CC BY
30
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
2. Королёв В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы / В.М. Королёв // Дальневосточный медицинский журнал. -2011. - №3. - С. 124-128.
3. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. 6. Реброва. - М. : Медиасфера, 2002. - 312 с.
4. Синдром интраабдоминальной гипертензии: [Методические рекомендации] / [Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, П. В. Подачин 7. и др.] ; Под ред. В. С. Савельева. - Новосибирск : Сибирский успех, 2008 - 32 с.
5. Щедренок В.В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с раз-
Реферат
Д1АГНОСТИЧН1 ТА Л1КУВАЛЬН1 МОЖЛИВОСТ1 ВЩЕОЛАПАРОСКОПИ ПРИ СИНДРОМ1 ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНО1 КРОВОТЕЧ1 У ПАЦЮНТ1В З ПОеДНАНОЮ КРАН1ОАБДОМ1НАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ Кутовой О.Б., Пiмахов В.В., Пелех В.А., Чайка В.О.
Ключовi слова: поеднана травма, вiдеолапароскопiя, внутрiшньочеревнi ушкодження.
На п1дстав1 анал1зу результат1в д1агностики i л1кування 162 постраждалих з поеднаною кранюабдомшальною травмою виявлено, що найбтьш дiагностично значущим методом оцiнки вну^ршньочеревних пошкоджень була вiдеолапароскопiя, з кращими показниками дiагностичноí чутливостi (98,3%), специфичное^ (100%), точностi (98,4%) та ефективност (99,2%). Виконання вiдеолапароскопiчних втручань дозволило в 42,2% усунути причину внутршньочеревно'!' кровотеч^ в 56% уникнути «марно'» лапаротомií, полiпшити перебiг травматичноí хвороби, знизивши летальнють на 5,4%. ^м цього, виявлено, що використання ендовiдеохiрургiчних методик не призво-дить до розвитку абдомЫального компартмент-синдрому та попршення неврологiчного статусу пацiентiв.
Summary
DIAGNOSTIC AND MEDICAL POTENTIALS OF VIDEO LAPAROSCOPY FOR ABDOMINAL BLEEDING SYNDROME IN PATIENTS
WITH ASSOCIATED CRANIOABDOMINAL TRAUMA
Kosovo ALB., Pikachu V.V., Peek V.A., Chaka V.A.
Key words: associated trauma, video laparoscopy, intra-abdominal injury.
The analysis of the results of diagnosis and treatment for 162 patient with associated craniabdominal trauma enables to find out the most reliable method for diagnosis of intra-abdominal trauma is video laparoscopy which is characterized by the best marks of diagnostic sensitivity (98,3%), specificity (100%), accuracy (98,4%) and effectiveness (99,2%). Video laparoscopic interventions prevented intra-abdominal bleeding in 42,2% of cases, suppressed the cause of intraabdominal bleeding in 56% of cases and helped to avoid «ineffective» laparotomic surgery as well as to improve clinical course of traumatic disease, decreased mortality in 5,4% of cases. Despite of this, the applications of endovideosurgical techniques does not result in the abdominal compartment syndrome and does not lead to worsening of patients' neurological status.
УДК 618.13-002.3-079-089
Чурилов А.В., Кушнир С.В., Попандопуло А.Д. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОВОЛНОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
Отдел восстановления репродуктивной функции,
Государственное учреждение «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака НАМН Украины», г.Донецк; кафедра акушерства и гинекологии №1 Донецкого Национального медицинского университета им.М.Горького, г.Донецк;
кафедра общей практики - семейной медицины Донецкого Национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк
В статье приведены данные визуальной, кольпоскопической и планиметрической картины послеоперационной раны при радиохирургическом лечении посттравматических деформаций шейки матки. Установлена высокая эффективность используемого метода. Анализ кольпоскопических данных позволили нам отметить более ранее отторжение струпа. Визуальный контроль динамики созревания грануляционной ткани в раневом ложе зафиксировал более быстрый рост грануляций в группе с примененным радиоволнового метода. Средние сроки полного заживления раны при использовании радиохирургическо метода в лечении посттравматических деформаций шейки матки в 1,5 раза меньше, чем при диатермоэексцизии.
