CC BY
11
УДК 617.574
Н.В. ЯРЫГИН, В.Г. БОСЫХ, М.В. ПАРШИКОВ, С.Н. ХОРОШКОВ
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва
Лечение пронаторной деформации предплечья у детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте
Контактная информация:
Босых Владимир Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф Адрес: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 21, тел.: +7-905-531-23-99, e-mail: vladimirbosykh@yandex.ru,
Детский церебральный паралич (ДЦП) остается одним из основных неврологических заболеваний приводящей к инвалидности детей. Одной из ведущих причин является пронаторная деформация предплечий, при которой развитие произвольных движений рук не просто замедлено, но качественно нарушено. В 75-90% детей манипулятивная деятельность верхних конечностей остается дефектной, а в 30-45% случаев — резко ограниченной на протяжении всей жизни, особенно при гемипаретической форме и спастической диплегии. При тяжелой форме спастической диплегии к 3 годам формируются сгибательные контрактуры локтевых суставах, пронаторные контрактуры предплечья с локтевой девиацией кисти, с нарушением всех видов хватов, делают затрудненным самообслуживание. Недостаток внимания к этим деформациям верхних конечностям со стороны неврологов и ортопедов приводит к неверному построению плана лечения, в первую очередь хирургического, по устранению пронаторных деформаций предплечья. В литературе отмечается малое число публикаций деформаций верхних конечностей при церебральном параличе, хотя признаются положительные результаты хирургической коррекции пронаторных деформаций в 85%. Однако показания к хирургическому лечению четко не определены, особенно в части выбора метода хирургической коррекции в конкретном случае.
Анализ дооперационного лечения 54 детей со спастической диплегией в возрасте 3-4 лет показал низкую эффективность консервативной терапии при пронаторных установках предплечий и полное отсутствие эффекта при контрактурах.
Это привело к пониманию, что при пронаторных контрактурах и деформациях предплечья к 3-4 летнему возрасту при спастической диплегии показано хирургическое лечение, направленное либо на восстановление активных движений, либо на устранение косметического дефекта. Основной причиной формирования пронаторной деформации предплечий являлось контрагирование круглого пронатора предплечья. Наблюдаемые больные были разделены на 3 группы. У детей первой группы (27 пациентов) контрактура составляла 30-70° за счет контрагирования m.pronatorteres при сохранении манипуляторная функции кисти. Во второй группе (6 больных) функция кисти также была не нарушена, но отмечалось снижение силы супинатора предплечья (до 3 баллов) с пронаторной контрактурой предплечья в 40-90°. Третья группа (6 детей) — отсутствовала функция супинатора при сохранении функции m.pronatorteres и снижением манипулятор-ной деятельности. Нарушение функции сопровождалось отсутствием одного или двух основных хватов с проявлениями афункциональности. В этой группе при МРТ-исследовании выявлены порэнцефалические и арахноидальные кисты контра-латеральных полушарий. Показания к хирургическому лечению носили только косметический характер.
Оперировано 39 детей 3-7 лет с ДЦП с пронатонаторной деформацией предплечья.
До операции пронаторные контрактуры составляли 40-90° без убедительной возрастной корреляции. При хирургическом лечении в 3-4 года пронаторная деформация предплечья до 50° устранялась полностью, а при исходных значениях в 70-90° — до остаточной в 15-30° с уменьшением через год до 10-15°. При операции в возрасте 6-7 лет остаточная контрактура в 10-30° наблюдалась более чем у половины больных, ввиду торсии костей предплечья и нарушенных взаимоотношений в дистальном и проксимальном лучелоктевых суставах в этом возрасте.
Полное восстановление супинации предплечья и устранение деформации (хороший результат) достигнут у 21 (53,8%) ребенка. Увеличение супинации предплечья с остаточной деформацией и улучшением манипуляторной функции кисти либо желаемый косметический эффект (удовлетворительный результат) наблюдались у 18 (46,2%) больных.
