CC BY
44
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616.006.63
ЛЕЧЕНИЕ РАКА КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ГУЗ «ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» г. УЛЬЯНОВСКА
А.В. Власов1, В.В. Родионов1,2, С.Г. Филиппов1
1 ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Ульяновск, 2 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
В работе рассмотрен опыт применения криодеструкции и лазерной вапоризации углеки-слотным лазером для лечения базальноклеточного рака головы и шеи. Проведена оценка эффективности данных методов лечения рака кожи в области головы и шеи в амбулаторной практике.
Ключевые слова: рак кожи, криодеструкция, лазерная вапоризация.
Введение. Базальноклеточная карцинома (БКК) является наиболее распространенной опухолью, составляя около 75 % всех неме-ланомных случаев рака кожи.
Комитетом ВОЗ по гистологическому типированию БКК определяется как местно-инвазивная, медленно растущая опухоль, которая редко метастазирует, возникает из клеток эпидермиса или волосяных фолликулов. Клетки БКК походят на клетки базального слоя эпидермиса [8].
Базальноклеточный рак кожи относится к опухолям так называемых визуальных локализаций и достаточно легко обнаруживается как докторами, так и самими пациентами. Тем не менее пациенты с запущенными, распространенными опухолями кожи все еще встречаются во врачебной практике. Причин запущенности может быть несколько: боязнь диагноза и лечения, привыкание пациента к медленно растущей опухоли. Преклонный возраст, низкий социальный статус и недостаточная гигиеническая культура могут быть также факторами, объясняющими, почему некоторые пациенты достаточно поздно обращаются за медицинской помощью.
БКК в области головы и шеи возникает преимущественно у пожилых пациентов, особенно тех, кто интенсивно подвергался воздействию ультрафиолетового излучения в течение своей жизни. Метастатический потенциал БКК, по литературным данным, является очень низким и в основном связан с агрессивным характером роста и распространенностью процесса [3, 4, 6, 7].
В России показатель заболеваемости всеми немеланомными опухолями кожи в 2009 г. составил 42,4 на 100 000, и они заняли первое место в структуре онкологической заболеваемости. За последнее время отмечается прирост заболеваемости на 6 % у мужчин и на 5,7 % у женщин [1].
В США в 2009 г. выявлено более 1 млн случаев немеланомного рака кожи [9-11].
Несмотря на медленный рост и неагрессивное поведение опухоли отмечается возрастание интереса к проблеме БКК, особенно в области головы и шеи, где неприемлемые косметические результаты и/или функциональные нарушения приводят не только к существенному снижению качества жизни пациентов, но и вызывают прямые и косвенные расходы на лечение.
Методы лечения БКК включают такие, как хирургическое иссечение, криодеструк-ция жидким азотом, электрокоагуляция, фотодинамическая терапия, лазерное лечение, а также другие, менее часто используемые, -местное применение 5-фторурацила (5-РЦ), мазей, лучевая терапия и системная химиотерапия [5].
Криохирургический метод лечения БКК берет свое начало в XIX в., когда Атой впервые описал преимущества применения местного охлаждения [2]. В качестве охлаждающего вещества использовал соляной раствор, содержащий измельченный лед.
При выборе тактики криогенного воздействия нужно учитывать целый ряд факторов: локализацию, распространенность и клиническую форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Следует также иметь в виду, что объем зоны замораживания определяется активностью процессов микроциркуляции и количеством содержащейся в ткани свободной воды.
Многократные циклы замораживания-оттаивания (методический прием, при котором один и тот же участок биологического объекта последовательно подвергается крио-воздействию несколько раз) позволяют увеличить зону деструкции на 15-20 %. Это связано с тем, что замороженная ткань после оттаивания увеличивает свою теплопроводность на 10-20 %.
Достоинствами данного метода лечения БКК в настоящее время являются амбулаторный характер выполнения процедуры, низкий уровень болевых ощущений, удовлетворительные косметические результаты, низкая стоимость.
Среди различных методов лечения база-лиом лазерное воздействие является одним из перспективных. В последние десятилетия расширяется диапазон использования непрерывных углекислых лазеров. Следует отметить, что при применении СО2-лазера возможно плавное и довольно точное дозирование степени воздействия, смена режимов работы (рассечение, коагуляция). При лечении опухолей кожи в области головы и шеи лазерным излучением в полной мере проявля-
ются достоинства этого метода: абластич-ность, хорошие непосредственные и отдаленные результаты, кратковременность воздействия, быстрое косметическое заживление. Большое значение при лечении опухолей кожи имеет экономический аспект.
Целью любого из методов лечения БКК является обеспечение ее полного удаления, сохранение функции органов и хороший косметический результат.