Ключевые слова: посттравматическая деформация, шейка матки, радиохирургия
Работа является фрагментом темы «Оптимизация хирургического лечения больных с посттравматической деформацией шейки матки» № госрегистрации 0111U002049
Вступление
Посттравматическая деформация шейки матки (ПДШМ) встречается преимущественно у женщин детородного и трудоспособного возраста, что придает ей большое социальное значение. По данным ряда авторов [2, 3] частота этой патологии достаточно велика и в разных странах колеблется от 5 до 18%.
личной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - №1. -С. 3-7.
Gohil V.D. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in varius blunt abdomen trauma / V.D. Gohil, H.D. Palekar, M. Ghoghari // World Journal of laparoscopic surgery. - 2009. - №2. - Р. 42-47. Peitzman A.B. Trauma and Acute Care Surgery / А.В. Peitzman, М. Rhodes, C.W. Schwab [et al.] // 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Основной этиологической причиной возникновения этого патологического состояния являются травматические повреждения шейки матки (ШМ) в родах и при абортах. Соответственно распространенность ПДШМ на Украине составляет 9% [5]. В посттравматическом периоде в шейке развиваются рубцовые изменения, сосудистые и нейротрофические рас-
стройства, которые создают условия для нарушения функции тканей, что приводит к изменению анатомической целостности цервикального канала. В связи с этим, ПДШМ в преобладающем большинстве случаев сопровождаются воспалительными изменениями экзо - и эндоцервикса, что в свою очередь может приводить к онкологической трансформации измененных тканей [1].
Консервативная терапия этой патологии, равно как и консервативная терапия рубцовых изменений тканей других локализаций, к сожалению, пока еще не может претендовать на клиническую эффективность, так как традиционные методы далеко не всегда обеспечивают ожидаемые результаты как ближайшие, так и отдаленные [4].
В мировой практике на сегодняшний день используются преимущественно оперативные (радикальные) методы воздействия. Поэтому, основным методом лечения посттравматической деформации остается хирургический [1, 2, 3,4]. Каждый из методов хирургической коррекции данной патологии имеет свои преимущества и недостатки, однако наиболее распространенным способом является диатермоэксци-зия (ДЭК) [4,5], что отражено в Приказе № 676 МОЗ Украины от 31.12.2004.
При этом заживление раневого дефекта после ДЭК происходит по типу «заживления под струпом». Образовавшийся струп начинает отторгаться на 10-12 сутки, а окончание отторжения происходит в среднем на 18 сутки. Только после этого начинается процесс эпителизации раны, который заканчивается через 2-3 месяца. [1].
Наличие длительно существующего раневого дефекта в истмической зоне неизбежно сопровождается воспалительно-инфекционными осложнениями, которые отрицательно влияют на процесс ремоделирова-ния ткани и приводят к относительно большому количеству рецидивов и неудовлетворительных функциональных результатов [1,3].
Таким образом, ПДШМ являются достаточно серьезной медико-социальной проблемой, требующей дифференцированной тактики на всех этапах лечения. В свете вышеизложенного, представляется актуальным и перспективным поиск новых методов воздействия на рубцово-измененную шейку матки.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения посттравматических деформаций шейки матки за счет использования радиоволнового хирургического метода.
