CC BY
47
Литература / References
1. Блок Б. УЗИ внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ, 2018. 343 с. [Blok B. UZI vnutrennikh organov. Moscow: MEDpress-inform; 2018. 343 p. (In Russ.)]
2. Догра В., Рубенс Д. Дж. Секреты ультразвуковой диагностики. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 455 с. [Dogra V, Rubens D. Dzh. Sekrety ul'trazvukovoi diagnostiki. Moscow: MEDpress-inform; 2017. 455 p. (In Russ.)]
3. Матиас П., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. М.: МЕДпресс-ин-форм, Т. 2. 2007. 710 с. [Matias P., Galanski M. Spiral'naya i mnogosloinaya komp'yuternaya tomografiya. Moscow: Medpress-inform; Vol. 2. 2007. 710 p. (In Russ.)]
4. Торстен Б. Мёллер, Эмиль Райф. Атлас секционной анатомии человека на примере КТ- и МРТ-срезов. М.: МЕДпресс-информ, Т. 2. 2009. 216 с. [Torsten B. Meller, Jemil' Raif. Atlas sektsionnoi anatomii cheloveka na primere KT- i MRT-srezov. Moscow: MEDpress-inform; Vol. 2. 2009. 216 p. (In Russ.)]
5. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Издательский дом Видар, 2019. 756 с. [Mit'kov V.V., editor. Prakticheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoi diagnostike. Obshhaya ul'trazvukovaya diagnostika. Moscow: Izdatel'skii dom Vidar; 2019. 756 p. (In Russ.)]
6. Siegelman E.S. Body MRI. Elsevier, 2004. 527 p.
7. Розенгауз Е.В., Тютин Л.А., Нестеров Д.В. Компьютерная томография печени. Анализ двадцатилетнего опыта // Медицинская визуализация. 2013. № 2. С. 20-28. [Rozengauz E.V., Tyutin L.A., Nesterov D.V. Computed tomography of the liver. Analysis of twenty years of experience. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2013; 2: 20-28. (In Russ.)]
8. Симоненко В.Б., Громов А.И., Рыбчинский С.С. Эффективность эхографической и компьютерно-томографической морфометрии печени // Медицинская визуализация. 2009. № 1. С. 11-20. [Simonenko V.B., Gromov A.I., Rybchinskii S.S. Effectiveness of echographic and computed tomographic liver morphometry. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2009; 1: 11-20. (In Russ.)]
9. Чаплыгина Е.В., Губарь А.С. Значения объемных показателей печени в связи с типом телосложения и половой принадлежностью обследованных лиц // Журнал анатомии и гистопатологии. 2017. № 1. С. 101-104. [Chaplygina
E.V., Gubar' A.S. Values of volumetric indicators of the liver in connection with the type of physique and gender of the examined persons. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2017; 1: 101-104. (In Russ.)] doi.org/10.18499/2225-7357-2017-6-1-101-104.
10. Alfidi R.J., Haaga J.R., Havrilla T.R. et al. Computed tomography of the liver. American Journal of Roentgenology. 1976;127 (1):69-74.
11. Atasoy C., Ozyurek E. Prevalence and Types of Main and Right Portal Vein Branching Variations on MDCT. American Journal of Roentgenology. 2006;3:676-681. https:// doi.org/10.2214/ajr.05.0847
12. Favelier S, Germain T, Genson PY, Cercueil JP, Denys A, Krause D, Guiu B. Anatomy of liver arteries for interventional radiology. Diagnostic and Interventional Imaging. 2015;96(6):537-546.
13. Koc Z., Орш^х! L., Ulusan Yu. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT. Diagnostic and Interventional Radiology. 2007;13:75-80.
14. Prabhasavat K., Homgade C. Variation of hepatic artery by 3D reconstruction MDCT scan of liver in Siriraj Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand. 2008;11:1748-1753.
15. Sahani D., Mehta A., Blake M. et al. Preoperative Hepatic Vascular Evaluation with CT and MR Angiography: Implications for Surgery. RadioGraphics. 2004;5:1367-1380.
16. Горяинова Г.В., Падалица М.А., Евтушенко И.Я., Кондрусик Н.Ю., Вдовиченко В.Ю. Способы определения объема долей печени человека применительно к анатомическим резекциям // Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. № 4. С. 64-66. [Goryainova G.V., Padalitsa M.A., Evtushenko I.Ya., Kondrusik N.Yu., Vdovichenko V.Yu. Methods for determining the volume of human liver lobes in relation to anatomical resections. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2013; 4: 64-66. (In Russ.)]
