CC BY
24
УДК 616.65-006.6-08:534.292
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ СФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ
Р.Н. Фомкин, П.В. Глыбочко, В.М. Попков2, Б.И. Блюмберг1
1ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии,
ГОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, НИИ урологии, нефрологии и репродуктивного здоровья
Изучена клиническая эффективность высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU — ВИФУ) простаты у 70 больных раком предстательной железы. Интраоперационных осложнений во время HIFU-абляции не отмечено. В первые дни после сеанса HIFU нарастал пик простатического специфического антигена (PSA — ПСА), а затем в течение 1,5—3 мес он снижался. Минимальный уровень PSA (nadir) достигался через 10—12 недель после лечения и составлял 0,02—2,8 нг/мл в зависимости от стадии рака. Уменьшение объема простаты происходило в среднем с 30-го дня послеоперационного периода и продолжалось в течение 6 мес, достигая в среднем 50% исходного объема. Послеоперационный койко-день составлял 10—16 дней (в среднем 12 ± 0,8 дня). Таким образом, применение высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции позволяет успешно лечить рак простаты различной стадии с минимальным побочным эффектом, дает возможность рано оценивать эффект лечения.
Ключевые слова: HIFU, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция, рак простаты
Keywords: HIFU, high-intensity focused ultrasonic ablation, a cancer prostate
Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания, что обусловлено быстрым ростом заболеваемости, особенно мужчин пожи-
1 Блюмберг Борис Исаакович, канд. мед. наук, доцент кафедры урологии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. Тел.: 8 (8452) 27-33-70.
2
Попков Владимир Михайлович, канд. мед. наук, ректор Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. Тел.: 8 (8452) 27-37-70.
лого возраста и особенно в развитых странах. Ежегодно в мире диагностируется 500 тыс новых случаев рака простаты. По темпам прироста этот рак находится на втором месте среди злокачественных опухолей человека. За последние годы в структуре онкозаболеваемости России он вышел на 4-е место. В 1998—2004 гг. заболеваемость раком предстательной железы возросла с 15,28 до 33,69 (+ 120,5%!). В 2008 г. в Российской Федерации были зарегистрированы 20 887 больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования предстательной железы [1]. Все это определяет высокую медицинскую и социальную значимость болезни, а также актуальность повышения эффективности ее лечения.
В наше время увеличивается популяция пожилых людей, что связано с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни. Существенно выше частота рака простаты у лиц старше 65 лет, которые чаще имеют отягощенный интеркуррентный фон. Около 75% всех случаев болезни обнаруживают у мужчин старше 65 лет, когда простатэктомия уже не может быть выполнена в связи с большим риском для жизни. Интраоперационная летальность может достигать 0,1—0,5% в возрасте до 65 лет и до 10% в более старшем возрасте, и это при условии объективного здоровья. У более 30% больных в возрасте старше 60 лет имеются сопутствующие болезни, в связи с чем невозможна плановая операция, какой является простатэктомия. Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном предложен ряд альтернативных методов, одним из которых является трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция простаты (HIFU) [2, 3].
В настоящее время наличие HIFU-терапии (высокой интенсивности фокусированный ультразвук — High Intensity Focused Ultrasound) — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным. В мировой периодической печати анализируется его эффективность, определяются показания к применению; несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного послеоперационного наблюдения [4,5].
В клинике урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ с февраля 2009 г. для лечения больных раком предстательной железы применяется высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция простаты на аппарате «Ablatherm Integrated Imaging».
Цель исследования — оценить клиническую эффективность HIFU-абляции при лечении рака простаты в течение первого года.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа проведена в виде продольного проспективного и ретроспективного исследования. Объектом исследования стали 70 больных с морфологически доказанным при биопсии раком простаты, находившихся на лечении в клинике урологии в период с февраля 2009 г. по сентябрь 2009 г., которым проведено 70 сеансов первичного оперативного лечения методом Н№и-абляции простаты.
Средний возраст пациентов составил 66,3 ± 5,83 года; минимальный возраст — 52 года, максимальный — 94 года. В наиболее зрелом, социально активном возрасте (до 60 лет) находились 17 пациентов (24,3%), в пожилом и старческом возрасте — 53 (75,7%). Группировка пациентов по возрасту проведена на основании периодизации, рекомендованной VII Всесоюзной научной конференцией по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965) (табл. 1).
Критерии включения пациентов в исследование. Показания:
1. Рак простаты локализованных стадий Т1-Т2^М0 у пациентов с невозможностью выполнения радикальной простатэктомии (тяжелый ин-теркуррентный фон, возраст больного и др.) или в случае отказа больного от открытого оперативного вмешательства по тем или иным причинам.