Объект и методы исследования
Исследование выполнено на сравнительном анализе результатов лечения 100 пациенток с посттравматической деформацией шейки матки в возрасте от 26 до 42 лет, находитвшихся на лечении в отделе восстановления репродуктивной функции ГУ "Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака НАМН Украины" г.Донецк.. Диагноз ПДШМ устанавливали путем стандартного осмотра в зеркалах и последующего кольпоскопического исследования (КС). В нашем исследовании в 100% случаев диагностированная визуально ПДШМ нашла свое гистологическое подтверждение при изучении препаратов, полученных во время проведения диатермо-эксцизии. В 58 случаях (58%) ПДШМ сочеталась с эк-тропионом, в 44 случаях (44%) с эрозией, в 10 случаях (10%) выявлено сочетание с лейкоплакией, у 10 (10%) - с дисплазией. В четырех случаях (4%) гисто-
логически выявлен эндометриоз. У 36 пациенток (36%) отмечено многокомпонентное сочетание различных неопухолевых заболеваний шейки матки. Только четверо больных (4%) не имели другой патологии, кроме рубцовой деформации. При этом в стадии первичного обследования (осмотр + КС), сопутствующая патология выявлена у 84 пациенток. У остальных 12 женщин сопутствующая патология обнаружена только при гистологическом исследовании биоптатов. Такая недостаточная информативность кольпоскопического исследования (87,5%) объяснялась анатомически затрудненной визуализацией эпителия на ШМ из-за выраженной ее деформации рубцовым процессом. В исследование не включались пациентки, у которых по данным обследования (коль-поскопия, цитологическое исследование) были подозрения на онкологическую трансформацию эпителия ШМ.
По данным общего и гинекологического исследования, у большинства обследованных не выявлено значительных отклонений от нормальных лабораторных общих и биохимических показателей. Для всех пациенток был характерен нормостенический тип конституции и женский тип морфограммы. Операцию эксцизии производили пациенткам в первую фазу менструального цикла (5-7 день).
Больные были разделены на две группы по 50 человек: исследуемую группу (ИГ) и контрольную группу (КГ). В ИГ лечение посттравматической деформации шейки матки производилось радиоволноваым методом, а в КГ с помощью ДЭК. Формирование групп производилось методом конвертов. Во время эксци-зии мы старались стандартизировать объем удаляемой ткани, но, безусловно, с учетом радикальности удаления патологического очага. Методом вытеснения жидкости измерялся объем препарата. В КГ он составил в среднем 2,8 мл., в ИГ - в среднем 2,9 мл. Вариабельность объема обуславливалась размерами рубцового поражения ШМ и локализацией. В случае второго типа ПДШМ объем был большим, и максимально достигал 4,8 мл. При выполнении эксцизии в ИГ использовался прибор портативный для электрохирургии «Сургитрон» (SURGITRON) с принадлежностями, производства фирмы Ellman International, Inc., США, зарегистрированный в Украине. В КГ применялся электрохирургический метод. С помощью данного метода выполнялась диатермоэксцизия и петлевая биопсия для забора материала на гистологическое исследование. Использовались специальные электроды (пуговчатый, петлевой, конизатор Ро-говенко С.С). Иссечение тканей шейки матки выполнялось на высокочастотном электрохирургическом аппарате "ФОТЕК Е80", сила тока 0,2-0,9 А.
В клинических группах для оценки течения послеоперационного периода нами производилась динамическая кольпоскопия, планиметрия ран путем анализа видеоизображения. Планиметрические измерения выполнялись у каждой пациентки через каждые семь дней. На основании полученных результатов вычисляли скорость заживления ран.
Цифровые данные, определенные в результате исследований подверглись компьютерной обработке на персональном компьютере с программами "Excel 7,0", "Statistica 6.0" фирмы StatSoft. При этом определялся доверительный интервал и стандартное отклонение генеральной совокупности для рядов данных. Степень достоверности различий средних величин в сопоставляемых группах определялась путем использования критериев Стьюдента и Фишера.
