ремиттирующего РС показаны все три препарата ИНФ-р. Бетаферон применяется по 250 мкг (8 ММЕ) п/к через день. Ребиф имеет две зарегистрированные дозы — 22 и 44 мкг. Рекомендован прием этого препарата по 44 мкг п/к 3 р/нед. По 22 мкг его следует применять у больных, которые не переносят более высокой дозы, для титрования дозы в течение первого месяца терапии и у пациентов в возрасте 1218 лет в целях терапии ювенильного РС. Авонекс вводится по 30 мкг (6 ММЕ) в/м 1 р/нед. Для терапии вторично-прогреди-ентного РС применяются только два препарата — Бетаферон
и Ребиф в дозе 44 мкг. Глатирамера ацетат показан лишь для лечения пациентов с ремиттирующим РС, он вводится п/к ежедневно в дозе 20 мг.
Указанные препараты имеют разные механизмы действия. Терапевтические эффекты ИНФ-ß связаны с влиянием на пре-зентирование антигенов и угнетением пролиферации и активации воспалительных клеток; угнетением продукции провоспалительных цитокинов и изменением цитокинового профиля в сторону противовоспалительного фенотипа; уменьшением поступления лейкоцитов в ЦНС через ГЭБ за счет влияния на молекулы адгезии, хемокины и матриксные металлопротеина-зы, что ведет к уменьшению поражения нейронов. Кроме этого, ИНФ-ß индуцируют синтез фактора роста нервов астроцитами и усиливают секрецию нейротрофина эндотелиальными клетками при их взаимодействии с Т-лимфоцитами [4].
Глатирамера ацетат обладает несколькими механизмами действия: конкурентным с основным белком миелина связыванием с молекулой II класса главного комплекса гистосовместимости, участвующей в презентировании антигенов, а также активацией Т1г2-фенотипа CD4+-Т-клеток, пересекающих ГЭБ и секретирующих противовоспалительные цитокины (интерлейкин-4, интерлейкин-10, интерлейкин-13, трансформирующий фактор роста — бета), что приводит к угнетению аутоиммунного ответа на множественные антигены миелина [7]. Показано также, что глатирамер-ацетат-специфичные Т-клетки экспрессируют нейротрофический фактор мозгового происхождения и трансформирующий фактор роста — бета.
Согласно результатам клинических испытаний, соответствующих всем современным требованиям доказательной медицины, регулярное проведение лечения больных с ремиттирующим РС указанными иммуномодулирующими препаратами безопасно, позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть обострений (в среднем на 25-33% по сравнению с плацебо), а также замедлить темпы прогрессирования инвалидизации [1].
Наряду с эффективностью важное значение имеет безопасность лекарственных средств. При лечении ИНФ-ß встречаются гриппоподобные (лихорадка, головные, мышечные и суставные боли), местные (гиперемия, болезненность), сердечно-сосудистые (гипотензия, тахикардия и аритмии) и гематологические (лейкопения, тромбоцитопения) реакции; возможно появление депрессии с суицидальными мыслями и неврологических симптомов (нарастание выраженности спастичности). К наиболее частым побочным эффектам гла-тирамера ацетата относят местные реакции, однако возможно и развитие общих системных реакций, включающих вазоди-латацию, боли в груди, одышку, учащенное сердцебиение, состояние тревоги.
Иммуносупрессивные средства относятся ко второй линии препаратов, изменяющих течение РС. В их число входят натализумаб; неселективные препараты — митоксан-трон, алемтузумаб; селективные препараты — ритуксимаб, кладрибин. Эти средства показаны при значительном ухудшении течения ремиттирующего и вторично-прогредиентно-го РС при условии неэффективности препаратов ИНФ-ß или глатирамера ацетата.
В России зарегистрирован и используется лишь митоксан-трон. Препарат оказывает иммуносупрессивное действие на Т- и В-лимфоциты, снижает продукцию провоспалительных цитокинов, а также, как показано in vitro, индуцирует апоптоз
антиген-презентирующих клеток и дезактивирует макрофаги. Механизм действия митоксантрона заключается в том, что он нарушает репарацию ДНК путем подавления топоизомера-зы-11. Практикуются несколько схем применения препарата: по 12 мг/м2 в/в каждые 3 или 6 месяцев, лучше в сочетании с метилпреднизолоном. Для лечения пациентов со злокачественным течением заболевания целесообразно ежемесячное введение митоксантрона в/в капельно с премедикацией 1 г метилпреднизолона в/в капельно на протяжении 6 месяцев. Суммарная доза митоксантрона не должна превышать 100 мг/м2. Назначение препарата требует особой осторожности ввиду возможности развития кумулятивной кардиотоксич-ности, угнетения кроветворения и гонадной дисфункции как у мужчин, так и у женщин. В связи с этим курсовое лечение должно не превышать 2 лет и включать не более 8 инфузий, обязательно под контролем ЭХО-кардиографии.