У трех детей первой и второй групп, несмотря на выраженное клиническое улучшение, предполагаемого эффекта по полному восстановлению манипуляторной функции предплечья и кисти не получено, ввиду грубых органические изменений в 4 и 6 полях головного мозга, выявленные при МРТ. В послеоперационном периоде после апоневротического удлинения круглого пронатора или его миотомии проводился разработанный нами метод функционального лечения ранней кине-зотерапии оперированного предплечья. У детей первой и второй групп выявлено улучшение вегетативного состояния со стороны предплечья и кисти в виде исчезновения симтомов «холодных рук», гипергидроза), связанных с устранением «туннельного» состояния со стороны срединного нерва в зоне его прохождения у круглого пронатора в верхней трети предплечья и улучшением микроциркуляции предплечья и кисти. Таким образом, дифференцированный подход к хирургической коррекции деформаций позволил получить хороший результат у 21 (53,8%), удовлетворительный — у 18 (46,2%) детей.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, пронаторная деформация предплечья, хирургическое лечение.
(Для цитирования: Ярыгин Н.В., Босых В.Г., Паршиков М.В., Хорошков С.Н. Лечение пронаторной деформации предплечья у детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 3, С. 87-91)
DOI: 10.32000/2072-1757-2021-3-87-91
N.V. YARYGIN, V.G. BOSYKH, M.V. PARSHIKOV, S.N. KHOROSHKOV
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow
Treating pronator deformation of a forearm in pre-school children with cerebral palsy
Contact details:
Bosykh V.G. — MD, Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Medicine
Address: 21 Delegatskaya St., Moscow, Russian Federation, 127473, tel.: +7-905-531-23-99, e-mail: vladimirbosykh@yandex.ru
Cerebral palsy (CP) remains one of the main neurological diseases leading to disability of children. One of the leading causes is pronator deformity of the forearms, in which the development of voluntary hand movements is not only slowed down, but qualitatively impaired. In 75-90% of children, the manipulative activity of the upper extremities remains defective, and in 30-45% of cases it is sharply limited throughout life, especially in hemiparetic form and spastic diplegia. With a severe form of spastic diplegia, by the age of 3, flexion contractures of the elbow joints, pronator contractures of the forearm, with elbow deviation of the hand, with violation of all types of grips, make self-service difficult. Lack of attention to these deformities of the upper limbs on the part of neurologists and orthopedists leads to an incorrect treatment plan, primarily surgical, to eliminate pronator deformities of the forearm. In the literature, there are few publications on upper limb deformities in cerebral palsy, although the positive results of surgical correction of pronator deformities are recognized in 85%. However, the indications for surgical treatment are not clearly defined, especially regarding the choice of the method of surgical correction in a particular case.
The analysis of preoperative treatment of 54 children with spastic diplegia at the age of 3-4 years showed a low efficiency of conservative therapy with pronator settings of the forearms and a complete lack of effect in case of contractures.
This led to the understanding that in case of pronator contractures and deformities of the forearm by 3-4 years of age, with spastic diplegia, surgical treatment is indicated, aimed either at restoring active movements or at eliminating a cosmetic defect. The main reason for the formation of pronator deformity of the forearms was the contraction of the round pronator of the forearm. The observed patients were divided into 3 groups. In children of the first group (27 patients), contracture was 30-70°, due to contraction of the m.pronator teres, while maintaining the manipulative function of the hand. In the second group (6 patients), hand function was also not impaired, but there was a decrease in the strength of the forearm instep support (up to 3 points) with pronator contracture of the forearm at 40-90°. The third group (6 children) lacked the function of the instep support while maintaining the function of m.pronator teres and a decrease in manipulative activity. The dysfunction was accompanied by the absence of one or two main grips, with manifestations of afunctionality. In this group, MRI studies revealed porencephalic and arachnoid cysts of the contralateral hemispheres. The indications for surgical treatment are cosmetic only.