17. Изранов В.А., Ермаков А.В., Мартинович М.В., Казанцева Н.В., Степанян И.А. Современные возможности оценки объема печени (исследование ex vivo) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2017. № 6. С. 11-24. [Izranov V.A., Ermakov A.V., Martinovich M.V., Kazantseva N.V., Stepanyan I.A. Modern possibilities of liver volume estimation (ex vivo study). Ul'trazvukovaya ifunktsional'naya diagnostika. 2017; 6: 11-24. (In Russ.)]
УДК 617.57/.58-001.19-085 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10145
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Кардовский А.Г.
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72), e-mail: mail@niigpk.ru
Несмотря на то, что к настоящему времени патогенез отморожений во многом изучен, освещены клинические и специальные методы диагностики местной холодовой травмы, накоплен большой опыт лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, оказание медицинской помощи, особенно в остром периоде, далеко от окончательного разрешения. При лечении пострадавших с тяжелой местной холодовой травмой в остром периоде - дореактивный, ранний и поздний реактивные периоды - необходимо согревание конечностей с помощью теплоизолирующих повязок и проведение инфузионной терапии с внутриартериальным введением вазоактивных и антикоагулянтных препаратов и средств, улучшающих микроциркуляцию крови, направленных на восстановление кровообращения в пораженных сегментах и предотвращение последующих осложнений. Цель исследования: разработать рациональное лечение
больных с глубокими отморожениями конечностей в остром периоде. Проведен анализ лечения 390 больных с глубокой местной холодовой травмой, распределенных на 6 групп. Оценка лечения проводилась по выздоровлению пострадавших, количеству и уровню выполненных операций, а также по изменениям показателей свертывающей системы крови. Изучено два метода согревания пораженных конечностей: форсированное - в теплой воде и медленное - с помощью наложения теплоизолирующих повязок. Лучшие результаты отмечены при использовании медленного согревания. Показана эффективность инфузион-ной терапии с внутриартериальным введением лекарственных препаратов и инфузий кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови. Включение волювена в комплексную терапию пострадавших существенно улучшает результаты лечения. Об этом свидетельствует увеличение числа больных, у которых лечение закончилось выздоровлением без ампутаций, снижением количества операций с минимальным уровнем ампутаций и отсутствием операций, приводящих к инвалидизации пациентов, а также положительной динамикой показателей коагуляционного гемостаза.
Ключевые слова: отморожение, конечность, согревание, инфузионная терапия, ампутация, микроциркуляция, волювен.
TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE LOCALIZED COLD INJURY IN THE ACUTE PERIOD
Kardovsky A.G.
Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion Federal Medical-Biological Agency, Kirov, Russia (610027, Kirov, Krasnoarmeiskaya St., 72), e-mail: mail@niigpk.ru
Despite the fact that pathogenesis of cold injuries has been studied in many ways, clinical and special methods of diagnosis of local cold trauma have been covered, there has been a lot of experience in treatment of victims with frostbitten limbs, frostbite management, especially in the acute period, is still under discussion. Patients with severe localized cold injury in the acute period require rewarming of the limbs with heat insulating bandages and infusion therapy with intra-arterial injection of vasoactive and anticoagulant drugs and microcirculation improving agents aimed at restoring blood circulation in the affected places and prevention of possible complications. The study is aimed at the development of efficient treatment for patients with deep frosbite oft he extremities in acute period. Treatment outcome of 390 patients with deep localized cold injury was analized. The patients were divided into 6 groups. The patients' recovery, the number and level of operations performed, as well as changes in blood coagulation parameters were taken into consideration in management assessment. Two methods of rewarming were studied: forced - in warm water- and gradual - with heat insulating bandages. Gradual warming showed best results. Infusion therapy with intra-arterial injections and blood substitute infusions that improve blood rheology showed their effectiveness. Using voluven in complex therapy significantly improved the patient outcome. The number of patients whose limb wasn't cut off increased. The number of operations with a minimum level of ablation and operations leading to patient disability decreased. Positive changes in coagulation hemostasis confirmed voluven efficacy as well.
Keywords: frostbite, limb, rewarming, infusion therapy, amputation, microcirculation, voluven.
Введение
Повреждение организма от воздействия холода в мирное время в регионах с суровыми климатическими условиями - Сибирь, Дальний Восток и северные регионы, - отморожения среди всех видов травматических повреждений занимают от 6 до 20% [1]. Кроме этого, в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению числа пострадавших от холодовой травмы в регионах с умеренным климатом как в нашей стране, так и за рубежом [2, 3]. Подавляющее большинство пострадавших составляют люди без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, причем данная склонность отмечается и в нашей, и в западных странах [4, 5].