2. Местно-распространенный и распространенный рак простаты в комбинации с андрогенной де-привацией в виде адъювантной или неоадъювантной терапии.
3. Рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии, лучевой и Н№и-терапии.
Критерии исключения из исследования. Противопоказания: утолщенная стенка прямой кишки (более 5 мм при трансректальном ультразвуковом сканировании), пациенты с рецидивом после брахите-рапии, выраженный проктит после лучевой терапии, наличие ректоуретральной фистулы, прорастание опухолью стенки прямой кишки, наличие инородных тел между простатой и прямой кишкой (металлические клипсы и др.), объем ампулы прямой кишки
Таблица 1 Распределение больных по возрасту
Возрастные группы Возраст, годы Число больных
n %
2-й период зрелого возраста 36—60 17 24,3
Пожилой возраст 61—74 27 38,6
Старческий возраст 75—95 26 37,1
Итого: 70 100
менее 50 мл, отсутствие прямой кишки, наличие при трансректальном УЗИ гиперэхогенных образований с акустической дорожкой в простате более 5 мм, располагающихся в периферической зоне.
Всем больным проводилось клиническое обследование: сбор анамнеза; общий анализ крови и мочи, уровень сывороточного простатического специфического антигена (PSA), биохимический анализ крови; исследование простаты (пальцевое, трансректальное ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) , ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирова-ния проводили сцинтиграфию скелета и рентгенографическое исследование легких. При необходимости выполнялась компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости и/или малого таза.
Для верификации диагноза выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия простаты. Больным с местно-распространенным и генерализованным процессом проводилась адъювантная и/или неоадъювантная гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады. Объем предстательной железы до лечения составлял 15—62,3 мл, уровень простатического антигена в стадии Т1—Т2 — 5,1—26,3 нг/мл, в стадии ТЗа-b — 11—52 нг/мл.
У всех пациентов была сопутствующая патология в виде хронических болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем.
Распределение пациентов по стадиям заболевания представлено в табл. 2. По степени онкологического риска (по D'Amico A.V. и др., 2003) больные распределились следующим образом:
1. Локализованный рак простаты (T1-T2N0M0):
• низкий онкологический риск (PSA < 10 нг/мл, индекс Глисона <6 баллов) — 16 пациентов,
• умеренный риск (PSA 10—20 нг/мл, индекс Глисона 6—7 баллов) — 23 пациента,
• высокий риск (PSA > 20 нг/мл, индекс Глисона >8 баллов) — 19 пациентов.
2. Местно-распространенный процесс:
• стадия ТЗа — 7 пациентов,
• стадия ТЗв — 3 пациента,
• гормонрезистентный рак простаты, стадия ТЗв —
1 пациент.
1. Генерализованный рак простаты, стадия Т4 (N4 М +) - 1 пациент.
Методика HIFU-абляции простаты. Сущность оперативного пособия заключается в воздействии на ткань предстательной железы сфокусированными ультразвуковыми волнами частотой 3 МГц. Операция выполняется в положении больного на правом боку под спинальной анестезией на специально оборудованном столе. Через прямую кишку устанавливается датчик, излучающий высокоинтенсивные, конвергирующие ультразвуковые волны.
Сфокусированные ультразвуковые волны, генерируемые трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое (кавитация -лат. еауНая — пустота), термическое воздействие и не повреждая ткани вне зоны излучения. В определенной точке, где происходит фокусирование лучей, повышается локальная температура (до 85—100°С), что приводит к деструкции клетки и эффекту кавитации. За счет термического воздействия на ткань (абляция) в течение нескольких секунд происходит коа-гуляционный некроз участка ткани с четкими границами. Зона разрушения при каждом воздействии составляет до 26 мм по высоте и 1,7 мм в диаметре. Контроль расстояния между датчиком и стенкой прямой кишки в реальном времени в комбинации с автоматической коррекцией расположения фокальной точки позволяют обеспечить безопасное и точное позиционирование. Поэтапным воздействием на всю простату достигается некроз железы с последующим замещением его соединительной тканью, что позволяет ликвидировать патологический процесс.
Практически всем больным (92,5%) перед сеансом Н№и-терапии выполнена трансуретральная резекция простаты для уменьшения ее объема, что делает последующую Н№и-терапию более радикальной. При необходимости возможно повторное лечение.