39 children of 3-7 years old with cerebral palsy with pronatonator deformity of the forearm were operated. Before surgery, pronator contractures were 40-90° with no convincing age correlation. With surgical treatment at 3-4 years of age, pronator deformity of the forearm up to 50° was completely eliminated, and with initial values of 70-90° — to a residual of 15-30°, with a decrease to 10-15° after a year. With surgery at the age of 6-7 years, a residual contracture of 10-30° was observed in more than half of the patients, due to the torsion of the forearm bones and disturbed relationships in the distal and proximal radioulnar joints at this age.
Complete restoration of forearm supination and elimination of deformity (good result) was achieved in 21 (53,8%) children. An increase in supination of the forearm with residual deformity and an improvement in the manipulative function of the hand, or the desired cosmetic effect (satisfactory result) was observed in 18 (46,2%) patients.
In three children of the first and second groups, despite a pronounced clinical improvement, the expected effect on the complete restoration of the manipulative function of the forearm and hand was not obtained, due to gross organic changes in the 4 and 6 fields of the brain, revealed by MRI. In the postoperative period after aponeurotic lengthening of the round pronator or its myotomy, we applied a method developed by us for the functional treatment of early kinesitherapy of the operated forearm. In children of the first and second groups, an improvement in the vegetative state on the part of the forearm and hand was revealed (symptoms of «cold hands» and hyperhidrosis disappeared), associated with the elimination of the ««tunnel» state of the median nerve in the zone of its passage at the circular pronator in the upper third of the forearm and improving microcirculation of the forearm and hand. Thus, a differentiated approach to surgical correction of deformities made it possible to obtain a good result in 21 (53,8%) children, and a satisfactory one in 18 (46,2%) children.
Key words: cerebral palsy, pronator deformation of a forearm, surgical treatment.
(For citation: Yarygin N.V., Bosykh V.G., Parshikov M.V., Khoroshkov S.N. Treating pronator deformation of a forearm in pre-school children with cerebral palsy. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 3, P. 87-91)
Детский церебральный паралич (ДЦП) остается одним из основных неврологических заболеваний, приводящим к инвалидности детей. Тенденции к уменьшению числа страдающих этой патологией не наблюдается ввиду демографических процессов, поздних родов у матерей, высокой заболеваемости цитомегаловирусной и герпетической инфекцией, нередко асоциальным поведением женщин и другими, в том числе и генетическими причинами. Значительная роль в формировании инвалидности при ДЦП принадлежит деформациям конечностей с двигательными нарушениями, что делает подчас невозможным выполнение элементарных функций, включая ходьбу, удержание и манипулирование предметами руками. С сожалением приходится констатировать, что достигнутые успехи в реабилитации детей с ДЦП, методики консервативного и хирургического лечения к настоящему времени либо упрощены, либо утрачены ввиду перестроечных и реорганизующих процессов. Следует подчеркнуть и недостаточное внимание к хирургическому лечению деформаций верхних конечностей в литературе, малое число публикаций [1, 2], хотя идет признание положительных результатов хирургической коррекции пронаторных деформаций, достигающих 85%[2, 3] В то же время размыты показания к хирургическому лечению, особенно в части выбора адекватного конкретному случаю метода хирургической коррекции.