Патогенез отморожений достаточно сложен и многообразен. Вследствие холодового воздействия происходит нарушение гемореологии пораженных тканей, проявляющееся увеличением вязкости крови, гиперкоагуляционным синдромом, заканчивающееся тромбозом и омертвением пораженных конечностей, которые влекут за собой развитие выраженных ин-фекционно-воспалительных осложнений [6, 7]. Несмотря на то, что к настоящему времени патогенез отморожений во многом изучен, освещены клини-
ческие и специальные методы диагностики местной холодовой травмы, накоплен большой опыт лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, оказание медицинской помощи, особенно в остром периоде, далеко от окончательного разрешения. Учитывая то, что пораженные холодом ткани обладают способностью к обратимости патологического процесса [8], эффективные лечебные мероприятия именно в острой фазе холодовой травмы - до-реактивный, ранний и поздний реактивные периоды
- приобретают чрезвычайно важное значение.
Своевременное оказание адекватной медицинской помощи обусловливает благоприятный исход лечения пострадавших с тяжелой местной холодо-вой травмой. К сожалению, по данным многих исследователей, значительное число пострадавших
- от 40 до 80% - госпитализируется в специализированные медицинские учреждения в поздние сроки (2 и более суток), когда развиваются необратимые некротические изменения в тканях [9, 10]. В связи со своеобразием холодовой патологии при поступлении в ранние сроки лечение больных с отморожениями конечностей включает в себя оказание первой помощи, проведение консервативной терапии и
хирургических вмешательств. При этом первоочередными задачами являются восстановление температуры тканей, нормализация кровообращения, ликвидация тканевой гипоксии. В дореактивном периоде, как правило, оказывается доврачебная помощь, и от правильно проведенного согревания зависит дальнейшее состояние охлажденных тканей. Для этого необходимо прекратить воздействие холода и поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать пораженные конечности, дать горячее питье и доставить его в лечебное, желательно специализированное, учреждение.
Полемика о виде оказания рациональной первой помощи при отморожениях, начавшаяся в прошлом, продолжается до сих пор и сводится к решению вопроса о том, как согревать пораженные участки - быстро или медленно, и до настоящего времени этот вопрос остается принципиальным. В литературе приводятся два противоположных метода:
1 - активное (форсированное) согревание конечностей;
2 - изоляция от внешнего тепла и согревание пораженных тканей изнутри.
Метод оказания первой помощи путем согревания охлажденных сегментов в теплой воде широко использовался и во время Великой Отечественной войны, и в последующие годы, имелись лишь разногласия по вопросу исходной температуры воды. Одни авторы считают, что температура водяных ванн должна быть +30-35 °С, другие предлагают повышать температуру воды в течение часа с 18 до 37 °С. Вряд ли это имеет принципиальное значение, важно только, чтобы температура воды была выше температуры охлажденных тканей, а максимальная - не выше 40-42 °С. Одновременно с согреванием рекомендуют для стимуляции кровообращения проводить щадящий массаж салфеткой или рукой, смоченной камфорным спиртом или глицерином. В то же время есть и категорические противники использования массажа, считающие, что он ухудшает течение отморожений, приводит к дополнительной травматизации тканей и увеличивает распространенность некроза [11].
Способ быстрого согревания при оказании первой помощи пострадавшим с отморожениями применяется и за рубежом. По рекомендации рабочей группы общества экстремальной медицины США (Scott E. Mcintosh, Matthew Hamonko, 2011), согревание в теплой воде 37-39 °С эффективнее, чем при наложении теплоизолирующих повязок [12]. Однако при форсированном согревании с применением теплых ванн, горячих компрессов, обкладыванием грелками невозможно быстро прогреть ткани на всю глубину повреждения.
Другим методом согревания является наложение теплоизолирующих повязок на пораженные конечности, при котором осуществляется изоляция тканей от внешнего воздействия, а отогревание тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови.
После начала согревания пораженных сегментов в поверхностных слоях тканей происходит возобновление обменных процессов, но достаточное для их поддержания кровообращение не успевает восстановиться, и клетки погибают в процессе «оживления». По мнению Р.З. Алексеева и соавт. [11], одной из основных причин, способствующих некрозообра-зованию, является то, что при согревании снаружи происходит выход из анабиоза поверхностных тканей, тогда как глублежащие структуры не обеспечены
адекватным кровоснабжением, поэтому согревание должно проводиться «изнутри-наружу». Положительную оценку метода термоизоляции на основании полученных экспериментальных и клинических результатов дают многие отечественные и зарубежные исследователи, считая, что быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений [7, 8, 11, 13]. Проблема согревания конечностей при отморожении остается актуальной, и давний спор сторонников медленного и быстрого согревания не нашел однозначного решения.