Том 13, Випуск 1(41) 271
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
Результаты исследования и их обсуждение
На следующие сутки после эксцизии пациентки ИГ при контрольном осмотре, как правило, не предъявляли жалоб на болевой синдром. 26 пациенток (52%) отмечали чувство дискомфорта во влагалище и наличие серозно-геморрагических выделений, в то время как в КГ умеренно выраженный болевой синдром беспокоил 4 пациенток (8%). 26 больных (52%) отмечали чувство дискомфорта.. У двух больных (4%) КГ нами отмечено в первые сутки незначительное кровотечение, которое было остановлено консервативными мероприятиями. При осмотре в зеркалах и КС у всех больных ИГ и КГ наблюдали на ШМ в области эксцизии плотный серо-багровый, иногда белесоватый, струп, имеющий четкую границу с неповрежденным эпителием. Вокруг раны, покрытой струпом, местно определялся отек и гиперемия. Подслизистые сосуды расширены, полнокровны. На седьмые сутки после эксцизии 52% пациенток КГ при осмотре отмечали незначительно выраженный болевой синдром и наличие скудных серозных выделений из влагалища, у 10 больных (20%) в течение недели сохранялись серозно-геморрагические скудные выделения. В ИГ болевой синдром отсутствовал у всех пациенток, скудных серозных выделений из влагалища. При осмотре определялся влажный струп белого или серо-желтого цвета, края его несколько подрыты, приподняты. Из-под краев струпа отмечалось скудное отделяемое. На границе с интактным эпителием появляется невыраженный ободок из розоватых точек - будущая демаркационная линия. Граница с неповрежденным эпителием четкая, местами серого цвета. В ИГ при осмотре определялся компактный влажный струп белого или серо-желтого цвета, края его несколько подрыты, приподняты. Отделяемого из-под струпа, доступного визуальной оценке, нет. На границе с окружающим эпителием появлялся ободок из красноватых мелко точечных кровоизлияний - будущая демаркационная линия. Граница с окружающим интактным эпителием нечеткая, местами серого цвета.
К исходу второй недели послеоперационного периода субъективно все пациентки ИГ чувствовали себя удовлетворительно и жалоб не предъявляли, в100% случаев отмечено отторжение струпа. В то время, как КГ в двух случаях (4%) больная отмечала наличие скудных серозно-геморрагических белей. 32 пациенток (64%) отмечали неприятный запах, преимущественно в утренний период времени. В 4-х наблюдениях (8%) к 16 суткам при осмотре обнаружено отторжение струпа. У остальных пациенток выявлено, что струп начинает отторгаться. На двадцать первые сутки после эксцизии в КГ четверых (8%) продолжал беспокоить неприятный запах из половых путей. Биоценоз влагалища вернулся к исходному в 38 случаях (76%). При осмотре ШМ демаркационная линия определялась достаточно отчетливо, область коагуляции освободилась от струпа в 100% наблюдений. Рана ШМ при осмотре имела светло - красный цвет, макроскопически некрозы в ране не определялись. При КС в дне раны выявлялись свежие грануляции ярко-
Реферат
Л1КУВАННЯ П1СЛЯТРАВМАТИЧНИХ ДЕФОРМАЦ1Й ШИЙКИ МАТКИ З ВИКОРИСТАННЯМ РАДЮХВИЛЬОВОГО Х1РУРГ1ЧНОГО МЕТОДУ
Чуртов А.В., Кушжр С.В., Попандопуло А.Д.
Ключовi слова: пюлятравматична деформа^я, шийка матки, рад^рурпя.
У статт наведет дат в1зуальноТ, кольпоскоп1чноТ I плаыметричноТ картини пюляоперацшноТ рани при радюхь рурпчному л1куванн1 пюлятравматичних деформацш шийки матки. Встановлена висока ефективнють методу, що
розового цвета с множеством мелких сосудов, расположенных хаотично, в разных направлениях. В Иг при визуальном осмотре наружный зев сформирован.
