CC BY
136
Вестник Ка^НЖУ №1-2018
ХИРУРГИЯ
SURGERY
УДК 616.231-007.253-032:611.329-089
Н.Х. Мусабаев, Г.Ы. Имантаева, Ф.Т. Камбаров, З.К. Камзина, Ж.Б. Абдулхамитова, Ш.Г. Абдиев, А.К. Абишева, А.Р. Ибрагимов, С.А. Кайыржанова
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова, Кафедра хирургии №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии
ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА
Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, приводящим к летальному исходу. Наиболее частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалительные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении (до 30%). Другими причинами могут служить прорастание злокачественной опухоли, перфорация дивертикула пищевода и пептической язвы пищевода, туберкулез, абсцесс легкого, актиномикоз, перфорация при эзофагоскопии и бужировании пищевода, а так же открытые и закрытые повреждения шеи, груди и живота. При неэффективности консервативного лечения показана радикальная oперация-ликвидация свища. Она заключается в отсечении свища от пищевода и трахеи и ушивании пищевода и трахеи. Швы пищевода обязательно следует дополнительно укрыть плеврой или диафрагмой на ножке. Радикальные операции при свищах чрезвычайно сложны, но в случае выздоровления больного дают хорошие отдаленные результаты. Целью данной работы является ознакомление эффективности лечения приобретенных свищей пищевода. Ключевые слова: приобретенный свищ, отсечение свища,ушивание свища
Актуальность. Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специализированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу. Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шейного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плевроторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-респираторных свищей. Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении. Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и бронхи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища. Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Наиболее частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалительные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении (до 30%). Технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и трахее одновременно, отсутствие единого подхода к лечению данной категории больных обусловливают значимость проблемы выбора методов лечения.
Целью данной работы является ознакомление эффективности лечения приобретенных свищей пищевода. Лечение. При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются гастростомией (для исключения питания через рот) и симптоматическим лечением. При послеоперационных свищах под контролем эндоскопа через пищевод в желудок или кишку проводят тонкий пластмассовый зонд для питания, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. С интервалом в 4—5 дней выполняют контрольные рентгеновские исследования с водорастворимым контрастом. Обычно такое лечение приводит к быстрому заживлению послеоперационного свища в течение 1—2 нед. Если свищ после паллиативной операции и интенсивного консервативного лечения самостоятельно не закрывается, необходима радикальная операция, которая возможна только после улучшения общего состояния больного. При тяжелых органических изменениях в легком, возникших в связи с длительным существованием пищеводно-респираторных свищей, может понадобиться сочетанная операция — сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряжены с возможностью присоединения большого количества осложнений. Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищеводных свищей, как правило, хорошие. В зависимости от локализации свища при операции применяют различные доступы—шейный, трансторакальный или трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). При пищеводно-плевроторакальных свищах необходима радикальная операция. Обязательно укрепляют линию швов пищевода и трахеи (бронха), используя местные ткани область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии (рисунок 1).
г).
Рисунок 1 - Закрытие пищеводно-плевроторакального свища через трансхиатальный доступ
ЮеиЫ1к ХажМММ №1-2018
Рисунок 2 - Операция при свище шейного отдела пищевода. а — доступ и выделение пищевода; б — линия выкраивания лоскута кивательной мышцы на ножке обозначена пунктиром; в — подшивание мышечного лоскута вокруг ушитого устья свища (точками обозначены места фиксации лоскута); г — окончательный вид — лоскут подшит узловыми швами по
периметру швов на стенке пищевода (рисунок 2).
При сформированных пищеводных свищах паллиативные операции в виде эзофагостомии, гастростомии и фундопликации в ряде случаев также могут дать положительный результат. Радикальные операции разобщения и закрытия пищеводных свищей отличаются особой сложностью. Часто приходится делать резекцию и экстирпацию пищевода, резекцию и декортикацию легкого и пр. Главными принципами всех подобных операций являются укрытие дефекта пищевода и изоляция его от окружающих органов с помощью пластики
местными тканями. При пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах после выделения из окружающих тканей свищ пересекают, дефект в трахее ушивают однорядными узловыми атравматическими швами. Дефект в пищеводе укрывают двумя рядами узловых швов. Стенку пишевода укрепляют и изолируют от стенки трахеи, например, с помощью выкраивания лоскута париетальной плевры на ножке или прядью большого сальника.
Рисунок 3 - Операция при пищеводно-трахеальном или пищеводно-бронхиальном свище трансторакальным доступом. а — выделение и иссечение свища; б ушивание дефекта в трахее или бронхе однорядными узловыми швами; в — ушивание свищевого отверстия в пищеводе; г — укрепление швов пищевода лоскутом париетальной плевры. укрепление швов пищевода
лоскутом париетальной плевры
Рисунок 4 - Укрепление швов пищевода прядью большого сальника, а — проведение сальника в плевральную полость после выполнения круротомии; б — подшивание сальника по периметру ушитой раны пищевода
Пищеводно-плевральные свищи нижнегрудного отдела пищевода можно с успехом закрыть и из абдоминального (трансдиафрагмального) доступа. После сагиттальной диафрагмотомии и выделения свища дефект стенки
пищевода ушивают и укрывают фундопликационной манжеткой, а отверстие в медиастинальной плевре изолируют от стенки пишевода лоскутом диафрагмы на ножке (рисунок 5, а—г).