В число активно разрабатываемых новых направлений в терапии РС входит использование моноклональных антител, направленных на специфические антигены. Одним из таких препаратов, прошедших клинические испытания при РС, является натализумаб. Его применение показано в качестве монотерапии для лечения пациентов с ремиттирующим РС, у которых на фоне предшествующей терапии ИНФ-Р наблюдалось хотя бы одно обострение, или пациентов с быстро прогрессирующим тяжелым ремиттирующим РС. Однако при назначении этого препарата необходимо учитывать повышенный риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и возможное повышение риска других оппортунистических инфекций [4].
В настоящее время изучаются различные препараты для перорального приема, в том числе иммуносупрессивные агенты кладрибин и лаквинимод. Выявлено также угнетение активированных лимфоцитов под влиянием финголимода. Эти средства продемонстрировали эффективность при РС, по меньшей мере по нейровизуализационным данным [5].
Поскольку ведущим механизмом нарастающей инвалидизации пациентов с первично-прогрессирующим РС выступают преобладающие дегенеративные изменения в нервной ткани, в терапии такого РС вышеуказанные препараты не эффективны. Сегодня ведется разработка лекарственных средств с нейропротективными свойствами.
Важное значение при РС имеет адекватная и своевременно начатая симптоматическая терапия. Ее основными задачами являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов или их полная компенсация; предупреждение осложнений (пролежней, вторичных инфекций, контрактур, вегетативно-трофических нарушений); сохранение способности больного к профессиональной деятельности, самообслуживанию в быту, социальной активности. Таким образом, основными целями симптоматической терапии являются уменьшение инвалидизации, повышение качества жизни.
Клиническая картина РС очень разнообразна. Остановимся на самых распространенных симптомах, имеющих место при этом заболевании.
Симптомы поражения пирамидного тракта встречаются в 90% случаев РС. В зависимости от локализации очага наблюдаются геми- и парапарезы, реже монопарезы. Чаще страдают нижние конечности. Но одним из наиболее частых симптомов при РС является спастичность — она преобладает над выраженностью пареза и характеризуется повышением
мышечного тонуса при пассивных движениях, ограничением активных движений из-за скованности, непроизвольными рефлекторными мышечными спазмами.
Симптоматическая терапия параличей включает как медикаментозное, так и физиотерапевтическое реабилитационное лечение. Среди лекарственных средств основное внимание уделяется ноотропным (пирацетаму, церебролизину, холина альфосцерату) и метаболическим (актовегину, милдрона-ту) препаратам, которые оказывают органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивают метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность. Положительный эффект дают также курсы антиоксидантных препаратов (милдроната, солкосерила, витамина Е), препаратов альфа-липоевой кислоты и др. Что касается физической реабилитации параличей, то безусловно используются всевозможные комплексы лечебной физкультуры, индивидуальные ортопедические приспособления, возможно применение массажа, постизометрической релаксации, рефлексотерапии, электро- и магнитостимуляции.
Для лечения больных РС с повышенным по спастическому типу мышечным тонусом применяются миорелаксанты: тиза-нидина гидрохлорид (агонист альфа2-адренорецепторов, назначается при спастическом гипертонусе, сопровождающемся болезненными спазмами, положительно влияет на функцию тазовых органов), баклофен (агонист ГАМК, оказывает тормозное влияние на вставочные нейроны спинного мозга), толперизон (миорелаксант центрального действия, чаще применяется при нерезко выраженных спастических состояниях). При флексорных спазмах (контрактурах) показано блокирование периферических нервов инъекциями ботулинического токсина.
Мозжечковые нарушения характеризуются статико-локо-моторной и динамической атаксией, интенционным тремором, дизартрией, нистагмом, асинергией и мышечной гипотонией. Атаксия является одной из основных причин стойкой инвали-дизации больных. В случае интенционного тремора, связанного с поражением стволово-мозжечковых структур, назначается антибактериальный препарат «Изониазид», в ряде случаев используют карбомазепин, мемантин. Постуральный тремор возникает вследствие демиелинизирующего поражения проводящих путей от зубчатого ядра к зрительному бугру на уровне покрышки ствола мозга. При нем показано назначение неселективного бета-адреноблокатора — про-пранолола, могут применяться препараты леводопы в небольших дозах, витамин Вб в высоких дозах, трициклические антидепрессанты, миорелаксанты. В настоящее время для коррекции мозжечковых нарушений активно используются и средства немедикаментозной терапии, в первую очередь реабилитационные методики на стабилометрической платформе с использованием метода биологической обратной связи, кинезиотерапия. Разработаны операции по разрушению вентролатерального ядра таламуса.