При КС к 35 суткам в КГ отмечается исчезновение демаркационной линии, область коагуляции красноватого цвета за счет радиальных сосудов, анастомо-зирующих между собой, имеющих более упорядоченное направление анастомозов. В ИГ при макроскопическом осмотре шейка в области зева несколько бледного цвета. Наружный зев сформирован. Произошло полное заживление послеоперационной раны. Аналогичные показатели в КГ будут достигнуты лишь 49-56 суткам
Анализ кольпоскопических данных позволили нам отметить более ранее отторжение струпа в исследуемой группе. Визуальный контроль динамики созревания грануляционной ткани в раневом ложе зафиксировал более быстрый рост грануляций в группе с примененным радиоволнового метода.
При проведении планиметрического исследования нами определена средняя скорость заживления. В контрольной группе средняя скорость заживления в целом равнялась 2,54±0,30 при р<0,05, в исследуемой группе средняя скорость заживления в целом равнялась 3,46±0,21 при р < 0,05.
Таким образом, по данным планиметрического мониторинга было установлено, что в исследуемой группе имеет место ускорение процессов заживления раны после радиоэксцизии шейки матки. Средние сроки полного заживления раны при использовании радиохирургическо метода в лечении ПДШМ в 1,5 раза меньше, чем при диатермоэексцизии.
Выводы
Использование радиохирургического метода при лечении посттравматических деформаций шейки матки позволяет сократить сроки заживления послеоперационной раны в 1,5 раза, тем самым повысить эффективность лечения.
Перспективы дальнейших исследований
Проведенные исследования станут основой для разработки комплексного алгоритма диагностики и лечения посттравматических деформаций шейки матки.
Литература
1. Вишнякова С.В. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки / С.В.Вишнякова, О.Г. Пекарев, А.В.Ефремов [и др.] // Гинекология. - 2003. - Т. 5, № 3. - С.115-117.
2. Прилепская В.Н. Кольпоскопия : практ. руководство / В.Н.Прилепская, С.И. Роговская, Е.А. Межевитинова. - М. : ГЭОТАР, 2001. - 126 с.
3. Серов В.Н. Радиохирургическое лечение доброкачественных заболеваний шейки матки / В.Н. Серов, В.Н.Прилепская,
B.Е.Радзинский // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М. : Пантори, 1998. -
C.312-313.
4. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки : руководство / Хмельницкий О.К. - СПб. : Сотис, 2000. - 332 с.
5. Чайка В.К. Заболевания шейки матки и гиперпластические процессы эндометрия / В.К. Чайка, Э.Б. Яковлева, Н.Г. Прядко. - Севастополь-Донецк : Вэбер, 2002. - 159 с.
використовуеться. Аналiз кольпоскопiчних даних дозволив нам BWMi™™ бiльш вранiшнe вiдторгнення струпа. Bi-зуальний контроль динамiки визрiвання грануляцшноТ тканини в раневому ложi зафксував бiльш швидкий 3picT грануляцiй в грут з використанням радiохвильового методу. Середн строки повного загоення рани при викорис-таннi радiохiрургiчного методу в лкуваны пiслятравматичних деформацiй шийки матки в 1,5 рази менш^ нiж при дiатермоексцизiТ.
Summary
TREATMENT OF POST-TRAUMATIC DEFORMATIONS OF UTERINE NECK BY RADIO-WAVE SURGICAL METHOD
Churilov A.V., Kushnir S.V., Popandopulo A.D.
Key words: post-traumatic deformation, uterine cervix, radiosurgery.
This paper provides the findings of visual, colposcopic and planimetric picture of postoperative wound of posttraumatic uterine cervix deformities treated by radio-surgical method. This method gas been proven to be of high efficiency. The analysis of colposcopic findings allowed us to report earlier eschar rejection. Visual control for the dynamics of granulation tissue maturation in a wound bed recorded more rapid growth of granulations in the group undergone the radio wave-method treatment. Average terms of complete wound healing of post-traumatic deformations of uterine neck were in 1.5 times less, than under the application of diatermoexcision.
УДК 616-001-039.74
Шейко В. Д., Панасенко С. И., Крыжановский А.А., Кравченко С.П., Шкурупий А.А., Сытник Д.А.