Значительная часть пациентов с локализацией базалиом в области головы и шеи являются физически сохранными и практически трудоспособными людьми, поэтому первоочередной задачей является их скорейшая медицинская, профессиональная и психологическая реабилитация.
Цель исследования. Сравнение методов бесконтактной хирургии, представленных СО2-лазерной вапоризацией и криодеструк-цией опухолей кожи в области головы и шеи, в амбулаторной практике ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска.
Материалы и методы. В исследование включено 200 больных БКК, пролеченных криогенным методом и с помощью углеки-слотного лазера в амбулаторных условиях в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» (г. Ульяновск). От общего числа пациентов 63,5 % (127 чел.) составили женщины и 36,5 % (73 чел.) - мужчины. Возрастной диапазон пациентов - от 35 до 94 лет (в среднем 71,8±2,8 года). Все больные были разделены на две группы. Первая группа (100 пациентов) пролечена криогенным методом, вторая группа (100 пациентов) получала лечение уг-лекислотным лазером (COSMO PULSE 25).
Проведена оценка образований по клиническим показателям с использованием методов вариационной статистики.
Клинический диагноз базалиомы подтверждался обязательными цитологическим или гистологическим исследованиями.
Статистическая обработка данных осуществлялась с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение. Все исследуемые случаи БКК имели локализацию в
области головы и шеи. Из них в области носа - 33 %, щеки - 22 %, лба - 16 %, кожи височной области и шеи — по 8 %, кожи верхней губы - 3 %, подбородочной области -2 %, области века, ушной раковины, бровной области — по 1 %.
Из исследованных злокачественных опухолей, пролеченных криогенным методом, большая часть соответствовала I и II стадиям. Диаметр опухоли (расстояние от одного края опухоли до другого) колебался от 3 до 36 мм (в среднем 10±7 мм).
Длительность существования опухоли до ее криодеструкциисоставила от 1 до 120 мес. (в среднем 14,0±5,6 мес.).
Среди исследованных БКК 80 % составляли нодулярные варианты, 14 % — поверхностные, 6 % — инфильтративные.
Все процедуры криодеструкции опухолей проводились в амбулаторных условиях без анестезии. Для лечения применялся контактный способ криогенного воздействия. Криовоздействие осуществляли приложением к центру опухоли соответственно подобранного криоинструмента. В каждом случае достигалась «влажная» адгезия инструмента с тканью. Криовоздействие прекращали после распространения зоны замораживания на 5 мм за видимый край опухоли.
Для усиления степени криоповреждения применяли технику многократного криовоз-действия (не менее 2 циклов замораживания-оттаивания) с ускоренным отогревом. Время экспозиции составило 2 мин.
Лечение лазером проводилось пациентам со следующими формами базалиомы: поверхностная, опухолевая, язвенная, пигментная и склерозирующая. Наиболее часто встречались первые три формы.
Базалиомы локализовались преимущественно в области носогубных складок, лба, крыльев носа.
Опухоли, пролеченные с помощью угле-кислотного лазера, соответствовали I и II стадиям. Диаметр опухолей колебался от 3 до 20 мм (в среднем 8,3±3,8 мм). Длительность существования опухоли с момента ее возникновения до лечения лазером составила от 2 до 36 мес. (в среднем 10,4±6,8 мес.). Среди исследованных БКК 50 % составили но-
дулярные варианты, 46 % - поверхностные, 4 % - инфильтративные.
Лазерное удаление опухоли выполнялось с использованием углекислотного аппарата COSMO PULSE 25. Сначала с помощью лазерного луча формировали коагуляционный вал по окружности, отступая на 0,5-1,0 см от видимых границ новообразования. После этого проводилась лазерная вапоризация путем воздействия лазерного пучка в строгой последовательности: от периферии к центру - или же базалиому иссекали единым блоком с окружающими ее тканями. После удаления ба-залиомы формировался струп, отторжение которого происходило на 21-25-й дни и позже. Как правило, рана заживала при образовании очень нежного мягкого рубца, который впоследствии покрывался эпителием и становился совершенно незаметным при обычном осмотре.
Метод лазерной вапоризации применяли при небольших размерах новообразований, локализующихся на лице (кожа спинки носа, щек, особенно в непосредственной близости к внутреннему углу глаза). Расположение опухолевого процесса над хрящевой тканью не являлось противопоказанием для применения лазерного метода лечения.
Кроме лазерной вапоризации, выполняли лазерное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с окружающими тканями. Лучом лазера, как скальпелем, иссекался пораженный участок с запасом здоровых тканей. Далее раневая поверхность подвергалась лазерной коагуляции расфокусированным лучом. Рану после лазерного удаления опухоли, как правило, вели открытым способом, она заживала под струпом. Лазерное удаление опухоли проводилось под местной анестезией.