Материал и методы
Была поставлена задача проанализировать результаты хирургического лечения одной из самых сложных деформаций при ДЦП — пронаторной деформации предплечий. При всех формах ДЦП (спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая форма, двойная гемиплегия, атонически-астатическая форма (Семенова К.А) развитие произвольных движений рук не просто замедлено, но качественно нарушено. У 75-90% детей манипу-лятивная деятельность верхних конечностей остается дефектной, а в 30-45% случаев — резко ограниченной на протяжении всей жизни. Особенно это относится к таким спастическим формам, как геми-паретическая и спастическая диплегия. Спастическая диплегия, как одна из форм ДЦП, по нашим данным, наблюдается у 51,2- 59,2% больных, что придает ей особое значение. Органические изменения в двигательных зонах головного мозга (4, 6, 8 зоны по Бродману) с длительно сохраняющимися примитивными тоническими рефлексами, патологические синергии, гиперкинезы, дистонические расстройства, нарушения проприоцептивной регуляции, баланса, которые вынуждают постоянно использовать руки для опоры, неизбежно препятствуют адекватному развитию моторики рук. В процессе развития и лечения, направленного в первую очередь на формирование ходьбы или элементов последней, уже к 3 годам у ребенка вырабатываются стойкие порочные позы и установки верхней конечности: плечо фиксируется в положении приведения, сгибания и внутренней ротации, надплечье при этом приподнято и выдвинуто вперед. Консервативное лечение (ЛФК, укладки, массаж, физиотерапевтическое лечение) по устранению подобных порочных установок эффекта не дает. В то же время включение двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и круглого пронатора в цепь патологической сгибательной синергии фиксирует предплечье в позиции сгибания и пронации. Вовлечение мышц
предплечья и кисти приводит к установке кисти в положение пронации и сгибания со сжатыми в кулак или полусогнутыми пальцами. При тяжелой форме спастической диплегии уже к 3 годам формируются сгибательные контрактуры в локтевых суставах, пронаторные контрактуры предплечья, часто с локтевой девиацией кисти, резко нарушая и без того ограниченную манипуляторную функцию, все виды хватов кисти; делают невозможным или крайне затрудненным самообслуживание и обучение. К сожалению, недостаток внимания к подобным деформациям верхних конечностям со стороны неврологов и реабилитологов, отсутствие своевременных и квалифицированных консультаций ортопедов приводят к неверной трактовке функций верхней конечности и построению плана лечения, в первую очередь хирургического, по устранению пронаторных деформаций предплечья.
При исследовании моторики верхних конечностей особое внимание нами придавалось изучению объема активных и пассивных движений в суставах, степени спастичности мышц (по модифицированной шкале абишогш), мышечной силе супинаторов и пронаторов. При оценке функции рук отмечалась их установка в положении стоя, участие в удержании вертикальной позы и в процессе передвижения; положение предплечий и кистей рук при выполнении предметных действий, возможность раскрытия кисти, оппозиции большого пальца. Отмечалась способность рук соединяться по средней линии и пересекать ее, сформирован-ность латералиты, ведущая рука, участие неведущей руки в предметной деятельности, наличие и качество щипцового захвата, захвата карандаша и графических навыков. Выявлялись контрактуры локтевых суставов и локтевая девиация кисти. Все дети обследованы неврологами, психологами и ортопедами, проведено исследование активности головного мозга на предмет эписиндрома. В сложных случаях проведена МРТ головного мозга. Последняя помогала в формировании целей и метода выбора хирургической коррекции пронаторной деформации предплечья.
Результаты
Анализ дооперационного лечения 54 детей со спастической диплегией в возрасте 3-4 лет с про-наторными деформациями предплечий показал низкую эффективность консервативной терапии при пронаторных установках предплечий и полное отсутствие эффекта лечения при контрактурах. Данное обстоятельство привело к пониманию, что при формировании пронаторных контрактур и деформаций предплечья к 3-4-летнему возрасту при спастической диплегии весьма показано хирургическое лечение, которое может быть направлено либо на восстановление активных движений, либо на устранение косметического дефекта. Для уточнения показаний к операции считаем обязательным введение в протокол предоперационного обследования МРТ головного мозга, при этом у большинства детей — под наркозом. Последнее в ряде случаев вызывает негативную реакцию со стороны родителей с отказом от хирургической коррекции деформации.