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ВГУЗУ "Украинская медицинская стоматологическая академия", г. Полтава
Изучено течение травматической болезни (ТБ) у 287 пострадавших с политравмой и шоком. По механизму преобладали автодорожная травма (66,2%), кататравма (14,4%) и ранения (15,2%). ТБ сопровождалась развитием различных осложнений, у 74,5% пострадавших, летальность составила 24,5%. Дефекты при оказании помощи на ДГЭ выявлены в 31,3% наблюдений. Повышение эффективности неотложной помощи на ДГЭ связано с четкой организацией, включающей лечебные мероприятия, связь и транспортировку. Объем неотложной помощи необходимо определять исходя из тяжести состояния пострадавшего и корригировать в зависимости от характера повреждений.
Ключевые слова: политравма, неотложная помощь.
Вступление
По данным большинства публикаций стран постсоветского пространства - стран со схожей системой организации неотложной помощи, на догоспитальном этапе (ДГЭ) и в первые 3 часа после травмы в стационаре погибают до 80% пострадавших с политравмой (ПТ). В развитых странах, где реализуется принцип «золотого часа», летальность также высока и превышает 50%, но значительно ниже «наших реалий» [1, 2, 4, 10]. Принцип «золотого часа» отражает развитие прогрессирующей полиорганной дисфункции, которая инициируется тяжелой травмой, кровопотерей и шоком, и определяет та-натогенез у большинства этих пострадавших в первые 60 минут посттравматического периода. При этом динамика неблагоприятных исходов четко зависит от сроков начала медицинской помощи. Так, если медицинская помощь оказывается в первые 15 минут - летальность не превышает 50%, если она оказывается позже, то летальность в течение первого часа каждые 20 минут возрастает на 15% [3, 7-9]. Кроме того, доказано, что квалифицированная медицинская помощь на ДГЭ значительно снижает раннюю госпитальную летальность и оптимизирует исходы травматической болезни (ТБ) у этой категории пострадавших [1, 2, 10, 14].
Цель исследования
Оценить эффективность медицинской помощи в структуре неотложных лечебных мероприятий на ДГЭ для оптимизации исходов при ПТ.
Материал и методы
Изучено течение ТБ у 287 пострадавших с ПТ госпитализированных в многопрофильные хирургиче-
ские стационары г.Полтава в период с 1996 по 2011 г. Средний возраст поступивших - 41,1 лет (от 16 до 76 лет). Все пострадавшие поступали с клиникой травматического шока. По механизму повреждений преобладали автодорожная травма (66,2%), кататравма (14,4%) и ранения (15,2%). В структуре Пт повреждения живота выявлены у 71,2%, грудной клетки - у 64,7%, головы - у 78,5%, конечностей - у 61,5%, таза - у 22,4%. ТБ сопровождалась развитием различных осложнений у 74,5% пострадавших, летальность составила 24,5%.
Исследование является фрагментом НДР: «Прогнозирование и профилактика осложнений при острой абдоминальной хирургической патологии» (№0111 и006299).
Результаты и обсуждение
В абсолютном большинстве клинических ситуаций ПТ является следствием ДТП и кататравмы. При этом первая медицинская помощь пострадавшим, как правило, оказывается только бригадами скорой медицинской помощи (СМП), в 11-20% наблюдений пострадавшие доставляются в лечебные учреждения попутным транспортом без каких-то лечебных мероприятий. Кроме этого, если в условиях города СМП прибывает к месту происшествия в течении 10-20 минут, то на происшествия вне населенных пунктов - от 20 до 90 минут [3,7-9]. Поэтому в посттравматическом периоде у пострадавших с ПТ можно выделить «нулевой период», продолжительностью от 10 минут до 1,5 часов, в течение которого никакой медицинской помощи не предоставляется. Нередко этот период значительно затягивается при невозможности быст-
Том 13, Випуск 1(41) 273