В ходе проведенного исследования лишь у 1 пациента с локализацией опухоли в области шеи, пролеченного методом криодеструк-ции, отмечался выраженный воспалительный процесс. В ряде случаев пациенты ощущали легкое жжение в период замораживания и оттаивания тканей. Ни в одном случае применения лечения в области уха и носа не наблюдалось осложнений в виде пери-хондрита.
При среднем сроке наблюдения, равном 1,5 года, выявлено 4 случая рецидива БКК. Среди них 3 пациента, которым ранее проводилась криодеструкция опухоли, и 1 пациент, пролеченный с помощью лазера. Все случаи рецидивов верифицированы цитологически и имеют морфологическое подтверждение, так как во всех случаях появления рецидива опухолей проводилось их хирургическое лечение. Наблюдалось несколько случаев клинически заподозренного рецидива, который после иссечения и морфологического исследования был опровергнут. Сроки развития рецидивов колебались от 2 до 4 мес. В настоящее время продолжается динамическое наблюдение за данной группой пациентов.
Заключение. Имеющиеся на сегодняшний день методики лечения опухолей кожи головы и шеи достигли высокого уровня, но их применение не всегда возможно из-за риска возникновения органных косметических изменений подлежащих и окружающих тканей, множественного характера поражения кожи, наличия сопутствующих соматических заболеваний, а также в связи с отказом больного от традиционных способов лечения.
Опыт криодеструкции и лазерной вапоризации БКК головы и шеи позволяет высоко оценить эти методы лечения. При злокачественных опухолях 1-11 стадий излечение достигнуто в 96 % случаев.
Оба метода являются органосохраняю-щими, не вызывают функциональных и косметических нарушений, что позволяет считать их рациональными для лечения базаль-ноклеточного рака кожи, локализованного в области головы и шеи.
1. Давыдов М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М. И. Давыдов ; под ред. Е. М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2011. -Т. 22, № 3 (85). - Прил. 1.
2. Arnott J. Practical illustrations of the remedial efficacy of a very low or anaesthetic temperature / J. Arnott // Cancer. Lancet. - 1850. - Vol. 20, № 2. - P. 257-259.
3. Asilian A. Aggressive and neglected basal cell carcinoma / A. Asilian, B. Tamizifar // Derma-tologic Surgery. - 2005. - Vol. 31, № 11. -P. 1468-1471.
4. Basal cell carcinoma does metastasize / D. Ozgediz [et al.] // Dermatology Online J. - 2008. -Vol. 14, № 8. - P. 425-429.
5. Basal cell carcinoma in Turkey / Y. O. Ti-fikcio'glu // J. of Dermatology. - 2006. - Vol. 33, № 2. - P. 91-95.
6. Big Bad BCCs: craniofacial resection and reconstruction for atypical basal cell carcinoma / A. Fattah [et al.] // J. of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - 2009. - Vol. 63. - P. e433-e441.
7. Giant exophytic basal cell carcinoma treated with radiotherapy / R. Rossi [et al.] // J. of the European Academy of Dermatology and Venereology. -2002. - Vol. 16, № 4. - P. 374-376.
8. Jacobs G. H. Prediction of aggressive behavior in basal cell carcinoma / G. H. Jacobs, J. J. Rip-pey, M. Altini // Cancer. - 1982. - Vol. 49, № 3. -P. 533-537.
9. McGuire J. F. Nonmelanoma skin cancer of the head and neck I: histopathology and clinical behavior / J. F. McGuire, N. N. Ge, S. Dyson // Am. J. Otolaryngol. - 2009. - Vol. 15, № 7. - P. 121-133.
10. Mohs versus traditional surgical excision for facial and auricular nonmelanoma skin cancer: an analysis of cost-effectiveness / A. M. Seidler [et al.] // Dermatol Surg. - 2009. - Vol. 27, № 4. -P. 1776-1187.
11. Skin cancer. National Cancer Institute. North American Association of Central Cancer Registries // Standards for Cancer Registries. - 2010. - Vol. II, № 10. - P. 360 - 366.
TREATMENT OF THE HEAD AND NECK SKIN CANCER IN THE OUTPATIENT PRACTICE IN ULYANOVSK REGIONAL
ONCOLOGY CENTER
A.V. Vlasov1, V.V. Rodionov1,2, S.G. Filippov1
1Ulyanovsk Regional Clinical Oncology Center, 2Ulyanovsk State University
In this paper we discuss experiences of using criosurgery and carbon dioxide laser for the treatment of basal cell carcinoma of the head and neck. The evaluation of the effectiveness of these treatments for skin cancer of the head and neck in the outpatient setting.
Keywords: skin cancer, cryosurgery, laser.