Рисунок 6 - Закрытие пищеводно-плеврального свиша трансхиатальным доступом. а — схема свища; б — сагиттальная днафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода, выделение и иссечение свиша; в — ушивание дефекта пищевода, укрытие дефекта плевры с помощью мышечного лоскута, выкроенного из ножки диафрагмы; г — укрытие швов
пищевода фундопликационной манжеткой.
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
По такому же принципу операция возможна и при свищах большого сальника на сосудистой ножке (рисунок 7, а, б, 8,
среднегрудного отдела пищевода, но в качестве а, б).
пластического материала здесь лучше использовать прядь
Рисунок 7 - Закрытие пищеводно-плевроторакального свища в средней трети пищевода трансхиатальным доступом. а — схема свища; б — мобилизация пищевода по правой стенке, выделение и рассечение свища
Рисунок 8 - Ушивание дефекта в пищеводе, укрытие дефекта в медиастинальной плевре с помощью пряди большого сальника. а — цифрами 1. 2, 3. 4 указан порядок завязывания швов; б — дренирование брюшной и плевральной полостей
Отдаленные результаты радикальных операций закрытия Таким образом, радикальные операции закрытия
пищеводных свищей хорошие по данным международной пищеводных свищей при неэффективности консервативной
хирургии США и Европы. терапии дают хорошие отдаленные результаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Авилова О.М., Багиров М.М., Сокур П.П. Хирургическое лечение пище-водно-трахеальных свищей // Клинич. Хирургия. - 1981. -№10. - С. 27-30.
2 Авилова О.М., Сокур П.П. Реконструктивно-восстановительная хирургия приобретенных пищеводно-респираторных свищей неопухолевой этиологии // Вести, хир. - 1985. - Т.135. - №7. - С. 10-14.
3 Авилова О.М., Сокур П.П. Этиология и хирургическое лечение приобретенных пищеводно-бронхиальных свищей // Хирургия. -1984. - №10. - С. 80-84.
4 Багиров Д.М., Ванцян Э.Н., Перельман М.И. Приобретенные свищи между пищеводом и дыхательными путями. -Баку: "Азернешр", 1972. - 212 с.
5 Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. - М.: "Медицина", 1990.- 222 с.
6 Bowers D., Pedersen W. Fistula repair following antethoracic esophageal reconstruction using a radial forarm free flap // Ann. Plast. Surg. - 1998. - V. 41., №3. - P. 317- 320.
Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, Ф.Т. Камбаров, З.К. Камзина, Ж.Б. Абдулхамитова, Ш.Г. Абдиев, А.К. Абишева, А.Р. Ибрагимов, С.А. Кайыржанова
ЭЦЕШТЩ ЖЫЛАНК6ЗДЕР1Н ЕМДЕУ
ty^h: Эцештщ эдеттену пайда болтан жыланкeздерi eлiмге алып келетш ауыр сыр;ат болып табылады. Эдеттену пайда болтан жыланкездердщ дамуыныц ецжш себебi ецештеп, екпедеп, кеюрек теп оталардан кешнп ¡рщдж-;абынулы ;ас;ын улар болып табылады (30%о-гадейш}.Сонымен ;атар ;атерлж гактщ ест шыгуы, ецештщ бушр ;алтасыныц жэне ецештщ ойы; жарасыныц тесiлуi, туберкулез, екпенщ iрiцдеуi, богмала, ецештiц эзофагоскопиясы жэне CYмбiлеуi кезiнде тесiлуi, сондай-а;мойынныц, кеиректщ жэне ;арынныц ашы; жэне жабы; за;ымдануыда себепшi болуы мYмкiн. Консервативтж ем тиiмсiз болтан жагдайда, тYбегейлi ота-жыланкездi жою керсетiлген. Ол жыланкездi ецешпен кецiрдектен кесiп алып, ецешпен кецiрдектi тiгу генегiз деледi. Эцештщ тИс терiн мiндеттi тYPде екпе ;аппенн емесе ая; тагы кекетпен ;осымша жап;ан жен. Жыланкездер кезшдеп тYбегейлi оталар ете ;иын, б1ра; нау;ас сауыадан жагдайда, жа;сы астарлы алысннэти жебередi. Бул жумыстыц ма;саты ецештiц эдеттену пайда болтан жыланкездерш емдеудiц тиiмдiлiкiмен танысу болып табылады. TY^H4i свздер: эдеттену пайда болтан жыланкез, жыланкездi кесiпалу, жыланкездiтiгу
Vestnik KazNMU №1-2018
N.H. Musabaev, G.M. Imantaeva, F.T. Kambarov,Z.K. Kamzina, Z.B. Abdulhamitova, S.G. Abdiev, A.K. Abisheva, A.R. Ibragimov, S.A. Kayyrzhanova
TREATMENT OF FISTULA OF THE ESOPHAGUS