Одновременно с согреванием тканей должна начинаться целенаправленная инфузионная терапия, предназначенная для восстановления нарушенного кровообращения в пораженных сегментах конечностей и предотвращение всех последующих нарушений гомеостаза. Для ее проведения предложены различные схемы с применением многих кровезаменителей, вазоактивных и лекарственных препаратов, а также способы их введения. При этом необходимо учитывать, что путь их введения в значительной мере определяет эффективность проводимых лечебных мероприятий, так как именно от способа введения медикаментозных препаратов зависит скорость поступления, создание высоких концентраций в зоне поражения и длительность их воздействия. Безусловно, наиболее доступными и широко применяемыми являются внутривенные инфузии лекарственных средств. Однако при терапии больных с глубокими отморожениями конечностей особое значение имеет внутриартериальное введение препаратов. При таком пути введения удается создать достаточно высокую концентрацию медикаментозных средств в пораженных сегментах конечностей, которую невозможно достичь при других способах - пероральном, внутримышечном, внутрикостном, внутривенном. При внутривенных инфузиях лекарственные препараты встречают на своем пути физиологические барьеры (легкие, печень, почки), обусловливающие снижение их концентрации и фармакологической активности, поэтому внутриартериальный способ введения обладает несомненным преимуществом перед другими. Целесообразность внутриартериального введения лекарственных препаратов доказана нами [14] и исследованиями других авторов [15, 16]. Однако всесторонне изученными эти вопросы считать нельзя. Наибольшее распространение получило пункцион-ное внутриартериальное введение лекарственных препаратов в пораженные конечности, которое более безопасно и технически выполняется гораздо проще по сравнению с катетеризационным способом ин-фузий. По мнению большинства специалистов [14, 15, 16], состав инфузатов отличается незначительно и включает в себя медикаментозные средства, способные устранять патогенетические нарушения, возникающие при тяжелой местной холодовой травме, - спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты прямого действия и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови. Как правило, базовый состав включает в себя новокаин 0,125%, никотиновую кислоту, трентал (пентоксифиллин), гепарин, но некоторые авторы рекомендуют сложные медикаментозные коктейли, содержащие до 10 и более ингредиентов, в том числе витамины, гормоны, антибиотики и другие препараты [11]. По нашему мнению, вызывает сомнение допустимость использования таких сложных
коктейлей, так как с учетом совместимости лекарственных средств многие из них необходимо вводить отдельно. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии всегда осуществляется по определенным программам, однако она должна проводиться индивидуально, применительно к каждому конкретному больному, а в случаях необходимости применения каких-либо дополнительных симптоматических препаратов их вводят отдельно внутривенно.
Цель исследования: разработать рациональное лечение больных с глубокими отморожениями конечностей в остром периоде.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 390 пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, которые распределены на 6 групп. Все больные по глубине, распространенности и локализации отморожений были сопоставимы.
Первая группа была представлена 96 пациентами, которые поступили в стационар в дореактив-ном и в первые часы раннего реактивного периода. Согревание пораженных конечностей им проводили в ванне с начальной температурой воды 18-20 °С и постепенным ее повышением до 37-39 °С в течение 30-60 мин. После наложения антисептических повязок начиналась инфузионная терапия, включающая в себя внутривенное введение реополиглюкина - 400,0, 1% раствор никотиновой кислоты - 2,0 на 5% глюкозе 200,0, 2,4% раствор эуфиллина 5,0 на 0,9% №С1 200,0, пентоксифиллин 2% - 5,0, гепарин 100 МЕ на кг массы тела в сут. через 4 ч., витамины группы В: пиридоксин гидрохлорид, тиамин бромид, цианко-баламин по 1,0 и аскорбиновой кислоты 5% 5,0 на изотоническом растворе хлорида натрия. Суммарный объем инфузионных сред в среднем составлял 2 л.
Вторая группа включала в себя 99 больных. После поступления в стационар на пораженные конечности накладывались теплоизолирующие повязки на 12-16 час., которые представляют собой марлевую повязку с водным раствором антисептика (фурацил-лин, хлоргексидин и др.), обертывание вощаной бумагой или полиэтиленовой пленкой, наложение слоя ваты с последующей нетугой фиксацией мягким бинтом до средней трети голени или предплечий в соответствии с локализацией поражения. После этого проводилась инфузионная терапия, аналогичная той, которая применялась пострадавшим первой группы.
Третья группа состояла из 16 больных, которым после поступления в стационар проводилось согревание пораженных конечностей в ванне с начальной температурой воды 18-20 °С и постепенным ее повышением до 37-39 °С в течение 30-60 мин., затем накладывались повязки с водными растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин и др.). Инфу-зионная терапия данным пострадавшим не применялась по причинам, связанным либо с категорическим отказом от ее проведения, или выраженного психомоторного возбуждения из-за алкогольного опьянения. Дальнейшее лечение этих пациентов осуществлялось только с использованием дезинтоксикационных, противовоспалительных, симптоматических средств, а также местного лечения ран.