Нарушения чувствительности встречаются у 85-90% больных РС. На ранних стадиях могут отмечаться разнообразные парестезии и дизестезии, мозаичные расстройства болевой чувствительности, снижение вибрационной чувствительности. Позднее выявляются проводниковые, реже сегментарные расстройства поверхностной и проприо-цептивной чувствительности. Какого-либо специфическо-
го лечения чувствительных нарушений в настоящее время нет. Нарушения чувствительности могут носить преходящий характер и полностью регрессировать под влиянием патогенетического лечения. Нарушения поверхностной чувствительности существенно уменьшаются на фоне курсов сосудисто-метаболической терапии. Показан регресс симптомов нарушений поверхностной чувствительности (гипо- и гипе-рестезий) в результате применения тиоктовой кислоты.
Частой жалобой у больных РС является боль — она имеет место в 50% случаев. Боль может быть как острой (подострой), так и хронической [11]. Проявлениями острой боли являются: тригеминальная невралгия; невралгия языкоглоточного нерва; мышечные тонические спазмы; пароксизмальные боли в конечностях и синдром Лермитта; головная боль; корешковые боли; боли в периорбитальной области при оптических невритах; боли в паховой и надлонной области при нарушении опорожнения мочевого пузыря. Проявления хронической боли при РС: болезненные спазмы в мышцах конечностей; дизестезии; хроническая головная боль при ликвородинами-ческих нарушениях; хронические головные боли сосудистого характера; корешковые боли; другие заболевания. Лечение зависит от природы болевого синдрома. В комплексной терапии используются анальгетики, противосудорожные препараты, противоэпилептические средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, психотерапия, блокады нервов, физиотерапевтические процедуры.
Нарушения функций тазовых органов при РС представлены расстройствами мочеиспускания, дефекации (запорами, реже недержанием стула), половой функции. Нарушения функций тазовых органов встречаются на разных этапах РС у 80% больных. Клинические симптомы поражения центра мочеиспускания — это снижение или утрата контроля над мочеиспусканием, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи, что обозначается термином «гиперрефлексия детрузора». При локализации поражения на шейном и грудном уровнях спинного мозга у больных наблюдаются учащенное затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — детрузорно-сфинктерная диссинергия. Этот тип нарушений у больных РС встречается наиболее часто. При крестцовом уровне поражения отмечаются отсутствие позывов к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание тонкой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, хроническая задержка мочи, гипо- и арефлексия детрузора.
При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов: оксибутинина гидрохлорид, пропантелина бромид, толтеродин L-тартрат или метан-телина бромид. Они вызывают уменьшение сократимости детрузора, подавление позывов и сокращение частоты мочеиспускания. В тяжелых случаях антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп, в частности с трициклическими антидепрессантами — амитриптилином, имипрамином (дозы подбираются индивидуально), — которые содействуют повышению емкости мочевого пузыря и снижению сократительной способности. Сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигается одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря. В нетяжелых случаях эффективным может быть назначение одних антидепрессантов.
В комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря используется спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру антагонистов кальция, так же как аналогичный эффект центральных миорелаксантов (толперизона, бакло-фена, тизанидина). При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно применение альфа-адреноблокаторов: альфузозина, докса-зозина, тамсулозина гидрохлорида.
Расстройства сексуальных функций у больных РС в настоящее время обозначаются как эректильная дисфункция (ЭД). Она обычно сочетается с нарушением других функций тазовых органов. Для лечения пациентов с ЭД используется препарат «Силденафила цитрат». Все исследователи этого препарата подтверждают его эффективность при ЭД любого генеза [12]. Однако больным РС рекомендуется его применять не чаще чем 1 р/нед.
Нейропсихологические синдромы и психические нарушения выявляются у 90% больных РС. К ним относятся неврозоподобные проявления (астенические, истерические и истероформные реакции, обсессивные нарушения), аффективные нарушения (депрессивный синдром или эйфория), снижение интеллекта. В качестве реакции на болезнь или как побочные явления ее терапии возникают эмоциональная нестабильность, депрессия. При выборе антидепрессантов предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (флуоксетину, сертралину). Другие психопатологические синдромы, связанные с демиелинизирующим процессом (расстройства интеллекта, мнестических функций, эйфория, снижение самокритики), плохо поддаются терапии.