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от стадии рака
Стадия Локализованный (n = 58) Местно-распространенный (n = 11) Распространенный (n = 1)
Т1а 1в Т1с Т2а Т2в Т2с Т3а Т3в T4
Число n % n % n % n % n% n% n% n %
больных 7 12 7 12 12 20,1 14 24 18 31 7 17,5 4 10 1 2,5
N+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
M+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2,5
Рис. 1. Трансректальная эхограмма простаты во время лечения с наложением зон лечебного воздействия HIFU на аппарате «Ablatherm Integrated Imaging».
Непосредственно после воздействия агрессивных ультразвуковых лучей развивается отек ткани предстательной железы за счет некроза, что требует постоянного отведения мочи. Дренировали мочевой пузырь после сеанса HIFU-терапии уретральным катетером.
Послеоперационный период наблюдения за больными составлял 1 — 12 мес. В качестве объективных критериев эффективности лечения учитывали: степень реализации операционной программы, количество интра- и послеоперационных осложнений, длительность операции, срок пребывания больных в стационаре (послеоперационный койко-день). Онкологический контроль пролеченных пациентов осуществляли с помощью динамического контроля уровня PSA через 1,5; 3; 4,5; 6 и 8 мес, трансректальным ультразвуковым сканированием простаты — спустя 6 и 8 мес. Для оценки динамики изменения кровотока в предстательной железе после HIFU в контрольное обследование пациентов была включена эхо-допплерография простаты.
Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом с использованием пакета прикладных программ «Statistical». Нормальность распределения оценивали по величине асимметрии (As) и эксцессы (Ех) и показателей их достоверности Та, и Тех. Для определения достоверности разности средних величин использовали критерий Стьюдента и непараметрические статистические критерии серии Вальда—Вольфовица, U-кри-терий Манна—Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова—Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего проведено 70 сеансов НШи-абляцпп простаты. Средняя частота воздействий — 628 ± 164; средний объем тканей, подвергнутых воздействию, — 33,8 ± 8,3 мл за 1 процедуру; подвергнуто воздействию высокоинтенсивного ультразвука 132% объема предстательной железы; среднее время операции — 150 мин (90—200 мин). Инт-раоперационных осложнений во время Н^и-аб-ляции не отмечено. Уретральный катетер удаляли через 7 (6—10) дней после операции. Мочеиспускание у пациентов восстанавливалось к 5-10-му дню (в среднем на 6-й день) после операции с комбинированным лечением (трансуретральная резекция простаты + Н^и) и к 14-18-м суткам у больных без предварительной резекции железы (в среднем к 16-му дню у пациентов, до-операционный объем простаты которых составлял до 20 мл). Максимальная скорость мочеиспускания составляла 6-20,1 мл/с через 2 недели, 9-26 мл/с — через 1 мес и 12,5-24 — через 4-5 мес (табл. 3).
В первые дни после удаления уретрального дренажа наблюдалось учащенное мочеиспускание, а также императивные позывы у 18% больных. Из осложнений наиболее серьезным было недержание мочи 1-й и 2-й степени (10,5%). Ни у одного больного не наблюдалось тотального не-
держания мочи. Максимально недержание наблюдалось до 6 мес после лечения. У 2 больных спустя 4 и 5 мес после операции произошли рубцовые изменения в уретре, что потребовало эндоуретротомии. У 1 пациента (2,5%) была инфекция мочевых путей в виде восходящего пиелонефрита, купированного консервативно, у 5 (12,5%) — непродолжительная гематурия. Отсутствие эректильной функции после лечения при наличии ее до операции отметили 6 пациентов (15%) из числа не получавших гормональную терапию, эякуляция отсутствовала у всех больных.
Среднее время госпитализации составило 7 (3—14) дней, послеоперационный койко-день — 10—16 дней (в среднем 12 ± 0,8 дня; n = 40; s = 2,4 дня; Cv = 18,5%).
Таблица 3
Максимальная скорость мочеиспускания и урофлоуметрический индекс в послеоперационном периоде после HIFU в комбинации с ТУРП и монорежиме (Qmax, med, мл/с)
12
10
Оперативное 14-е сутки 30-е сутки
пособие А М ± m А М ± m
ТУРП + HIFU- 9,6—20,1 13,8 ± 0,14 11—26 17 ± 0,2
абляция
простаты
HIFU-аблация 6—9 7,1 ± 0,1 9—11 10 ± 0,1
простаты
Таблица 4
Результаты лечения больных с локализованной формой рака простаты методом HIFU
Степень риска по А.В. Д'Амико (2003)
Показатель I(низкий риск) n = 6 II (средний риск) n = 19 III (высокий риск) n = 3
Медиана исходного уровня PSA, нг/мл 5,1 6,9 7,5
Медиана минимального PSA, нг/мл 0,2 0,35 0,4
Медиана уровня PSA в настоящее время, нг/мл 0,25 0,5 1,2
Медиана времени достижения минимального PSA, нед 10 11 12
Максимум наблюдения, мес. 7 8 8
■ Медиана исходного уровня PSA, нг/мл
□ Медиана nadir PSA, нг/мл
□ Медиана уровня PSA в настоящее время, нг/мл
□ Медиана времени достижения nadir PSA, rtl
□ Максимум наблюдения, мес
Рис. 2. Результаты лечения больных с локализованной формой рака простаты методом HIFU.
