CC BY
99TREATMENT OF HEEL PAIN
Shaikhutdinov I.
PhD, leading Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
Kuznetsova R.
Senior Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
Shulman A.
Senior Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan ЛЕЧЕНИЕ ПЯТОЧНОЙ БОЛИ
Шайхутдинов И.И.
К.м.н., ведущий научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Кузнецова Р.Г.
Старший научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Шульман А.А.
Старший научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Abstract
Heel pain is a polyietological condition requiring differential diagnosis because of orthopedic, rheumatolog-ical and neurological causes. The main cause of heel pain is plantar fasciitis or heel spur. The problems of diagnosis and differential diagnosis ofheel pain are described. Heel pain requires complex treatment: limited physical activity; rational footwear, better physiological,use of insteps; shock wave therapy; massage and exercise therapy for the foot and lower leg.
Аннотация
Пяточная боль - полиэтиологическое состояние, требующее дифференциальной диагностики между ортопедическими, ревматологическими и неврологическими причинами. Основная причина пяточной боли - подошвенный фасциит или пяточная шпора. Описаны вопросы диагностики и дифференциальной диагностики пяточной боли. Пяточная боль требует комплексного лечения: ограничение физической нагрузки; рациональная обувь, лучше физиологическая, использование супинаторов; ударно-волновая терапия; массаж и ЛФК для стопы и голени.
Keywords: heel pain, plantar fasciosis, heel spur, shockwave therapy
Ключевые слова: пяточная боль, подошвенный фасциит, пяточная шпора, ударно-волновая терапия.
Наиболее частой причиной пяточной боли является плантарный фасциит (ПФ) или пяточная шпора (ПШ) [1,с. 5].
По МКБ Х это заболевание имеет шифр М77.3 и относится к классу XIII «Болезни костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани», а именно -к «другим энтезопатиям». Термином энтезопатия обозначают патологический процесс в энтезах, то есть в местах прикрепления к кости (инсерций) сухожилий, связок, суставных капсул [2,с. 56]. В нашем случае речь идет о дегенеративном процессе в месте прикрепления подошвенной фасции (апоневроза) к пяточной кости. Подошвенная фасция -плотное соединительнотканное образование, одним концом прикрепляется к пяточному бугру, другим - к головкам плюсневых костей стопы. Эта фасция играет важную роль в формировании и удержании свода стопы [3,с. 24]. Патогенез подошвенного фасциита до конца не ясен.
Согласно медицинской статистике, около 10% пациентов, обращающихся за помощью с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, составляют больные с пяточной болью. Встречается это заболевание в любом возрасте, но наиболее ему подвержены женщины старше 40 лет [4,с. 36].
Пяточная боль в 90 % случаев развивается на фоне плоскостопия. Помимо плоскостопия, в анамнезе таких пациентов встречаются острая и хроническая травмы пяточной кости, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (подагра), а также значительное нарушение кровообращения ног у людей с плохой проходимостью сосудов (атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитери-рующий эндартериит и др.). Кроме того, воспаление пяточной области бывает следствием ряда хронических воспалительных заболеваний суставов: болезни Бехтерева и других серонегативных спон-дилоартритов.
Диагностика
Диагностика пяточной шпоры проводится на основании анамнеза и осмотра. Клиническая картина при пяточной шпоре типична. Чаще всего больные жалуются на, так называемую, стартовую боль. Страдающим данным недугом тяжелее всего даются первые шаги после сна, длительного сидения. Боли при пяточной шпоре могут быть жгучими, острыми при опоре на пятку, больные описывают их как чувство гвоздя в пятке. Боли могут распространяться по всей пяточной области или локализоваться по внутренней поверхности пятки.
Боли могут появиться внезапно и носить острый характер или развиваются постепенно, переходя в хронические. Больные непроизвольно стараются разгрузить пятку [5,с. 96]. При осмотре пяточной области, как правило, патологических изменений не обнаруживается. При надавливании на центральную и медиальную поверхность пяточной кости со стороны подошвы появляется резкая болезненность. Если при такой пальпации боль не возникает, следует искать альтернативный пяточной шпоре диагноз.
Рентгенологическое исследование для диагностики ПФ и ПШ не нужно. Оно может потребоваться при дифференциальной диагностике. Интенсивность боли не зависит от величины шпоры,
определяемой на рентгенограмме. Довольно часто острые по форме и крупные по размеру шпоры являются случайной рентгенологической находкой. В то же время возможны сильные боли в пяточной области при нормальной рентгенологической картине [4,с. 73]. Ультразвуковое исследование при ПФ выявляет обычно утолщение подошвенного апоневроза свыше 4 мм, наличие кальцификации (ПШ) в области его прикрепления к пяточному бугру [6,с.65].