Отдельно выделяют синдром хронической утомляемости — снижение работоспособности и общая утомляемость без связи с депрессией и мышечной слабостью отмечаются у 80% больных РС. Это состояние проявляется необходимостью в частом отдыхе, снижением мотивации, затруднением при выполнении повторных действий, сонливостью, ослаблением способности к концентрации. Для коррекции синдрома хронической утомляемости чаще используют амантадин, семакс, психостимуляторы.
Пароксизмальные состояния встречаются у 25% больных РС. Они характеризуются кратковременными (от нескольких секунд до 2-3 минут) сенсорными или моторными нарушениями, повторяющимися с различной частотой (до 100 и более раз в сутки) и провоцирующимися психоэмоциональным напряжением, физическими нагрузками, гипервентиляцией. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Это разделение связано с морфологией поражения мозга. Эпилептические пароксизмы у больных РС возникают при близости бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы — при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна. Клиническими проявлениями пароксизмальных состояний при РС являются: унилатеральные тонические болезненные спазмы; гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии; острые эпизоды дизартрии с атаксией; пароксизмальная потеря слуха; острые сенсорные пароксизмы; хореоатетоз при движении; нарколепсия; пароксизмальный кашель; пароксизмы, зуды, дизестезии, парестезии; невралгия тройничного нерва; пароксизмальный конвергенционный спазм; нетипические невралгические боли; эпилептические припадки. Для лечения пароксизмальных
состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других — карбамазепин. Обычно применения карбамазепина бывает достаточно — через 6-8 недель лечения приступы не возобновляются, в ряде случаев препарат приходится принимать более длительно. При неэффективности терапии карбамазепином назначаются другие противосудорожные препараты или их комбинации. Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия, дозы антиконвульсантов подбираются индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.
Головокружение у больных РС развивается вследствие дисбаланса в статокинетической функциональной системе организма. До назначения лечения больной должен быть тщательно обследован с целью исключения причин головокружения, не связанных с РС. Для терапии головокружений применяется гидрохлорид бетагистина: 16 мг 3 р/день либо 24 мг 2 р/день. Клинический эффект этого препарата у больных РС объясняется, видимо, тем, что бетагистин повышает уровень серотонина в стволе головного мозга, который, в свою очередь, снижает активность вестибулярных ядер. Одновременно больному можно рекомендовать специальные упражнения по вестибулярной адаптации. В ряде случаев пациентам помогают седативные средства.
Таким образом, существует целый ряд терапевтических направлений при РС и большинство из них, вероятнее всего, будут применяться в практике лечения в ближайшее время. При этом предпочтение будет отдано препаратам, направленным на конкретные патогенетические механизмы демиелини-зирующего процесса при РС.
Литература
1. Завалишин И. А., Переседова А. В., Стойда Н. И. и др. Сравнительный анализ эффективности иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза Ребифом — 22 мкг, Бетафероном и Копаксоном (результаты 3 лет лечения) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2007. — Вып. 4: Рассеянный склероз. — С. 99-105.
2. Arnold D. L., Campagnolo D., Panitch H. et al. Glatiramer acetate after mitoxantrone induction improves MRI markers of lesion volume and permanent tissue injury in MS// J. Neurol., 2008; 255 (10): 1473-1478.
3. Capobianco M., Rizzo A., Malucchi S. et al. Glatiramer acetate is a treatment option in neutralising antibodies to interferon-betapositive patients// Neurol. Sci., 2008; 29 (suppl. 2): S227-229.
4. Comi G. Induction vs. escalating therapy in multiple sclerosis: practical implications// Neurol. Sci., 2008; 29 (suppl. 2): S253-255.
5. Confavreux C., Vukusic S. Multiple sclerosis: a degenerative disease? // Bull. Acad. Natl. Med., 2008; 192 (3): 483-491.
6. Coyle P. K. Early treatment of multiple sclerosis to prevent neurologic damage // Neurology, 2008; 71, 24 (suppl. 3): S3-7.
7. Dong C., Flavell R. A. Cell fate decision: T-helper 1 and 2 subsets in immune responses // Arthritis Res., 2000; 2:179-188.
8. Fong J. S., Rae-GrantA., Huang D. Neurodegeneration and neu-roprotective agents in multiple sclerosis // Recent Pat. CNS Drug Discov., 2008; 3 (3): 153-165.
9. Freedman M. S. Induction vs. escalation of therapy for relapsing multiple sclerosis: the evidence// Neurol. Sci., 2008; 29 (suppl. 2): S250-252.
10. Goodin D. S., Cohen B. A., O'Connor P. et al. Assessment: the use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology, 2008; 71 (10): 766-773. ■