В первые дни после сеанса HIFU нарастал пик PSA, а затем в течение 1,5—3 мес он снижался. Минимальный уровень PSA отмечен через 10—12 недель после лечения — 0,02—0,5 нг/мл (медиана — 0,26 нг/мл) (р < 0,02). В группе с локализованным раком простаты в стадии Т1-2 и низким онкологическим риском у 2 больных PSA не превышал 0,05 нг/мл, у остальных 26 — 0,1—0,3 нг/мл (медиана 0,2 нг/мл). В группе пациентов со средним риском уровень PSA составил 0,3—0,4 нг/мл (медиана 0,35 нг/мл) и в группе с высоким риском — 0,3—0,5 нг/мл (медиана 0,4 нг/мл) (табл. 4, рис. 2).
У больных в стадии Т3а, получающих параллельно гормональную терапию, значение PSA варьировало 0,15—2,6 нг/мл (в среднем 1,3 нг/мл). Пациенты с местно-распространенным и метастатическим поражением получали неоадъюван-тную и/или адъювантную гормональную терапию в режиме максимальной андрогенной блокады, вследствие чего уровень PSA перед HIFU находился у них на относительно низком уровне. У больных из этой группы динамика значений PSA, несмотря на первоначально достоверное снижение после операции (р < 0,05), была подвержена изменениям и имела тенденцию к постепенному нарастанию (табл. 5, рис. 3).
После трансуретральной резекции простаты и HIFU-терапии практически все пациенты пере-
8
6
4
2
0
—
■ — —
L
n = 7 T3a n = 4 Т3в n = 1 Т4
■ Медиана исходного уровня PSA, нг/мл
□ Медиана nadir PSA, нг/мл
□ Медиана уровня PSA в настоящее время, нг/мл
□ Медиана времени достижения nadir PSA, rtl
□ Максимум наблюдения, мес
Рис. 3. Результаты лечения больных с распространенной формой рака простаты методом HIFU.
водились в общую палату. Среди нежелательных явлений в послеоперационном периоде у 5% пациентов после HIFU была отмечена незначительная боль и дискомфорт в области промежности (2 больных), которая не требовала обезболивания и проходила на 2-е сутки после лечения. Следует отметить, что ни у одного пациента не наблюдалось ожога слизистой оболочки прямой кишки, выраженной гематурии; не понадобилось экстренного хирургического вмешательства после HIFU-терапии.
У всех больных в первые дни после этой терапии отмечалось увеличение простаты в среднем на 75% (от размера после резекции), затем с 14-го дня намечалась тенденция к ее уменьшению. В дальнейшем размер простаты постепенно уменьшался, и к 6 мес оставалось, в среднем, около 10 мл железы. До 3 мес вся ткань простаты визуализировалась в виде неоднородной, преимущественно диффузно гипоэхогенной структуры.
К 3 мес в ткани простаты на фоне уменьшения объема появлялись мелкие диффузные гиперэхо-генные участки, без акустической дорожки. Отмечалось увеличение расстояния между внутренним контуром прямой кишки и самой простатой. Контур предстательной железы становился неровным, нечетким. В первые дни (на следующий день и через 7 дней после операции) при эхоска-нировании в режиме цветового допплеровского
картирования кровоток не определялся почти у всех больных.
Результаты лечения первых 7 больных по поводу рака простаты методом Н1Ри подтвердили данные зарубежных авторов об обоснованности применения комбинации трансуретральной резекции простаты и Н1Ри [6—9]. К нежелательным эффектам после Н1Ри-терапии следует отнести нарушение акта мочеиспускания вследствие отека ткани простаты.
Благодаря точной визуализации области воздействия и контролю хода лечебного процесса, малой инвазивности, а также высокому уровню безопасности, метод отличается высокой эффективностью и малым количеством осложнений, что позволяет использовать его у пациентов с осложненным соматическим статусом и тем пациентам, у которых простатэктомия не может быть выполнена или сопряжена с большим риском. Преимуществом метода по сравнению с радикальной простатэктомией является его малая травматичность; с лучевой терапией — отсутствие ионизирующего излучения, в связи с чем воздействие происходит только на ткань простаты; с медикаментозным лечением — меньшие финансовые затраты, лечение выполняется за один сеанс.