Под нашим наблюдением находились 39 детей со спастической диплегией и пронаторной деформацией предплечий (ПДП) в возрасте 4-7 (медиана 4,8) лет. Правостороннее поражение отмечено у 21, левостороннее — у 13 детей. Двух-
сторонняя пронаторная деформация предплечий наблюдалась у 5 больных. Все дети были обследованы клинически и рентгенологически, а у 13 (при отсутствии функции супинатора предплечья и выраженном нарушении манипулятивной деятельности кисти с нарушением захватов и дискинезиями) с целью нейровизуализации органических очаговых поражений проведена МРТ головного мозга. Основной причиной формирования пронаторной деформации предплечий (ПДП) являлось контр-агирование круглого пронатора предплечья. Все больные по двигательному статусу были разделены на 3 группы. У детей первой группы (27 пациентов) ПДП составляла 30-70°, активная супинация предплечья была ограничена контрагированным m.pronatorteres, но манипуляторная функции кисти была сохранена. Во второй группе (6 больных) функция кисти также была не нарушена, но отмечалось снижение силы супинатора предплечья (до 3 баллов) с ПКП в 40-90°. Третья группа (6 детей) характеризовалась отсутствием функции супинатора при сохранении функции m.pronatorteres и снижением манипуляторной деятельности. Нарушение функции проявлялось выраженными дискинезиями и отсутствием одного или двух основных хватов, с клиническими проявлениями афункциональности. В этой группе при МРТ-исследовании выявлены порэнцефалические и обширные арахноидальные кисты контралатеральных полушарий, что и объясняло неврологический и двигательный дефицит. В связи с этим показания к хирургическому лечению у больных третьей группы носили только косметический характер.
Устранение ПДП проводилось дифференцированно. У больных первой группы выполнялось апоневротическое удлинение круглого пронатора чрезмышечным доступом. Во второй группе проводилась операция Грина — Стендлера (перемещение m.flexorcarpiulnares на заднюю поверхность лучевой кости ( превращении сгибателя кисти в супинатор предплечья) в сочетании с апоневротическим удлинением круглого пронатора, а при отсутствии функции супинатора предплечья и сохранной функции круглого пронатора — операция Тьюби в модификации Мак Керрола (перемещение инсер-ции круглого пронатора на переднее-наружную сторону лучевой кости). У всех детей третьей группы деформация устранялась теномиотомией круглого пронатора на уровне его инсерции к лучевой кости.
Обсуждение
До операции пронаторные контрактуры составляли 40-90° без убедительной возрастной корреляции. При хирургическом лечении в 3-4 года ПДп до 50° устранялась полностью, а при исходных значениях в 70-90° — до остаточной в 15-30° . Через год при активном консервативном абилитационном лечении (ЛФК, укладки, формирование манипулятор-ных навыков) деформация уменьшалась до 10-15°. При операции в возрасте 6-7 лет остаточная ПДП в 10-30° наблюдалась более чем у половины больных. Выявленная зависимость степени устранения деформации от возраста коррелируются с данными рентгенологического обследования, указывающих на наличии торсии костей предплечья и нарушенных взаимоотношений в дистальном и проксимальном лучелоктевых суставах уже в возрасте 5-7 лет. Полученные результаты хирургической коррекции оценивались как хорошие и удовлетворительные. Полное восстановление супинации предплечья и
устранение ПДП (хороший результат лечения) достигнут у 21 (53,8%) ребенка. Увеличение супинации предплечья с остаточной деформацией и улучшением манипуляторной функции кисти либо желаемый косметический эффект (удовлетворительный результат) наблюдался у 18 (46,2%) больных. У трех детей первой и второй групп, несмотря на выраженное клиническое улучшение, предполагаемого эффекта по полному восстановлению манипуляторной функции предплечья и кисти не получено. Причиной этого явились органические изменения в 4 и 6 полях головного мозга, выявленные при МРТ. Эти наблюдения подчеркивают необходимость проведения МРТ и ЭЭГ в дооперацион-ном периоде с целью адекватного выбора методики хирургического лечения.