Resume: Acquired fistulas of the esophagus are a serious disease leading to death. The most common cause of development of acquired fistulas are purulent-inflammatory complications after operations on the esophagus, lungs and mediastinum (up to 30%). Other causes include malignant tumor germination, perforation of the esophagus diverticulum and peptic ulcer of the esophagus, tuberculosis, lung abscess, actinomycosis, perforation during esophagoscopy and buzzing of the esophagus, as well as open and closed injuries of the neck, chest and abdomen. If the conservative treatment is ineffective, radical surgery-fistula elimination is indicated. It consists in cutting off the fistula from the esophagus and trachea and closing the esophagus and trachea. Seams of the esophagus must be covered with a pleura or diaphragm on the foot. Radical operations with fistulas are extremely complicated, but in the case of recovery the patient gives good long-term results. The aim of this work is to acquaint the effectiveness of the treatment of acquired fistula of the esophagus. Keywords: acquired fistula, excision of the fistula, closure of the fistula
УДК 61 - 617 - 089
М.И. Мурадов1, Т.А. Садыков2, К.Б. Мухамедкерим2, А.А. Байгузева2, Ц.Е. Цазантаев3,
Д.Ж. Кошкарбаев4, Е.Г. Насирова4
АО «Национальный Научный центр хирургии им .А.Н .Сызганова»1 Казахстанский Медицинский Университет "ВШОЗ"2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова3 Казахский медицинский университет непрерывного образования4
ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕСВОБОДНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ДЕФЕКТЕ МЯГКИХ ТАНЕЙ
Пластика посттравматических дефектовостается актуальной темой для обсуждения из-заанатомических особенностей. Несмотря на то, что существуют многочисленные методы реконструктивных вмешателств, выбор идеального варианта пластики представляет оперделенные трудности. Хорошим решением может стать пересадка тканевых комплексов, которая позволяет в короткие сроки ликвидировать дефекты мягких и костных тканей, восстанавливая нормальное послойное строение пораженной области, с полной функциональной и косметической реабилитацией. Ключевые слова: травма, дефект, микрохирургия, реконструкция
Введение.
Проблема лечения посттравматического дефекта пяточной области до настоящего времени остается актуальной. За последний год возросло количество пострадавших с травмами стопы, приводящих впоследствии к дефектам и деформациям, лечение которых зачастую затягивается на месяцы и годы. В итоге более 60% пациентов остаются нетрудоспособными [1,2,3].
Длительность лечения и высокий процент инвалидности пострадавших обусловлен не только характером полученных повреждений, но и качеством оказания им медицинской помощи. Ввиду особенностей анатомического строения тканей стопы, испытывающей постоянную нагрузку импульсного характера, применение аутодермопластики на гранулирующие раны стопы (очень распространенная методика в разнопрофильных стационарах) мало оправдано.
Внедрение микрохирургического метода в восстановлении, реконструкции и пластике поврежденных конечностей с применением лоскутной хирургии остается методом выбора. Уже более 10 лет пересадка тканевых комплексов позволяет в короткие сроки ликвидировать дефекты мягких и костных тканей, восстанавливая нормальное послойное строение пораженной области, с полной функциональной и косметической реабилитацией [4].
Цель. Ознакомить медицинскую общественность с
некоторыми возможностями пластической микрохирургии в лечении дефекта мягких тканей. Клинический случай.
Пациент, 41 год,госпитализирован в отделении микрохирургии акционерного общества «Национальный Научный центр хирургии имени Александра Николаевича Сызганова» с диагнозом: «Инфицированная рана правой стопы. Посттравматический дефект мягких тканей пяточной области. Многооскольчатый перелом пяточной кости с дефектом костной ткани. Хронический остеомиелит. Состояние после спицевогометаллоостеосинтеза». За три месяца до обращения у пациента был закрытый многооскольчатый перелом пяточной кости правой стопы. На третьи сутки в условиях травматологического стационара выполнена открытая репозиция отломков пяточной кости с фиксацией последних тремя спицами Киршнера. На 10 сутки имело место нагноение раны, некроз мягких тканей. Выполнена некрэктомия, санация и дренирование раны. Назначена антибактериальная терапия. Эффекта от проведенного лечения не отмечено. Сохранялись боли, вынужденное возвышенное положение конечности, рана не заживала. В течение 2 месяцев образовался дефект тканей, развился остеомиелит. В течение всего периода времени пострадавший не работал. Направлен в отделение микрохирургиидля дальнейшего хирургического лечения.