Для более точного определения показаний или противопоказаний к Н1Ри-терапии необходимо предварительное полное комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента. Мы согласны с мнением большинства специалистов в области Н1Ри, что не всем больным можно применять Н1Ри-терапию. Из противопоказаний следует отметить большой размер
Таблица 5
Результаты лечения больных с распространенной формой рака методом HIFU
Показатель Т3а n = 7 Т3в n = 4 T4 n = 1
Медиана исходного уровня PSA, нг/мл 13,7 28,4 35,2
Медиана минимального PSA, нг/мл 1,3 1,8 2,8
Медиана уровня PSA в настоящее время, нг/мл 1,9 2,6 11,8
Медиана времени достижения минимального PSA, нед. 10 11 12
Максимум наблюдения, мес. 7 8 8
предстательной железы (более 60 мл). У этих больных, несмотря на предварительную резекцию простаты, очень сложно добиться радикальности. При наличии калькулеза простаты Н^и-терапия также будет не радикальной в связи с невозможностью прохождения лучей через твердую ткань. Предварительная трансуретральная резекция простаты более чем в 70% позволяет избавиться от акустически твердых участков в простате и значительно снижает процент осложнений после лечения, связанных с расстройством мочеиспускания. Прогноз лечения зависит от степени онкологического риска, который устанавливается по данным обследования. Чем меньше агрессия опухоли и ее распространенность в простате - тем лучше результаты лечения [10].
ВЫВОДЫ
Н^и-абляция простаты позволяет успешно лечить рак простаты в различной стадии, с минимальным побочным эффектом, дает возможность рано оценить эффективность лечения и прогноз в случае рецидива. Сочетание данного метода с трансуретральной резекцией простаты значительно расширяет показания к его применению, при этом количество осложнений не возрастает. Кроме того, ультразвуковая абляция может использоваться как спасительная терапия при рецидивах рака простаты после других методов лечения. В случае рецидива рака возможно повторить сеанс Н^и или применить иной вид лечения, что является одним из наиболее весомых преимуществ Н^и, так как, несмотря на повышение риска осложнений, не существует максимально переносимых доз ультразвукового излучения. Отсутствие серьезных осложнений и низкая частота нежелательных эффектов после Н^и-тера-пии позволяют применять этот метод у некоторых пациентов с простатической интраэпители-альной неоплазией высокой градации и высоким риском рака простаты. Несмотря на незначительный срок и ограниченное число наблюдений,
полученные данные свидетельствуют, что ультразвуковая абляция является современным не-инвазивным и безопасным методом лечения рака предстательной железы. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение этой технологии и отдаленных результатов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1. С. 4-11.
2. Аляев Ю.Г., Безруков Е.А., Крупинов Г.Е. Выбор метода лечения при локализованном и местно-распро-страненном раке предстательной железы. // Врачебное сословие. 2007. № 5. С. 45-49.
3. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в лечении рака предстательной железы // Онкоурология. 2007. № 2. С. 42-51.
4. Haar G.R., Clarke R.L., Vaughan M.G., Hill C.R. Trackless surgery using focused ultrasound: Technique and case report // Minimal Invasive Ther. 1991. № 1. Р. 13-15.
5. Chen L., Rivens I., Haar G.R. et al. Histological changes in rat liver tumours treated with high-intensity focused ultrasound // Ultrasound Med. Biol. 1993. Vol. 19. Р. 67-74.
6. Madersbacher S., Pedevilla M., Lingers L. et al. Effect of high-intensity focused ultrasound on human prostate cancer in vivo // Cancer Res. 1995. Vol. 55. № 15. P. 33463351.
7. Thuroff S., Chaussy C., Vallancien G. et al. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: Efficacy results from the European Multicentric study // J. Endou-rol. 2003. Vol. 17. Р. 673-677.
8. Blana A., Walter В., Rogenhofer S., Wieland W.F. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-year experience // Urology. 2004. Vol. 63. № 2. Р. 297-300.
9. Gelet A., Chapelon J.Y., Bouvier R. et al. Transrectal high intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: Factors influencing the outcome // Europ. Urol. 2001. Vol. 40. Р. 124-129.
10. Poissonnier L., Gelet A., Chapelon J.Y. et al. Results of transrectal focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer (120 patients with PSA < or + 10 ng/ml // Progr. Urol. 2003. Vol. 13. № 1. Р. 60-72.
Поступила 18.11.2010