С целью сокращения сроков абилитационного периода и улучшения исходов нами предложен метод функционального ведения больных в послеоперационном периоде после апоневротического удлинения круглого пронатора или его миотомии. В отличие от традиционного, метод функционального лечения заключается в проведении ранней ки-незотерапии оперированного предплечья. Начиная с 4-5 дня после операции, по стиханию болевого синдрома, проводится ЛФК пассивного характера на разгибание предплечья в локтевом суставе в положении достигнутой супинации предплечья. С 10-12 дня добавляются пассивные и активно-пассивные упражнения на увеличение супинации оперированного предплечья, число занятий возрастает до двухразовых в день, назначается электростимуляция супинатора предплечья (при отсутствии эпи-активности по данным ЭЭГ). После сеанса ЛФК иммобилизация предплечья осуществляется гипсовой лангетой. Как правило, восстановление доопераци-онного объема движений в локтевом суставе происходит уже на 4-5 процедуре ЛФК.
При использовании подобной методики к моменту прекращения иммобилизации у ребенка восстанавливался полный объем движений в локтевом и кистевом суставах, увеличивалась амплитуда пассивной супинации предплечья на 10-15°, что, по-видимому, связано как с достигнутым растяжением круглого пронатора, так и с увеличением объема ротационных движений в лучелоктевых суставах предплечья. У детей отсутствовал болевой синдром, что позволило широко использовать последующие реабилитационные мероприятия по формированию активной супинации и мелкой моторики кисти. В отдаленном периоде сохранялась достигнутая коррекция деформации, а у 6 детей даже отмечено увеличение супинации предплечья на 10-15°. Также у детей первой и второй групп выявлено улучшение вегетативного состояния со стороны предплечья и кисти в виде исчезновения симптомов «холодных рук», гипергидроза. Подобные нейро-трофические изменения обусловлены устранением «туннельного» состояния со стороны срединного нерва в зоне его прохождения у круглого прона-тора в верхней трети предплечья и улучшением микроциркуляции предплечья и кисти .
Целью коррекционной работы с рукой при спастической диплегии являлось снижение мышечного тонуса и воспитание на этой основе разнообразных активных движений. Для этого наряду с применением медикаментозных средств (сирдалуда и мидокалма), нами широко использовались перитен-динальные спирт-новокаиновые блокады большой грудной мышцы и круглого пронатора предплечья
(попытка разрушения патологической синергиче-ской цепочки), методы физиотерапии, массаж и ЛФК, иглорефлексотерапия. Положительное влияние на моторику верхних конечностей оказывал метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием костюма «Адели».
Лечебно-педагогическая работа врачами-реаби-литологами и педагогами строилась на основе этапов становления моторики кисти и пальцев в онтогенезе: опора на раскрытые кисти, произвольный кистевой захват и отпускание предмета, пальцевой захват, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции предметами, дифференцированные движения пальцев. Большое значение придавалось формированию навыков в игровой ситуации, с использованием игрушек, неструктурированного материала, тренажеров.
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о целесообразности раннего, в возрасте 3-6 лет, хирургического лечения пронаторной деформации предплечья, позволяющего достичь оптимального устранения контрактуры, предупредить
формирование торсии костей предплечья и нарушение их роста. Выбор характера хирургического вмешательства и показаний к хирургическому лечению необходимо осуществлять на основе анализа клинической и неврологической картины с использованием нейровизуализирующих методов обследования (КТ и/или МРТ головного мозга). Использование функциональной методики ведения у детей с ПДП в послеоперационном периоде уменьшает длительность пребывания больного в стационаре, способствует оптимизации всего реабилитационной терапии, а применение мер коррекционной педагогики в воспитании движений — к существенному улучшению всей абилитации детей с деформациями предплечья при спастической диплегии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ho J.J. Pronator teres transfer for forearm and wrist deformity in cerebral palsy children // J Pediatric Orthop. - 2015. PMID: 25075892
2. Singh G., Singh V., Ahmad S. et al. A Prospective study of transfer of pronator teres to extensor carpi radialis brevis for forearm and wrist deformity in cerebral palsy children // J Hand Surg. Eur. — 2021, Mar. — Vol. 46 (3). — P. 247-252.
3. Bleck E.E. Orthopaedic nanagement in cerebral palsy. — Mac Keith Press, Philadelphia, 1987. — 495 p.