Четвертую группу составили 77 пациентов, которым в пораженные конечности внутриартериально (путем пункции соответственно плечевой или бедренной артерии каждой конечности) инфузировали
1 раз в сутки смесь следующего состава: новокаин 0,25% - 10,0, никотиновая кислота 1% - 2,0, пентоксифиллин 2% - 5,0, гепарин 5000 ед. После этого продолжали инфузионную терапию, применявшуюся в первой группе пострадавших.
В пятую группу вошли 53 пострадавших, которым после внутриартериальных инфузий вышеуказанной смеси в комплексной терапии вместо реопо-лиглюкина вводили волювен в дозе 500 мл.
Шестую (группа сравнения) составили 49 человек. Предыдущими нашими исследованиями и работами других авторов установлено, что использование внутриартериального введения лекарственных препаратов в поздние сроки поступления больных в стационар (через 2-3 суток после получения местной холодовой травмы) неэффективно. Поэтому именно в связи с поздней госпитализацией в специализированное медицинское учреждение согревание конечностей не проводилось и лечение данной категории пострадавших осуществлялось без внутриартериаль-ного введения препаратов и включало в себя дезин-токсикационные, противовоспалительные, симптоматические средства и хирургические мероприятия.
Лабораторные исследования крови выполнялись стандартными общедоступными методами четырехкратно - при поступлении больного в стационар, через 5 сут. (окончание позднего реактивного периода), в динамике наблюдения (10-15 сут.) и перед выпиской.
Для оценки коагуляционного гемостаза исследовали протромбиновое время, выраженное в процентах (протромбиновый индекс), концентрацию фибриногена по Клаусу (г/л). Маркеры активации внутрисосудистого свертывания крови и фибрино-лиза выявляли по наличию в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мкг/мл) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ у. ед.) ор-тофенантролиновым тестом [17].
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета программ Microsoft Exсel.
Результаты исследования
Об эффективности проводимой комплексной терапии судили по таким критериям, как результаты лечения - выздоровление пострадавших, количество и уровень выполненных ампутаций, которые подразделялись на минимальные (в пределах фаланг пальцев) и максимальные (уровень пястных, плюсневых костей и проксимальнее их), а также по изменениям показателей свертывающей системы крови.
Анализ результатов показал, что согревание пораженных конечностей с помощью обеих методик с одновременной инфузионной терапией оказывает положительный эффект по сравнению с больными третьей группы, у которых инфузионная терапия не проводилась. Однако постепенное согревание пораженных конечностей с помощью термоизолирующих повязок с одновременной инфузионной терапией, направленной на восстановление нарушенного кровообращения, оказалось значительно эффективнее, чем форсированное согревание тканей в теплой воде. Это подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. Необходимо отметить, что самым главным критерием эффективности проводимого лечения является клинический - выздоровление по-
страдавшего с сохранением целостности и функцио- не влекущих за собой потерю трудоспособности и нальной способности пораженных конечностей или инвалидизацию больных. Эти результаты представ-хотя бы выполнение вынужденных ампутаций в свя- лены в таблице 1. зи с омертвением тканей по минимальному уровню,
Таблица 1
Количество операций и уровни ампутаций у больных с глубокими отморожениями конечностей
Группы больных п Без ампутации Минимальный уровень Максимальный уровень Умерли
абс. % абс. % абс. % абс. %
Первая 96 21 (22) 49 (51) 26 (27) - -
Вторая 99 43 (43) 41 (41) 15 (16) - -
Третья 16 - (0) 6 (38) 9 (56) 1 (6)
Четвертая 77 39 (51) 32 (41) 6 (8) - -
Пятая 53 31 (59) 20 (37) 2 (4) - -
Шестая 49 4 (8) 19 (39) 23 (47) 3 (6)
Во второй группе больных, которым проводилось постепенное согревание пораженных сегментов, выявлено выздоровление с полным сохранением пораженных конечностей в 43% случаев, что в два раза выше, чем в первой группе.
Количество вынужденно проведенных ампутаций по минимальному и максимальному уровням у этих пострадавших также значительно меньше по
сравнению с пациентами первой группы на 10 и 11% соответственно.