Дифференциальная диагностика
При атипичном анамнезе, локализации болей и отсутствии положительного эффекта от стандартной терапии нужно исключить альтернативный диагноз [1,с. 5] (табл. 1).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика подошвенного фасциита
Заболевания системы органов опоры и движения Апофизит пяточной кости Переломы Метастатическая болезнь Ушибы Заболевания ахиллова сухожилия
Неврологические заболевания Синдром тарзального туннеля Нейропатия медиальной ветви заднего большеберцового нерва Нейропатия латерального подошвенного нерва
Системные заболевания Спондилоартриты Системная красная волчанка Ревматоидный артрит
Кроме этих заболеваний, мы хотели бы указать на важность учета миофасциальных отраженных болей с мышц голени и стопы [7,с. 123] (рис. 1-4). Необходимо отметить, что миофасциальный триггер мышцы, отводящей I палец стопы (рис.1), не только провоцирует боль на внутренней стороне пятки, но и в некоторых случаях, сдавливая, вызывает туннельный синдром медиального и латерального подошвенных нервов. Триггер в квадратной мышце стопы (рис. 3) при нагрузке (наступании на твердую поверхность) вызывает острую боль в пятке, «как будто в ногу вонзается гвоздь». Эта боль идентична боли при ПФ! Довольно часто на этом фоне обнаруживается ПШ, которая не причиняет боли. Пяточные шпоры и триггер в квадратной мышце стопы могут сосуществовать, поэтому локальная терапия ПШ не будет иметь должного эффекта.
Лечение
Наш опыт дает основания утверждать, что реальный эффект при лечении пяточной боли может быть получен только в случае комплексного подхода.
Должна быть снижена физическая нагрузка. Без этого, как правило, ничего не помогает.
Рациональная обувь. Оптимально, на наш взгляд, ношение, так называемой, физиологической обуви Joya или MBT, которая обеспечивает естественный перекат по внешней стороне стопы, оказывает максимальный амортизирующий эффект и обеспечивает непрерывный комфорт при ходьбе, предохраняя стопу, суставы и позвоночник [8,с.
79]. При отсутствии возможности носить физиологическую обувь, надо учитывать, что обувь должна иметь достаточную поддержку свода и невысокий каблук 2-3 см, ригидную подошву толщиной не менее 5 мм [1,с. 7]. Важно использовать супинаторы, особенно индивидуально изготовленные [9]
Блокады стероидами. Этот вид лечения получил наибольшее распространение в нашей стране. Речь идет, как правило, об инфильтрации раствором анестетика и дипроспана области прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости. Наш многолетний опыт лечения сотен больных с пяточной болью позволяет утверждать, что применение двукратной блокады дипроспана с интервалом в 1 месяц эффективно и надолго (не менее года) купирует боль, вызванную ПФ и ПШ (это около 70% больных с пяточной болью). При этом инъекция кортикостероидов не так безопасна, как может показаться на первый взгляд. Наиболее частое и грозное осложнение - разрыв плантарной фасции, а также атрофия жировой ткани, играющей большую роль в смягчении «пяточного удара» при ходьбе [1,с. 7]. Кроме того, возможны нагноения, сосудистые катастрофы, резкий подъем артериального давления. Следует отметить, что во всех случаях применения блокад с раствором дипроспана, мы не наблюдали каких-либо осложнений, однако у пациентов старшей возрастной группы (50 лет и выше) для профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов, инсульта и инфаркта мы применяли клексан в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции дипроспана. С учетом вышесказан-
ного, в последние годы мы делаем блокады с дипро-спаном при лечении данной патологии крайне редко.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Метод ударно-волновой терапии (УВТ) приобрел в последние десятилетия огромную популярность [10,с. 3; 11,с. 52; 12,с. 196]. Авторы указывают на положительный результат лечения ПФ в 76,7-86,6%. Анализ результатов нашего использования аппарата УВТ Duolith SD1 швейцарской фирмы STORZ MEDICAL AG в течение одного года позволил сделать вывод о том, что при лечении пяточных болей можно полностью отказаться от блокад с гормоном. Методика УВТ одновременно может выполнять две функции - лечебную и диагностическую. В здоровых тканях болевой реакции на процедуру нет. Поэтому мы начинаем терапию в области прикрепления (инсерции) подошвенной фасции к пяточной кости. Работаем над инсер-циями коротких мышц стопы: сгибателей пальцев, квадратной подошвы, отводящих I и V пальцы. Далее переходим на сами указанные мышцы и на мышцы голени, откуда на пятку могут идти отраженные от триггеров боли. На одну стопу наносим, обычно, 1800 ударов аппликатором фокусированных ударных волн с частотой 3-5 Гц, энергией 0,100,50 мДж/мм2. Это зависит от выраженности боли и порога болевой чувствительности пациента. При патологии в обеих стопах за один сеанс наносим 3000 ударов. На курс лечения, обычно, нужно 3-5 сеансов УВТ с интервалом 1-2 раза в неделю.