Анализ результатов показателей свертывающей системы крови установил развитие гиперкоагуляции у этих пострадавших, проявляющееся в повышении протромбинового индекса, содержания фибриногена, увеличении РФМК и ПДФ. Характеристика этих данных представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика протромбинового индекса, количества тромбоцитов, фибриногена, РФМК и ПДФ у больных с глубокими отморожениями конечностей при различных способах согревания (М±т)
Показатели Группы больных Исходный Через 5 суток Через 10-15 суток Перед выпиской
Протромби-новый индекс, % 1 группа 91±2,6 97± 2,1 101±2,4*,** 96± 2,7**
2 группа 93±2,5 96± 2,7 88± 1,8 86± 2,0
3 группа 94±2,8 105±2,8* 106±2,7* 89±3,0
Тромбоциты, 109/л 1 группа 257±8,5 281±9,1 352±11,1* 241±6,6
2 группа 239±13,3 272± 10,1 312±13,0* 242± 9,3
3 группа 265±11,3 275±16,3 366±18,9* 231±8,9
Фибриноген, г/л 1 группа 5,46±0,27 6,28±0,28** 6,87±0,33*,** 4,86± 0,32
2 группа 5,38±0,29 6,10±0,30*,** 5,44±0,22 4,67±0,35
3 группа 6,59±0,41 8,78±0,44* 7,10±0,58* 4,83±0,17
РФМК, мкг/мл 1 группа 214,2±11,78 257,5±10,2* 249,5±10,41* 176,5±11,33*
2 группа 217,8±11,21 216,0±12,43** 202,3±12,21** 172,4±10,14*
3 группа 221,6±10,29 261,3± 6,83* 259,0±11,56* 179,9± 14,7*
ПДФ, у. ед. 1 группа 3,62±0,14 3,59± 0,13 3,48± 0,11 2,47± 0,13*
2 группа 3,69±0,08 2,98± 0,15*,** 2,58± 0,11*,* 2,57± 0,18*
3 группа 3,50±0,19 3,82± 0,19 3,62± 0,18 2,59± 0,18
Примечание: *— достоверность различий по сравнению с исходными показателями; ** - достоверность различий показателей между первой и второй группами.
Показатели протромбинового индекса у больных при согревании конечностей с помощью теплой воды достоверно увеличивались в сроки через 5 и 10-15 сут. в отличие от таковых у больных второй группы, которым согревание проводилось с помощью теплоизолирующих повязок.
Следует отметить, что у больных анализируемых групп концентрация фибриногена (белка острой фазы) была повышена относительно нормы. Это объясняется тем, что при глубоких отморожениях конечностей неизбежно происходит как анатомическое, так и функциональное поражение эндотелия сосудов, вызывающее нарушение кровообращения и гиперко-
агуляционный синдром, заканчивающийся тромбозом и омертвением пораженных конечностей. У пациентов группы сравнения фибриноген максимально повышался через 5 сут., достигая максимальной концентрации к 10-15 сут. наблюдения, что связано с формированием некроза тканей. У пострадавших 1 и 2 групп такого увеличения не выявлено, особенно у тех больных, которым проводилось согревание с помощью теплоизолирующих повязок; различия показателей статистически достоверны.
Уровни РФМК и ПДФ являются маркерами тромбинемии и активации фибринолиза. При поступлении и в процессе терапии величина РФМК была
Примечание: *— достоверность различий по сравнению с исходными показателями; ** - достоверность различий по сравнению с группой сравнения.
многократно увеличена у пострадавших всех групп (норма 30-50 мкг/мл). Максимальное повышение этих показателей отмечено через 5 сут. и продолжало оставаться высоким на 10-15 сут. наблюдения и лечения у пациентов группы сравнения и у тех, которым согревание конечностей проводилось в теплой воде. У больных второй группы происходило менее выраженное повышение уровня РФМК - различия статистически достоверны. Тем не менее перед выпиской уровень РФМК оставался высоким и у этих пациентов - 172,4±10,14 мкг/мл.
Величина ПДФ при поступлении и в процессе наблюдения была повышена и продолжала увеличиваться у больных 1 и 3 групп, в то время как у пострадавших, которым согревание проводилось с помощью теплоизолирующих повязок, отмечена статистически значимая положительная динамика этого показателя.
Таким образом, полученные клинические и лабораторные данные позволяют утверждать, что при оказании помощи пострадавшим с отморожениями конечностей более эффективным является медленное согревание пораженных тканей с использованием теплоизолирующих повязок по сравнению с форсированным согреванием в теплой воде. В дальнейшем одновременно с согреванием конечностей с помощью теплоизолирующих повязок проводится целенаправленная инфузионная терапия с внутриартериальным введением лекарственных препаратов.
Анализ результатов, представленных в таблице 1, показал, что у больных 4 группы применение инфузионной терапии с внутриартеральным введе-
нием указанной смеси и реополиглюкина в комплексном лечении больных с глубокой холодовой травмой существенно улучшает эффективность терапии, что подтверждается выздоровлением без ампутаций в 51% случаев, выполнением операций по минимальному уровню у 41% пациентов и снижением количества калечащих ампутаций до 8%. Повышение эффективности проводимого лечения отмечено у пострадавших 5 группы, которым вводился волювен; у 59% больных произведено успешное лечение с сохранением пораженных конечностей, операции с минимальным уровнем выполнены у 37% человек. Несмотря на то, что двум пациентам выполнены ампутации с максимальным уровнем, у них была сохранена опорная функция стоп, а у одного больного при поражении всех четырех конечностей произведена ампутация только одной стопы на уровне плюсневых костей.
В шестой - группе сравнения - отмечено наибольшее количество калечащих операций с максимальным уровнем 47%, с минимальным уровнем 39%, а лечение без ампутаций закончилось лишь у 4 больных (8%); 3 пострадавших умерли от сопутствующего отравления суррогатами алкоголя и развития почечно-печеночной недостаточности.
Результаты исследований подтверждаются положительной динамикой изменений показателей коагуляционного гемостаза у больных 5 группы, которым после согревания пораженных конечностей с помощью теплоизолирующих повязок внутриартери-ально вводились препараты и последущих инфузий волювена. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Динамика показателей фибриногена, фибринолитической активности, РФМК, ПДФ и антитромбина III у пострадавших 5 и 6 групп (М±т)
Показатель Группы больных До введения Через 5 суток Через 10-15 суток Перед выпиской
Фибриноген (Ф), г/л 5 группа 6,98± 0,4*,** 5,98± 0,39** 5,07± 0,35*,** 4,86± 0,35*
6 группа 6,34± 0,4 9,16± 0,59* 6,44± 0,31 5,12± 0,32
ФА, (ХПа-ЗЭЛ), мин. 5 группа 22,9± 2,11 16,9± 1,47*,** 14,7± 1,31*,** 11,1± 2,98*
6 группа 25,1± 3,13 37,6± 2,97* 22,8± 3,01 14,5± 2,18*
РФМК, мкг/мл 5 группа 224,8±11,21 213,5±10,2** 189,5±11,41*,** 172,4±10,14*
6 группа 242,6±10,29 261,3± 6,83 239,0±11,56 179,9± 14,7*
ПДФ, у. ед. 5 группа 3,50± 0,14 2,94± 0,15*,** 2,64± 0,11*,** 2,41± 0,14*
6 группа 3,69± 0,08 3,60± 0,10 3,48± 0,10 2,57± 0,18*
АТ III, % 5 группа 127,4± 6,04 122,1± 6,19** 114,5± 6,28** 111,1± 6,22**
6 группа 125,1± 6,69 145,6± 7,81* 140,2± 7,6 140,0± 7,41
Проводимое лечение способствует нормализации концентрации фибриногена, восстановлению угнетенной фибринолитической активности крови, снижению уровней растворимых фибринмономер-ных комплексов (РФМК), продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и антитромбина III (АТ-III), изменения показателей по сравнению с группой сравнения статистически достоверны.
Заключение
Таким образом, полученные результаты подтверждают, что разработанная схема комплексного лечения в остром периоде с согреванием пораженных конечностей с помощью теплоизолирующих повязок и внутриартериального введения лекарственных
препаратов с последующей инфузионно-трансфу-зионной терапией позволяет значительно улучшить результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Лебедь А.А., Брегадзе А. А., Ильгельдиев С.Б. и др. Социальные аспекты холодовой травмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2010.
№ 1. Т. 29 (приложение). С. 69. [ Lebed A.A., Bregadze A.A., Ilgeldiev S.B., et al. Social aspects of cold injury. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. Application. 2010; 1(suppl. 29): 69. (In Russ.)]
2. Томина Е.А. Роль эндотелиальной дисфункции, цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в патогенезе местной холодовой травмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Чита; 2008. 21с. [Tomina E.A. Rol' endotelial'noi disfunktsii, tsitokinov i limfotsitarno-trombotsitarnoi adgezii v patogeneze mestnoi kholodovoi travmy. [dissertation] Chita; 2008. 21 p. (In Russ.)]
3. Day M. W. Frostbite. Nursing. 2008; 1: 72.
4. Липатов К.В., Фархат Ф.А. Емельянов А.Ю. Отморожения: актуальные вопросы патогенеза, диагностики, лечения // Хирургия. 2002; 12: 59-63. [Lipatov C.V., Farhat F.A., Emelyanov A.Yu. Frostbite: actual questions of pathogeny, diagnostics, treatment. Surgery. 2002;12: 59-63. (In Russ.)]
5. Goland A.,Nord R.M., Pacsima N. et. al. Cold exsposure injuries to the extremities. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2008; (16): 12: 704-715.