Массаж и лечебная физкультура стопы и голени. Пяточная боль обуславливается не только ПФ, но и, нередко, миофасциальными триггерами в мышцах стопы и голени, дистальными туннельными синдоромами и т.п. Поэтому массаж, ишеми-ческая компрессия триггеров на теннисном мяче, ЛФК, оказывают положительный лечебный эффект.
Комплексное лечение пяточной боли с применением УВТ в ООО «Академия здоровья и красоты «Звезда», г.Казань получили 32 пациента. Положительный клинический эффект в течение года достигнут у всех пациентов. Болевой синдром, который оценивался с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), снизился у этих пациентов к концу лечения с 9,2±0,3 см до 0,2±0,1.
Выводы
1. Пяточная боль - полиэтиологическое состояние, требующее дифференциальной диагностики между ортопедическими, ревматологическими и неврологическими причинами.
2. Основная причина пяточной боли - подошвенный фасциит или пяточная шпора.
3. Лечение пяточной боли требует комплексного подхода: ограничение физической нагрузки; рациональная обувь, лучше физиологическая Joya или MBT, использование супинаторов; ударно-волновая терапия; массаж и ЛФК для стопы и голени. Блокады дипроспана по строгим показаниям.
Рис. 1.
Триггерные точки в мышце, отводящей большой палец, и зона распространения отраженной боли
Рис.2. Триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, и зона распространения отраженной боли
Рис. 3. Триггерная точка в квадратной мышце подошвы и зона распространения отраженной боли
Рис. 4. Триггерная точка в камбаловидной мышце и зона распространения отраженной боли
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Середа А.П., Мойсов А.А., Сметанин С.М. Плантарный фасциит: диагностика и лечение // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).-2016.-№4.- С. 5-9.
2. Шубин С.В., Гаджинова Л.В. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондило-артритах // www.allbest.ru (10.04.2018)
3. Клипфель И.В., Калыгина Н.А., Емельянова Н.Б. Возможности ультразвукового исследования в диагностике подошвенного фасциита // Вестник Челябинской областной клинической больницы. -2017.-№3.-С.24-28.
4. Корж А.А., Меженина Е.П., Печерский А.Г., Рынденко В.Г. Справочник по травматологии и ортопедии / Под ред. А.А. Коржа, Е.П. Межени-ной. — К.: Здоров'я, 1980. — 216 с.
5. Блохин В.Н., Виноградова Т.П. Шпоры пяточных костей // Ортопедия и травматология. -1997.-№1.- С.96-99
6. Холин А.В., Пугачева Е.Н., Корышков Н.А. и др. Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России.-2009.-№4.-С.65-72.
7. Дэвис К. Триггерные точки: безлекарственная помощь при хронической боли.-М.: Эксмо, 2008.-336с.
8. Kurup H.V., Clark C.I.M, Dega R.K. Footwear and Orthaedics // Foot and Ankle Surgery.- 2012.-Vol. 18.-P.79-83.
9. Фролов В.А. Комплексное нелекарственное лечение болевого синдрома, развившегося на фоне энтезопатии при пяточной шпоре// Подиат-рия.-2013.-№°2.-С.44-46
10. Цымбал А.Н. Морфобиомеханическая характеристика стоп и оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при план-тарном фасциите: автореф. ... канд. мед. наук. - М, 2013.-18с.
11. Назаренко Г.И., Героева И.Б. Эффективность ударно-волновой терапии в лечении плантар-ного фасциита // Физиотерапия, бальнеология и ре-абилитация.-2014.-№ 1.- С.52-53
12. Scot Malay. D, Pressman M.M., Assili Amir et all. Extracorporeal Shokwafe Therapy Versus Placebo for the Treatment of Chronic Proximal Plantar Fasciitis: Results of a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blinded, Multicenter Intervention Trial // Foot and Ankle Surgery.- 2006.- Vol. 45.-P.196-210.