6. Серебряков А.Е., Кошельков Я.Я., Часнойть А.Ч. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при отморожении и общем переохлаждении // Экстренная медицина. 2012; 4 (04): 107-120. [Serebryakov A. E., Koschelkov Ya. Ya., Chasnoyt A. Ch. Emergency medical care at the prehospital and hospital stages with frostbite and General hypothermia. Emergency medicine. 2012; 4 (04): 107-120. (In Belarussian)]
7. Bruen K.J., Ballard J.R., Morris S.E., et. al. Reduction of the incidence of amputation in frostibite injuri with trombolytic therapy. Arch. Surg. 2007; 142: 546-551.
8. Мовчан К.Н., Коваленко А.В., Зиновьев Е.В. и др. Возможности использования методик ранней диагностики глубины холодовых поражений // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; (169)6: 101-104. [Movchan K.N., Kovalenko A.V., Zinoviev E. V. et al. The possibility of using methods of early diagnosis of the depth of cold lesions. GrekovsBulletin of Surgery. 2010;(169)6: 101-104.(In Russ.)]
9. Гостищев В.К., Липатов К.В., Бородин А.В. и др. Лечебная тактика при отморожениях. Хирургия. 2010. №6. С.10-15. [Gostischev V.K., Lipatov K.V., Borodin A.V. et al. Tactics of treatment of frostbite. Surgery. 2010; 6:10-15. (In Russ.)]
10. Chen X.J., Xing J.P., Yao X.W. The reverse flow island flap nourished by sural nerve nutrition blood vessel for repair of severe frostibite of feet. Zhoghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005, Jul; 21 (4): 269-71.
11. Алексеев Р.З., Томский М.И., Гольдерова А.С. и др. Предупреждение развития некроза при отморожениях с оледенением тканей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 8: 35-41. [Alekseev R. Z., Tomskiy M. I., Goldirova A. S. et al. Prevention the development of necrosis in frostbite, congelation with the tissue. International journal of applied and fundamental research. 2015;8: 35-41.(In Russ.)]
12. Scott E. McIntosh, Matthew Hamonko. Профилактика и лечение обморожений - рекомендации WMS // Скорая медицинская помощь. 2011. [Scott E. McIntosh, Matthew Hamonko. Prevention and treatment of frostbite-WMS recommendations. Emergency medical care. 2011. (In Russ.)] Доступно по: http://www.ambu03.ru/profilaktika-i-lechenie-obmorozhenij-rekomendacii-wms/ Ссылка активна на 12.09.2019.
13. Карайланов М.Г., Шелепов А.М., Сидельников В.О. и др. Термоизоляция пораженных тканей как профилактика некрозов при холодовых поражениях в вооруженных конфликтах // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. № 1(21). С. 70-73. [Karaulanov M. G., Shelepov A. M., Sidelnikov V. O. et al. Thermal insulation of affected tissues as prevention of necrosis in cold lesions in armed conflicts. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2008;1 (21): 70-73. (In Russ.)]
14. Кардовский А.Г. Особенности инфузионной терапии больных с глубокими отморожениями конечностей. // Вестник службы крови России. 2015. № 2. С. 74-79. [Kardovsky A. G. Features of infusion therapy of patients with deep frostbite of extremities. Bulletin of the blood service of Russia. 2015; 2: 74-79. (In Russ.)]
15. Михайличенко М.И., Шаповалов К.Г., Иванов В.А. и др. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина // Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 25-27. [Mikhailichenko M. I., Shapovalov K.G., Ivanov V.A. et al. Platelet aggregation in patients with local cold trauma on the background of intra-arterial heparin administration. Topical issues of intensive care. 2008;1:25-27. (In Russ.)]
16. Twomey J.A., Peltier G.L., Zera R.T. An open-label study to evaluate the safety and efficacy of tissue plasminogen activator in treatment of severe frostibite. J. Trauma. 2005; 59 (6): 1350-4.
17. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Изд-во Триада, 2005. 227 c. [Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratornaya diagnostika narushenii gemostaza. Tver: Triada; 2005. 227 p. (In Russ.)]
УДК: 616-006.441:616.9:613.017.1 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10146
ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ЦИТОКИНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНДОЛЕНТНЫМИ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ
Шардаков В.И., Назарова Е.Л., Йовдий А.В., Докшина И.А.
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72), e-mail: shardakov@niigpk.ru
Цель работы: оценка динамики уровней цитокинов на фоне лечения больных неходжкинскими лим-фомами (НХЛ) с индолентным течением. Обьект исследования: 85 пациентов с индолентным (доброкачественным) течением НХЛ, у которых оценивалась концентрация 9 основных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, -2, -4, -6, -8, -10, ИФН-а и -у) при верификации диагноза и после 3 курсов полихимиотерапии (R-CHOP). Исследование цитокинов проводили в культуре мононуклеаров, а также в сыворотке крови. Анализировали взаимосвязь уровней цитокинов с количественным составом Т-звена иммунитета. В
